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AUDITORIA MEDICA
SEXTO MDULO:
MDICOS CIRUJANOS:
DOCENTE:
CHICLAYO - 2016
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA
SEXTO MODULO:
NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LOS SERVICIOS MDICOS
TRABAJO PRCTICO
a) PLANEAMIENTO:
Identificar los factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo ms relevante en el logro de los
objetivos determinando adems cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten al
Sistema de Garanta de Calidad de Salud. Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la informacin
obtenida.
Tener en cuenta que lo que no se mide no se puede cambiar, levantar indicadores que nos
permitan hacer monitoreo a los problemas de calidad identificados (procesos prioritarios) y la
disminucin de la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. Participar en los
diferentes comits como medida de deteccin y seguimiento para as analizar en equipo los
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2. Explicar las etapas del proceso de auditora de caso: ejemplo: tasa de mortalidad
materno perinatal (planeamiento, ejecucin, elaboracin del informe final y
seguimiento de las recomendaciones) en un hospital o centro de salud.
Fecha: 29/10/2016
1. Planeamiento:
El C.S. no cuenta con auditorias en muerte materna por ser la primera que se
presenta en el EE.SS.
El equipo auditor se forma con: medico, obstetra, enfremera y tcnico de
enfermera.
Se realiz una revisin teorica sobre muerte materna por el equipo auditor, adems
de una capacitacin sobre las normas tcnicas, programas, protocolos de actuacin
en gestantes de riesgo (claves).
Se elabor la lista de verificacin y se program la auditoria para el da 30/10/16.
2. Ejecucin:
Se realiza la auditoria verificando que el personal de salud se encontraba laborando
el da del suceso, la revisin de las Historias clnicas se encontraba correctamente
llenada, los seguimientos a la gestante estaban completos. Se llen la lista de
verificacin encontrando que la gran mayora de tems eran correctamente
cumplidos en el proceso de atencin a una gestante tanto en los controles previos
como en la emergencia (uso de claves).
se realiza una capacitacin al personal sobre seguimiento de gestantes y uso de
protocolos de emergencia.
3. Informe final:
Aqu se registr la causa de muerte materna: atona uterina en parto prematuro de
gestante de 30ss con atencin domiciliaria por personal no profesional (partera) por
preferencia de la paciente, la cual presento sangrado profuso postparto, por la lejana,
falta de movilidad, ausencia de seal telefnica y demora de los familiares en reconocer
la gravedad del caso, esta llego 4hrs post parto como cadver.
El EE.SS. cumpli correctamente con el seguimiento, llenado de carnet, solicitud de
exmenes, controles hechos a la paciente y requeridos por la norma.
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ANTECEDENTES:
Segn Planificacin Anual de Auditora de Calidad de Registro se establece la realizacin
trimestral de una evaluacin, al azar, de historias clnicas ambulatorias, a fin de monitorizar
la calidad de su registro por parte de los mdicos asistenciales.
ORIGEN DE LA AUDITORIA:
Informe N 001-2014-AM del 15 de Enero del 2014.
TIPO DE AUDITORIA:
Auditora de la calidad de Atencin de Salud.
ALCANCE DE LA AUDITORIA:
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OBJETIVOS:
Evaluar la calidad de registro en la atencin ambulatoria brindada en el rea de consulta
externa de esta institucin.
Determinar principales falencias en el registro de la historia.
Establecer recomendaciones para conseguir la correccin de las principales falencias en el
registro de las historias clnicas.
METODOLOGA:
Evaluacin de 100 historias atenciones por consultorio externo atendidas entre el 01 de
Enero al 30 de Agosto de 2014.
CONCLUSIONES:
Debe abarcar todas las No Conformidades.
RECOMENDACIONES:
Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser
modificados o mejorados, en concordancia con el anlisis y las conclusiones emitidas.
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4. Diseo del proceso de auditora de la calidad del servicio mdico con su respectivo
informe.
Se realiza la revisin y lectura de la Historia clnica N 293415 del Servicio de Emergencia del
Hospital Regional Docente Las Mercedes, constituido por 15 hojas, constituido por las siguientes
partes:
1. Hoja de identificacin
2. Consulta mdica de admisin por emergencia
3. Nota de Evaluacin por el Cirujano de turno
4. Evaluacin pre anestsica
5. Consentimiento Informado para Anestesia General
6. Consentimiento informado para TTo. quirrgico de la apendicitis aguda.
7. Informe operatorio
8. Informe de anestesia
9. Notas de recuperacin de anestesia
10. Lista de chequeo de ciruga segura
11. Notas de evolucin Mdica
12. rdenes mdica (Teraputica)
13. Grfica de controles vitales
14. Notas de evolucin de enfermera
15. Kardex de enfermera
16. Hoja de balance hdrico
17. Epicrisis
ANTECEDENTES:
Paciente de sexo masculino, D.F.A.G. de 27 aos de edad, con HC N 293415, que ingresa al
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servicio de emergencia en la fecha del 21/Agosto/2013 a las 21:33 horas, evaluado por el mdico
emergencista de turno quien realiza sus notas con letra ilegible, no coloca el tiempo de enfermedad,
no coloca el CIE-10, no anota los diagnsticos diferenciales.
A horas 01.00 am del 22 /Agosto/2013 solicita evaluacin por el cirujano de turno quien lo evala a
las 01.30 am anotando cuadro clnico caracterizado por dolor abdominal difuso de un da de
evolucin, al que se agrega sensacin de alza trmica, al examen fsico del abdomen anota abdomen
distendido, RHA (+), Mac Burney (+), Blumberg (+), leucocitos 21,720,.
A horas 07.20 am del 22/ Agosto/2013 otro cirujano lo programa para ser operado ordenando el
pago del paquete quirrgico, de sala de operaciones y solicita el riesgo quirrgico. El riesgo
quirrgico es realizado por el mdico internista quien encuentra electrocardiograma normal y RQ=I.
El paciente firma el consentimiento informado para el tratamiento quirrgico de la apendicitis
aguda.
A las 08.20 am del 22/Agosto/2013, el mdico anestesilogo de turno realiza la evaluacin pre
anestsica indicando anestesia general realizando el consentimiento informado que es firmado por
el paciente y el mdico. El formato de consentimiento informado para la ciruga de apendicitis est
firmado por el paciente. Consta la firma de mdico pero que no es la del cirujano que oper al
paciente.
Se encontr el apndice necrosado en sus 2/3 distales con la base indemne. Escasa secrecin
seropurulenta en fosa iliaca derecha.
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La evolucin post operatoria del paciente fue adecuada, no hubo complicaciones. Fue dado de alta
en buenas condiciones el 24/Agosto/2013 con indicaciones teraputicas de antibiticos y
analgesicos.
ORIGEN DE LA AUDITORA:
Las normas que se aplican en el caso elegido, son las que estn implementadas por el Departamento
de Ciruga, la misma que est constituida por el Manual de Organizacin y Funciones del Servicio
de Ciruga y por la Gua de Prctica Quirrgica del Servicio de Ciruga. Dentro de la Gua de
Prctica Quirrgica del Servicio de Ciruga est contenido el procedimiento para realizar el
tratamiento quirrgico de la apendicitis aguda y otras emergencias como diverticulitis aguda,
eventracin abdominal, obstruccin intestinal, colecistitis agudas. Lo que quiere decir que no hay
una Gua de Prctica Quirrgica especfica para los casos de emergencias quirrgicas del
Departamento de Emergencias y Cuidados Crticos. Por lo que los cirujanos para realizar sus
procedimientos quirrgicos se guan en base a las normas que existen en el Departamento de
Ciruga o las que existen en sus respectivos servicios.
TIPO DE AUDITORA:
ALCANCE DE LA AUDITORA:
Teniendo a la mano la Historia clnica N 293415, la Gua de Prctica Quirrgica para el tratamiento
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NO CONFORMIDADES MENORES:
NO CONFORMIDADES MAYORES:
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OBJETIVOS:
Lo que ms llama la atencin es la permanencia prolongada del paciente (17 horas), debiendo haber
sido intervenido antes de la 6 horas como lo indica la norma de emergencia. Pero que fue demorada
principalmente porque no fue evaluado desde el inicio por el cirujano especialista que se encontraba
de guardia y de turno. El paciente lleg a las 21.33 pm, y recin fue visto a las 01.30 am, siendo que
no se precisa en la historia clnica si estuvo ocupado en una operacin. La demora estuvo
condicionada tambin porque quien lo evala primero es un mdico emergencista que no detect los
signos tpicos de apendicitis aguda, por lo que es pertinente, plantear los siguientes objetivos de
mejora:
RESULTADOS:
Al respecto nos entrevistamos con la jefatura del Departamento de emergencia quien refiri luego
de buscar entre sus archivos que el servicio de emergencia no cuenta con la declaracin de la
poltica institucional para el servicio de emergencias. Preguntado sobre las Guas de Prctica
Quirrgica para los cirujanos del servicio de emergencia, indic que no haba estas guas y que el
trabajo lo realizaban en base a las indicaciones, guas y normas del Departamento de Ciruga.
Tambin preguntamos a la jefatura del servicio de Gestin de la Calidad quien nos refiri que al
respecto se vena trabajando teniendo en cuenta las doce polticas de Gestin de la Calidad y dentro
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CONCLUSIONES:
Luego de la entrevista con los mdicos, residentes e internos involucrados, se encuentra que en el
proceso de atencin mdica como en el caso que presentamos, los primeros que recibe al paciente
en el servicio de emergencia son los internos quienes en algunos casos tienen la indicacin de no
firmar. En nuestro caso fue recibido y atendido por el mdico emergencista quien a pesar de
diagnosticar de abdomen agudo no precisa el diagnstico de apendicitis aguda a las 21.33 horas,
recin a la 01.00 am los pasa a ciruga general. Siendo que a las 01.30 horas el cirujano precisa el
diagnstico de apendicitis aguda de manera indubitable.
Considerando las horas transcurridas desde que ingres el paciente, ms o menos 17 horas, es
posible que el resultado obtenido estuvo en proceso de agravamiento porque se encontr el apndice
necrosado, siendo necesario instaurar mayor cobertura antibitica, incrementndose los costos de la
recuperacin.
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RECOMENDACIONES:
ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR:
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MDICO AUDITOR
1.- ANTECEDENTES:
4. ALCANCE DE LA AUDITORA:
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5. INFORMACION CLINICA:
Antecedentes de enfermedades:
Padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.
Ingreso a la clnica el 30/05/ 2011
Por el servicio de emergencia por cuadro de acentuacin de dolor en miembro inferior
izquierdo. La mdica neurocirujana T. M. A. F. (no registra hora de atencin) diagnostica
fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica tratamiento Quirrgico de vertebroplasta
por el que interna a la paciente.
Interconsultas
Cardiologa, endocrinologa, hematologa, nefrologa. El 10 de junio 2011, la mdica
tratante T. M. A. F. plantea ciruga mnima de foraminotoma y que en 48 horas del
postoperatorio se le dar de alta con corset semirgido.
Prescripcin del medicamento ketorolaco entre el 02/05 al 17/06 2011
La Dra. T. M. A. F. prescribi a la paciente durante 16 das ketorolaco en una cantidad total
de 2,820 miligramos. Que se aplic en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos
endovenosa.
Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolmico el18/06/2011
A las 01 horas el Mdico Internista R. L. registra sangrado digestivo bajo. Presin arterial
70/40. Shock hipovolmico /anemia aguda e indica transfundir 2 unidades de sangre. A las
06 horas anota hemoglobina 3.2. Interconsulta a Gastroenterologa.
Informe de esofagogastroduodenoscopa el 18/06/2011:
(No se encuentra en la historia clnica el Consentimiento Informado)
Realizado por el gastroenterlogo J. F. P. S. (No est registrado la hora).
HALLAZGOS EN EL ESTMAGO:
ANTRO: se observa mltiples lceras, menores de 10 mm., se observa un vaso sanguneo
protruido, se realiza inyeccin submucosa de adrenalina diluida 1:10000 y se aplican dos
clips hemostticos.
DUODENO:
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6. OBSERVACIONES:
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Observacin N 1
El Manual de buenas prcticas de prescripcin mdica del Ministerio de Salud- 2005, recuerda
que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripcin.
La Ley General de Salud Ley N 26842 en el artculo 26 seala que al prescribir medicamentos el
mdico debe conocer el perodo de administracin.
El Cdigo de tica del Colegio Mdico en el Artculo 79 que el mdico es responsable de lo que
le prescribe. En el Artculo 80 debe informar los riesgos.
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Al prescribir ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una anciana de 78 aos y que
adems padeca de anemia, plaquetopenia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. Enfermedades
debilitantes que obligan a tener mucha precaucin al prescribir medicamentos.
Efecto: La prescripcin sin sustento tcnico cientfico de dosis excesiva de ketorolaco produjo las
lesiones en la mucosa gastro intestinal caracterizadas por mltiples lceras en el estmago y
duodeno evidenciadas en la endoscopa realizada por el gastroenterlogo en la fecha del
16/03/2009.
Hemorragia digestiva que se present, persisti y agrav hasta producir la muerte de la paciente por
shock hipovolmico.
Observacin N 2
Sumilla: Endoscopa digestiva realizada sin consentimiento informado. No se inform los riesgos,
beneficios y la finalidad del procedimiento de detener el sangrado y no se consider la previsible
recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente.
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Estas consideraciones permiten concluir que la paciente tena un riesgo muy elevado de recidiva de
la hemorragia digestiva y mortalidad. Por lo que haba que adecuar una asistencia acuciosa para
prevenir complicaciones.
Criterio:
Ley General de Salud N 26842 en el artculo 4 seala la que ninguna persona puede ser
sometida a tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento previo.
La Ley de los derechos de los usuarios de salud N29414 indica que los pacientes deben recibir
informacin sobre pronstico, riesgos, entre otras informaciones relevantes para que el paciente
pueda tomar decisiones razonables.
El Comit Nacional de Biotica del Consejo Nacional de Salud-29 de noviembre de 2009. Indica
que El Consentimiento Informado (CI) es una obligacin legal indispensable para realizar
Endoscopia diagnstica y/o teraputica.
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Sin tener en cuenta dado el alto riesgo de la paciente, de la inminente repeticin del sangrado
digestivo de origen gastroduodenal demostrado en la endoscopa.
La diligencia promedio exigible era la de realizar una nueva endoscopa de control apenas se hizo
evidente que la paciente continuaba sangrando en la tarde del 18/Junio/2011. El sangrado contino
durante la madrugada del 19 de Junio 2011. Y continu durante los das posteriores sin que se haya
realizado una endoscopa de control.
7. CONCLUSIONES:
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8.- RECOMENDACIONES:
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes. disponga de manera inmediata la
realizacin de actividades de capacitacin para la prescripcin responsable de los
medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos adversos de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) como el ketorolaco.
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes implemente los formatos de
consentimiento informado para los procedimientos de diagnstico y tratamiento en el plazo
inmediato. Especialmente los relativos a endoscopa digestiva y panangiografa abdominal.
Que el Director del Hospital Regional Las Mercedes implemente la Gua de Prctica
Clnica para los procedimientos de Endoscopa Digestiva y Panarteriografa Abdominal en
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CONCLUSIN
Que aun cuando en una proporcin importante de las situaciones se evalen procesos de atencin,
dicha evaluacin estar orientada a buscar la mejora de los resultados con los cuales est
correlacionado el proceso. Si no hay correlacin entre los procesos evaluados y el resultado de
calidad, no tiene sentido la auditora8.
Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas particulares, sino que
entiende el proceso de atencin como un continuo clnico-administrativo que atraviesa toda la
organizacin, examinando tanto el desempeo de la reparticin clnica o administrativa como la
forma en la cual interacta con las otras unidades para la prestacin del servicio con calidad.
Que se basa en la evidencia, tanto en la medida en que examina si los resultados que busca o
consigue sean relevantes y prioritarios, as como en la que determina que los mtodos que utiliza
son vlidos, confiables y probados, lo cual implica revisin tanto de la literatura cientfica nacional
e internacional relevante y pertinente, as como de otras experiencias similares.
Que los recursos que la organizacin en particular y el sistema general destine a ella deben generar
retorno, ojal medible en trminos de contencin de costos de no calidad y en todo caso, por lo
menos en trminos de mejora del comportamiento de indicadores vlidos y confiables (basados en
la evidencia).
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Para la correcta implementacin de estas metodologas hay algunos problemas operativos que
tienen que ser solucionados, por parte del profesional o la institucin que la implementa:
No toda evaluacin es til, lo es aquella que apunte a problemas importantes, y aplique mtodos
que maximicen la relacin entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad). No es tan importante
describir lo que se est haciendo, es realmente importante describir cules han sido los resultados en
la mejora de la salud de los pacientes y la poblacin, en la mejora en la eficiencia clnica y
administrativa y en la satisfaccin real de los pacientes/clientes, as como en la contencin de costos
de no calidad.
En la auditora se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen procesos de
mejoramiento en reas costo-efectivas.
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Aunque la auditora en salud no constituye investigacin clnica, s comparte con esta la necesidad
de utilizar metodologas correctamente diseadas y probadas, y por lo tanto incorpora los elementos
del mtodo cientfico que aplican a la resolucin de estas necesidades de la metodologa.
Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluacin por pares, con la adecuada
delegacin de procesos de evaluacin que no afecten la validez y confiabilidad del anlisis en el
caso de la aplicacin de instrumentos de tamizaje.
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