FORMATO Código: IAI-FR-SST-007

Fecha: 06-01-2023
REGISTRO DE DATOS ESTADÍSTICOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión: 0.0

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Páginas: 1 de 1

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

INGENIERIA & AUTOMATIZACION INDUSTRIAL S.A.C. 20601630061 Av.Pedro Cieza de leon Mz "C" lt. 31 Upis Espiga de Oro - Chiclayo VENTAS, SUMINISTROS DE EQUIPOS ELÉCTRICOS Y PROYECTOS. Planilla Electrónica

DATOS GENERALES

RAZÓN SOCIAL:

NOMBRE DE LA ASEGURADORA DEL SCTR:

TOTAL DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA IAI S.A.C.:

TOTAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS EN IAI S.A.C.:

FECHA:

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ACCIDENTE N° ACCIDENTE ÁREA/ N° ACCIDENTE Total N° dÍas Indice de N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES ÁREA/SEDE Indice de Indice de N° Enf. ÁREA/ N° Trabajadores Tasa de N° INCIDENTES
MORTAL DE TRABAJO LEVE SEDE Trabajo ÁREA/SEDE Horas hombres perdidos por accidenta- Con Cáncer PELIGROSOS SEDE SEDE
frecuencia gravedad Ocup. SEDE expuestos al agente Incidencia
Incapacitante trabajadas accidente bilidad Profesional

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Elaborado por: Legal Group Revisado por: Verónica Ly Malca Silva Aprobado por: Elmer Velásquez Monje Uso: Uso interno de IAI S.A.C.