Pamec 2022 Ambusem Sas

MACROPROCESO ESTRATEGICO Página 1 de 35
PROCESO GESTION INTEGRAL DE LA CALIDAD Código:

SUBPROCESO SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD GC-SOG-MA-051
MANUAL PAMEC Versión 01
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD –
PAMEC 2022
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION .................................................................................................................................... 4
2. DATOS GENERALES ............................................................................................................................... 4
3. PLATAFORMA ESTRATEGICA ................................................................................................................. 4
3.1. MISION.............................................................................................................................................. 4
3.2. VISION ............................................................................................................................................... 5
3.3. MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL .............................................................................................. 5
4. SERVICIOS OFERTADOS ......................................................................................................................... 5
5. ZONA DE INFLUENCIA Y POBLACION ATENDIDA ................................................................................... 6
6. ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD ...................................................................... 6
7. MARCO OPERATIVO.............................................................................................................................. 6
7.1. NORMATIVIDAD APLICABLE .............................................................................................................. 6
7.2. DOCUMENTOS TECNICOS ................................................................................................................. 7
8. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION DE LA SALUD DE AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS AEREAS Y
TERRESTRE S.A.S. .......................................................................................................................................... 7
8.1. OBJETIVO GENERAL .......................................................................................................................... 7
8.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................................... 7
9. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................................... 7
9.1. SISTEMA UNICO DE HABILITACION ................................................................................................... 9
9.2. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD ........................ 9
9.3. SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD .............................................................................. 10
10. DEFINICION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS AEREAS Y TERRESTRES S.A.S. ............................ 10
10.1. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD ............................................................................... 10
10.2. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD ........................................................................................... 13
11. ATENCION CENTRADA AL CLIENTE.................................................................................................. 14
12. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ........................................................................................................ 14
13. METODOLOGIA ............................................................................................................................... 15
13.1. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA ........................................................................................ 15
13.2. CONFORMACION DE LOS EQUIPOS OPERATIVOS Y MEJORA ........................................................ 16
14. DESARROLLO DEL PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD 16
14.1. RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC................................................................ 16

14.1. AUTOEVALUACION ....................................................................................................................... 17
14.1.1. Evaluación Cualitativa ............................................................................................................. 18
14.1.1.2. Evaluación Cuantitativa ....................................................................................................... 19
14.2. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA .......................... 27
14.3. ELABORACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO ........................................................................... 30
14.4. EJECUCION DE LAS ACCIONES DE MEJORA ................................................................................... 30
14.5. SGUIMIENTO Y EVALUACION DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO .............................................. 31
14.6. CIERRE DE CICLO Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.................................................................... 31
14.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DEL SISTEMA ........................................ 32
15. ACCIONES DE MEJORA CON ENFOQUE EN ACREDITACIÓN PARA EL AÑO 2022 ............................. 32
1. INTRODUCCION
Para el año 2022 se realiza actualización del PAMEC; teniendo en cuenta las disposiciones del Decreto
1011 de 2006 y Resolución 3100 de 2019, se muestra un resumen de los pasos a seguir.
Para la Gerencia de la IPS Ambulancias y Servicios de Emergencia Médica Aérea y Terrestre S.A.S.,
siempre ha sido una prioridad no sólo prestar servicios de salud sino hacerlo con calidad. Por esto se ha
venido trabajando en la documentación para fundamentar los procesos de calidad. Este es uno de los
pasos para continuar con el mejoramiento de los servicios por medio de un Programa de Auditoria
(PAMEC) ajustado a la normatividad vigente.
La IPS quiere implementar planes para articular estos procesos como un mecanismo sistemático y
continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto a la esperada. Para lograr la
implementación de este Programa se deben cumplir varios pasos: se parte de una planeación que incluye
la evaluación de los procesos que se realizan en la institución, y la priorización de los mismos. Sigue una
estandarización y creación de indicadores con sus correspondientes instrumentos de evaluación. Luego
se analizan los resultados de los indicadores y se efectúan los ajustes necesarios para la consecución de
los objetivos y el mejoramiento continuo.
2. DATOS GENERALES
Naturaleza jurídica: la IPS Ambulancias y Servicios de Emergencia Médica Aérea y Terrestre S.A.S., es una
sociedad limitada constituida por profesionales de la salud cuyo objeto exclusivo lo constituye la venta de
toda clase de servicios encaminados a mejorar y mantener la salud humana:
Identificación de la empresa
Razón Social :AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICA AEREA Y TERRESTRE S.A.S.
NIT : 901076391 - 1
Municipio : TAME
Dirección : Calle 22 No. 10 – 31 Barrio Las Palmeras
Teléfono : 323 587 09 68
e-mail : ambusemslsas@gmail.com
Representante Legal : REINALDO BLANCO ROJAS
3. PLATAFORMA ESTRATEGICA
3.1. MISION
Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S es una empresa de servicio de
transporte asistencial de pacientes en ambulancia que ofrece a los usuarios un servicio con calidad,
confiable y seguro, a través del desarrollo y mejoramiento continuo de su personal, infraestructura y de
sus procesos, dentro del marco legal vigente.
3.2. VISION
Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, se proyectan como una
empresa de servicio de transporte asistencial de pacientes, reconocida a nivel nacional, por su excelente
cumplimiento, calidad y efectividad.
3.3. MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL

MAPA DE PROCESOS
AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICA AEREA Y TERRESTRE SAS
El mapa de procesos de AMBUSEM SAS, compila todos los procesos que se desarrollan en la clínica para
agilizar y facilitar el desarrollo de las diferentes actividades a los funcionarios de la entidad, mediante la
adopción de los tipos de procesos dirección, realización y apoyo, identificados y definidos por las
diferentes dependencias de la IPS, cuyo objetivo es normalizar los procedimientos de actuación,
establecer la ruta crítica y garantizar la mejora en la prestación de los servicios y la implementación de
acciones de mejora en los procesos que lo ameritan.
4. SERVICIOS OFERTADOS
Ambulancias y Servicios de Emergencia Médica Aérea y Terrestre S.A.S., radico el formulario de
inscripción en el registro especial de prestadores de salud de Arauca y está habilitada desde el día
24/07/2017 para prestar los servicios declarados a continuación:
EXTRAMURAL COMPLEJ NUMERO DE ESTADO

COD SERVICIO SEDE
UNM OEXT BAJ MED DISTINTIVO ACTI INAC
1103 TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO X 01 X DHSS0077824 X
5. ZONA DE INFLUENCIA Y POBLACION ATENDIDA

El domicilio principal y único de Ambulancias y Servicios de Emergencia Médica Aérea y Terrestre S.A.S.,
se encuentra ubicado en la zona urbana de la ciudad de Tame el cual tiene como su área de influencia
para la prestación de los servicios de salud ofrecidos.
La población atendida está representada por los usuarios afiliados a las diferentes empresas promotoras
de salud con las cuales se han establecido convenios y por la población en general de la ciudad de Tame
y región circunvecinas que requieren el servicio de forma particular.
6. ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

El sistema de mejoramiento continuo de la calidad de Ambulancias y Servicios de Emergencia Médica
Aérea y Terrestre S.A.S., debe ser visto como un proceso de autocontrol que involucre al usuario y sus
necesidades, y que identifique permanentemente aspectos del proceso que resulten susceptibles de
mejoramiento con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos
usuarios.
Para el desarrollo del sistema de gestión de calidad se adopta el ciclo de mejoramiento o PHVA. Bajo este
enfoque se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud.
7. MARCO OPERATIVO
7.1. NORMATIVIDAD APLICABLE

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud está fundamentado
en la siguiente normatividad:
 Ley 100 de 1993: En el numeral 9 de su artículo 153 determina los mecanismos de control que
establece el sistema para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica
profesional.
 Decreto 1011 del 03 de abril de 2006: por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 Resolución 3100 del 2019: por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
7.2. DOCUMENTOS TECNICOS

 Ministerio de Protección Social: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Pautas de Auditoria para
el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
 Ministerio de Protección Social: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Guías Básicas para la
Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud. MPS Versión 2007.
8. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION DE LA SALUD DE AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS AEREAS Y
TERRESTRE S.A.S.
8.1. OBJETIVO GENERAL

Mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud prestados por Ambulancias y Servicios de
Emergencia Médica Aérea y Terrestre S.A.S., evaluando los aspectos técnicos interpersonales y
administrativos de la atención, identificando problemas y realizando análisis comparativos de la calidad
observada y la calidad esperada, mediante la aplicación de técnicas de auditorías apropiadas que
permitan proponer las soluciones pertinentes.
8.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud en
donde se tenga como prioridad la salud del paciente evitando al máximo situaciones que pongan en
riesgo la vida, salud e integridad del mismo.
 Realizar actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos definidos como

prioritarios para elaborar el respectivo plan de mejoramiento de los principales problemas de
calidad.
 Comparar la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas y administrativas a través de las cuales se realizan los planes de
mejoramientos.
 Diseñar y adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejoras realizadas.
9. MARCO CONCEPTUAL
El concepto de calidad varía entre diferentes autores, es así que Wendy Leevob la define como “hacer
correctamente lo correcto”, Abedis Donabedian “a partir de unos recursos disponibles, lograr para el
paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles” 1, la Dra. Palmer “la provisión de
servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel óptimo y teniendo en cuenta los recursos
disponibles, y que logra la satisfacción del usuario”1 1 bajo estos planteamientos teóricos surgieron en
nuestro país las reformas que trataremos a continuación en el sector de la salud.
“El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que lo afectan” (Art 1 de la Ley 100/93).
“El servicio público esencial de seguridad social se presentará con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación” (Art 2 Ley 100/93).
En el artículo 153 de la Ley 100/93 menciona los fundamentos del servicio público entre los que se
encuentran: equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las
instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, definiendo
esta última como:
 ”el sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad
en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares
aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el
gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia”
 El Modelo inicial que se utilizó en nuestro país de auditoría para el mejoramiento de la calidad estuvo
consignado inicialmente en el Decreto 2174 de Noviembre de 1996 y posteriormente lo modificó el
DECRETO 2093 DEL 2002 y después modificó todo el DECRETO 1011 DEL 2006.
 AUDITORIA EN SALUD PARA UNA GESTION EFICIENTE, Malagón Londoño Gustavo, Galán Morera
Ricardo, Pontón Laverde Gabriel. Editorial Panamericana, Bogotá 1998, Capitulo XXX.
 Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del SGSSS – SOGC.
 El DECRETO 1011 DEL 2006 de 2002 define el “sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención en salud del SGSSS” como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y
mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
Define la atención en salud como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación que se prestan a toda la población.
Determina como características de calidad de la atención en salud: Accesibilidad, oportunidad,

Seguridad, Pertinencia, y Continuidad.
Establece como componentes del SOGC:
1. El sistema único de habilitación.

2. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.
3. El sistema de Información para la calidad.
4. El sistema único de acreditación.
9.1. SISTEMA UNICO DE HABILITACION

El “sistema único de habilitación” es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de
capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las
organizaciones que ejercen los roles de prestación y administración.
Las condiciones de capacidad tecnológica y científica son requisitos básicos de estructura y proceso que
deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se
consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de
los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Estas condiciones son los requisitos
esenciales que establece el Ministerio de Salud.
Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera son las que posibilitan la estabilidad financiera de
las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del área
de influencia la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
Las condiciones de capacidad técnico - administrativa son los requisitos legales exigidos por las normas
vigentes con respecto a existencia y representación legal, de acuerdo con la naturaleza jurídica, y los
requisitos administrativos y financieros que le permitan demostrar que cuenta con un sistema contable
para generar estados financieros según las normas contables vigentes.
La citada norma determina que los prestadores de servicios de salud deben realizar una autoevaluación
de las condiciones exigidas para la habilitación con el fin de verificar su pleno cumplimiento y que cuando
se encuentren en imposibilidad de cumplir y mantener las condiciones para la habilitación deben
abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta situación.
También establece que las administradoras no pueden prestar servicios a sus clientes a través de
prestadores que no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitación que les sean exigibles,
que pueden realizar visitas de seguimiento a los prestadores que integran su red de servicios para
verificar el cumplimiento de sus condiciones de habilitación y para constatar las condiciones de calidad
en las cuales se están prestando los servicios, y que si en caso de que el prestador no esté cumpliendo
con una o más de dichas condiciones deben poner este hecho en conocimiento de la dirección de salud
competente, la cual deberá pronunciarse dentro de los 60 días calendario sobre el cumplimiento de los
requisitos, y en caso de que este pronunciamiento sea negativo deberá cesar la prestación de servicios a
través de este prestador de servicios.
Para poder realizar la auto evaluación se aplicaba la Resolución 1439 del 2002, gracias a la modificación
en el año 2014 rige a partir de la fecha la Resolución 3100 del 2019.
9.2. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La “auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud” es definida por la mencionada
norma como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación.
9.3. SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD

El sistema de Información para la calidad es un componente del sistema de información de la empresa
que comprende los procesos de recolección, consolidación, procesamiento, organización, análisis y
presentación de la información producida en desarrollo de todos los procesos de gestión de calidad.
Sus objetivos son facilitar la evaluación continua de los niveles de calidad a partir de los indicadores
definidos, apoyar la toma de decisiones para la gestión del mejoramiento de la calidad, asegurar la
disponibilidad de la información que requieren los clientes para la selección de los prestadores de
servicios de salud, y facilitar las labores de investigación de los entes de vigilancia y control.
10. DEFINICION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS AEREAS Y TERRESTRES S.A.S.
El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un proceso cíclico
que requiere permanente revisión y actualización. Inicia con el diagnostico de los procesos definidos por
la organización y sus objetivos de mejoramiento que deben estar enfocados hacia el usuario, haciendo un
comparativo entre la calidad observada y la calidad deseada, detectándolas desviaciones que se
presentan en esta comparación para finalmente emitir conclusiones y recomendaciones que impacten en
el cumplimiento de los estándares para alcanzar niveles de calidad que ayuden a mejorar la atención en
salud de los usuarios al menor costo posible.
Bajo este precepto la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud implica:
 La realización de actividades de evaluación y seguimiento para seleccionar los procesos prioritarios

que serán objeto de la auditoria de acuerdo a su grado de impacto y a la disponibilidad de recursos
para su intervención.
 La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante una metodología que establezca los mecanismos de medición, los resultados
esperados, los medios para informar los hallazgos obtenidos y las acciones de mejoramiento,
aspectos que deben ser conocidos por todos los miembros de la institución e implementados por los
responsables de los procesos seleccionados como prioritarios.
 La adopción por parte de la institución de medidas y acciones oportunas que bloqueen en forma
efectiva las causas de los problemas y la utilización de la información obtenida con el propósito de
evitar errores a futuro, fortalecer el proceso de planeación de la calidad y, de ser necesario,
actualizar los niveles de calidad deseada con lo cual se avanza dentro del proceso de mejoramiento
continuo en la medida en que se está llevando a cabo el aprendizaje organizacional.
10.1. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de
mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud; esto

tiene implicaciones conceptuales y metodológicas:
 El Mejoramiento Continuo de la Calidad comprende un conjunto de principios que deben llevar a las
organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de
seguimiento que sirven únicamente para la inspección.
 El Mejoramiento Continuo de la Calidad debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en
el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación
permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de
establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.
 El Mejoramiento Continuo de la Calidad ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,

comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral,
personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos
aislados son pequeños, el proceso origina resultados significativos a través del tiempo, además de
constituir un modelo de bajo riesgo.
 El Mejoramiento Continuo de la Calidad procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento

de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la
comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un
enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos
deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica
que hay una falla en el proceso.
Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso. Una buena forma
de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este
método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de
atención en salud.
La aplicación del ciclo es continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de los cuadrantes:
 Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas la primera tiene por objeto identificar metas
(qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo).
 Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos
etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos
para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero
tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.
 Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de la evaluación del
comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de los métodos de
evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditoría para el mejoramiento de
la calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.
 Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente
dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la
ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya
cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar
el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora, priorizando, haciendo
análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones
de auditoría deben responder a un plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en actuar
en un continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la
prestación de servicios con calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA.
Tipos de Auditoria
 Autocontrol: Se basa en el principio del ciclo PHVA, una vez se estandaricen los procesos, se capacite
al personal institucional y se permita el empoderamiento de sus miembros con el fin de escuchar e
implementar si es el caso las nuevas estrategias.
 Auditoría Externa: Se caracteriza por un conjunto de evaluaciones realizadas por una entidad ajena a
la IPS, mediante la firma de contratos de acuerdo con el Nivel de Atención y la Calidad esperada en la
Prestación de Servicios Asistenciales.
 Auditoría Interna: Procesos realizados por la misma IPS, con el fin de alcanzar el mencionado auto
control, iniciando con el auto diagnóstico, en el cual se registran debilidades, oportunidades,
fortalezas y amenazas con el fin de evaluar y determinar cuáles son las prioridades; posteriormente
se lleva a cabo la implementación de las estrategias y ,finalmente el acompañamiento y seguimiento
Descripción de las acciones de auditoría
La auditoría se desarrolló conforme al Marco Normativo dado por el Decreto 1011 de 2006, Pautas
Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección Social y Pautas del Manual del
Auditor Versión 2007, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de
autocontrol y auditoría interna:
 Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre

los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización,
en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
 Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que

deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
 Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que

deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de
su recurrencia.
10.2. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de
manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance
entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios” (Decreto 1011de 2006, Art. 2) Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar:
 Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre beneficios, riesgos y
costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la
evidencia científica y en el establecimiento de una relación entre estos aspectos; pues la calidad no
puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia.
 Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias

entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados deseables en salud. En efecto, el
primer reto en materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economía, consiste en
garantizar el acceso a la población usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se
restrinja a cualquier grupo humano de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba
de la inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la acción
coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud.
 El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un conjunto de

factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un resultado. Igualmente, se
incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y pertinencia delas intervenciones en salud de
acuerdo con guías de atención basadas en la mejor evidencia científica disponible.
 La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los recursos

disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la
mala calidad.
 Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones, pues mientras que al nivel
del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de que solamente se puede exigir y
brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones sí es altamente posible la medición de
dichos resultados y su variabilidad.
 Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la perspectiva de

una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de
todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garantía de calidad. De acuerdo con la definición,
se considera que la adhesión y satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en
salud.
11. ATENCION CENTRADA AL CLIENTE

El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente; la norma entiende
como cliente al usuario, es decir, al cliente externo. No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud no sea importante la satisfacción del cliente interno, lo es
y mucho, sobre todo en la medida en que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados
centrados en el usuario.
En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de la

atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requiere que las organizaciones
cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos el esfuerzo debe estar dirigido a la atención y
entrega del servicio en forma planeada e integral, acompañada de una gestión transparente para el
usuario y su familia e incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño, ejecución,
evaluación y mejoramiento de los procesos de atención. Esta forma de evaluación implica que la
organización debe coordinar y articular todas las actividades desde que el usuario llega a la institución
hasta que sale.
Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:
 Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son sus
clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.
 La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias, sino de manera transversal, con los
equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos, de tal forma que se reflejen todos
los niveles y áreas de la organización involucradas en cada proceso.
 El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito de los procesos de
mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las instituciones juegan un papel preponderante en
el desarrollo de esta cultura.
12. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos. Aún acciones
de atención en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la operativización de secuencias de
procesos múltiples y en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante
los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente.
Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud son sistemas de alto
riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva
cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente (eventos
adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso),
Como de manera proactiva cuáles son las fases en los procesos de atención en las cuales se podrían
presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de barreras de
seguridad (modo de falla).
La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de
información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las acciones
requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe constituir una de las
herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: Elegir prioritariamente fuentes de trabajo
que impacten en ella, desplegar metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas
para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes.
Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y proactiva ante los errores y
que sea solidaria con los pacientes y sus familias.
13. METODOLOGIA
Dada la política y direccionamiento institucional con la atención centrada en el paciente y el
mejoramiento continuo y desprovistos de elementos punitivos es esencial que la aplicación de la
Monitoria de Evaluación del Desempeño Clínico nos permita conocer las causas de los problemas que
perpetúan la inadecuación de la utilización de los recursos, avanzando más allá de las causas esporádicas
de variación hasta las causas comunes, logrando detectar los procesos que están fallando,
incrementando costos y deteriorando la atención al paciente. La detección, análisis y corrección de estas
fallas es de gran utilidad tanto para nuestra institución como para el asegurador como herramienta de
mejoramiento continuo.
13.1. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, teniendo en cuenta el
Subsistema Único de Acreditación, el direccionamiento estratégico y la normatividad vigente ha
establecido la siguiente calidad esperada:
 El logro y cumplimiento de los estándares de acreditación, como medio para la prestación de
servicios de excelente calidad.
 El logro de metas y objetivos establecidos en los planes de gestión por procesos.
 El cumplimiento de los indicadores Gerenciales establecido acorde a la normatividad
 Los indicadores establecidos en el Sistema Único de Información para la calidad, Circular Única de
2007.
 Los resultados obtenidos en la satisfacción del cliente interno y externo serán el referente para
validar los resultados de la gestión adelantada por la institución, los comités y las auditorías
realizadas.
13.2. CONFORMACION DE LOS EQUIPOS OPERATIVOS Y MEJORA

Los equipos de mejoramiento están conformados por los coordinadores de los servicios que ofrece la
institución y el personal administrativo, que trabajarán durante todo el ciclo de preparación, es decir,
participarán en la autoevaluación, la priorización, la elaboración de los planes de mejoramiento y en el
seguimiento y evaluación de los mismos.
Para ello y teniendo en cuenta el Manual Ambulatorio y Hospitalario, se han conformado los equipos de
trabajo para cada grupo de estándares que componen el Manual.
Grupo de estándares de acreditación aplicables a Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y

Aérea y Terrestre S.A.S y responsable
Proceso de atención al cliente asistencial STEPHANIE VELANDIA

Direccionamiento REINALDO BLANCO
Gerencia REINALDO BLANCO
Gerencia del Talento Humano RUBY JENNIFER BLANCO
Gerencia del Ambiente Físico RUBY JENNIFER BLANCO
Gerencia de la Información WILSON RODRIGUEZ
Gestión de la Tecnología WILSON RODRIGUEZ
Mejoramiento de la Calidad WILSON RODRIGUEZ
14. DESARROLLO DEL PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

La matriz implementada para ejecutar desde la etapa inicial hasta la etapa de seguimiento de las
acciones de mejoras programadas para el PAMEC de Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y
Aérea y Terrestre S.A.S (F09. MATRIZ PAMEC CON ENFASIS EN ACREDITACION) fue entregada por la
persona a cargo de parte de la UAESA quien ha realizado asistencia técnica, socialización y capacitación
para la implementación del PAMEC.
14.1. RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud se desarrolla
siguiendo los pasos de la Ruta Crítica, establecidos en las Pautas y Guías Indicativas del Ministerio de la
Protección Social. Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S ha
articulado su implementación a través del subsistema único de acreditación ejecutando los siguientes
pasos:
Los anteriores pasos son armónicos con el desarrollo del ciclo de preparación para la Acreditación, el cual
consta de los siguientes pasos:
 Autoevaluación
 Priorización
 Elaboración de planes de mejoramiento
 Seguimiento y cierre del ciclo.
No obstante, antes de aplicar estos pasos, es necesario preparar la institución y las personas que
ejecutarán la autoevaluación. Estas personas que para nuestro caso son los coordinadores de los
servicios se organizan en los llamados “Equipos de Mejoramiento” o “Equipos de Autoevaluación y
Mejoramiento”, para el caso de Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre
S.A.S se denominan Equipos Operativos y de Mejora.
14.1. AUTOEVALUACION
Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, ha establecido que
anualmente, en el mes de enero, realizará una autoevaluación de los estándares de acreditación, la cual
se ejecutará teniendo en cuenta los resultados y avances obtenidos en ciclos de mejora anteriores.
La Autoevaluación implica la revisión pormenorizada y periódica por parte de los propios responsables de
las elementos que se quieren examinar, con el fin de mejorar el funcionamiento de un determinado
proceso, procedimiento o dependencia, mediante la comparación del estado actual de las cosas con el
estado ideal en donde deberían estar las mismas, de manera que se pueda establecer qué tan lejos se
está de alcanzar ese nivel. El estado ideal se puede expresar en metas u objetivos organizacionales o
corresponder a normas o referentes nacionales o internacionales; para el caso de la Acreditación, el
“estado ideal” corresponde a los estándares de acreditación que se encuentran en cada manual expedido
por el Ministerio de Salud y la Protección Social en la normatividad vigente, para cada servicio y que sea
aplicable a la institución.
A la diferencia que existe entre lo observado y lo esperado se le conoce como “brecha de calidad” y las
brechas son la base para elaborar las oportunidades de mejoramiento, sobre las cuales se construyen los
planes respectivos.
La autoevaluación se hace, calificando estándar por estándar, que para el caso de Ambulancias y
Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S se le aplica a los 160 definidos en el Manual
de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario, de manera cualitativa y cuantitativa, siguiendo la
metodología específica determinada por el Ministerio Salud y la Protección Social.
La autoevaluación se realiza desde los siguientes puntos de vista:
14.1.1. Evaluación Cualitativa

Consiste en establecer un diagnóstico para identificar lo que se puede mejorar, idnetificando los
problemas o fallas de calidad que afectan a la organización.
Son características de las fortalezas:

 Tener un enfoque, una implementación y unos resultados.
 Ser un factor consolidado en la organización.
 Tener desarrolladas mejoras ante los resultados obtenidos (cierres periódicos y sistemáticos de
evaluación y mejoramiento).
La redacción de la fortaleza debe ser clara, concisa, no se deben emplear calificativos (bueno, malo,
insuficiente), no utilizar siglas o abreviaturas y se debe describir las razones por lo que se considera una
fortaleza desde el punto de vista del enfoque, implementación y resultados.
Ejemplo:
Se cuenta con una política de seguridad del paciente la cual ha sido emanada por la gerencia y validada
por el equipo asistencial, se ha implementado de manera sistemática en todas las áreas con logros
importantes, muestra de ello es la reducción de las infecciones asociadas al cuidado en los últimos 6
meses.
Las oportunidades de mejora existen cuando:

 Se evidencia una debilidad en las directrices o procesos de la organización.
 No se ha desplegado e implementado el enfoque a sus clientes tanto internos como externos.
 No se evidencia segumiento o monitoreo del enfoque y de la implementación.
Ejemplo:
Actualizar el manual del usuario para el paciente hospitalizado que incluya la información sobre horarios
y restricciones de visitas, ubicación en la habitación y en el entorno, así como los lineamientos para la
seguridad de sus pertenencias.
14.1.1.2. Evaluación Cuantitativa

Para realizar la autoevaluación es importante realizar estas preguntas que facilitaran la identificación de
las brechas en el desempeño.
Además de la autoevaluación cualitativa donde se identifican fortalezas y oportunidades de

mejoramiento, se debe realizar autoevaluación de tipo cuantitativo que implica evaluar numéricamente
frente a tres dimensiones y 10 variables de la siguiente manera:
Dimensiones a evaluar
 Enfoque
Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar y lograr el
propósito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
Ejemplos de enfoque, pueden ser la existencia de una política de comunicaciones, guías y protocolos de
práctica clínica (ejemplo: protocolo de lavado de manos), fichas de indicadores para medir procesos,
métodos de análisis de problemas, etc.
 Implementación
Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución.
Por ejemplo: si existe un protocolo para lavado de manos en la institución, se podría decir que hay un
enfoque bien desplegado, si se aplica no sólo en laboratorio clínico, sino también en consulta externa y
que además, lo aplican las enfermeras, los médicos, el personal de servicios generales y los mismos
pacientes.
 Resultados
Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.
Siguiendo con el ejemplo anterior, se tienen resultados cuando el propósito del lavado de manos, que es
controlar las infecciones en la institución, se está logrando. La forma de demostrarlo es, la disminución
en las cifras de los indicadores como la Tasa de Infección Intrahospitalaria o las Infecciones Cruzadas
entre servicios.
Cada una de estas tres dimensiones como se identificó tiene unas variables que las cuales poseen una
escala de calificación como se indica a continuación en la hoja radar:
La calificación propiamente dicha, se hace utilizando un instrumento llamado “hoja radar”, que consta de
cinco columnas y tres secciones, una para cada dimensión de la calificación: enfoque, implementación y
resultado.
En cada sección, se encuentran las variables específicas que se evalúan, lo cual se logra, revisando las
frases que en cada variable o fila corresponden a cada calificación (1, 2, 3, 4 y 5), para ver cuál de ellas
refleja lo que sucede en la institución, en relación con el estándar que se está calificando. Entre más alta
la calificación, significa que la institución tiene un mayor nivel de desarrollo frente a lo que exige el
estándar y viceversa. Así se procede con cada una de las diez variables, lo cual significa que al final se
tendrá diez calificaciones entre 1 y 5. Estas calificaciones se promedian para obtener la calificación del
estándar.
La clave de la calificación cuantitativa es leer muy bien el estándar, entendiendo lo que pide, para luego
revisar cuál de las frases de las cinco casillas es la que mejor refleja la situación de la institución.
Al final del ejercicio de Autoevaluación, se tendrá para cada estándar de acreditación, una calificación
cualitativa con fortalezas, si se consideró que existen, y una o más oportunidades de mejoramiento, así
como una calificación cuantitativa dada por un puntaje entre 1 y 5, que es el resultado de calcular el
promedio de las diez calificaciones obtenidas en cada una de las variables que componen las tres
dimensiones del proceso de acreditación: enfoque, implementación y resultados.
El papel de la persona encargada de la Gestión de Calidad, es el de acompañar, a los equipos en temas
específicos, por ejemplo cómo redactar de manera adecuada las fortalezas y oportunidades de mejora
encontradas, así como apoyarlos en el abordaje y comprensión de aquellos estándares que no entendían.
HOJA RADAR PARA CALIFICACIÓN CUANTITATIVA PARA ESTÁNDARES




14.2. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

El procedimiento posterior a la autoevaluación se conoce como Priorización y tiene como propósito “…
concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como
consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación” .
Esto significa que la priorización busca llevar a la institución a que decida mediante la aplicación de algunas
herramientas, en dónde debe centralizar el trabajo de directivos y colaboradores, dónde ubicar los recursos
disponibles y en qué aspectos colocar la atención de la organización, porque todo esto le va a permitir
obtener los resultados y el impacto necesarios para incrementar los niveles de calidad de la atención en
salud.
Para que la priorización sea efectiva, la metodología aplicada debe ser capaz de revelar cuáles son los
problemas de calidad que si se modifican o solucionan, van a tener una mayor incidencia en la calidad de la
atención de los usuarios. En este sentido, esta decisión es fundamental y como tal, debe contar con la
participación de las directivas de la organización, de las personas y dependencias encargadas de los
procesos relacionados con los problemas de calidad, y de colaboradores relacionados con los mismos.
La priorización se hace sobre las oportunidades de mejoramiento que fueron formuladas en la

autoevaluación, pues ellas representan los problemas de calidad de la institución. La idea es definir cuáles
de estas oportunidades deben ser trabajadas a corto y mediano plazo, y cuáles dan espera para un lapso
mayor.
Es importante aclarar que la priorización no busca definir cuáles oportunidades de mejoramiento son
importantes y cuáles no; por el contrario, la priorización obedece a que la experiencia internacional ha
demostrado que cuando una organización pretende enfrentar todo lo importante al mismo tiempo, se
invierte un esfuerzo muy grande, pero los resultados no se ven rápidamente y causan un desgaste
innecesario en la institución, desmotivación en el personal y merma en la credibilidad del proceso de
acreditación.
La priorización en Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, se realiza de

acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud y Protección Social, y las oportunidades de mejora
detectadas, teniendo en cuenta que NO se prioriza el estándar completo, sino que se prioriza cada
oportunidad de mejora del estándar a partir de las variables de riesgo, costo y volumen, las cuales se
definen de la siguiente forma:
 Riesgo: Es la posibilidad de que ocurra un daño o suceso indeseable para la organización o sus clientes
internos y externos, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento.
El riesgo se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1 significa que no se percibe un
riesgo para los clientes internos y/o externos de la organización si no se implementa la oportunidad de
mejoramiento, y 5 que el riesgo es real y muy alto.
 Costo: Se refiere al costo representado en dinero, perjuicios, sobrecostos, desperdicios, incapacidades,

muertes, tratamientos adicionales, pérdida de usuarios y contratos, eventos adversos o cualquier costo
de no calidad que puede llegar a asumir la organización, si no implementa la oportunidad de
mejoramiento.
El costo se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1 significa que los costos de no
calidad para la organización, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento son insignificantes o
no existen, y 5 que estos costos pueden ser demasiado elevados.
 Volumen: Es el número de personas, ya sean clientes internos y/o externos que se verían afectadas, si
no se implementa la oportunidad de mejoramiento.
El volumen se evalúa con una escala numérica que va de 1 a 5, donde 1 significa que la cantidad de
personas afectadas, si no se implementa la oportunidad de mejoramiento es bajo, y 5 que la cantidad
de personas afectadas es muy importante.
RIESGO CALIFICACION
No presenta NINGÚN RIESGO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución 1
Representa un RIESGO MÍNIMO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución 2
Representa un RIESGO MODERADO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la
3
institución
Representa un RIESGO ALTO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la institución 4
Representa un RIESGO MUY ALTO para los pacientes, familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la
5
institución
COSTO CALIFICACION
Sin impacto en los usuarios, colaboradores y grupos de interés, se puede corregir sin mayores reprocesos o costos financieros 1
No invertir en la solución generara bajos costos de No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones , etc.), para la
2
institución
No invertir en la solución generara medianos costos No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones , etc.), para
3
la institución
No invertir en la solución generara altos costos de No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones , etc.), para la
4
institución
No invertir en la solución generara costos demasiado elevados de No Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones
5
, etc.), para la institución
VOLUMEN CALIFICACION
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se benefician de la mejora 1
Los beneficiados por la mejora corresponden entre el 3 y el 19% de los clientes internos o externos de la institución 2
Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a más del 50% de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los usua rios y
5
partes interesadas.
El uso de la matriz exige organizar, en la mayoría de los casos, una o más reuniones a las cuales asistan un
grupo de personas plural, con representación de las directivas de la organización, los responsables de las
dependencias y procesos relacionados con los problemas de calidad, y algunos colaboradores cuyo trabajo
esté relacionado con los mismos.
En esas reuniones se revisa el estándar de acreditación evaluado y luego cada una de la o las oportunidades
de mejoramiento que se formularon para cada estándar. A continuación, se somete a discusión la
calificación entre 1 y 5 que se le dará a la oportunidad de mejoramiento frente a cada criterio de
priorización, hasta llegar al consenso del grupo. Ese valor se coloca en la matriz, en la columna
correspondiente a cada criterio, y luego se multiplican los tres valores para dar el puntaje obtenido por la
oportunidad de mejoramiento, el cual se coloca en la columna “criticidad”.
Los intervalos para clasificar las oportunidades de mejoramiento en alta prioridad (intervención a corto
plazo), mediana prioridad (intervención a mediano plazo), y baja prioridad (intervención a largo plazo). A
continuación se muestran los intervalos establecidos por Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y
Aérea y Terrestre S.A.S.
CONCEPTO INTERVALO SEMAFORIZACION
Alta prioridad para la mejora Entre 75 y 125 puntos
Mediana prioridad para la mejora Entre 31 y 74 puntos
Baja prioridad para la mejora 30 o menos puntos
Teniendo en cuenta que las calificaciones se hacen con base en la experiencia, conocimiento y buen juicio
de cada asistente, es muy importante una selección correcta para garantizar una buena decisión. Aun así,
como la opinión de los asistentes puede ser muy diversa, se debe procurar que durante el ejercicio, cada
quien exponga las razones de su calificación. Para enriquecer el debate, se recomienda que si existen datos
de referencia como investigaciones, resultados de auditorías, mediciones de costos de no calidad, etc., que
les permitan a los asistentes calificar mejor los anteriores criterios, les sean entregados con antelación a la
reunión.
Por último, se seleccionan cuáles oportunidades de mejoramiento se priorizaran para elaborar el plan de
mejoramiento. En Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, generalmente
se toman como referencia las de alta prioridad (color rojo); si su número es muy bajo, se continúa con las de
mediana prioridad (color amarillo); si el número aún es insuficiente, se continúa con las de baja prioridad
(color verde). La idea es que las personas que priorizan sean sensatas al momento de decidir el número de
oportunidades de mejoramiento priorizadas, de manera tal que se puedan desarrollar durante el tiempo
que dure la ejecución del plan de mejoramiento.
14.3. ELABORACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO

Una vez sean escogidas las oportunidades de mejoramiento que se consideren prioritarias para la
institución, es el momento para formular el Plan de Mejoramiento que se va a desarrollar. Esta actividad se
desarrollará anualmente en el mes de enero de cada vigencia.
El plan establecerá las acciones que se requieran para desarrollar cada oportunidad de mejoramiento, las
acciones específicas que se deben implementar, los responsables de realizarlas, los plazos para su ejecución,
y los encargados de hacer seguimiento y evaluación para establecer, si las acciones se dieron como se
esperaba y si tuvieron el impacto esperado. De igual se deberán establecer o articular indicadores con los
que se pueda conocer el impacto o realizar el monitoreo de las actividades desarrolladas.
Una vez finalizadas las tareas de autoevaluación, priorización y elaboración de planes de mejoramiento, la
institución tiene un plan por cada grupo de estándares presentes en el manual Ambulatorio y Hospitalario, y
está lista para empezar a ejecutar las actividades que le permitirán iniciar el proceso de cambio y
transformación hacia la excelencia.
14.4. EJECUCION DE LAS ACCIONES DE MEJORA

Una vez seleccionadas las oportunidades de mejoramiento que se consideren prioritarias para la institución,
es responsabilidad de los líderes de los procesos, junto con sus equipos de trabajo, la implementación de las
acciones de mejora allí establecidas.
Es importante que el líder tenga en cuenta que debe gestionar las evidencias y productos finales que
sustentan la acción de mejora y dan respuesta a la solicitud del estándar de acreditación o conformidad
requerida por el Sistema Integrado de Gestión de Calidad.
Se debe tener en cuenta las barreras de mejoramiento que son los factores organizacionales que pueden
entorpecer las acciones de mejora. Son factores que debo prever y controlar para que el plan sea exitoso.
Para cada acción de mejora se debe identificar el proceso responsable de la ejecución de cumplimiento de
la acción de mejora.
Así mismo debe documentar los resultados de los indicadores relacionados con la gestión institucional y de
cada proceso los cuales servirán para realizar el seguimiento.
La auditoría de la calidad así como los funcionarios responsables de los procesos, realizarán la medición
inicial de desempeño de las acciones de mejora a implementar, en el sentido de determinar el nivel de
conformidad actual del proceso con los indicadores o metas preestablecidos y determinar las posibles
brechas de desempeño u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora. Como
herramienta para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos Ambulancias y Servicios de
Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S utilizará la siguiente herramienta: Auditoría interna.
 Auditoría Interna: entendida como una herramienta estandarizada de evaluación-monitorización

sistémica y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir al mejoramiento y mantenimiento
de la calidad en los procesos. En este sentido se entiende la auditoría como una función de toda la
organización que debe ser congruente con la búsqueda de mayores beneficios para el usuario y la
reducción de los riesgos durante el proceso integral de la prestación de los servicios, optimizando los
recursos disponibles.
Para la ejecución de la auditoriía interna se programan dos auditorias por año; inicialmente para realizar
medición inicial de las acciones de mejora a implementar en los procesos y la segunda para identificar el
cumplimiento de ejecución de la acción.
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la obtención de los
mejores resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio,
disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población,
con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a
obtener la mejor utlización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer las
necesidades, expectativas y traducir esas necesidades en especificaciones de servicios y procesos para
monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención
esperada.
Para cada acción de mejora se debe identificar con cargo y nombre propio la persona responsable de la
ejecución de la acción.
La ejecución de las acciones se debe realizar en el tiempo programado en el Plan de mejora, que
institucionalmente se establece de enerol a diciembre de cada vigencia. Se indica el mes en el que se inicia
la ejecución de cada acción de mejora sombreando las semanas que durará la ejecución de cada acción
evitando entrecuzarlas.
14.5. SGUIMIENTO Y EVALUACION DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO

Ningún plan se ejecuta por sí solo o produce los resultados esperados, si no se acompaña de una labor
paralela de monitorización que permita garantizar su implementación y la realización de los ajustes
necesarios frente a cualquier eventualidad que surja.
Con ello, se busca mantener el interés y el ritmo de trabajo de todo el personal responsable de la realización
de cada tarea, evitar que los problemas e inconvenientes que normalmente aparecen en el desarrollo de un
plan se conviertan en barreras para avanzar, y en general, motivar a los equipos para que desarrollen todas
las actividades planeadas.
El seguimiento a los planes de mejora de los estándares del SUA, es realizado por la persona encargada de la
Gestión de Calidad junto con los diferentes equipos de mejora, verificando el cumplimiento y evaluando el
porcentaje de avance de las acciones establecidas. Dicho seguimiento se realiza cada cuatro meses
indicando las fechas pactadas por la persona encargada de calidad; así como también el nombre de la
persona que realizará el seguimiento.
14.6. CIERRE DE CICLO Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Con la evaluación, seguimiento y cierres de los ciclos de mejora de los planes, se generan procesos de
aprendizaje institucional a través de:
 Realimentación y retroalimentación acerca de los avances en el logro de los objetivos institucionales, la

satisfacción de los usuarios y la prestación de servicios con estándares superiores de calidad.
 La detección de buenas prácticas que pueden ser implementadas a otros niveles de la organización y la
gestión de procesos.
 La articulación de actividades desarrolladas al interior de uno o varios estándares que permiten la

mejora sinérgica de otros.
 El ajuste y estandarización de procesos tanto asistenciales como administrativos, consecuentes con la

mejora continua y las auditorías realizadas.
 Capacitación, entrenamiento y reentrenamiento permanente a líderes, equipos de mejora y en general

a todos los colaboradores de la institución.
Anualmente en el mes de enero, el encargado de la Gestión de Calidad elaborará un informe de cierre de

ciclo, de la vigencia inmediatamente anterior, en el que se consignen los resultados e impactos más
relevantes, las posibles barreras de mejoramiento que se presentaron, y su comparación con ciclos de
mejora anteriores.
Con el cumplimiento de los planes de mejoramiento, la evaluación de su impacto, el cierre de ciclo del
proceso, en seguida se procede a reiniciarlo, efectuando cuantos ciclos sean indispensables para lograr
cumplir con los estándares de acreditación de la institución ya que son las bases del plan de mejoramiento
institucional.
14.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DEL SISTEMA

Para estandarizar el ciclo de evaluación Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre
S.A.S cuenta con una planificación de actividades para el cumplimiento del ciclo de preparación y/o
mantenimiento de la acreditación que inicia en el mes de enero y finaliza en el mes de diciembre de cada
vigencia.
15. ACCIONES DE MEJORA CON ENFOQUE EN ACREDITACIÓN PARA EL AÑO 2022

Teniendo en cuenta la ruta crítica e identificando las pautas para le implementación de los estándares de
acreditación se decide tener en cuenta los procesos institucionales y de esta manera iniciar la
implementación de acciones de mejoras con enfoque a la acreditación; acorde a lo indicado para el año
2022 se ejecutarán las siguientes acciones de mejora:
Cada estándar posee una casilla de Observación en la cual se detalla el resultado de la evaluación de la ruta
crítica y otros mecanismos de selección de las acciones de mejora para el año en curso; debido a que
algunas de las acciones corresponden al periodo anterior y no fueron ejecutadas por lo tanto pasan al año
siguiente para su desarrollo.
Ambulancias y Servicios de Emergencias Médicas y Aérea y Terrestre S.A.S, ha planeado para este periodo
teniendo en cuenta la brecha existente entre la mission y la vision que forman parte del Direccionamiento
estratégico institucional y teniendo en cuenta que como empresa requiere de unos procesos se hace
necesario implementar para este periodo el mapa de procesos institucional, a través de los cuales la
administración formulará, ejecutará y evaluará las acciones que permitiran a la IPS lograr sus objetivos a
largo plazo y asi apuntar a la perdurabilidad, sostenibilidad y crecimiento de la misma.
Se programan dos auditorias internas que van correlacionadas con los seguimientos de la ejecución del
PAMEC 2022 20/06/2022 y 01/12/2022.
PRIORIZACIÓN ESTANDARES ACREDITACIÓN VIGENCIA 2022
ESTANDARES ASISTENCIALES ACCIONES DE MEJORA
Estándar 32. Código: (AsPL10)

 Elaboración de manual de consentimiento informado
La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y institucional
verificación del entendimiento del consentimiento informado.
 Socializar manual de consentimiento informado
Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la institucional
información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos
 Evaluación de manual de consentimiento informado
planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar institucional
decisiones informadas.
Estándar 33. Código: (AsPL11)

 Elaboración de la política de Humanización institucional
En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una  Socializar de la política de humanización institucional
política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto
hacia el usuario, su privacidad y dignidad:  Evaluación de la política de humanización institucional
 Elaboración de protocolo de atención de víctimas de

Estándar 44. Código: (AsEJ4) maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
institucional
La organización tiene estandarizado un proceso específico para
 Socialización de protocolo de atención de víctimas de
identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, institucional
notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y
 Evaluación de protocolo de atención de víctimas de
consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).
maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
institucional
Estándar 53. Código: (AsREF1)
En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre
instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:
1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de

casos se remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se  Elaboración de manual de referencia y contrarreferencia
remiten, entre otros. institucional
2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la  Socialización de manual de referencia y
información clínica relevante del paciente. contrarreferencia institucional
3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el  Evaluación de manual de referencia y contrarreferencia
institucional
proceso de remisión y los procedimientos administrativos a seguir para
obtener el servicio donde se refiere al usuario.
4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus

usuarios cuenten con retroalimentación del resultado de la atención y que
dicha información quede incorporada en los registros médicos del paciente.
5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites

administrativos de las remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones
encontradas
ESTANDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO ACCIONES DE MEJORA
Estándar 107. Código: (TH4):  Elaboración del manual de funciones e Identificar que
La institución tiene definido el programa de inducción de personal (nuevos las funciones de los colaboradores estan acorde a las
colaboradores contratados, trabajadores de empresas subcontratadas, actividaes de los procesos
personal en formación o entrenamiento).  Socializar manual de funciones institucional
Estándar 110. Código: (TH7)

Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación,
 Elaboración de plan institucional de capacitaciones
capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias
 Socialización del plan institucional de capacitaciones
del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la
organización.
Estándar 112. Código: (TH9)  Implementar mecanismo para identificar el

La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de cumplimiento de responsabilidades de los funcionarios
la responsabilidad encomendada a los colaboradores. de la institución
ESTANDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO ACCIONES DE MEJORA
 Elaboración del manual de uso y reúso de dispositivos

médicos institucional
Estándar 122. Código: (GAF2)  Socializar manual de uso y reúso de dispositivos médicos
La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico. institucional
 Evaluar manual de uso y reúso de dispositivos médicos
institucional
 Actualización manual de gestión de residuos

Estándar 124. Código: (GAF4) institucional
La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de  Socialización del manual de gestión de residuos
procesos para el manejo seguro de desechos. institucional
 Evaluar manual de gestión de residuos institucional
ESTANDARES DE GESTION DE TECNOLOGIA ACCIONES DE MEJORA
 Actualización manual de tecnovigilancia

 Socialización manual de tecnovigilancia
 Evaluación manual de tecnovigilancia
Estándar 134. Código: (GT3)  Actualización manual de reactivovigilancia
La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado  Socialización manual de reactivovigilancia
para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.  Evaluación manual de reactivoviglancia
 Actualización manual de farmacovigilancia
 Socialización manual de farmacovigilancia
 Evaluación manual de farmacovigilancia
 Socialización a los colaboradores sobre manejo y
Estándar 136. Código: (GT5) seguridad del uso de la tecnología y de la prevención de
La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o los principales riegos asociados al uso.
delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado.  Medición de cumplimiento de mantenimiento preventivo
y soporte técnico para el funcionamiento de la tecnología
en condiciones óptimas.
ESTANDARES DE GESTION DE TECNOLOGIA ACCIONES DE MEJORA
 Actualizar manual de historia clínica institucional

Estándar 150. Código: (GI9)
 Implementar plan de contingencia en caso de fallas en
La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en sistemas de información
medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la
 Socializar manual de historia clínica institucional
accesibilidad de los mismos.
 Evaluar manual de historia clínica institucional
Elaboró/Actualizó: Revisó: Aprobó:

Nombre: Wilson Rodriguez Stephanie Velandia Reinaldo Blanco
Cargo: Asesor de Calidad Coordinadora Gerente
ESTADO: Vigente FECHA: 17/02/2022 TIPO DE COPIA: Controlada

Pamec 2022 Ambusem Sas

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MACROPROCESO ESTRATEGICO Página 1 de 35

PROCESO GESTION INTEGRAL DE LA CALIDAD Código:

MANUAL PAMEC Versión 01

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MANUAL PAMEC Versión 01

MANUAL PAMEC Versión 01

14.1. RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC................................................................ 16

MANUAL PAMEC Versión 01

Razón Social :AMBULANCIAS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA MEDICA AEREA Y TERRESTRE S.A.S.

Dirección : Calle 22 No. 10 – 31 Barrio Las Palmeras

Teléfono : 323 587 09 68

Representante Legal : REINALDO BLANCO ROJAS

MANUAL PAMEC Versión 01

3.3. MAPA DE PROCESOS INSTITUCIONAL

MANUAL PAMEC Versión 01

24/07/2017 para prestar los servicios declarados a continuación:

EXTRAMURAL COMPLEJ NUMERO DE ESTADO

1103 TRANSPORTE ASISTENCIAL BASICO X 01 X DHSS0077824 X

5. ZONA DE INFLUENCIA Y POBLACION ATENDIDA

6. ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

7.1. NORMATIVIDAD APLICABLE

MANUAL PAMEC Versión 01

7.2. DOCUMENTOS TECNICOS

8. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

8.1. OBJETIVO GENERAL

8.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Realizar actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de los procesos definidos como

MANUAL PAMEC Versión 01

 Sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud del SGSSS – SOGC.

Determina como características de calidad de la atención en salud: Accesibilidad, oportunidad,

Establece como componentes del SOGC:

1. El sistema único de habilitación.

MANUAL PAMEC Versión 01

4. El sistema único de acreditación.

9.1. SISTEMA UNICO DE HABILITACION

9.2. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

MANUAL PAMEC Versión 01

norma como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de

9.3. SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD

10. DEFINICION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

 La realización de actividades de evaluación y seguimiento para seleccionar los procesos prioritarios

10.1. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

MANUAL PAMEC Versión 01

mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud; esto

 El Mejoramiento Continuo de la Calidad ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,

 El Mejoramiento Continuo de la Calidad procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento

MANUAL PAMEC Versión 01

Descripción de las acciones de auditoría

MANUAL PAMEC Versión 01

autocontrol y auditoría interna:

 Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre

 Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que

 Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que

10.2. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

 Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias

 El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un conjunto de

 La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los recursos

MANUAL PAMEC Versión 01

 Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del concepto de calidad, la perspectiva de

11. ATENCION CENTRADA AL CLIENTE

En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de la

Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:

12. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MANUAL PAMEC Versión 01