Cierre Pamec - Hospital La Merced

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA
CÓDIGO: SOGC-PIM02
DE LA CALIDAD
INFORME DE CIERRE PROGRAMA DE VERSIÓN: 02

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD - PAMEC
FECHA: 24/12/2020
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC
INFORME DE CIERRE PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD - PAMEC
ESE HOSPITAL LA MERCED
LA MERCED CALDAS
DICIEMBRE
2020
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Juntos, con vocación de servicio y calidad humana
Transversal 4ta Nro 07-75 La Merced - Caldas
310 423 45 19 – 314 747 50 31
contactenos@esehospitallamerced.gov.co
CÓDIGO: SOGC-PIM01
DE LA CALIDAD
INFORME DE SEGUIMIENTO AL VERSIÓN: 02

CUMPLIMIENTO DE PLANES DE
MEJORAMIENTO - PAMEC
FECHA: 23/12/2020
Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 3
2. AUTOEVALUACIÓN ............................................................................................... 4
3. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR ........................................................... 5
4. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS ........................................................................... 7
5. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERAD .............................................................. 8
6. MEDICIÓN INICIAL DE DESEMPEÑO ................................................................... 8
7. PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS ................................... 9
8. EJECUCIÓN DE LOS PLANES DE ACCIÓN .......................................................... 9
9. EVALUACIÓN DEL MEJORMAIENTO .................................................................. 10
10. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ................................................................. 15
11. CONCLUSIONES .............................................................................................. 17
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1. INTRODUCCIÓN
La ESE Hospital La Merced, como Empresa Social del Estado, de primer nivel
de atención, en cumplimiento de la normatividad legal vigente (Decreto 1011
de 2006 – Decreto 780 de 2016) y en busca del mejoramiento continuo en la
prestación de los servicios, continua con la implementación del Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad - PAMEC con enfoque en el
Sistema Único de Acreditación el cual obtuvo una calificación favorable de
94,6% para la vigencia 2020.
Actualmente el PAMEC se encuentra en desarrollo de su ciclo N° 3, aprobado

por el comité de calidad mediante resolución 011 del 06 de marzo de 2018, y
cuyo alcance es el cumplimiento los estándares del sistema único de
acreditación de la resolución 5095 del 2018, mediante la cual se define el
Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario en Colombia en el
que se evalúan los grupos de estándares de:
 Estándares del proceso de atención al cliente asistencial

 Estándares de direccionamiento
 Estándares de gerencia,
 Estándares de gerencia del talento humano
 Estándares de gerencia del ambiente físico
 Estándares de gestión de tecnología,
 Estándares de gerencia de la información
 Estándares de mejoramiento de la calidad.
La Metodología Utilizada para la elaboración del PAMEC se basó en los pasos de

la ruta crítica descritos en las Pautas Indicativas para el desarrollo e
Implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
del hoy Ministerio de Salud y Protección Social: Autoevaluación, Selección de
procesos a mejorar, priorización de procesos, definición de la calidad esperada,
medición inicial del desempeño de los procesos, plan de acción y/o plan de
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mejoramiento para procesos priorizados, ejecución del plan de acción,

seguimiento y evaluación del mejoramiento y aprendizaje organizacional.
El presente informe muestra el cumplimiento de las actividades programadas

para la vigencia 2020, donde se muestra el cumplimiento de la ruta crítica
según el cronograma definido.
2. AUTOEVALUACIÓN
Según lo definido en la resolución 011 del 06 de marzo de 2018 mediante la
cual se crea el comité de calidad y se implementa el programa de auditoria
para le mejoramiento de la calidad se conforma el equipo de autoevaluación
así:
Para el desarrollo de este paso de la ruta crítica se realizó capacitación a los

integrantes en la importancia de del PAMEC y cuáles eran sus herramientas
con el fin de orientarlos en la metodología de implementación.
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El proceso de autoevaluación se inició el 01 de mayo de 2020 con la

socialización de la metodología y herramientas para la implementación del
PAMEC en la institución y se continuó con la evaluación cualitativa y
cuantitativa de los estándares con la utilización de la hoja radar.
En este proceso finalizo el 29 de mayo del 2020 y se obtuvo una calificación

cuantitativa general de 1,15
3. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

En este paso se realizó una correlación de las oportunidades de mejora con los
procesos institucionales con el fin de realizar un inventario de los procesos que
requieren estrategias de mejoramiento. Dicha correlación se realizo el 04 de
junio del 2020.
GRUPOS DE ESTANDARES ESTANDARES SELECCIONADOS PROCESOS
Proceso de atención al Derechos y deberes – seguridad Planeación Operativa -

cliente asistencial del paciente – acceso – registro e Atención del usuarios
ingreso – planeación de la atención SIAU – Macroproceso
– ejecución del tratamiento -
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referencia y contrareferencia misional
Direccionamiento Direccionamiento estratégico - Planeación estratégica –

Plan estratégico – Planes Control interno
operativos. información
Gerencia Servicios de la ESE – Planeación estratégica –

referenciación – gestión de Planeación Operativa -
recursos – Planes operativos. Control interno
información – Medición,
análisis y mejoras.
Talento humano Programa de inducción – Gestión humana –

competencias del TH - verificación Planeación operativa
de antecedentes y credenciales –
educación, capacitación y
entrenamiento .
Gerencia del ambiente físico Gestión ambiental – manejo seguro Gestión humana .-
de desechos – respuesta ante Gestión logística
emergencias - Evacuación y
reubicación de usuarios.
Gestión de la tecnología Planeación y gestión de tecnologías Planeación operativa

– seguridad en el uso de
tecnologías – mantenimiento –
programa de mantenimiento.
Gerencia de la información Adopción de tecnologías de la Gestión de la información

información y comunicación – Plan
de contingencia – Toma de
decisiones.
Mejoramiento de la calidad Mejoramiento continuo de la calidad Medición, análisis y

– Implementación de oportunidades mejoras
de mejora - Monitorización de la
calidad - Comunicación de
resultados de calidad.
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4. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
En este paso se realizó la priorización de las oportunidades de mejora (04 de
junio de 2020) según las variables de riesgo, costo y volumen, con el propósito
de identificar los puntos críticos a intervenir en los cuales la ESE Hospital La
Merced centraría sus esfuerzos para el mejoramiento.
La ESE Hospital La Merced definió que para la vigencia 2020 se priorizaran las
calificaciones que estuvieran entre 80 – 125.
Una vez finalizado este ejercicio se priorizaron en total 16 oportunidades de

mejora teniendo en cuanta cada uno de los grupos de estándares.
GRUPO DE ESTANDADRES PRIORIZACION

OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Cliente Asistencial 5
Direccionamiento 1
Gerencia 2
Talento humano 1
Gerencia del ambiente físico 2
Gestión de la tecnología 1
Gerencia de la información 1
Mejoramiento de la calidad 3
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5. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERAD
6. MEDICIÓN INICIAL DE DESEMPEÑO

Para el mes de junio se identificó la brecha existente entre la calidad esperada
y la calidad observada, los informes se presentaron al equipo PAMEC el 11 de
junio de 2020
Se realizaron las siguientes auditorias:
AUDITORIAS APLICADAS PARA PORCENTAJE DE

DETERMINAR LA MEDICIÓN INICIAL CUMPLIMIENTO
DE DESEMPEÑO
SIAU 20%
Seguridad del paciente 46,1%
Direccionamiento y Gerencia 40%
Talento humano 71,4%
Gerencia del ambiente físico 80%
Gestión de la tecnología 57,1%
Gerencia de la información y calidad 81,8%
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7. PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS

El 27 de junio del 2020 se formularon los planes de mejora para cada grupo de
estándares
GRUPO DE ESTÁNDAR NÚMERO DE

ACCIONES
Cliente asistencial 16
Direccionamiento 2
Gerencia 5
Talento humano 2
Ambiente físico 4
Tecnologías 2
Gerencia de la información 3
Mejoramiento de la calidad 3
Total 37
8. EJECUCIÓN DE LOS PLANES DE ACCIÓN

Para este paso de la ruta crítica se definió como tiempo de ejecución los meses
de julio a diciembre
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9. EVALUACIÓN DEL MEJORMAIENTO

Para determinar el nivel de avance se realizó un primer seguimiento en
septiembre y la evaluación final en diciembre obteniendo los siguientes
resultados.
GLOBAL
Se realizó seguimiento a cada una de las acciones planeadas en los estándares

de acreditación priorizados, teniendo en cuanta el cronograma establecido en
el PAMEC 2020 y los formatos de seguimiento, en donde se observa para el
segundo seguimiento un cumplimiento del 94,6% de las actividades y que el
5,5% no se realizó.
A continuacion se relaciona el porcentaje de cumplimiento de cada uno de los

grupos de estandares.
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PLAN DE MEJORAMIENTO CLIENTE ASISTENCIAL
Para este grupo de estándares se programaron acciones de mejora

relacionadas con los derechos y deberes de los pacientes, el programa de
seguridad del paciente, la información al usuario para involucrarlo en los
procesos institucionales y la política de humanización.
Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 31,3% en el

primer seguimiento a un 100% para el cierre.
PLAN DE MEJORAMIENTO DIRECCIONAMIENTO
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relacionadas con el despliegue de la plataforma estratégica.
Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 0% por

ausencia de evidencias en el primer seguimiento a un 100% para el cierre.
PLAN DE MEJORAMIENTO GERENCIA

relacionadas con el portafolio de servicios y los Planes Operativos Anuales.
Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 20% en el

primer seguimiento a un 60% para el cierre, quedando pendiente la ejecución
de 2 actividades:
- Presentación de Planes Operativos ante la Junta Directiva
- Seguimiento a los Planes Operativos
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PLAN DE MEJORA GERENCIADEL TALENTO HUMANO

relacionadas con la implementación del programa de inducción.

primer seguimiento a un 100% para el cierre
PLAN DE MEJORA GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

relacionadas con el plan de emergencias institucional.
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PLAN DE MEJORAMIENTO GESTIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS

relacionadas con el uso seguro de tecnologías biomédicas.

PLAN DE MEJORAMIENTO GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

relacionadas con el fortalecimiento del maneo de equipos informáticos.
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PLAN DE MEJORAMIENTO GRUPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

relacionadas con los planes de mejoramiento y su despliegue al cliente interno
y externo.

10.APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Una vez ejecutados los planes de acción de cada grupo de estándares y

realizadas las auditorias programadas (14) se lograron identificar que los
procedimientos y documentos evidencian que se generó un aprendizaje
organizacional en temas como:
 Derechos y deberes de los usuarios

 Programa de seguridad del paciente
 Plataforma estratégica
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 Uso seguro de equipos biomédicos

 Uso seguro de equipos de computo
 Medición análisis y mejoras
Los documentos que dan cuenta de este aprendizaje organizacional son:
 Capacitaciones a los usuarios en derechos y deberes

 Capacitación, evaluación y video institucional en derechos y deberes
 Detección y análisis de eventos adversos con protocolo de Londres.
 Informes de rondas de seguridad
 Informe de evaluación de adherencia lavado de manos, bioseguridad y
limpieza y desinfección.
 Cartilla de educación a usuarios en hospitalización
 Despliegue de la política de humanización cliente interno y externo.
 Actualización y socialización de la plataforma estratégica
 Capacitación en uso seguro de equipos biomédicos
 Capacitación en uso seguro de equipos de computo
 Informe de seguimiento, evaluación y cierre PAMEC 2020.
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11.CONCLUSIONES
 Se cumplieron los objetivos específicos planteados en el Programa de

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.
 Se implementaron acciones que contribuyeron al autocontrol de la
institución
 Se evidencio de manera general el compromiso de los líderes de cada
grupo de estándares por el cumplimiento de las actividades asignadas.
 Para el 2020 se cumplió con el 94,6% de las actividades programadas,
siendo esto un logro importante para el mejoramiento continuo en la
prestación de servicios de salud. (Meta institucional 90%)
 Para el PAMEC 2021 se debe continuar reforzando las acciones
relacionadas con los Planes Operativos Anuales.
ALEJANDRA ALVAREZ FLOREZ

Asesora de Calidad - PAMEC
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Actualmente el PAMEC se encuentra en desarrollo de su ciclo N° 3, aprobado

 Estándares del proceso de atención al cliente asistencial

La Metodología Utilizada para la elaboración del PAMEC se basó en los pasos de

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mejoramiento para procesos priorizados, ejecución del plan de acción,

El presente informe muestra el cumplimiento de las actividades programadas

Para el desarrollo de este paso de la ruta crítica se realizó capacitación a los

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El proceso de autoevaluación se inició el 01 de mayo de 2020 con la

En este proceso finalizo el 29 de mayo del 2020 y se obtuvo una calificación

3. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

GRUPOS DE ESTANDARES ESTANDARES SELECCIONADOS PROCESOS

Proceso de atención al Derechos y deberes – seguridad Planeación Operativa -

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referencia y contrareferencia misional

Direccionamiento Direccionamiento estratégico - Planeación estratégica –

Gerencia Servicios de la ESE – Planeación estratégica –

Talento humano Programa de inducción – Gestión humana –

Gestión de la tecnología Planeación y gestión de tecnologías Planeación operativa

Gerencia de la información Adopción de tecnologías de la Gestión de la información

Mejoramiento de la calidad Mejoramiento continuo de la calidad Medición, análisis y

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Una vez finalizado este ejercicio se priorizaron en total 16 oportunidades de

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5. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERAD

6. MEDICIÓN INICIAL DE DESEMPEÑO

Se realizaron las siguientes auditorias:

AUDITORIAS APLICADAS PARA PORCENTAJE DE

Seguridad del paciente 46,1%

Direccionamiento y Gerencia 40%

Talento humano 71,4%

Gerencia del ambiente físico 80%

Gestión de la tecnología 57,1%

Gerencia de la información y calidad 81,8%

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7. PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS

GRUPO DE ESTÁNDAR NÚMERO DE

8. EJECUCIÓN DE LOS PLANES DE ACCIÓN

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9. EVALUACIÓN DEL MEJORMAIENTO

Se realizó seguimiento a cada una de las acciones planeadas en los estándares

A continuacion se relaciona el porcentaje de cumplimiento de cada uno de los

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PLAN DE MEJORAMIENTO CLIENTE ASISTENCIAL

Para este grupo de estándares se programaron acciones de mejora

Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 31,3% en el

PLAN DE MEJORAMIENTO DIRECCIONAMIENTO

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Para este grupo de estándares se programaron acciones de mejora

Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 0% por

PLAN DE MEJORAMIENTO GERENCIA

Para este grupo de estándares se programaron acciones de mejora

Para este grupo de estándares se pasó de un cumplimiento del 20% en el

- Presentación de Planes Operativos ante la Junta Directiva

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