Còdigo: CH-SSOMA-FOR-023

FORMATO
Versiòn: 01
Fecha: 9/2/2020
Registro de Incidentes Peligrosos e Incidentes
Pàginas: 1 de 1
*Este formato se completará por cada accidentado
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razon Social RUC Tipo de Actividad

N de Trabajadores en
Domicilio Construcción
el centro laboral
NOTA: Completar solo en el caso de servicios de intermediacion
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION LABORAL,TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
(Completar solo en caso de incidentes o incidentes peligrosos de subcontratistas, terceros, etc)
Razon Social RUC Tipo de Actividad

Domicilio N de Trabajadores en el Construcción

centro laboral
DATOS DEL TRABAJADOR
(Completar solo en caso de incidentes que afecte o pudiera afectar a trabajadores)

Apellidos y Nombres Área Tipo de Contrato

DNI Puesto de trabajo Tiempo de experiencia en el

puesto de trabajo
N° Horas trabajadas en la
Edad Antigüedad en el cargo jornada laboral
(Antes del suceso)
Sexo Turno de trabajo Antigüedad en empresa
EN CASO SE INVOLUCRE DAÑO MATERIAL O FALLA OPERACIONAL
Propiedad dañada Daños ocasionados
Nombre y Apellido de
Cuantía de las Pérdidas trabajador involucrado
(En caso aplqiue)
N° Personas
Ingeniero a cargo involucradas
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE
Fecha y Hora en que Lugar exacto donde
ocurrió el incidente dd/mm/aaaa 00:00 am/pm ocurrió el hecho
peligroso o incidente

Fecha y hora de inicio Nº Trabajadores Nº Pobladores Potencialmente

de la investigación dd/mm/aaaa 00:00 am/pm Potencialemente Afectados
Afectados

Tipo de Suceso INCIDEN INCIDENTE

TE PELIGROSO
ATENCION CUASI FALLA
Clasificación (Solo para DA O MATERIAL
Incidentes) MEDICA ACCIDENTE OPERACIONAL
Detallar Tipo de
Atencion en primeros
Auxilios
(de ser el caso)

Potencial de Gravedad ALT MED BAJ

A IA A
NINGUN OJO MANO TRONC PIE
Partes del cuerpo O S S O S
Lesionadas
CABEZ PIERNA
A
✘ CARA BRAZO
S
Descripción del Incidente Peligroso o Incidente

Descripción de Causas que Originaron el Incidente peligroso

I. CAUSA INMEDIATA II. CAUSA BASICA
CONDICIONES SUBESTANDARES FACTORES PERSONALES

ACTOS SUBESTANDARES FACTORES DE TRABAJO

III. FALTA DE CONTROL

 Medidas Correctivas
Descripción de las medidas correctivas a Estado de la
implementarse para eliminar la causa y prevenir Responsable Fecha de Ejecución implementación de la Observaciones y/u Comentarios
la recurrencia (propuesta) medida correctiva (Completar el seguimiento al cumplimiento de la accion)

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa
DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marcar documentos adjuntos a la investigación según aplique
Copia de SCRT (pensi n y salud) del mes que
Comunicaci n Preliminar de Incidentes
ocurri el de
Original accidente
Cargo de entrega del
Investigaci n de Incidentes Comit T cnico de SSMA
Alerta de Peligro Reglamento Interno
Declaraci n de Incidentes del Original de Cargo de entrega del EPP
Original de Registro de
Accidentado Capacitaci
Hoja MSDSn
Declaraci
Solicitud ynConstancia
de Incidentes
del de
AltaTestigos Certificado de Mantenimiento de
Expediente
M dica de Charla de Certificado de Operador de
Equipo
Copia
Induccidel
n Examen Pre- Original de Evidencias del cumplimiento de
Equipo
Otros
Original de la Charla Diaria,
ocupacional las Medidas de Control
docum
Constancia
AST y checkdelistAlta M
entos
dica
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACION

Apellidos y Nombres Cargo GERENTE DE AREA / JEFE DE AREA / SUPERVISOR DE AREA

Elaborado por:
Fecha Firma

Apellidos y Nombres Cargo JSSOMA/ GSSOMA

Revisado por:
Fecha Firma

Apellidos y Nombres Cargo GERENTE DE AREA / JEFE DE AREA

Aprobado por:
Fecha Firma
CIERRE DEL REPORTE

Apellidos y Nombres Cargo GP/ GG

Carrado por:
Fecha Firma
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Apellidos y Nombres Cargo SSSOMA / CSSOMA Firma