Código:SSO-FOR-007

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Versión 01

Fecha
Nro. REGISTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

FECHA

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID. DE N°
N° ACCIDENTE N° Accid. Total Horas Índice de N° Trabaj. Con N° INCIDENTES ÁREA/SEDE N°
MES ÁREA/SEDE TRABAJO ÁREA/SEDE Índice de N° días Índice de N° Enf. Trabajadores Tasa de ÁREA/SEDE
MORTAL Trab. ÁREA/SEDE hombres accidentab ÁREA/SEDE Cáncer PELIGROSOS INCIDENTES
LEVE frecuencia perdidos gravedad Ocup. expuestos al Incidencia
Incap. trabajadas ilidad Profesional
agente
ENERO

FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBR
E

OCTUBRE
NOVIEMBR
E
DICIEMBR
E

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
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