CASOS CLÍNICOS

Hombre de 56 años con fiebre, tos y dolor

centrotorácico
E. Laviña-Soriano* y M. Castillo
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 56 años, exfumador desde hace 18 años (índice paquetes/año: 20) y
con consumo ocasional de alcohol. Antecedentes de hipertensión arterial,
dislipidemia, intolerancia hidrocarbonada y carcinoma vesical tratado quirúrgica-
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
mente. En tratamiento con irbesartán y enalapril. Trabajador en una gasolinera.
Acude a urgencias por un cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en
¿Qué pruebas
astenia, malestar general, fiebre de hasta 39,5ºC, tos sin expectoración y dolor
complementarias
centrotorácico que aumentaba con la inspiración. Sin palpitaciones ni dolor ab-
estarían indicadas?
dominal ni alteraciones del ritmo intestinal. Se solicita antígeno (Ag) de Legionella
pneumophila en orina, siendo positivo. Niega viajes recientes, no acudió a balnea-
¿Cuál sería la sospecha
rios, jacuzzis ni gimnasios.
diagnóstica actual y el
En la exploración física presenta fiebre, manteniendo el resto de las constantes
diagnóstico diferencial?
dentro de la normalidad. En la auscultación destacaban crepitantes en base y cam-
po medio derecho. En la cavidad oral se aprecia boca séptica. En la analítica,
¿Cuál fue el
presentaba leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, elevación de la CPK e im-
procedimiento
portante ascenso de la proteína C reactiva.
diagnóstico de certeza?
En la radiografía de tórax se aprecia un mínimo infiltrado subsegmentario en
lóbulo superior izquierdo e infiltrado en base derecha con pequeño derrame a
¿Cuál sería el
dicho nivel. Es diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad. Se co-
planteamiento
mienza tratamiento con levofloxacino persistiendo fiebre y el malestar general,
terapéutico?
apareciendo en la auscultación hipofonesis en base derecha. Una nueva radiogra-
fía de tórax, se confirma un derrame pleural derecho que había aumentado res- El caso completo se publica íntegramente
en la página Web de Medicine
pecto a la radiografía realizada al ingreso (fig. 1). www.medicineonline.es/casosclinicos
Dados los hallazgos radiológicos, se realiza una tomografía computadorizada tora-
coabdominal, donde se observa un derrame pleural derecho multiloculado con re-
alce pleural, probablemente complicado. En una ecografía torácica, se aprecia ele-
vación del hemidiafragma derecho y una cámara de derrame pleural anecoico en
situación posterior, adyacente a la escápula, sin señal Doppler, con un espesor máxi-
mo de 31 mm. Se realiza una toracocentesis diagnóstica, obteniendo líquido pleural
(LP) purulento y maloliente, con características de exudado según los criterios de
Light. Mediante técnica de Seldinger se coloca un tubo de drenaje torácico 12F. Se
obtienen 300 cc de LP las primeras 24 horas. Se cultiva Solobacterium moorei y Olse-
nella uli sensibles a cefotaxima y clindamicina. Se realiza un tratamiento fibrinolíti-
co intrapleural y antibiótico, según antibiograma, hasta completar 14 días. Se pro-
cede a la retirada del tubo de tórax al cuarto día. El paciente evoluciona
favorablemente, procediéndose al alta al completar el ciclo antibiótico.

*Correspondencia
Correo electrónico: lavi_edu@hotmail.com

Medicine. 2018;12(64):3801e1-e4 3801e1

 ENFERMEDADES RESPITARORIAS (II)
Fig. 1. Radiografías de tórax posteroanterior y lateral al ingreso y a los 3 días.
¿Qué es una neumonía?
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo que afecta al
parénquima pulmonar, habitualmente de causa infecciosa. Se
conoce como NAC a aquella que se ha contraído fuera del
ambiente hospitalario o de un centro sociosanitario. La inci-
dencia se estima en 1,6-13,4 casos por cada 100.000 habitan-
tes y varía con la edad (más frecuente en mayores de 75
años), la estacionalidad (otoño e invierno), el sexo y las co-
morbilidades (enfermedad cardiovascular, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, diabetes, etc.). Requieren ingreso
hospitalario aproximadamente un 32% de los casos, preci-
sando de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
hasta en el 10%. La mortalidad se sitúa en torno al 1% en las
neumonías tratadas de manera ambulatoria, mientras au-
menta hasta el 10% en los ingresados, llegando hasta el 50%
en los pacientes ingresados en la UCI.
El agente infeccioso puede llegar a los pulmones de va-
rias maneras: a) aspiración de microorganismos de la orofa-
ringe; b) inhalación de aerosoles infecciosos; c) diseminación
hematógena y d) inoculación directa y diseminación por
contigüidad.
La neumonía se puede presentar de manera típica o atí-
pica. El síndrome típico consiste en la aparición de manera
aguda de fiebre, malestar general y tos productiva de esputo
purulento. En la exploración física se encuentran signos de
condensación pulmonar (matidez, aumento del frémito, ego-
fonía y crepitantes). El síndrome atípico cursa de manera
insidiosa como tos no productiva, predominando los sínto-
mas extrapulmonares: cefalea, mialgias, fatiga, dolor de gar-
ganta, náuseas, vómitos y diarrea).
Los agentes causales más frecuentes son las bacterias,
aunque, por desgracia, el microorganismo causante solo se
aísla alrededor del 50% de las veces. Entre ellos predomina
e2 Medicine. 2018;12(64):3801e1-e4
Streptococcus pneumoniae (35%), seguido de las
bacterias atípicas (30%) (Mycoplasma pneumo-
niae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila y
Clamydophila pneumoniae), los virus (10%) y
Pseudomonas aeruginosa (3%).
¿Qué pruebas
complementarias estarían
indicadas?
La radiografía de tórax es el pilar básico del
diagnóstico de la NAC. Nos permite confirmar
la presencia del infiltrado pulmonar, así como
localizarlo y valorar su extensión. También nos
permite identificar, cuando la haya, afectación
pleural, cavitación o adenopatías.
Se debe solicitar también una analítica con
hemograma, glucosa, perfil hepático, función
renal, urea, PCR y gasometría. La determina-
ción de la procalcitonina no se recomienda de
manera habitual, aunque se ha demostrado en
algunos trabajos su utilidad para distinguir en-
tre neumonía vírica y bacteriana y podría ayu-
dar a determinar la duración del tratamiento antibiótico.
En cuanto a los estudios microbiológicos, se deben soli-
citar hemocultivos, cultivo de esputo, baciloscopia, cultivo de
micobacterias, antigenuria de neumococo y Legionella pneu-
mophila y antígenos en frotis nasofaríngeo de virus respirato-
rio sincitial, influenza A y B según estacionalidad.
El cultivo de esputo permite el diagnóstico etiológico en
casi el 50% de los casos. Su rentabilidad se encuentra limita-
da por la necesidad de que haya expectoración y porque la
muestra en muchas ocasiones se encuentra contaminada por
microorganismos de la cavidad oral. La tinción de Gram del
esputo visualizada a poco aumento es útil para determinar la
contaminación de la muestra.
La realización de pruebas más invasivas (fibrobroncosco-
pia, toracocentesis) se reserva para los casos de mala evolu-
ción o aquellos en los que se sospeche un diagnóstico alter-
nativo. Con la fibrobroncoscopia podemos tomar muestras
de la vía aérea inferior directamente, evitando su contamina-
ción en la cavidad oral. La toracocentesis nos permite obte-
ner líquido de la pleura. Según se trate de un derrame com-
plicado (bacteriología positiva, pH y/o glucosa bajos) o no
complicado, decidiremos la colocación o no de un tubo de
tórax. Otras pruebas invasivas (como la criobiopsia o la biop-
sia pulmonar abierta) es muy poco frecuente que se tengan
que realizar en el trascurso de una neumonía infecciosa y se
realizan cuando se sospecha otro diagnóstico.
¿Cuál sería el manejo adecuado?
En primer lugar, se debe evaluar la gravedad del paciente.
Existen varias escalas para estratificar la gravedad. Entre ellas
destacan el PSI (Pneumonia severity index) y el CURB65. Am-
bos estratifican la gravedad en función de variables clínicas y
 HOMBRE DE 56 AÑOS CON FIEBRE, TOS Y DOLOR CENTROTORÁCICO
analíticas (edad, frecuencia respiratoria, tensión arterial, etc.)
y, en función de la escala, se propone tratamiento ambulato-
rio o ingreso hospitalario. Cada nivel de la escala implica una
probabilidad de mortalidad a los 30 días. Hay que tener en
cuenta que las escalas no son infalibles y se deben considerar
todos los factores del paciente de manera global, pues en al-
gunas series hasta el 30% de los pacientes ingresados en la
UCI por una NAC pertenecían a los grupos de bajo riesgo
según dichas escalas.
Una vez estratificado el riesgo, se debe comenzar lo antes
posible (tras la toma de muestras microbiológicas siempre
que sea posible) el tratamiento antibiótico empírico, tratan-
do de cubrir los gérmenes más frecuentes (S. pneumoniae,
Clamydophila pneumoniae y L. pneumophila).
En el tratamiento ambulatorio, las guías recomiendan
administrar un betalactámico (añadir un macrólido si hay
riesgo de L. pneumophila) o bien administrar una quinolona
en monoterapia.
En el tratamiento hospitalario, se recomienda la adminis-
tración de una quinolona o una cefalosporina de tercera ge-
neración o amoxicilina-ácido clavulánico con un macrólido.
Para los pacientes que requieren ingreso en la UCI, las
guías proponen la administración de un betalactámico junto
con un macrólido por vía intravenosa. Si no se puede admi-
nistrar un macrólido, sustituirlo por una quinolona.
Lo habitual es que con el tratamiento antibiótico el pa-
ciente evolucione favorablemente, permaneciendo afebril a
partir del tercer día.
¿Y si no evoluciona
favorablemente?
En nuestro caso hemos visto que, a pesar de un manejo óp-
timo, la evolución inicial fue mala.
La neumonía puede evolucionar de manera desfavorable
por la aparición de complicaciones o porque el tratamiento no
sea efectivo. En nuestro paciente sucedieron ambas cosas, pues-
to que los microorganismos responsables eran resistentes a la
antibioterapia empírica (es la causa más frecuente de una mala
evolución) y además apareció un derrame pleural complicado.
Las complicaciones de las neumonías se producen cuan-
do la infección no se limita al parénquima pulmonar, sino
que se extiende a áreas vecinas, o cuando el desarrollo de la
infección es más complejo que el habitual por diferentes mo-
tivos. Las complicaciones más frecuentes asociadas a neumo-
nía son derrame pleural paraneumónico, empiema, neumo-
nía necrotizante, fístula broncopleural y absceso pulmonar, el
neumotórax y el pioneumotórax son menos frecuentes. Para
el diagnóstico de dichas entidades recurriremos a técnicas de
imagen; en primer lugar, la radiografía, siendo necesario en
la gran mayoría de los casos recurrir a otras técnicas como la
ecografía o la TC.
Derrame pleural
Para realizar un tratamiento adecuado del derrame pleural
es esencial diagnosticarlo en un estadio precoz que nos per-
mita establecer el tratamiento adecuado y nos evite compli-
caciones. El derrame pleural complicado en fase exudativa
se resuelve con antibióticos y drenaje con tubo pleural. En
la fase organizativa es necesario el desbridamiento quirúr-
gico. En la fase intermedia o fibropurulenta (en la que pue-
den tener lugar las complicaciones debidas a la formación
de septos y loculaciones) es donde existe la mayor contro-
versia en la literatura en lo relativo a su manejo; mientras
algunos autores defienden la combinación de antibióticos
con drenaje mediante tubo pleural (toracostomía) con o sin
fibrinolíticos, otros autores consideran recomendable el
abordaje quirúrgico precoz mediante desbridamiento por
medio de toracoscopia o decorticación por toracotomía.
Absceso pulmonar
Se caracteriza por ser un área de supuración en la cual se
desarrolla necrosis central y cavitación del parénquima pul-
monar, causada por una infección microbiana. Puede tener
contenido líquido y aéreo (nivel hidroaéreo). Generalmen-
te es único, mayor de 2 cm, y está rodeado por una pared
gruesa de tejido inflamatorio que capta medio de contraste
en la TC de tórax. Típicamente no hay evidencia de necro-
sis en el tejido pulmonar adyacente. Puede estar comunica-
do o no con la vía respiratoria. Debemos emplear antibió-
ticos que cubran al neumococo, al estafilococo y a gérmenes
anaerobios. La duración es variable, pero suelen ser necesa-
rias al menos 4 semanas. El tratamiento quirúrgico es nece-
sario en aquellos pacientes con mala evolución y que no
responden a tratamiento antibiótico, ante el deterioro del
paciente o la presencia de fístulas broncopleurales. Se rea-
liza en forma de segmentectomía o lobectomía, aunque es-
tas técnicas presentan una morbimortalidad importante, lo
que ha llevado a la aparición de otras alternativas como el
drenaje mediante aspiración percutánea con aguja o el dre-
naje percutáneo con catéter con control endoscópico o eco-
gráfico.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documen-
to obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-
ses.
Medicine. 2018;12(64):3801e1-e4 e3
ENFERMEDADES RESPITARORIAS (II)

Bibliografía recomendada Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, edito-
res. Harrison, Principios de medicina interna. Volumen II. 14ª ed. Ma-
drid: McGraw-Hill; 1998.
Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, de Castro FR, et al.
r Importante rr Muy importante Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeu-
mol. 2010;46:543-58.

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la
neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necro-
tizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc Diagn Ter Pediatr.
2017;1:127-46.
Mensa J, Gatell JM, García Sánchez JE, Letang E. Guía de terapéutica antimi-
crobiana. Madrid: Ediciones Antares; 2016.
SEPAR. Manual del médico residente en Neumología. Madrid: Editorial Res-
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Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez T, Molina J, Olaechea P, et al.
Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y trata-
miento de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicina Clínica.
2013;140 (5): 223.e1-223e19

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