Traduccion No Oficial Oxford Handbook of Dialysis 4th Edition

Capitulo 2 71
Hemodiálisis
Principios de la hemodiálisis 74
Principios de la hemodiálisis en la práctica 76
Factores que afectan al aclaramiento de
solutos en hemodiálisis 78 Ultrafiltración
durante la hemodiálisis 80
Métodos de ultrafiltración durante la
hemodiálisis 81 De alta eficiencia y la
hemodiálisis de alto flujo 82
Hemofiltración y hemodiafiltración 84
Haemodiafltration efectos clínicos 86
dializadores 87
Especificaciones técnicas 88
Las membranas de diálisis 89
Las reacciones a las membranas 90
Biocompatibilidad de las membranas 92
Biocompatibilidad y la enfermedad renal aguda y crónica
94
Las máquinas de diálisis características clave: 96
Las máquinas de diálisis: instalaciones adicionales 98
Las máquinas de diálisis: monitores 99
Las máquinas de diálisis:
monitores de pacientes 100
dializado 102
Purificación del agua 106
El acceso vascular: visión general 110
Evaluación antes de acceder a la cirugía 111
acceso vascular permanente 112
Desventajas de acceso vascular permanente 114
La formación de un acceso permanente 115
La estenosis de fístulas e injertos 116
La trombosis de fístulas e injertos 117
La detección de la fístula arteriovenosa /
estenosis de injerto y la trombosis 118
Otras complicaciones de fístulas e injertos 120
catéteres tunelizados esposadas 122
el acceso vascular temporal 124
La inserción de los catéteres de acceso vascular 126
Las complicaciones de la inserción acceso temporal 128
Otras complicaciones de catéteres vasculares 130
Tratamiento de las infecciones de acceso (catéter) 132
Prevención de la infección de acceso de diálisis 134
derivación arteriovenosa (shunt Scribner) 135
la recirculación cardiopulmonar 136
El acceso de recirculación 137
La primera sesión de diálisis en la enfermedad renal
crónica y aguda 138 Las complicaciones durante la
diálisis 140
La hipotensión de ultrafiltración excesiva
144 Tratamiento de la hipotensión 146
72 Capitulo 2 Hemodiálisis
La prevención de la hipotensión 148

Otras complicaciones durante la diálisis 152
Las complicaciones durante la diálisis: reacciones de
dializado 154
Coagulación de la sangre durante la hemodiálisis
155
La anticoagulación para hemodiálisis: heparina 156
La anticoagulación para hemodiálisis: la
administración de heparina 157
La anticoagulación para hemodiálisis: heparina libre
de diálisis 158
anticoagulación regional para hemodiálisis 159
Otros métodos de anticoagulación para la
hemodiálisis 160 adecuación de la diálisis 162
adecuación de la diálisis: la urea
modelado cinético 164 Cálculo del Kt /
V 166
adecuación de la diálisis: otras medidas de
depuración de solutos 167
adecuación de la diálisis: medidas en línea de
separación 168
la función renal residual 169
Otros marcadores de idoneidad 170
Los objetivos para diálisis adecuada 172
El estudio HEMO 174
El aumento de la dosis de diálisis
entregado 175 hemodiálisis
crónica prescripción 176
Las pruebas de laboratorio para pacientes en
hemodiálisis periódica 180 Peso en seco 182
medidas novedosas de peso seco 183
Reutilización de dializadores 184
La hemodiálisis y cirugía: pre-operatorio 186
Hemodiálisis y cirugía: riesgos de sangrado 188
La hemodiálisis y cirugía: perioperatoria 189
La hemodiálisis y cirugía: post-operatorio 190
La hemodiálisis en pacientes trasplantados 191
Hemodiálisis en pacientes terminales 192
La hemodiálisis para la enfermedad no renal 193
Principios de la hemodiálisis
La diálisis elimina nitrogenada (y otros) los productos de desecho, y
corrige las anomalías de electrolitos, agua y ácido-base asociados con
insuficiencia renal. La diálisis no corrige las anomalías endocrinas de la
insuficiencia renal, ni a prevenir las complicaciones cardiovasculares. Se
requiere el uso de una membrana semipermeable que permite el paso
de solutos de pequeño peso molecular (MW) de agua y, pero no grandes
moléculas (por ejemplo, proteínas). (MW de urea = 60, creatinina = 113,
la vitamina B12 = 1355, albúmina = 60.000, IgG = 140000 Da.) Las
primeras membranas de diálisis eran envolturas de salchicha simples
(celulosa), pero, cada vez más, se utilizan materiales sintéticos.
Diálisis
Esto se refiere a la difusión de solutos a través de una membrana
semipermeable por un gradiente de concentración. La velocidad de
difusión es mayor cuando el gradiente de concentración es más alta.
Este es el mecanismo principal para la eliminación de urea y la creatinina,
y para la reposición del suero Bicar-bonato. La difusión es proporcional
a la temperatura de la solución (lo que aumenta los movimientos
moleculares aleatorios), e inversamente proporcional a la viscosidad y
el tamaño de la molécula eliminado (grandes moléculas se difunden
lentamente). El aumento de flujo sanguíneo a través de un dializador (es
decir, la entrega de soluto) aumenta el aclaramiento, en particular de
solutos pequeños MW (urea, creatinina), por principal-TaiNing un
gradiente de concentración elevada. características de la membrana
también puede determinar la tasa de membranas de difusión-de alto
flujo son delgadas y tienen poros grandes, y por lo tanto tienen una baja
resistencia a la difusión. Difusión se ve obstaculizada si las capas no
agitadas '' de fluido pueden acumularse en cada lado de una diálisis mem-
brana. Esto puede ser minimizado mediante el mantenimiento de altas
tasas de flujo, y por el diseño del dializador. solutos unido a proteína no
serán retirados por diffu-sion como las proteínas portadoras no pasan
a través de la membrana. Sólo se dializó la fracción libre (no unido).
ultrafiltración
Este es el flujo convectivo de agua y solutos disueltos por un gradiente
de presión causado por fuerzas hidrostáticas o osmóticos. El agua es
accionado fácilmente a través de la membrana semipermeable, y solutos
pequeños son 'arrastrado' a lo largo. Las moléculas grandes no pasarán
a través de la membrana. En HD. que USU-aliado se produce como
resultado de la presión negativa generada en el compartimento para el
dializado por la bomba de dializado efluente (presión transmembrana,
TMP). La tasa de ultrafiltración (UF) depende del gradiente de presión.
Las membranas de diálisis se diferencian en su permeabilidad al agua y
solutos, y pueden ser membranas de bajo o de alto flujo. permeabilidad
de la membrana se mide como el coeficiente de UF, KUF, en ml / h /
mmHg, y puede variar de 2 a 50 (5-10 indica la permeabilidad al agua
moderada;> 10 indica una alta permeabilidad al agua).
diafiltración
Este es el uso simultáneo de diálisis y UF para proporcionar espacio
libre de solutos y agua.
Principios de la hemodiálisis en la práctica

En su más simple, una máquina de diálisis simplemente bombea la
sangre y el dializado a través de los dos compartimentos de un
dializador.
• El dializado es una solución de agua purificada, sodio, potasio,
magnesio, calcio, cloruro, dextrosa, y bicarbonato o acetato.
• La sangre y el dializado se mantienen separados dentro del
dializador por una membrana semipermeable. A medida que el
dializado no contiene productos de desecho del metabolismo (urea,
creatinina, etc.), estos se difunda desde la sangre en dializado.
• Difusión se maximiza mediante el mantenimiento de altas tasas
de flujo (de sangre y dializado), y mediante el bombeo de las dos
soluciones en direcciones opuestas (flujo a contracorriente).
• aclaramiento convectivo se puede añadir mediante la generación
de un TMP en el dializador. RRT continua (CRRT) se basa
principalmente en mecanismos convectivos para la eliminación de
solutos, y con frecuencia no tiene ningún dializado en absoluto. En
HD convencional, moléculas pequeñas MW no se eliminan en
gran medida por convección, pero casi en su totalidad por
difusión. En contraste, las moléculas grandes MW (por
ejemplo,β2microglobulina (β2m) o vitamina B12) Se eliminan más
eficazmente por convección de difusión. Esto ha llevado a un uso
creciente de métodos de UF en HD para aumentar la eliminación
de moléculas MW más grandes (hemodiafiltración (HDF) o
hemofiltración de alto volumen).
Una máquina de HD se hace más compleja mediante la adición de una
serie de dispositivos de seguridad, controladores de bomba, monitores
de presión y de flujo, detectores de fugas de aire, monitores de BP del
paciente, la capacidad de cambiar la composición del dializado, y cada
vez más sistemas para supervisar química de la sangre , el acceso de
flujo, y la dosis de diálisis Ered deliv-, y proporcionan datos a los
controladores remotos y bases de datos. (Véase la Fig. 2.1.)
Factores que afectan al aclaramiento de solutos

en hemodiálisis
Liquidación es una medida de la cantidad de sangre 'limpiado' de un
soluto dado, medido en ml / min. La diálisis se reducirá la concentración
de residuos de sol-nutos durante el paso de la sangre, y esto se mide
mejor por un espacio libre (por ejemplo, aclaramiento de urea de 100
ml / min, medida desde la reducción en la concentración de urea en
sangre × caudal de sangre).
caudal de sangre
El flujo de sangre por lo general se mantiene a 200-600mL / min, la
mayoría de las unidades con el objetivo de al menos 350 ml / min. El
aumento de flujo de sangre aumenta el aclaramiento de solutos, pero el
aumento no es proporcional al aumento del flujo de sangre, como la
eficiencia de difusión se reduce a medida que aumenta el flujo sanguíneo.
En general, un aumento del 100% en el flujo sanguíneo solamente puede
aumentar aclaramiento de urea en un 20-50%, con efectos menores en
las moléculas de MW más grandes. (Véase la Fig. 2.2.)
caudal de dializado
caudales de dializado son por lo general 7500 ml / min. El aumento de
dializado despeje aumenta el caudal, pero sólo marginalmente (un
aumento de 500 a 800 ml / min aumentará aclaramiento de urea en no
más de 10%). Los aumentos alcanzados en la práctica son ligeramente
mayores que predijo o lograrse in vitro. modalidades de diálisis nocturna
o diariamente utilizan a menudo las tasas de fow dializado
signifcativamente inferiores.
eficiencia dializador
El espesor de la membrana, tamaño de poro, y la arquitectura del
dializador serán todos afectar aclaramiento de solutos. La eficacia de
aclaramiento de solutos se mide por el KoA (coeficiente de
transferencia de masa de urea), y se proporciona para cada dia-Lyser
por el fabricante. La mayoría de los dializadores tienen un KoA de7300-
500 ml / min, aumentando a> 700 ml / min para dializadores de alta
eficiencia. El cambio a un mayor dializador KoA tiene un mayor efecto
sobre el aclaramiento de urea que los aumentos en las tasas de flujo de
sangre o de dializado. Los aumentos en el flujo sanguíneo tienen un
mayor efecto sobre el aclaramiento de dializadores de alta eficiencia.
El peso molecular del soluto
Las moléculas más grandes se difunden lentamente, y por lo tanto han
reducido holguras. El aumento de flujo sanguíneo tiene menos efecto
sobre el aclaramiento de moléculas más grandes que en moléculas más
pequeñas.
Hora
Duración de una sesión de diálisis es el determinante más importante de
depuración de solutos. Los cambios en otros parámetros son casi siempre
intro-ducido para minimizar la cantidad de tiempo que un paciente tiene
que gastar en dialy-sis. de espacio libre pequeño soluto a menudo se puede
mantener durante corto diálisis mediante el uso de membranas de alto
flujo, los flujos de sangre, etc., pero el largo plazo fuera viene siguen sin
estar claros, especialmente como control de volumen extracelular es
por lo general insuficiente (hipertensión persistente), y grandes
aclaramiento molécula no se mantiene.
Ultrafiltración durante la hemodiálisis

UF se puede utilizar para eliminar el agua durante una sesión de HD o
como medio de depuración de solutos (por convección). Para lograr
aclaramiento de solutos adecuada por filtración requiere grandes
volúmenes de reemplazo de soluto, y la necesidad de fluidos de agua o
de reemplazo de alta pureza (a causa de las grandes cantidades infunden
en el paciente directamente). Sin embargo, UF proporciona una mejor
eliminación de solutos MW grandes (por ejemplo,β2m) por convección,
y se asocia con una mayor estabilidad cardiovascular que HD
convencional. uso aumentando así está siendo hecha de hemofiltración,
con la generación en línea de agua purificada, a menudo utilizando un
segundo hemofiltro para generar el fluido de sustitución. La muy
extensa gama de moléculas 'medias' identifcadas como toxinas urémicas
también están mejor removido por convección usando HDF y
membranas de alto Fux: esto todavía no se ha confrmed clínicamente
para mejorar los resultados del paciente.
En HD convencional, UF se usa simplemente para eliminar el exceso
de Accu-mulada entre sesiones de diálisis por la ingestión de alimentos
y líquidos agua, y del metabolismo (1-4L en promedio). Esto se consigue
mediante el mantenimiento de un TMP Gradi-ent a través del dializador.
En las máquinas más antiguas, el TMP se mide directamente, y la UF
deseado lograrse mediante la manipulación de la TMP. La mayoría de las
máquinas modernas utilizan control volumétrico, con lo que los
volúmenes de flujo de entrada y flujo de salida del dializador se miden
directamente y de forma continua, y la cantidad de UF entregan
determinan a partir de la diferencia.
Métodos de la ultrafiltración durante la HD 81
Métodos de ultrafiltración durante la

hemodiálisis
Control de presion
La presión en el compartimiento de la sangre es generalmente + 50-
100mmHg, dependerá-ción en el caudal de sangre (pero será mayor si
hay estenosis venosa). La presión en el compartimento para el dializado
se puede bajar mediante la reducción de la tasa de flujo de entrada de
dializado con una abrazadera cuando la bomba está en la línea de flujo
de salida. presiones negativas de hasta -500mmHg se pueden lograr de
esta manera. Presiones mayores que esto puede conducir a la ruptura
del dializador. Las presiones se miden generalmente en las líneas de
salida de sangre y de dializado. La presión dentro del compartimento
para la sangre del dializador será ligeramente mayor que la medida en
la salida, y algunas máquinas medir la presión de entrada también.
La cantidad de TMP necesaria para eliminar un volumen dado de agua
en exceso puede ser calculada a partir de la KUF del dializador
(proporcionado por el fabr-turer), y la máquina está programado para
calcular la TMP necesaria para lograr una tasa de UF deseado.
El control volumétrico
Este es un método mucho más preciso de control de UF, y cada vez
más importante con el uso de membranas de flujo más altas. Pequeños
errores en la medición de la TMP (bajo control de presión) pueden
causar grandes cambios de volumen. Además, el KUF de dializadores
puede cambiar durante una diálisis ses-sion como resultado de la
deposición de proteínas, la coagulación de la sangre parcial, y los
cambios en el hematocrito (Hct). Casi todas las máquinas de diálisis
modernos utilizan el control volumétrico. sistemas de control
volumétrico miden la tasa de UF directamente por cuanti-ficar el
volumen de dializado que pasa a través del dializador, y por lo tanto no
son susceptibles a este tipo de problemas. tasa de UF se puede ajustar
mediante la alteración de las tasas de fow.
De alta eficiencia y la hemodiálisis de alto

flujo
diálisis de alta eficiencia
Esto se define por una alta tasa de aclaramiento de urea (> 210 ml /
min), y un alto urea KoA (coeficiente de transferencia de masa × área
de superficie) del dializador (> 600 ml / min). El KUF (coeficiente UF)
del dializador puede ser baja o alta, y la sintética membrana o celulósico.
A velocidades de flujo de sangre bajos (<200 ml / min) el aclaramiento
de urea de ambos de alta y de baja eficiencia dialys-ers es el mismo, y la
ventaja potencial de que el primero no se explota. diálisis de alta
eficiencia requiere membranas de gran superficie, de alta KOA, de alto
flujo sanguíneo y flujo de dializado, y dializado de bicarbonato (no de
etilo).
Se requiere un excelente acceso para proporcionar flujos de sangre
altos (que no podrían ser no logran con catéteres percutáneos
estándar). Superior flujo de dializado (> 500 ml / min) aumenta el
aclaramiento de solutos únicamente con los flujos de sangre> 200 ml /
min.
la diálisis de alto flujo
Esto se refiere a la velocidad de transferencia de agua a través de la
membrana de diálisis, y es generalmente sinónimo de uso de una
membrana de alta permeabilidad (β2aclaramiento m> 20 ml / min).
Requiere control volumétrico UF para evitar la depleción de volumen
catastrófica accidental. aclaramiento molécula de medio y grande es
apostar-ter debido al tamaño de poro de la membrana más grande.
Dializadores pueden ser sintéticos o celulósico. Ultrapura, dializado
libre de pirógenos y el almacenamiento en búfer de bicarbonato son
necesarios a causa del riesgo de retrofiltración de dializado a la sangre.
Algunas pruebas de los estudios a corto plazo (números mayoría pequeños
y no prospectivo) sugiere que la diálisis de alto flujo con biocompatibles
MEM-branes puede conducir a una mejor preservación de la función renal
residual, menos respuestas inflamatorias, mayor de albúmina de suero,
mejor estado nutricional, menos dislipidemia , menor β2m niveles, y menos
amiloidosis de diálisis. El gran estudio prospectivo aleatorizado HEMO no
demostró ningún beneficio de las membranas de alto flujo (vermiEl estudio
HEMO, p. 174) sobre la morbilidad o la mortalidad global, aunque en el
subgrupo de pacientes en diálisis durante> 3,7 años la mortalidad
cardiovascular se redujo en los pacientes en diálisis de alto Fux, y una
revisión Cochrane basa en casi 4.000 pacientes tratados con diálisis de alto
vs bajo Fux sugirió715% redujo la mortalidad en pacientes en diálisis de
alta Fux. El estudio Resultado Permeabilidad de la Membrana (MPO)
tampoco mostró supervivencia benefcio en general, pero el subgrupo de
pacientes con albúmina sérica <40 g / L o con diabetes hizo han mejorado
los resultados utilizando dializadores de alto Fux.
Hemofiltración y hemodiafiltración
Hemofiltración proporciona holgura soluto únicamente por convección,
como solutos son arrastrados hacia abajo un gradiente de presión con
agua. Los grandes volúmenes de filtrado se retiran y necesitan ser
reemplazados (> 40L cada sesión). HDF combina diálisis con gran
volumen UF, es decir, por convección y la eliminación difusiva de sol-
nutos utilizando una membrana de alta Fux.
líquido de sustitución debe ser ultrapura, con endotoxina contamina-
ción mínima, como fluido se administra directamente en el paciente, lo
que requiere agua ultrapura. grandes membranas altamente permeables
(alta Fux), los flujos sanguíneos altos, y de un control preciso de
reemplazo de volumen también son necesarios.
El procedimiento ha sido históricamente mucho más caro que la
diálisis conven-cional, pero la diferencia de coste se ha reducido con la
caída de los costos de haemodiaflters y la producción en línea de fluidos
de reemplazo puros a partir de concentrados de dializado y agua
utilizando dos o tres ultrafiltros dentro de la máquina de diálisis, por lo
general para del agua de entrada, después de dosificación e
inmediatamente antes de la paciente.
El volumen de UF es generalmente 60-150L / semana durante la
hemofiltración pura, y 9-50L / sesión de HDF. soluciones de reemplazo
pueden ser infundidos ya sea antes (pre-dilución) o después del
dializador (post-dilución), y algunos dializadores cabida a mediados de
dilución. Pre-dilución reduce el aclaramiento entregado por UF, el cual
debe ser aumentado para entregar autorizaciones equivalentes. Post-
dilución puede conducir a hemoconcentración en el dializador y la
proteína de ensuciamiento de la membrana. tasas de dializado fow
necesitan ser aumentado desde el fuido sustitución se desvía desde el
fuido diálisis, y se necesitan tasas de 700-1000mL / min. (Véase la Fig.
2.3.)
Hemofiltración y Hemodiafiltración 85
Mezcla, Calienta, y
dializado desgasificado
Perder
Equilibrio
cámara
Desde
paciente
Ultra
filtro
Arterial
Venoso
A
paciente dializador
Ultra filtro
Fig. 2.3 Haemodiafltration circuito usando ultrafltration en

línea para la producción de ultra-puras de dializado y de
recambio fuidos.
Haemodiafltration efectos clínicos

Hemofiltración proporciona una mejor eliminación de solutos MW
grandes (por ejemplo, β2m, glicación productos finales avanzados
(AGEs)), la mejora del aclaramiento de bajo MW toxinas urémicas, y
una mejor estabilidad cardiovascular y control de la PA de HD. Los
marcadores inflamatorios se mejoran. Puede ser especialmente
beneficioso para los pacientes que puedan estar en diálisis por un largo
tiempo, sin la probabilidad de un trasplante, o pacientes más grandes en
los que es imposible lograr una adecuada Kt / V con HD. síntomas
intradiálisis se reducen a menudo con las técnicas de hemofiltración.
Los estudios a corto plazo han demostrado el aumento de la albúmina
sérica y Hb en pacientes en HDF, la reducción de prurito, dosis de EPO
reducida a pesar de la mejora de Hb, aumentó entregado Kt / V, menor
necesidad de cirugía de descompresión del túnel carpiano para amiloide,
los requisitos de aglutinante de fosfato inferiores, y la mejora nutricional
índices. la función renal residual puede ser mejor conservado con HDF.
HDF puede causar aumento de las pérdidas de vitaminas solubles en
agua.
A pesar de estas observaciones en estudios de cohortes, varios
ensayos clínicos no han demostrado efectos benefcial sobre la
mortalidad y la hospitalización general o cardiovascular. Un problema
importante puede haber sido pacientes que alcanzaron un volumen bajo
de convección. análisis de subgrupos ha sugerido que los pacientes
achiev-ción de más de7ultrafltration 15-21L no han mejorado
signifcativamente mortal-dad. Los pacientes que realizan HDF
probablemente deben aspirar a volúmenes de más de UF721L.
dializadores 87
dializadores
Un dializador (o filtro) se compone de una carcasa rígida de poliuretano
que contiene fibras hol-bajo (capilares) o láminas (placas paralelas) de
la membrana de diálisis. Dos puertos permiten que la sangre y dos
puertos permiten dializado pase a través del dializador. Las fibras huecas
o placas paralelas maximizar el área de superficie de contacto entre la
sangre y el dializado. En dializadores de fibras huecas, la sangre fluye a
través de los capilares. En los dispositivos de placas paralelas, la sangre
y el flujo de dializado entre hojas alternas.
Hay poca diferencia entre las dos estructuras. dispositivos de fibra
hueca pueden tener volúmenes de cebado ligeramente más bajos, y son
más fáciles de reutilizar, pero pueden coagular ligeramente más
fácilmente y pueden retener óxido de etileno (si se usa como
esterilizante). dializadores de fibra hueca se utilizan con mucha más
frecuencia en la mayoría de los países.
Un dializador ideal debe tener:
75 alta eliminación de toxinas pequeñas y medianas MW
76 UF adecuada
77 pérdidas insignificantes de proteínas y aminoácidos
78 composición no tóxica
79 activación mínimo de células o vías trombóticos
80 volumen de sangre mínimo
81 confiabilidad
82 reutilización
83 bajo costo.
No hay una única dializador satisface todas estas necesidades.
Especificaciones técnicas
• volúmenes de cebado varían de 40 a 150 ml (no
incluyendo líneas- sangre7150 ml).
• Superficies varían de 0,5 a 2,2 m2.
• KUF de 2,5 a 85 ml / h / mmHg. Celulosa (celulosa y más modificado)
membranas tienen KUF <10. (KUF <4 es permeabilidad moderada,
y> 8 membranas de alto. Alta permeabilidad requiere control
volumétrico de UF para asegurar un uso seguro.)
• KoA urea varía de 200 a 1200 ml / min (<300 representa un
dializador baja eficiencia,> 600 un dializador de alta eficiencia).
• Las hojas de especificaciones también proporcionan espacios libres
para urea y la vitamina B12 (Y algunas veces de creatinina, fosfato, y la
inulina) en la sangre fluye entre 200 y 400 ml / min, y los coeficientes
de tamizado para la albúmina (debe ser 0) y β2metro.
• corte de peso molecular offs van de 3 kDa a> 15 kDa, y casi 65
kDa para algunos dializadores de alta Fux más nuevos.
• Dializadores se esterilizan por irradiación gamma, óxido de etileno,
o vapor. De vapor y la irradiación suponen menos riesgo para los
pacientes, como óxido de etileno debe enjuagarse a fondo de todo
antes de su uso y puede causar reacciones; ahora se utiliza muy poco.
• Deben ser pre-aclaró con> 2 l de solución de lavado antes de la
conexión al paciente para prevenir la liberación de fragmentos
desde el circuito de diálisis (a veces denominado 'spallation'-la
lixiviación de compuestos sólidos o solubles en el cuerpo), y
eliminar otros contaminantes potenciales o esterilizantes de la
fabricación.
Las membranas de diálisis 89
Las membranas de diálisis

Puede ser hecho a partir de celulosa, celulosa modificada, o materiales
sintéticos. celulosa modificada tiene diversos productos químicos
sustituidos por los grupos hidroxilo de la celulosa nativa. material de
Cellulo-sintético está formado por la adición de un compuesto sintético
a la celulosa, lo que resulta en un cambio en la superficie y el aumento
de la biocompatibilidad. Totalmente membranas sintéticas se utilizan
cada vez de tal manera que la fabricación cuprofán se suspendió en
2006. membranas Novel se están desarrollando en la que otros agentes
se unen a la superficie, por ejemplo, vitamina E. (Véase la tabla 2.1.)
membranas de celulosa pueden causar complemento y la activación
de leucocitos, mientras que las membranas sintéticas tienen el mayor
biocompatibilidad. Re-uso de celulosa (sin el uso de cloro como un
limpiador) aumenta en gran medida Biocom-compatibilidad debido a la
absorción de las proteínas a la membrana. membranas de celulosa son
de bajo flujo. membranas de celulosa modificados pueden ser de bajo o
alto flujo, biocompatible (triacetato de celulosa) o (acetato de celulosa)
incompatible. Las membranas sintéticas también puede ser bajo o alto
flujo, pero todas son bio-compatibles. eliminación de solutos por
membranas de celulosa sintéticos y modificados es similar,
aunqueβ2aclaramiento m es mayor con membranas sintéticas. La
importancia clínica de este aún no está claro, aunque para pacientes con
pocas probabilidades de recibir un trasplante, pero sobrevivir a largo
plazo, la reducciónβ2m acumu-ción puede traducirse en menos amiloide
diálisis. En general, las membranas utilizadas para la hemofiltración (ya
sea continuo o de alto flujo) son sintéticos. Hay algunos datos que
sugieren membranas de vitamina E recubiertos (por ejemplo
Excebrane®) Causar menos formación de radicales libres de oxígeno, y
puede ser incluso más biocompatible. AN69® ha sido modificado por
polietilenimina unión (AN69ST®). Este se une heparina, lo que permite
reducciones sustanciales de heparina necesarios para prevenir la
coagulación de circuito (cebado por sí sola es suficiente).
Biocompatibilidad de las membranas 93
Tabla 2.2 Las respuestas biológicas inducidas por interacciones con

diálisis
membranas
componente de la
sangre respuesta biológica
Complemento activación de la vía alternativa
la producción anafilotoxina
sistema de
coagulación activación XII Factor
activación de la vía intrínseca
Aumento de la activación del
plasminógeno tisular
Algunos han aumentado los niveles
Las citoquinas séricos
eritrocitos hemólisis raramente

Los neutrófilos leucopenia
El aumento de adhesión de expresión
molécula
degranulación
La liberación de oxígeno reactivo
Los linfocitos Activación
proliferación de células T alterada
monocitos Aumento de la interleucina-1
Disminución de la capacidad de
respuesta
Las plaquetas Activación
aumento de la adhesión
trombocitopenia
El aumento de factor plaquetario 4 y
liberación de ADP
Las reacciones a las membranas

Estos no son siempre debido a la propia membrana, pero puede ser
debido a la esterilizante, fármacos asociados, la activación del
complemento, o desconocidos Mecha-nismos. A veces llamado las
reacciones de primer uso ", pero puede ocurrir con la reutilización
(véasemi Las complicaciones durante la diálisis, p. 140, para más
detalles).
Tipo A reacciones
Estas se producen dentro de minutos de comenzar la diálisis, con disnea,
sibilancias, una sensación de calor, urticaria, tos, hipotensión, colapso, o
paro cardíaco. Ellos son predominantemente debido a la reacción
inmune a óxido de etileno, y los pacientes pueden han elevado
anticuerpos IgE frente a óxido de etileno-alterado pro-teins. También se
producen en pacientes que toman IECA y se dializa con AN69®(O más
raramente otras membranas PAN). AN69®puede aumentar la
bradiquinina Lev-els o activar la bradiquinina, incluso en pacientes que
no toman IECA, y IECA bloquear la inactivación de bradiquinina. Tipo A
reacciones también se producen con agua endotoxina contaminado o
dializados, y de vez en cuando a la heparina.
Reacciones de tipo B
Estos son más comunes pero mucho más suave, a menudo se producen
20-40min después de comenzar la diálisis, y por lo general causa dolor
de espalda y el pecho. Causa desconocida y la disminución de la
incidencia.
Raramente se han comunicado otras reacciones.
81 Un síndrome de sordera aguda y la ceguera se informó en la
década de 1990 en pacientes tratados con dializadores de edad de
acetato de celulosa> 11 años de edad. Ningún paciente se recuperó
y todos habían muerto en a 1 año. Se piensa que es debido a los
productos de membranas degradadas.
82 En 2002, un número de pacientes murió después de usar Baxter
Althane (diacetato de celulosa) dializadores. La causa de muerte fue
de perfluorocarbono residual dentro de los dializadores. Este es un
líquido hidrófobo volátil completamente insoluble en agua, lo que
condujo a la formación de gas masivo en el lado derecho del
corazón y el bloqueo capilar pulmonar. El perfluorocarbono se había
utilizado para la reparación de una fuga de fibras huecas durante la
fabricación.
Biocompatibilidad y la enfermedad
renal aguda y crónica
Biocompatibilidad y lesión renal aguda
En teoría, las reacciones biológicas a membranas pueden empeorar el
estado catabólico de AKI y agravar el estado pro-inflamatoria
(especialmente en la insuficiencia mul-tiorgan y sepsis). la activación de
neutrófilos también empeoraría lesiones tanto a nivel local en el riñón
y sistémicamente. Varios ECA han formado per-comparando
bioincompatible (celulosa por lo general de bajo flujo) y las membranas
Biocom-patible en AKI, con resultados contradictorios. pruebas
convincentes de una menor mortalidad y mejor y más rápida
recuperación renal actualmente se carece. Grandes estudios
prospectivos aleatorios no han mostrado ninguna diferencia en los
resultados entre los pacientes tratados con cuprofán y PMMA MEM-
branes, o entre polisulfona (alto o bajo flujo) y diacetato de celulosa. La
gravedad de la enfermedad subyacente y de la habilidad del personal
médico y de enfermería, probablemente superan a la naturaleza de la
membrana de diálisis en el pronóstico y la evolución de los pacientes
con severa AKI. Los ensayos futuros son propensos a ser difícil, ya CRRT
generalmente utiliza membranas sintéticas y es increas-vez más
utilizados en los pacientes con IRA.
Biocompatibilidad y enfermedad renal crónica
No hay ensayos aleatorios de morbilidad o mortalidad comparando
membranas biocompatibles e incompatibles en diálisis de
mantenimiento. Varios estudios no controlados han sugerido mejores
resultados con membranas sintéticas; sin embargo, si el efecto es debido
a la biocompatibilidad, el aumento de la entrega de la diálisis, el aumento
de la hemofiltración, o el aumento de per-meability de las membranas
no está claro. El grupo Tassin en Francia con tinued-utilizar membranas
de celulosa durante muchos años y se consigue un excelente morbilidad
y mortalidad (con largas horas y excelente control de la PA), y estudios
controlados aleatorios de Italia demuestran ningún beneficio de
polisulfona sobre la celulosa después de 2 años de
seguimiento .β2aclaramiento m se incrementa en la mayoría de las
membranas sintéticas (especialmente polisulfona, PAN, y AN69®),
Debido al aumento de la convección y el aclaramiento difusivo y
adsorción a la mem-brana. Síntesis deβ2m también puede ser reducido
con biocompatibles MEM-branes debido a la activación reducida de
células mononucleares. Los estudios clínicos han producido resultados
contradictorios, conβ2m niveles, ya sea sin cambios o reducida, y un
único estudio que sugiere reducen los cambios radiológicos de amiloide
relacionada con la diálisis en pacientes que utilizan AN69®.
Las máquinas de diálisis características clave:

En principio, estos simplemente consisten en una bomba de sangre,
sistema de suministro de dializado, y monitores de seguridad. monitores
cada vez más sofisticados (sangre, líquido de diálisis y los pacientes) y el
software de detección se incorporan para proporcionar una gestión en
tiempo real y un registro continuo de las sesiones de diálisis individuales.
el NxStage® máquina (desarrollado para los programas de diálisis en el
hogar) es ligeramente di-ferente (ver mitecnología de la máquina de
diálisis en casa, p. 241) ya que no hay interfaz de aire de la sangre, y un
cartucho desechable que contiene el equilibrio de circuito y
volumétrica.
bomba de sangre
Por lo general rodillo (peristáltica) caudal de sangre -usual 200-600mL
/ min.
trampa de burbujas
Minimiza el riesgo de aire dentro del circuito de retorno al paciente,
cuando com-binado con un detector de aire distal.
La administración de heparina
Por lo general, proporcionado por la máquina de diálisis a través de
una bomba de jeringa.
entrega dializado
Máquinas o bien mezcla (proporción) de dializado y bicarbonato con
agua pura individualmente para el paciente, o una sola máquina realiza
esta centralmente antes de distribuir el dializado pre-mezclado a varias
máquinas de diálisis. concentrado de dializado es generalmente líquido
(y puede contener de etilo), mientras que el bicarbonato se añade
normalmente a través de un segundo concentrado, ya sea como un
sólido (para ser mezclado con agua) o como un líquido. El bicarbonato
es casi universal ahora. Preparación individual de dializado proporciona
una mayor flexibilidad, mientras que la dosificación central puede ser
más barato. Agua / dializado se debe calentar a737 ° C y desgasificado
(para eliminar los gases disueltos). La bomba de dializado puede permitir
la generación de una presión negativa para UF. (Véase la Fig. 2.4.)
Ácido
dializado
concentrado
Calefacción
Agua
Las máquinas de diálisis características clave: 97
Bicarbonato
concentrado
desaireación y
mezclando
Conductividad
cámara de
Perder equilibrio Derivaci
ón
o célula ow
Sangre
Fig. 2.4 entrega dializado en máquinas de alta definición.
Las máquinas de diálisis: instalaciones adicionales

control de ultrafiltración
Cada vez alcanzado ya sea por medio volumétrico o por sensores de
flujo en las líneas de entrada y de salida de dializado, en lugar de por
medición de la presión de la cámara de dializado. TMP se ajusta para
lograr la tasa de UF deseado. Puede alcanzar una precisión de 99,5%
(725 ml / h) y ser programado para ocurrir en diferentes momentos
durante la diálisis (es decir, no de forma continua a lo largo de una sesión
de diálisis) -sequential UF y diálisis. tasas máximas de UF74L / h.
perfilado de sodio
Algunas máquinas permiten la proporción de concentrado de dializado
y el agua para ser alterado para cambiar la concentración de sodio
(predominantemente) en el dializado. Esto puede ser pre-programado
o iniciado manualmente.
hemodiafiltración
dializadores de alto flujo pueden aumentar la eliminación convectiva
permitiendo alto volumen de UF durante una sesión de diálisis. Requiere
control volumétrico y agua extremadamente pura como se utilizan
grandes volúmenes de fluidos de reemplazo, y hay la posibilidad de
retrofiltración a través altamente permeables MEM-branes. fluidos de
reemplazo pueden ser generados centralmente dentro de una unidad
de diálisis o, cada vez, por filtración en línea de agua purificada estándar
(dentro de la máquina) utilizando dos o tres ultrafiltros para asegurar la
esterilidad del agua y pureza.
químico automático o desinfección de calor
Esto puede ser pre-programado o manual.
Escoger o diálisis doble aguja
Casi todas las máquinas permiten una u otra opción. diálisis de aguja
individual tiene la ventaja de una única punción venosa, pero es
generalmente menos eficiente, y se ha incrementado el riesgo de
recirculación. conector A 'Y' permite que la sangre arterial a bombear
en la máquina, y la sangre venosa que se devuelve al paciente a través
de la misma aguja, pero no al mismo tiempo. Un volumen definido de la
sangre es extraída a través del circuito arterial, antes de devolver la
sangre previamente dia-lisada al paciente. Requiere tubo especializado
con un depósito de expansión, como la extracción de sangre y de
retorno no son síncronos, y por lo general necesita dos bombas de
sangre.
Las máquinas de diálisis: monitores 99
Las máquinas de diálisis: monitores

supervisión del circuito de sangre
detectores de aire
Estos se colocan distalmente en el circuito venoso junto con una trampa
de burbujas. A menudo ultrasónica. Vinculado a una abrazadera línea de
sangre para detener la sangre que vuelve al paciente, si se detecta aire.
monitores de presión
Estos se colocan a menudo justo antes de la bomba de sangre (arterial)
y después del dializador (venosa). El monitor arterial registra exceso de
presión negativa debido a la mala flujo a través del acceso, y puede
detectar la desconexión de línea (cuando la presión se aproxima a cero)
y los flujos de acceso pobres (presión cada vez más negativa); el monitor
venosa registra el exceso de presión debido al aumento de la resistencia
al retorno venoso. Ambos monitores están vinculados a las alarmas
(cuando se exceden los límites de presión predefinidos) y pueden
detener la bomba de sangre y la abrazadera de las líneas.
monitoreo dializado
fugas de sangre
Este detecta la rotura del dializador. Por lo general, mediante el control
de infrarrojos o fotodetector. Sensibilidad <0,5 ml de sangre / min.
Temperatura
Vigiladas de forma continua para asegurar la temperatura de dializado
correcta. Las altas temperaturas pueden causar hemólisis. Las
soluciones frías pueden causar hypother-mia. Cuando las alarmas del
monitor, el dializado se desvía a la basura. Puede ser utilizado para
reducir la temperatura corporal del paciente (por lo general por 0,5-
1 ° C), para reducir la hipo-tensión, y mejorar UF.
Conductividad
La conductividad eléctrica del líquido de diálisis se utiliza para controlar
la dosificación correcta de concentrado con agua. Muchas máquinas
usarán con-ductividad para permitir alteraciones en la concentración
de sodio del líquido de diálisis (perfiles de sodio). Cuando las alarmas
del monitor de conductividad (alta o baja), el dializado se desvía a la
basura.
Presión
Algunas máquinas monitorear la presión en el conducto de salida del
dializado para calcular TMP.
Línea Kt / V
Mediante la supervisión de la concentración de urea en la línea de flujo
de salida de dializado, la cantidad real de diálisis entregado durante cada
sesión se puede determinar. También puede realizarse mediante la
medición de la dialisancia iónica en el circuito de diálisis como un sur-
rogate para aclaramiento de urea o medidas de absorbancia ultravioleta.
Proporciona información en tiempo real de la diálisis entregado holgura
(urea).
Las máquinas de diálisis: monitores de pacientes

BP
Algunas máquinas monitorean la presión arterial de forma automática.
ECG
Puede ser monitorizada por la máquina (por ejemplo, para la diálisis de
forma remota supervisado).
monitores de volumen de sangre
Estos supervisan el hematocrito o la concentración de proteína en la
línea de sangre arterial por los sensores ópticos o ultrasónicos como
un sustituto para el volumen de sangre (como el agua se elimina de la
sangre, el volumen de sangre cae, y de glóbulos rojos y aumento de la
concentración de proteínas). Pueden medir el volumen de sangre
relativo (RBV) fiable y reproducible, y permitir la retroalimentación
automática. La reducción en el volumen de sangre generalmente
precede a hipotensión, por lo tanto, la intervención antes de la
hipotensión puede ser juzgado por la reducción de RBV y puede reducir
la tasa de UF, aumentar la concentración de dializado de sodio, o infundir
solución salina normal o hipertónica. La mayoría del software se basa
en sistemas expertos, que 'aprender' el tiempo y el modo de
intervención más adecuada para un paciente individual. También se
puede medir el Hct absoluta y la saturación de oxígeno.
Monitoreo equilibrio de líquidos
monitores de volumen de sangre pueden analizar los efectos de un
corto período de rápido UF en el volumen de sangre para determinar
el estado de hidratación de un paciente. La velocidad de rellenado del
compartimiento vascular puede dar una medida de fluido extravascular.
El acceso de recirculación
Puede ser medido por el cambio en la temperatura en la línea de sangre
arterial después de la reducción o el aumento de la temperatura de
dializado (por 2,5 ° C) durante unos pocos minutos (termodilución), o
mediante la inyección de 5 ml de solución salina isotónica o hipertónica
y medir el cambio en la conductividad. No invasiva.
el flujo sanguíneo de acceso
Se puede medir mediante técnicas de inyección de solución salina
durante la monitorización o el cambio en el Hct de Hct debido a un
corto período de UF.
Entregado Kt / V
Puede ser calculado a partir de la medición en línea de urea (o total toxina)
remoción o cambio en la conductividad del dializado.
dializado
Soluciones para diálisis se preparan normalmente a partir de
concentrados y contienen o bien acetato o bicarbonato como tampón.
acetato de uso es poco frecuente en todo el mundo. La composición
exacta puede variar si es necesario, y el uso creciente está siendo hecha
de prescripción dializado individualizada. Esto se consigue mediante
modernas máquinas de diálisis que permiten la dosificación exacta de
agua y diálisis concentrado, y seguimiento de la concentración final de
solutos (por conductividad elec-Trical). Alternativamente, los
concentrados se diluyen centralmente dentro de una unidad de diálisis
y el dializado preparado se distribuye a varias máquinas de diálisis para
uso directo. dosificadora central no permite la prescripción
individualizada de dializado.
se utiliza ampliamente dializado que contienen acetato, como un solo
concentrado puede fabricarse fácilmente que contiene todos los
elementos necesarios, pero han sido en su mayoría reemplazado por
concentrados que contienen bicarbonato. Son más fisiológica,
proporcionan un mejor control de la acidosis, y producen menos
complicaciones y efectos secundarios durante la diálisis. Durante la
fabricación y stor-edad, sin embargo, se puede producir la precipitación
del soluto, por lo tanto, de magnesio y de calcio se separan de la
bicarbonato para prevenir la precipitación de cristales de carbonato. La
mayoría de los solutos están contenidos dentro del concentrado de
dializado, mientras que el bicarbonato de sodio y se proporcionan como
un sólido o líquido por separado, para ser mezclado dentro de la
máquina de diálisis en una etapa tardía.2). Este bajo ERS el pH de la
solución final a 7-7,4 y asegura solubilidad de las sales. También es
posible para compensar dializado a partir de tres concentrados
electrolitos y glucosa, cloruro de sodio y bicarbonato, para permitir un
control más preciso de los componentes individuales. (Ver Tabla 2.3).
Tabla 2.3 composición habitual de dializado

Sodio 132-155mmol / L
Potasio 0-4mmol / L
Calcio 1.25-1.75mmol / L
Magnesio 0.25-0.75mmol / L
Cloruro 90-120mmol / L
Acetato 30-45mmol / L (sólo en dializados base de
acetato)
Bicarbonato 27-40mmol / L
Dextrosa 0-5.5mmol / L
pH 7,1-7,3
dializado 103
Sodio
Anteriormente, dializados bajo contenido de sodio se utilizaron para
minimizar la hipertensión. Esto se complica por una alta incidencia de
calambres y de desequilibrio Symp-tam, hipotensión, e incluso la
hipertensión inducida por la estimulación de las vías de renina-
angiotensina. Las concentraciones más altas en sodio minimizar los
calambres mus-CLE, náuseas, vómitos e hipotensión, y las
concentraciones de haber sido utilizado hasta 150 mmol / L. Alta de
sodio puede, sin embargo, aumentar la sed y la promoción de la
hipertensión en el largo plazo por la sal y la sobrecarga de agua.
perfilado de sodio
perfilado de sodio (o de rampa o modelado) se refiere a la utilización
de concentraciones de dializado de sodio variables durante una sesión
de diálisis individuo para intentar minimizar la hipotensión. (Véase la Fig.
2.5.)
• Generalmente, de sodio de alta dializado se utiliza en la fase
inicial de la diálisis, y se redujo más tarde.
• De sodio de alta inicial mantiene la osmolalidad del plasma
durante el período de la tasa máxima de difusión urea
(temprano en diálisis), apoyando así plasma rellenado desde el
intersticio.
• La concentración de líquido de diálisis de sodio posteriormente se puede
reducir.
• Un número de ensayos controlados han demostrado el beneficio de
los perfiles de sodio en el control de síntomas intradialítica,
especialmente para la reducción de los calambres y una mejor
estabilidad vascular.
• medición de la conductividad continua de dializado se utiliza para
monitorizar la concentración de sodio.
• El riesgo principal es la acumulación de sodio si el sodio dializado
no se reduce lo suficiente durante la diálisis o la concentración
inicial es demasiado alta, dando lugar a aumento de la sed, la
sobrecarga de líquidos, y la hipertensión. Esto puede ser un
problema importante si las concentraciones de sodio no son
individualizados a la concentración de sodio en el suero pre-diálisis
del paciente. De ahí la importancia de la medición precisa de
dializado de sodio.
• Esta técnica debe usarse con cuidado.
de sodio El dializado
(mmol / l)
Desde A
50 30
50 30
48 38
Otros electrolitos y glucosa

Potasio
Para el mantenimiento HD rara vez hay una necesidad de cambiar el
líquido de diálisis potas-sio de 1,5 a 2 mmol / L. En AKI con oliguria,
rabdomiólisis, o la necesidad de múltiples transfusiones de sangre, a
veces pueden ser necesarios más baja (o no) dializados de potasio, pero
se deben utilizar con gran precaución ya que el potasio plasma puede
caer rápidamente en el inicio de la diálisis. Algunos pacientes requieren
más alta de potasio, o el asesoramiento dietético cuidadoso, si tienen
hipopotasemia persistente de diarrea o vómitos, o diálisis diaria.
Calcio
El ablandamiento del agua, desionizadores, y ósmosis inversa (RO) han
eliminado el problema de la hipercalcemia inducida por el agua dura.
calcio suficiente es necesario invertir la hipocalcemia presente en la
mayoría de los pacientes sin hiperparatiroidismo. Por el contrario, se
necesitan dializados bajo de calcio (1,25 mmol / l) en pacientes con
hiperparatiroidismo incontrolable e hiper-calcemia. La reducción de
calcio dializado es un método importante para ayudar a
hiperparatiroidismo-edad hombre (cuando se combina con terapia de
la vitamina D y aglutinantes de fosfato).
Glucosa
Puede ayudar a prevenir el desequilibrio mediante el mantenimiento de
la presión osmótica durante la rápida eliminación de urea, y ayudar a
almacenamiento en búfer.
Calidad
dializado de alta calidad es especialmente importante con el uso de
membranas altamente Perme-able y hemofiltración de alto volumen.
Ácido-base: de etilo y bicarbonato
Corrección de la acidosis es un componente crucial de la terapia de
diálisis. Los iones de hidrógeno no se pueden eliminar por diálisis debido
a su baja concentración en agua del plasma como resultado de
almacenamiento en búfer. por lo tanto, Alkali se añade al dializado se
difunda en la sangre. Históricamente, Solu-nes que contienen
bicarbonato eran frecuentemente infectadas e inestable, y el acetato se
introdujo como un equivalente alcalino estable. El acetato es
metabolizado a acetil coenzima A tanto en los tejidos periféricos y en
el hígado, la captura de un solo ion hidro-gen. descarboxilación
subsiguiente libera el ion hidrógeno en la cadena respiratoria.
Bicarbonato se volvió a introducir en la década de 1980 utilizando
nuevas técnicas de mezclado y entrega, y las nuevas máquinas de diálisis
se convirtió capaz de mezclar bicarbonate- separada y soluciones que
contengan calcio. cartuchos de bicarbonato se utilizan ahora
ampliamente; polvo se disuelve de forma continua en una solución
concentrada, que las proporciones de la máquina antes de mezclar con
dializado.
Acetato se ha asociado con inestabilidad cardiovascular durante dialy-
sis, y con la acumulación de etilo cuando se utiliza con dializadores de
flujo más altas. Estudios controlados han demostrado beneficios claros
de bicarbonato para los síntomas intradiálisis, la morbilidad y control de
la PA. El acetato es ahora rara vez se utiliza.
74 Capitulo 2 hemodiálisis
Purificación del agua

Los Pacientes expuestos ESTÁN un 300-400L del Líquido de diálisis por
semana con HD convencional (20.000L / año), y Más con hemofiltración
de alto Flujo. En HD, sustancias dis-Resueltos pueden difundirse un
Través de la membrana, y retrofiltración Ocurre con Flujo EL USO de
membranas de alto. En la hemofiltración de alto Flujo, Grandes
Cantidades de solutos de replacement se infunden Directamente en el
Paciente, junto con Lo Que los contaminantes ESTÁN Presentes en el
Agua. (Ver Tablas 2.4 y 2.5).
Un episodio de envenenamiento microcistina fatal SE INFORMO de
Brasil Donde el Agua Contaminada con algas azul-verde
(cianobacterias) se purificó INAD-equately. Los Pacientes sufrieron
neurotoxicidad aguda y subaguda HEPA totoxicity. Un episodio de
intoxicación aguda con fuoride se produjó en 1994 En Una Unidad de
diálisis De Una Unidad de desionización, y el envenenamiento de
aluminio de revestimiento de hormigón INAP-apro- En Una tubería de
agua el Suministro de Una Unidad de diálisis en Curacao.
El Tratamiento y la toxicity
El Tratamiento Del Agua Es Un Proceso de Múltiples Etapas Que
Implica:
84 microfiltros (Que ELIMINAR el material de en Partículas)
85 Carbono Activado (adsorbé cloramina, Contaminantes
Orgánicos, cloro, y Actúa de Manera ineficiente Como filtro de las
Naciones Unidas)
86 A Veces La quelación
87 Mas microfiltros (≤1μ m de Tamaño de Poro)
88 ablandadores de agua (Que eliminan el calcio y el
magnesio, hierro y manganeso, por Intercambio de Iones para
cationes de sodio)
Tabla 2.4 Los contaminantes potenciales de agua

partículas sustancias disueltas microorganismos
Arcilla Aluminio Bacilo spp.

Arena Calcio Micrococcus spp.
Sílice Magnesio Corynebacterium spp.
Planchar Las cloraminas estafilococos spp.
Cobre Estreptococos spp.
Fluoruro Escherichia coli
Nitrato Pseudomonas spp.
Sulfato Flavobacter spp.
Zinc Aerobacter spp.
pirógenos microbianos Xanthomonas spp.
endotoxina Klebsiella spp.
Enterobacter
micobacterias
Clostridium spp.
PURIFICACIÓN DEL
AGUA 107
Tabla 2.5 Los contaminantes que causan efectos tóxicos

contaminante Efecto
Aluminio anemia microcítica, encefalopatía, demencia, hueso
enfermedad (osteomalacia)
Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad,
Calcio hipertensión
(magnesio)
Cobre Las náuseas, dolor de cabeza, hemólisis, hepatitis
Zinc Anemia, náuseas, vómitos, fiebre
La hipertensión, edema pulmonar, la sed,
Sodio confusión,
dolor de cabeza, FTS, coma
Dirigir Desórdenes neurológicos

cloramina Hemólisis, anemia, metahemoglobinemia
Fluoruro Osteomalacia, prurito, náuseas, arritmias
Cianosis, metahemoglobinemia, náuseas,
Nitrato hipotensión
Sulfato Náuseas, vómitos, acidosis
pirógenos Náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión, shock, una
microbianos, mayor
endotoxina la formación de amiloide diálisis
78 ósmosis inversa (RO) (filtración de membrana y

desionización usando una membrana con un punto de
corte 7300Da)
79 a veces desionizadores y tratamiento de
radiación ultravioleta o nanofiltración.
El agua necesita ser almacenado y distribuido a las máquinas de diálisis
individuales al tiempo que conserva su pureza y ausencia de
contaminación microbiana. Para hemofiltración de alto flujo, se
requiere agua ultrapura, y se produce por lo general por etapas
adicionales de UF de forma centralizada o en línea dentro de la
máquina de diálisis (usando hemofiltros de fibra hueca), o por
desionización secuencial o tratamiento adicional RO. Biofilm se debe
evitar la formación de depósitos en tuberías y de almacenamiento.
normas europeas de pureza microbiana del agua de diálisis
permiten <100 UFC de bacterias / ml, y <0.25IU / ml de endotoxina
(<200cfu / mL y 2.0IU / ml en los EE.UU.). Agua ultrapura debe tener
<0.1cfu / mL y endo-toxina <0.03IU / mL. El uso de agua ultrapura en
sí mismo reduce los niveles de PCR en pacientes, disminuye la anemia,
mejora la capacidad de respuesta de la ESA y puede mejorar el estado
nutricional. Guías de buenas prácticas europeas recomiendan agua
ultrapura para todas las modalidades de diálisis (convencionales y de
alta Fux).
Para los niveles máximos recomendados de contaminantes en el
agua de diálisis (de las directrices de la Asociación Renal), véase la
Tabla 2.6.
• Capitulo 2 Hemodiálisis
Tabla 2.6 Los contaminantes del agua

frecuencia de prueba
contaminante máximo recomendado inicial (a menos
concentración (mg / L = disponible de proveedor
ppm) de agua)
Aluminio 0.01 3 meses

Calcio 2 (0,05 mmol / L) 3 meses
El cloro total 0.1 No menos que semanal
Cobre 0.1 3 meses
Fluoruro 0.2 3 meses
Magnesio 2 (0,08 mmol / L) 3 meses
Nitrato 2 (equivale a 9 mg / L
(como N) NO3) 3 meses
Potasio 2 (0,05 mmol / L) 3 meses
Sodio 50 (2,2 mmol / L) 3 meses
Las bacterias
(en total 100cfu / mL No menos una vez al mes
recuento
viable)
endotoxina 0.25IU / mL No menos una vez al mes
Amonio 0.2 3 meses
Arsénico 0,005 3 meses
Cadmio 0,001 3 meses
Cloruro 50 3 meses
Cromo 0,014 3 meses
Dirigir 0,005 3 meses
Mercurio 0,0002 3 meses
Sulfato 50 3 meses
Bario 0.1 Como se indica
Berilio 0,0004 Como se indica
Plata 0,005 Como se indica
talio 0,002 Como se indica
Estaño 0.1 Como se indica
Zinc 0.1 Como se indica
El acceso vascular: visión general

la permeabilidad del acceso vascular es crucial para los pacientes con
ERT. 25% de los ingresos hospitalarios para pacientes de diálisis son para
los problemas de acceso, y la falta de acceso es una causa importante
de morbilidad. Sin remisión o la planificación temprana, hasta el 75% de
los nuevos pacientes a partir HD requieren ingreso para el acceso
temporal a cabo-ment, con una mayor morbilidad, infecciones, e incluso
mortalidad.
las unidades de diálisis deben desarrollar estrategias de acceso
vascular para reducir al mínimo las complicaciones asociadas con la falta
de acceso. Esto debe incluir:
83 maximizar el uso AVF (como el acceso preferido para la mayoría
de los pacientes)
84 la planificación de la formación de la FAV en una etapa temprana
en pacientes con enfermedad renal crónica
85 reducir la incidencia de infecciones y trombosis
86 activamente (prospectivamente) detectar el acceso en
riesgo de trombosis y el fracaso.
Los injertos sintéticos tienen un riesgo significativamente aumentado
de trombosis, infecciones, y la necesidad de intervenciones, y su uso
debe ser minimizado. FAV primarias tienen una mayor permeabilidad a
largo plazo de los implantes protésicos en pacientes de todas las edades
(> 60% mejor a la edad de 40) y 10% de la tasa de infección. (Ver Tabla
2.7).
El momento de la colocación de accesos
la derivación de pacientes a principios de los nefrólogos y la formación
temprana de acceso permanente minimiza las complicaciones y se
asocia con una menor morbilidad y mortalidad. La consideración para
la formación de fístulas debe comenzar dentro de 1 año de las
necesidades previstas para la diálisis, y FAV primaria debe ser creado al
menos 6-12 meses antes de la necesidad anticipada. Los injertos
sintéticos se pueden insertar 1 mes antes del necesario. El acceso
temporal o canalizados sólo debe enchufarse en el momento de
necesidad.
Tabla 2.7 Prevalencia de tipo de acceso

catéteres AVF injertos
Reino Unido 22% 69% 9%

Estados
Unidos 17% 24% 59%
Canadá 26% 55% 19%
Francia 10% 80% 10%
Alemania 4% 83% 13%
Evaluación antes de acceder a la cirugía 111
Evaluación antes de acceder a la cirugía

Historia
Tenga en cuenta los antecedentes de:
83 catéteres proximales anteriores
84 anteriores catéteres IV periféricos (subclavia o femoral)
85 procedimientos quirúrgicos
86 marcapasos cardíaco
87 el uso de drogas IV
88 enfermedad vascular periférica
89 de fumar
90 falla cardiaca
91 diabetes
92 trasplante renal anticipado de donante vivo
93 trastornos de la coagulación.
los hallazgos del examen pertinentes
Incluso:
85 pulsos y soplos
86 asimetría de BP o pulsos en las extremidades
87 prueba de Allen (por arteria cubital de patente: comprimir
tanto radial y la arteria cubital en la muñeca, espere para la mano
para ser pálido, y luego liberar la arteria cubital solo y ver para el
retorno de sangre en toda la mano Si la mano no vuelve a perfuse,.
cubital no arteria patente)
88 presencia de edema.
Los pacientes con canulación venosa central anterior pueden requerir
de imagen preoperatoria de venas centrales para excluir estenosis en
silencio. Algunas unidades realizan estudios Doppler o angiografía antes
de la cirugía en pacientes con edema, cirugía previa, o, en ocasiones, de
forma rutinaria, para documentar ubicación y el tamaño de todos los
vasos desde la muñeca hasta la axila. Vena mapeo venoso por palpa-ción
torniquete y el ultrasonido (US) puede ser útil para seleccionar la mejor
vena para anas-tomosis. Algunos datos sugieren venas tienen que ser>
2,5 mm (por nosotros) sin estenosis, y las arterias> 2 mm de diámetro
sin estenosis entrada.
Todos los pacientes con ERC, y el personal que trata con ellos, deben
ser educados para preservar las venas del brazo. Antebrazo venas
cefálicas no deben ser utilizados para IV líneas o venopunción, y
cateterización subclavia debe evitarse en todos los pacientes con
enfermedad renal (incluyendo los de PD o trasplantado).
acceso vascular permanente

La elección es entre AVF y un injerto de puente sintético. Un AVF
consiste en una anastomosis subcutánea entre una arteria y una vena,
por lo general en el antebrazo, que madura durante varios meses por
dilatación venosa y engrosamiento de la pared de la vena
(arterialización). Un injerto es una conexión artificial entre una arteria
y una vena, por lo general hecha de PTFE (politetrafluoroetileno,
teflón®) O, cada vez, el material biológico tal como venas bovinas. Una
línea central tunelizado puede ser acceso vascular permanente,
especialmente en pacientes con pequeñas VES-sels, pero no debe ser el
acceso de línea de FRST de elección. (Véase la Fig. 2.6.)
fístulas
Buena prueba de permeabilidad a largo plazo, menores tasas de
complicaciones, menor morbilidad, y un mejor rendimiento (flujo) con
el tiempo en las fístulas en lugar de injertos. La elección del lugar para
la FAV (en orden de preferencia):
97 radiocefálica (muñeca)
98 radiobasilic (muñeca)
99 braquiocefálico (codo)
100 transposición brachiobasilic (se refiere a liberación y la
transposición de vena basílica en el momento de la formación de
AVF)
101 a continuación, el antebrazo implantes protésicos, fístulas
y los injertos del muslo del muslo, y los injertos Axillo-axilar.
Una FAV puede ser creada tras el fracaso de un injerto de puente
cuando las venas proximales han dilatado. FAV deben ser construidos
con suficiente antelación de necesidad (por lo menos 3-4 meses). Hasta
el 40% de las FAV puede fallar para madurar.
Los injertos sintéticos
no debe ser la primera opción para el acceso permanente.
Por lo general hecha de PTFE. El material es poroso, lo que permite
el crecimiento hacia dentro de los fibroblastos y la incorporación del
injerto en los tejidos subcutáneos. También puede ser transpuestas
venas umbilicales nativos, bovina o venas mesentéricas (Procol®), U
otros materiales sintéticos o naturales. El enfoque más común utiliza un
bucle antebrazo entre la arteria braquial y la vena cefálica, que se
extiende 10 cm por el antebrazo. también se colocan injertos lineales
radiocefálica antebrazo, injertos de bucle superior del brazo, y la parte
superior del muslo bucles femorales. injertos cortos se pueden
deteriorar de punciones repetidas en un número limitado de sitios.
injertos largos han aumentado la presión, flujo reducido, y un mayor
riesgo de trombosis. Los injertos son técnicamente fáciles de canular,
pueden usarse poco después de la inserción (14 días lo ideal, pero
puede ser anterior), y pueden ser más fáciles de insertar y reparación.
Flujos Caudal medio a través de un injerto antebrazo es 800-1200mL / min.
flujos de fístulas son más variables, pero siempre debe ser> 600 ml / min.
acceso vascular permanente 113
Injerto
Braquial
artería Braqui
al
artería
Injerto
(una) (segundo)
Vena cefálica
Radial AVF
arterí
a
99 do)
Fig. 2.6 acceso vascular permanente para la hemodiálisis.
(A) Antebrazo injerto de PTFE recta. (B) de injerto de PTFE bucle antebrazo.
fstula arteriovenosa (c) radial.
Desventajas de acceso vascular

permanente
Desventajas de la FAV
102 la maduración lenta.
103 La falta de maduración.
104 Más difícil de aguja.
105 Aumentar de tamaño con la edad.
106 El aumento de la formación de aneurismas.
107 apariencia cosmética de las venas dilatadas.
108 Steal síndromes y la isquemia periférica
Desventajas de los injertos
• cirugía más extensa.
• Sustancialmente mayor riesgo de infección.
• El aumento de riesgo de trombosis (6 ×).
• Estenosis en la anastomosis.
• vida esperada de sólo 3-5 años.
• Difíciles de eliminar.
• erosión de la piel. Una vez que se produce la erosión de la piel, el
injerto está infectado y no suele curar con antibióticos, colgajos de
piel o injertos de piel. El injerto requiere entonces la revisión en
un nuevo sitio (a menudo con la escisión de la parte expuesta) que
permite que la herida se cure mediante reparación secundaria.
La formación de un acceso permanente 115
La formación de un acceso permanente

Formación de una fístula
105 Radial: Anastomosis de la arteria radial a la vena cefálica
en la muñeca cualquiera de los extremos (vena) a lado (arteria),
o, si los vasos superponen entre sí, lado a lado (aumento del
riesgo de venas de la mano prominentes, pero potencialmente
mejor desarrollo fístula).
106 Braquial: Aumento del riesgo de robar y edema debido a
aumento del flujo sanguíneo de la arteria braquial. vena cefálica
movilizado para la anastomosis
a la arteria braquial o una vena de conexión profunda de la
antecubital mediana se utiliza. braquial o venas profundas
basílica también se pueden transponer.
Los pacientes deben estar bien hidratado antes de la cirugía. BP no debe
ser baja o demasiado alta. diálisis preoperatoria debe dejar al paciente
por encima de su peso en seco. Los pacientes con función renal deben
recibir líquidos por vía intravenosa para evitar Dehy-dration cuando
'nada por boca'. anestesia local o regional utilizan generalmente para la
cirugía distal. Los fármacos antihipertensivos se deben evitar post-
operativamente. La diálisis debe retrasarse al menos 24 horas después
de la operación, si es posible, y el cuidado de no inducir hipotensión.
peso seco, probablemente, se debe aumentar para la próxima semana
para evitar la trombosis de la fístula. No hay evidencia para el benefcio
de la aspirina, otros agentes antiplaquetarios o anticoagulantes para
mejorar la supervivencia después de la cirugía FAV.
Procedimientos para mejorar la maduración de la fístula
• Fístula mano y ejercicios de brazo pueden promover la
maduración, o al menos aumentar la conciencia de los
pacientes de su acceso.
• AVF con hematomas o edema debe descansar hasta que la
hinchazón se haya resuelto.
• Infiltrado o fístulas o injertos hinchada no deben ser
sometidos a canulaciones repetidas. uso de aguja individual
puede ser apropiado.
Formación de injerto puente
buques apropiados se aíslan, y luego el injerto de un túnel subcutane-
ormente. Se debe evitar el retorcimiento. Se crean las anastomosis
vasculares estándar. anticoagulación sistémica rara vez es necesaria.
Evidencia conflictiva para beneficio de la aspirina o warfarina a dosis
bajas en la prevención de trombosis del injerto. estado de hidratación
antes y después de la operación debe ser cuidadosamente mantenido,
y hipo-tensión evitarse.
La estenosis de fístulas e injertos

estenosis venosa
• Menos común con FAV que con los injertos, pero puede ser más
grave.
• Por lo general se produce adyacente o justo distal a la anast-
mosis, o en la vena de drenaje, y es causada por la íntima e
hiperplasia fibrosa. Los injertos también pueden desarrollar
estenosis intrainjerto.
• Screen por aumento de la presión venosa (insensible), reduce el
flujo sanguíneo (medida en varias ocasiones por dilución
ecografía o Doppler EE.UU.), o el aumento de recirculación (más
sensible). estenosis intrainjerto no causan cambios en la presión
o la recirculación.
• No hay evidencia de que la reparación de estenosis
hemodinámicamente significativa (de <50% del diámetro del
vaso) mejora el resultado o reduce la tasa de trombosis.
• Reparación de la estenosis en los vasos de patentes es más
eficaz que en los vasos trombosadas: sólo el 50% de los
injertos son de Patente 4 semanas después de la angioplastia
para la estenosis en un injerto thrombosed, vs 80%
permeabilidad a las 28 semanas para la angioplastia en
buques no trombosadas.
• la reparación quirúrgica o angioplastia es menos eficaz en las
FAV que para los injertos. La angioplastia es a menudo difícil en
los injertos de larga data con hiperplasia de la íntima
pronunciada.
• Los stents se han utilizado, pero pueden posteriormente
fibrosa, hacer más difícil la trombectomía, y volver a sténose
inoperably.
• No existen ensayos controlados que comparan diferentes
intervenciones de acceso.
Una buena imagen antes de la reparación es importante. venografía A
menudo no se visualizará la anastomosis de una FAV o cualquier
estenosis proximal. angiografía formal (a través de punción de la arteria
femoral y el catéter de inserción hasta la arteria axilar) proporciona una
mejor formación de imágenes de la arteria de alimentación y anastomo-
sis, pero es más invasiva. Venografía combinado con aguja lugar-ment
cuidado para la inyección de contraste y con la compresión torniquete
se puede utilizar para visualizar la anastomosis arterial correctamente.
La resonancia magnética (MRI) (o venografía por resonancia magnética)
se utiliza cada vez para visualizar el arterial y componentes venosos del
AVF.
Trombosis de fístulas y los injertos 117
La trombosis de fístulas e injertos

• La trombosis es 6 veces más común en los injertos en
comparación con FAV, pero más grave en AVF.
• Por lo general, secundario a la estenosis o de bajo flujo de sangre arterial.
• Trombo puede ser eliminado por trombectomía usando un
catéter de embolectomía con punta de balón (Fogarty), pero la
causa estructural subyacente (en el 80-90%) también debe ser
tratada.
• La angioplastia es a menudo el método preferido para tratar la
estenosis de acceso o trombosis.
• Salvage es a menudo sin éxito (quirúrgica o angioplastia).
• De trombos también se puede eliminar el uso de agentes
trombolíticos (activador tisular del plasminógeno (tPA), alteplasa,
o estreptoquinasa, por lo general en combinación con heparina)
inculcado localmente. tPA se utiliza en 0.5-2mg, y alícuotas de
0,5 mg posteriores. catéteres de pulverización estándar o de
impulsos pueden ser utilizados. Infusión menudo continuó
durante varias horas.
• Las alternativas incluyen la rotura mecánica mediante un catéter.
• El tratamiento es rara vez tiene éxito más allá de 48 horas de la
trombosis.
• El clopidogrel, aspirina y dipiridamol combinado, o anticoagulación
formal de injertos con warfarina a un cociente internacional
normalizado (INR) de 2 No se ha demostrado para reducir el
riesgo de trombosis, y puede aumentar el riesgo de hemorragia.
• aceites de FSH poliinsaturados omega-3 han demostrado
reducir las tasas de trombosis en los injertos en los
ensayos pequeños.
La detección de la fístula arteriovenosa / estenosis de

injerto y la trombosis
monitoreo prospectivo de los injertos y fístulas de estenosis
hemodinámicamente significativas no se ha demostrado en estudios
prospectivos para mejorar la supervivencia de acceso, aunque los
estudios de cohortes han sugerido reducida mórbida-dad,
hospitalización, necesidad de intervenciones quirúrgicas, y trombosis, y
una mejor permeabilidad a largo plazo con los formales vigilancia.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con FAV requiere la
intervención de cada año, y más con los injertos. fallo de acceso es la
causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes en
hemodiálisis. Injertos y fístulas pueden ser monitoreados por:
• el flujo de sangre intra-de acceso (Qa)
• la presión venosa estática
• la presión venosa dinámico
• medición del acceso de recirculación usando técnicas de dilución
o concentración de urea
• reducida diálisis entregado
• aumento de las presiones arteriales negativos
• La ecografía doppler.
Las características clínicas de estenosis infow incluyen el acceso de
grasa, colapso excesiva de segmento venoso en la elevación del brazo,
la emoción anormal, o soplo (débil o discontinua o de tono alto) y para
la estenosis outfow, inflamación del brazo y la emoción anormal o soplo.
Un estudio prospectivo ciego ha mostrado una Combina-ción de
examen físico de noche y la medición rutinaria Qa por dilución de
EE.UU. puede detectar> 80% de estenosis en FAV.
caudales de acceso
monitoreo prospectivo es más beneficioso para los injertos que fístulas.
La presencia de una emoción palpable está asociada con el flujo de
sangre> 450 ml / min. Flow se puede medir mediante técnicas de
dilución (bolo de solución salina o de temperatura) Doppler Estados
Unidos o. flujo 'Normal' dentro de una AVF es 500-800mL / min, y 600-
1000mL / min en los injertos (o incluso 3L / min). Para injertos, el riesgo
de trombosis (durante los seguimientos-ing 6 meses) aumenta cuando
el flujo sanguíneo de injerto cae a <6-700mL / min, o se ha reducido
en> 25% durante 4 meses y es <1000 ml / min. Serial meas-Ures son
más útiles que las mediciones individuales, y una tendencia a la
reducción del flujo de sangre es el factor más significativamente
predictivo.
Flow se puede medir usando las medidas de EEUU de la dilución de
la solución salina (por ejemplo, Transonic®dispositivo); las líneas de
sangre se invierten, un bolo de solución salina se inyecta en la línea A, y
la dilución efectiva medida en la línea de V por nosotros. Esto puede
estar directamente relacionado con la tasa de fujo de acceso. Ecografía
Doppler se puede usar para medir fow directamente pero puede
confundirse, especialmente por turbu-lencia. La medición de la tasa de
fow arteria braquial puede ser más fiable y es esencialmente la misma
que la tasa fow acceso.
monitorización de la presión venosa dinámico
La presión venosa arbitrariamente grabado de la máquina de diálisis es
un pobre marcador de estenosis venosa. Un método más fiable asegura
mediciones se realizan bajo condiciones controladas en repetidas
ocasiones, por ejemplo, meas-urante la presión venosa de la máquina de
alta definición a una velocidad de flujo de sangre (Qb)
DETECCIÓN DE FAV / AVG estenosis y trombosis 119
de 200 ml / min durante la primera 5min de diálisis en cada sesión de

diálisis. Es importante que se utilizan las mismas agujas (longitud y ancho
de vía) y circuitos. Los pacientes con el aumento de las presiones sobre
ocasiones consecutivas requieren venografía, al igual que aquellos con
presiones por encima de un determinado umbral (que necesita ser
determinado localmente). la presión venosa dinámico> 125mmHg en
Qb 200 ml / min con una aguja de calibre 15 y una Centrysystem
Cobe®3 máquina requiere investigación. Con un AK10 Gambro®y 15-
calibre de la aguja del punto de corte es 150 mmHg. El aumento de la
presión sobre las sesiones de diálisis consecutivas es más importante
que un solo valor alto. Es menos fiable o predictivo que las técnicas de
dilución de los Estados Unidos, pero fácil de realizar, repetible, y no
requiere equipo especializado.
El ultrasonido Doppler
Puede ser predictivo de estenosis del injerto y el fracaso, sino que
requiere operador con experiencia y un equipo costoso. marcada
variabilidad entre observadores en la medición de flujo Doppler (véase
anteriormente en el tema).
medición de flujo por resonancia magnética
Precisa, muy caro, difícil de realizar.
técnicas de dilución de ultrasonido
medición en línea de la dilución por los cambios de velocidad de
Estados Unidos es simple, confiable, repetible, y válido. Probablemente
se convertirá en el método preferido para el monitoreo pro-pectiva del
flujo sanguíneo de acceso (véase más arriba el tema).
La medición de la recirculación
signo predictivo pero muy tardía de la estenosis del acceso desde
implica el acceso a velocidad fujo de sangre ya 350-500mL / min. Debe
ser realizado de forma estandarizada. Figuras de> 15% de recirculación
pueden implicar estenosis, pero la medida tiene una alta tasa de falsos
negativos. Puede ser hecho por técnicas de los Estados Unidos de
dilución (solución salina o de temperatura) o medición de urea en
suero.
relación de disminución de urea reducción (URR) o Kt / V
Múltiples factores pueden afectar entregado la dosis de diálisis, por lo
tanto, no es muy específico para la estenosis de acceso.
Venografía o arteriografía
Los pacientes con sospecha de estenosis arterial o venosa requieren
imag-ción formal. estenosis arterial manifiesta flujos de sangre tan bajas
o 'succión'. Venografía menudo no logra demostrar la anastomosis
fístula y por lo tanto puede pasar por alto la estenosis anatómica.
arteriografía Formal proporciona una mejor formación de imágenes de
la totalidad de la fístula o injerto, incluyendo el flujo arterial y el drenaje
de la vena, y puede ser utilizado para problemas arteriales sospechosos.
Si se utiliza la compresión venografía continuación, el torniquete de la
arteria infow puede ayudar a garantizar la correcta visualización de la
propia anastomosis.
Otras complicaciones de fístulas e injertos

flujo inadecuado
flujo sanguíneo acceso Low impide la entrega de diálisis adecuada, y
aumenta el riesgo de trombosis de acceso. Por lo general requiere
angiografía formal, y gestionar unificación de cualquier estenosis arterial
(angioplastia o la corrección quirúrgica).
isquemia
La isquemia de la mano y los dedos puede causar la pérdida permanente
de dígitos, pequeñas regiones de miocardio o isquemia en el ejercicio.
Más comunes en los ancianos y diabéticos o en pacientes con múltiples
fístulas fracasaron. Los pacientes deben ser informados para informar
de los cambios en la sensibilidad, la temperatura o la debilidad. grados
menores de la isquemia son comunes y se manifiestan simplemente
como la reducción de tempera-tura o parestesias; que no requieren
ninguna intervención, y generalmente mejoran con el tiempo. isquemia
más grave puede requerir tratamiento de urgencia mediante el cierre
de la fístula. Alternativamente, algo de éxito ha informado utilizando el
procedimiento DRIL (distal revascularización ligadura de intervalo). La
arteria se liga inmediatamente distal a la AVF, y una vena safena utiliza
para pasar por alto la ligadura de la arteria proximal a la AVF a una
porción más distal de la arteria.
Edema
Esto es común, especialmente si se usa una anastomosis lateral de la
vena. En este caso, se puede convertir en una anastomosis de fin de
vena. A veces tan severo requiere el cierre de la FAV.
formación de aneurismas
Por lo general causada por la punción repetida de una sola (o algunos)
sitio (s). Sólo requiere reparación si la piel suprayacente se adelgaza,
aneurisma se hace muy grande, hay un sangrado espontáneo o limitación
a los sitios de punzonado, la compresión del nervio, o por razones
estéticas. Bajo flujo en aneurismas predispone a la trombosis.
pseudoaneurisma
Esto es debido a la comunicación entre el injerto o fístula y un espacio
confinado del tejido circundante. Puede conducir a la isquemia de la piel
excesivamente-ción del injerto o fístula, pobre hemostasia después de
la retirada de la aguja, y pro-anhelado sangrado; sino que también puede
evitar el uso completo del injerto o fístula. Debe ser reparada cuando
se ve comprometida la piel, existe un riesgo de ruptura, compresión del
nervio, o la falta de sitios de punción.
síndrome de robo
Se produce cuando el flujo a través de la fístula o el injerto tiene menor
resistencia que otros lechos vasculares distales y flujo de entrada
arterial es limitada (por ejemplo, por calcificación arterial o estenosis).
En estas condiciones, el flujo sanguíneo distal se reduce
(véasemiIsquemia, este tema). Cuando es grave, puede conducir a la
gangrena digital. El acceso requiere revisión o bandas para aumentar la
resistencia, al mover el flujo de entrada arterial más proximal, o, a veces
de cierre.
Otras complicaciones de fístulas y los injertos 121
Infección
Sobre todo un problema con injertos y catéteres. Particularmente
común en los pacientes con catéteres centrales (temporales) que
desarrollan una bacterae-mia Gram-positivas. Es difícil de erradicar las
bacterias una vez que un injerto se coloniza, y cursos de antibióticos o
la extracción del injerto muy prolongada puede ser requerida.
infecciones AVF son raros y deben ser tratados como para endocarditis
(6 semanas de antibióticos). Los pacientes con injertos deben recibir
antibióticos profilácticos durante el trabajo dental, cateterización, etc.
lesión por extravasación
Por lo general, se produce cuando la aguja venosa o bien traspasa el
injerto (más comúnmente) o AVF, o se desaloja durante la diálisis, o por
la sangre de fugas edad a partir de la hemostasia inadecuada después
de la diálisis. Se puede causar una rápida hinchazón de la extremidad
antes de la bomba se detiene sangre máquina de diálisis, el acceso
trombo-sis, síndrome compartimental, neuropatía, isquemia crítica, o
puede infectarse. Puede ser necesario el drenaje.
Vena cava superior (SVC) o el síndrome de
obstrucción de la vena central de
Presenta el brazo por lo general como groseramente hinchado de venas
dilatadas en el pecho, o con el cuello y la hinchazón facial también.
Ocurre con las venas subclavia estenosis (más comunes), SVC o venas
yugulares internas secundarias a catéteres CEN-tral anteriores, o más
raramente sólo para muy grande el retorno venoso. Gestión
inicialmente puede ser simplemente expectante. Algún beneficio de la
anticoagulación, venoplasty (sólo 20-40% de patente a los 6 meses),
venoplasty y stent inser-ción (pero stents puede aflojarse o de deriva
proximalmente en las venas centrales) o cirugía abierta.
catéteres tunelizados esposadas

Éstos se deben utilizar en pacientes que requieren acceso venoso
temporal para> 3 semanas. A menudo se inserta mientras se espera la
formación de un acceso permanente o la maduración, pero también se
utiliza cada vez más para acceder a largo plazo en pacientes que han
agotado todas las demás opciones de acceso, o, a veces (sobre todo
INAP-propriately) como línea frst, acceso a largo plazo. Sin embargo,
algunos centros informan tasas de infección muy bajos y excelente éxito
a largo plazo de catéteres tunelizados, pero esto es raro. El sitio
preferido es la vena yugular interna derecha. también se pueden insertar
en las venas yugulares externas, venas subclavias, venas femorales, o
translumbar en la vena cava inferior. no debe ser insertado en el mismo
lado que una fístula maduración, si es posible, y la vía subclavia sólo debe
utilizarse si no hay acceso yugular disponible. La inserción debe
realizarse bajo fluoroscopia para confirmar la posición de la punta en la
aurícula derecha, y US debe utilizarse para ayudar a la localización de la
vena. (Ver Tabla 2.8).
Muchas líneas diferentes están disponibles con poca evidencia
objetiva de las diferencias principales (permcath®, Vascath®, Tesio®,
Ceniza de Split Cath®). Pueden ser de doble lumen con redondo o
secciones transversales ovales, o dos líneas de un solo lumen insertados
en el mismo sentido. Debe ser capaz de proporcionar velocidades de
flujo de al menos 300 ml / min (a menudo 400 ml / min). Crecimiento
interno de tejido fibroso en el manguito reduce la tasa de infección en
el corto y largo plazo y proporciona tethering subcu-simul-.
La inserción similar a las líneas temporales utilizando un enfoque de
Seldinger modificada, con efecto túnel a cabo ya sea antes de la inserción
venosa o después, dependen-ción de la naturaleza del catéter y sus
conectores distales. anaes-téticas adecuadas deben ser utilizados para
la construcción de túneles.
Tabla 2.8 catéteres tunelizados esposadas

ventajas desventajas
Alta morbilidad especialmente de

universalmente aplicable infecciones,
trombosis, y la estenosis venosa
Se puede insertar en Riesgo de estenosis que afecta el
múltiples sitios acceso permanente
Se puede utilizar de
inmediato las tasas de fow sanguíneos bajos
No se requiere cuando la
venopunción apariencia estética
utilizando el catéter
Fácil de colocar y
relativamente Incomodidad
barato
complicaciones trombóticas la esperanza de vida relativamente
para tratar corta más fácil
catéteres tunelizados esposadas 123
complicaciones
Igual que para el acceso temporal IV (pero todos menos común),
incluyendo complicaciones inmediatas en el momento de la inserción,
infecciones, trombosis venosa, y ste-nóstico. sitios yugular interna y
subclavia izquierda tienen mayores tasas de estenosis y trombosis
venosa. femoral sitio ha aumentado las tasas de infección. Infecciones
no son triviales, y sepsis estafilocócica especialmente se asocia con la
mortalidad. Las tasas de complicaciones mucho menor para que los
catéteres tunelizados tem-poral.
el acceso vascular temporal

acceso percutáneo temporal debe utilizarse cuando se requiere el
acceso de <3 semanas. Por lo general, hecha de poliuretano, que es
rígido a temperatura ambiente y se ablanda a la temperatura corporal.
(Ver Tabla 2.9).
• Puede ser canalizados o no tunelizado.
• No tunelizados acceso se puede insertar en la cabecera bajo
control estadounidense, debe ser colocado inmediatamente antes
del uso, y debe tener su posición confirmada por radiografía.
• Vena yugular interna derecha es el sitio preferido (buena
evidencia), pero se puede colocar en subclavia o venas femorales.
• La vía subclavia debe evitarse en todos los pacientes que pueden
requerir acceso permanente en una etapa posterior, debido al
riesgo de estenosis de la subclavia, lo que podría poner en
peligro las fístulas futuro, aunque el riesgo de infección
ligeramente inferior con subclavia que las líneas yugular interna.
• vía femoral sólo debe utilizarse en pacientes encamados o
inmóviles, pero también es útil en pacientes que no puede mentir
plana para inserción de una vía
(Edema pulmonar por ejemplo severa, cifosis). Alto riesgo de
infección.
• EE.UU. debe utilizarse para ayudar a la inserción, especialmente para
líneas yugular interna.
• catéteres-esposado no han aumentado las tasas de
complicaciones (especialmente infección) si se deja en su lugar
durante> 5 días.
• catéteres femorales se cambian generalmente después de 1-3
días, y catéteres yugulares internas después de 5-14 días.
• Las tasas de infección aumentan sustancialmente después de 14 días
para las líneas del cuello.
• catéteres no infectadas se pueden cambiar sobre un alambre guía.
• catéteres temporales deben proporcionar velocidades de flujo de
hasta 250 ml / min.
Tabla 2.9 el acceso vascular temporal

ventajas desventajas
Fácil de insertar Infección

Bajo costo estenosis o trombosis venosa
Se puede utilizar de Las complicaciones locales durante la
inmediato inserción
Fácil de cambiar Corta vida
fácilmente desalojado
126
Capitulo 2 Hemodiálisis
La inserción de los catéteres de acceso vascular

Se utiliza un enfoque de Seldinger modificado. Se debe realizar bajo guía
ecográfica para visualizar la vena y la arteria carótida yugular interna (o
vasos femorales), con un asistente, en condiciones estériles completas.
La guía ecográfica sin duda reduce las complicaciones para las líneas
yugular interna. Cada paciente debe ser evaluado individualmente para
los factores que podrían hacer que cualquier ubicación mejor o peor
(por ejemplo, la obesidad, las infecciones de la ingle, EPOC).
• Localizar la vena apropiada usando marcadores cutáneos. Para la
yugular interna, un enfoque de alto está a medio camino entre el
proceso mastoideo y la articulación esternoclavicular, justo lateral
a la pulsación de la arteria carótida.
Un enfoque yugular bajo se puede utilizar inmediatamente
superolateral al extremo esternal de la clavícula. La vena femoral
se encuentra inmediatamente medial a la arteria femoral distal al
pliegue de la ingle.
• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg (cabeza
abajo) para todas las líneas del cuello.
• esterilidad escrupulosa para evitar infecciones de las vías
inmediatas y bacteriemia-el operador debe usar guantes, bata
y mascarilla.
• Rodea el sitio de la punción con toallas estériles después de la
preparación de la piel con una solución de yodo.
• Antes de empezar, asegúrese de todo el equipo necesario está
disponible, sin envasar, y se presentarán al alcance del operador.
No comience hasta que todo esté listo.
• Infiltrar anestésico local inicialmente con una aguja de 23 ó
calibre 25 para minimizar la incomodidad, y, posteriormente, la
infiltración de la derecha abajo a la vena. Evitar el exceso de
volumen que va a distorsionar la anatomía.
• Avanzar en una aguja de inserción de gran tamaño (diámetro
suficiente para alojar el alambre de guía) cuidadosamente en la
vena, en un ángulo de 45 ° a la piel. Para la vena yugular interna es
fácil de apuntar en demasiado medial una dirección-el pezón
ipsilateral es el objetivo correcto. Es útil si la aguja se coloca en
una jeringa de 10 ml que contiene 2-3 mL de solución salina, a
través del cual se aplica succión continua.
• Una mano debe permanecer palpando suavemente la arteria
adyacente en todo momento, mientras que la otra guía la aguja de
introducción hacia adelante mientras se aplica succión.
• La aguja sólo debe ser movido hacia delante una vez en los
tejidos subcutáneos, y nunca se abrió de lado a lado (el borde
de corte puede lacerar un vaso sanguíneo y causar un gran
hematoma).
• Si la vena no se encuentra dentro de 2-3 cm de la superficie de la
piel, la aguja debe ser retirado casi por completo, y luego vuelve a
insertar en un poco más medial o lateral.
• La mayoría de los operadores inexpertos comienzan demasiado
lateralmente cuando se trata de localizar la vena yugular interna.
• Una vez que un color de la sangre venosa se ve en la jeringa, la
aguja introductora no se debe mover.
• La mano libre debe coloque un lado del cubo de la aguja,
mientras que se elimina la jeringa.
• Insertar el alambre de guía en la aguja y avanzar con cuidado. No
debe haber ninguna resistencia al alambre.
La inserción de los catéteres de acceso vascular 127
• Retire la aguja sobre el alambre mientras se mantiene el cable en

su lugar, y hacer una pequeña incisión a través de la piel sobre el
cable en el punto de entrada.
• Pasar un dilatador sobre el alambre (no empuje el alambre en la
vena-muy embarazoso) en la vena brevemente, y luego quitar.
• Avanzar el catéter sobre el alambre en la vena, y luego quitar
el alambre.
• Extraer sangre a través de cada lumen del catéter para asegurar
la facilidad de flujo.
• Flush cada lumen con 5-10 ml de solución salina.
• Inserte heparina en cada lumen para prevenir la trombosis. Sólo
insertar el volumen requerido (normalmente 0.9-1.7mL) para
evitar la heparinización sistémica. Utilice 1000units / ml de
heparina.
• Cosa a la línea en su lugar (pero no perfore el catéter con la
aguja) y cubrir con un apósito adherente (tratar de evitar
puntadas con permacaths ya que pueden ser un foco de infección).
Mupirocina ungüento aplicado para salir puede reducir las tasas de
infección.
En general, los 15cm líneas se deben utilizar para la vena yugular interna
derecha, 20 cm de la yugular interna izquierda, y las líneas de 20-25cm
para el acceso femoral.
cerraduras catéter
cerraduras de heparina se han utilizado durante muchos años y son
relativamente seguros, pero siguen sin líneas de trombosis y existen
riesgos de hemorragia. La evidencia sugiere heparina de baja
concentración (100 unidades / ml) cerraduras son más rentable con
bajos riesgos generales. Los riesgos incluyen la anticoagulación
sistémica de fugas heparina y trombocitopenia inducida por heparina.
Las alternativas incluyen citrato trisódico (4%, 30%, o 46,7%), la mayor
parte de apoyo del uso evidencia de 4%, con episodios de hemorragia
más bajos. Los riesgos incluyen sabor metálico y peri-oral parestesias /
digital.
trombolíticos (TPA) también se han utilizado como soluciones de
bloqueo, pero actualmente no se recomienda su uso rutinario.
cerraduras línea antimicrobianos han demostrado reducir los
episodios de infección en las unidades con las tasas de infección más
alta de línea (ver miRecuadro 2.1, p. 133).
warfarinization sistémica con el objetivo de INR 1.5-2.5 debe
reservarse para pacientes de alto riesgo con mal funcionamiento
recurrente CVC, y antiagregantes plaquetarios solos no son suficientes
para prevenir la trombosis.
Las complicaciones de la inserción acceso temporal

Éstos incluyen:
• punción arterial (Aumento con líneas yugulares internas) -
gestionado por presión directa por 5-15min (excepto la arteria
subclavia inaccesible); si es posible heparina debe evitarse durante
la diálisis (si esto se va a realizar inmediatamente)
• hemotórax (Líneas especialmente subclavia): puede requerir la
inserción de drenaje torácico
• neumotórax (Líneas especialmente subclavia): puede requerir la
inserción de drenaje torácico
• hematoma-evitar heparina si la diálisis inmediata necesaria
• arritmia cardiaca-normalmente auto-terminación después de la
retirada del alambre
• embolia gaseosa: poco frecuente durante la inserción del catéter; el
paciente debe ser colocado cabeza abajo en su lado izquierdo y
dado cardiorrespiratoria y soporte de oxígeno según sea necesario;
rara vez es necesario para aspirar aire directamente desde el
ventrículo derecho
• pérdida de alambre de guía de inserción en la aurícula / vena cava
derecho; por lo general puede ser rescatado por un radiólogo
intervencionista.
Otras complicaciones de catéteres vasculares

Infección
Un problema muy común e importante. (VermiAdministración de
acceso infecciones (catéter), p. 132.)
mal funcionamiento posicional
causa más frecuente de fracaso temprano (<7 días) e incluye pobre
posición o el retorcimiento.
formación de vaina de fibrina
Comúnmente forma si la punta hace tope la pared del vaso, causando
una reducción en el flujo sanguíneo. Se puede lisaron con uroquinasa
(pero grandes volúmenes necesarios (200,000-250,000units más de 2-
6h) o mediante separación por arrastre mecánico utilizando cepillos
intra-luminal o atrapar los bucles a través de la vena femoral. Si catéter
se retira es importante que no se vuelva a insertar nuevo catéter abajo
existente vaina de fibrina. colas de fibrina o PAF pueden causar oclusión
parcial y actúan como válvulas de una vía (a menudo impiden la
extracción de sangre). puede formar tan pronto como 5-7 días después
de la colocación.
trombosis del catéter
Puede ser trombosis mural de una lesión pared del vaso o intraluminal
dentro del catéter. Más común con las líneas femorales cuando a
menudo conduce a la trombosis venosa. Puede ser minimizado con
heparina infundido dentro de los lúmenes entre usos. El tratamiento
inicial debe ser un color contundente de solución salina en una jeringa
de 10 ml (poco riesgo). más comúnmente tratados usando intraluminal
uroki-nase u otro agente trombolítico, por lo general tPA. La uroquinasa
generalmente instila en el catéter, utilizando 5000 unidades / ml para
llenar el volumen del propio catéter. Si el catéter está completamente
coagulada esto es difícil. La uroquinasa se debe utilizar tan pronto como
se observan los flujos reducidos. La uroquinasa se puede dejar en su
lugar durante 5-15min, o entre las sesiones de diálisis. Algunas unidades
componen la uroquinasa en una solución de heparina (2000-5000
unidades). Alternativamente 1. 25-2mg de tPA se puede utilizar en lugar
de 5000 unidades de uroquinasa. Puede ser necesario repetir y se fue a
30-60min. Algunos centros utilizan trombólisis sistémica con
250,000units uroquinasa (o 30 mg tPA) en el puerto venoso durante 3h
a lo largo de una sesión de diálisis cuando se observan los flujos
reducidos. Esto es más caro y tiene un mayor riesgo de complicaciones
hemorrágicas.
disrupción mecánica utilizando un alambre o cepillo puede ser
juzgado, pero es menos suc-cessful, o cambio de catéter sobre un
alambre guía.
Trombosis no se previene por la warfarina a dosis bajas, pero lleno
anticoagula-ción (INR> 1.5) puede reducir el riesgo. Si la trombosis es
extrínseca al catéter (dentro del recipiente en sí) anticoagulación
completa se debe instituir (INR 2-3) y se continuó durante 1 mes, y el
catéter retirado.
El uso de terapias líticas un tPA tales como soluciones de diálisis entre
ses-siones de bloqueo (en lugar de la heparina) puede reducir la
incidencia de la trombosis, la línea occlu-sion, y la necesidad de cambios
de línea.
Otras complicaciones de catéteres vasculares 131
estenosis venosa
estenosis venosa (especialmente subclavia) o trombosis pueden
presentar de forma aguda o silencio. Puede ocurrir hasta en el 50% de
las líneas subclavia. Diagnosticada por características Clini-Cal (de las
extremidades / hinchazón de la cara, los flujos de pobres, de
recirculación) y la venografía. Venoplasty puede ser necesaria, pero la
inserción del stent no muy exitosa en las venas principales. Las venas
difíciles de plastia como paredes muy lábiles. La anticoagulación por lo
general necesario para prevenir la trombosis. La braquiterapia
intraluminal puede ayudar si está disponible. La trombosis se puede
tratar con agentes trombolíticos intraluminales.
Recirculación
No es un problema importante a menos líneas femorales cortos que
se utilizan, en cuyo caso puede llegar a casi 20%. Por lo general sólo 3-
10%.
Monitoreo para la disfunción acceso
Deben llevarse a cabo por un estrecho seguimiento de fujo de sangre
(Qb) y la presión arterial negativo pre-bomba. Desde Qb variará con la
presión, la medición de Qb a una presión pre-bomba preestablecido en
cada 5min sesión después del inicio de dialy-sis puede ser una estrategia
útil. Una disminución de> 10% puede indicar un problema inminente.
Administración de acceso (catéter)

infecciones
Muy común. Ocurrir durante 15-60% de inserciones de catéter,
aumentando con la duración del uso. Las tasas de incidencia varían
desde 0,6 a 7 episodios por 1000 días de catéter. Por lo general causada
por Staphylococcus aureus o S. epidermidis (hasta 70%), y cada vez más
por MRSA (meticilina-resistente S. aureus); occa-provisionalmente por
enterococos o varillas Gram-negativas. causa importante de morbi-dad
(y mortalidad). infecciones metastásicas graves ocurren en 3-44% de los
episodios (corazón, huesos, venas, la columna vertebral, los pulmones,
el cerebro, etc.). La infección puede ser reducido por eliminación de
transporte nasal de estafilococos con mupirocina normal nasal, la
técnica de inserción escrupuloso, vestirse, y el cuidado de salida, y el uso
de cremas mupirin para salir de sitio. líneas de antibiótico / impregnado
con plata son caros, pero no reducen las tasas de infección y son
especialmente útiles en las unidades con altas tasas de infección.
Clorhexidina 2% sitio de salida de limpieza proporciona antisepsia
superior a la solución de povidona yodada al 10%. la miel de grado
médico ha demostrado ser tan eficaz como la mupirocina.
catéteres temporales deben ser retirados inmediatamente si se
sospecha de infección.
Los médicos son a veces más resistente a la eliminación de los
catéteres tunelizados ya que se necesita alguna forma de acceso para
los pacientes en HD. La infección puede ser más común con yugular
interna que las líneas subclavia (pero mucho más común aún con las
líneas femorales). La presencia de fiebre sin otro enfoque, los cultivos
de sangre positivos con un organismo apropiado, o sitio de salida
purulenta debe conducir a la retirada del catéter. Los cultivos de sangre
deben realizarse de venas periféricas, así como a través del catéter para
asegurar la correcta interpretación de un resultado cultivo positivo. Si
es posible, los pacientes deben permanecer libres de otros catéteres
percutáneos para 24-48h para minimizar el riesgo de Recol-onization
del nuevo catéter. Algunos datos sugieren permacaths se pueden
intercambiar de forma segura sobre un alambre guía (después de la
iniciación del tratamiento con antibióticos), incluso después de un
episodio de sepsis línea.
tratamiento de Ciegos es a menudo necesario en pacientes con
fiebres anteriores resultados a cul-ture. El conocimiento de los
organismos locales y sus sensibilidades a antibióticos es crucial para la
correcta elección del antibiótico, pero IV vancomicina (20-30 mg / kg
semanalmente) y gentamicina (1-2 mg / kg después de cada sesión de
diálisis) se utilizan comúnmente para cubrir los organismos susceptibles,
especialmente si MRSA es una causa infecciosa possi-ble. cefalosporinas
de primera generación se han utilizado como una alternativa, pero la
mayoría ya no se fabrica. Alternativas a la gentamicina para la cubierta
Gram-negativos incluyen cefalosporinas tercera generación o
meropenem. Los antibióticos deben continuarse durante al menos 2 y,
posiblemente, 3 semanas Si la infección no complicada, pero 6 semanas
para la infección por S. aureus y cualquier complicación, por ejemplo,
émbolos infecciosa distal. Algunas unidades siempre cambian la línea si
la bacteria infectante es S. aureus.
intercambio de catéter sobre un alambre de guía puede tener éxito
como bacterias ADHER-ent a la línea son una causa particular de
mantener la bacteriemia y resistir-ANCE a la penetración de los
antibióticos.
Los pacientes con fiebre persistente o CRP elevado deben ser
examinados cuidado-completamente para las infecciones estafilocócicas
metastásicos (endocarditis, osteomielitis, absceso espinal, la infección
disco, abscesos intracerebrales).
Tratamiento de las infecciones de acceso (catéter) 133
La formación de biofilm dentro del catéter también predispone a la

infección y previene la penetración de los antibióticos. Trombolíticos
son útiles para mejorar el acceso a los antibióticos de las bacterias en
la biopelícula.
cerraduras línea antibiótico o citrato pueden ser usados para
garantizar la erradicación completa de la infección en bioflm, y se han
demostrado para reducir la infección. (Véase el recuadro 2.1).
Recuadro 2.1 antibióticos y la línea de citrato de

cerraduras informaron de reducir las tasas de
infección
• Citrato (4-46,7%, el uso de volumen preciso de la línea:
precaución con resistencias más elevadas)
• Gentamicina (20 mg / ml) más heparina (5000IU / ml) a volumen de línea
de
• Gentamicina (5 mg / ml) más heparina (5000IU / mL)
• Gentamicina (20 mg / ml) más de citrato (4,67%)
• La ceftazidima (0,5 ml de 10 mg / ml solución) más vancomicina
(1 ml de 5 mg / ml de solución) más heparina (0,5 ml de 10.000
unidades / ml de solución)
• Cefotaxima (10 mg / ml) más heparina (5000IU / mL)
• La vancomicina (100 mcg / ml) más gentamicina (20 mcg / ml) más
heparina
• La taurolidina (1,35%) más citrato (4%)
• Minocycline (3 mg / ml) más EDTA (30 mg / ml).
Prevención de la infección de acceso de diálisis

Las tasas de infección están relacionados con la higiene personal del
paciente, la experiencia del personal, y la naturaleza del acceso. La
educación de los pacientes y el personal es crucial para reducir al
mínimo los riesgos de infección.
• El lavado de manos reduce al mínimo la propagación de la infección
nosocomial.
• Skin piel preparación de limpieza con alcohol al 70% o 10% de
povidona-yodo después del lavado reduce la infección. Alcohol
sólo bacteriostática para 1min. Yodo sólo totalmente
bacteriostático después de 2-3 minutos. Una precaución es el
potencial de alcohol para disolver poliuretano, y para povidona
yodada para disolver el silicio.
• enfermería cuidadosa de catéteres percutáneos, incluyendo el uso
de apósitos bacteriostáticos (especialmente povidona-yodo) y un
examen cuidadoso para las infecciones del sitio de salida temprana.
Los lúmenes no deben ser expuestos al aire, pero debe tener
jeringas insertado una vez que las tapas se han eliminado. tapas de
catéter debe ser remojados en povidona yodada antes de la
retirada.
• apósitos secos en lugar de películas transparentes reducir la
infección en los sitios de salida.
• La aplicación regular de mupirocina tópica 2% al sitio de salida
reduce
S. aureus infecciones. Hay preocupaciones sobre un potencial de
resistencia y el aumento de las infecciones por hongos, pero éstos
no han surgido como clínicamente signifcant.
• Erradicación de transporte por estafilococo nasal con mupirocina
intranasal, a menudo necesaria a largo plazo, afecta hasta el 60% de
los pacientes HD-reduce las tasas de infección.
• líneas percutáneas impregnados con antibióticos (minociclina y
rifampicina; clorhexidina y sulfadiazina de plata), plata, u otros
agentes antimicrobianos son cada vez más disponibles y reducir las
tasas de infección de manera significativa. Rentable en US $ 200
por catéter si la tasa de institución de bacteriemia relacionada con
el catéter es> 2%.
• (3-46,7%, con o sin taurolidina) cerraduras de línea de antibiótico o
de citrato también puede reducir las tasas de infección en unidades
con altas tasas de infección, o se utiliza en el momento de la
infección sistémica para ayudar a la infección bioflm claro.
derivación arteriovenosa (shunt Scribner) 135
derivación arteriovenosa (shunt Scribner)

Muy rara vez se utiliza ahora. Por lo general, se coloca entre la arteria
radial y la vena cefálica (en la muñeca) o arteria tibial posterior y la vena
safena larga (en el tobillo). Una punta de plástico rígido se inserta en
una arteria distal y la vena, y cada uno está conectado a un tubo de
silicona, que emerge a través de la piel. Los dos tubos externos se unen
a través de un pequeño conector rígido, permitiendo el flujo continu-
ous de sangre a través de la derivación. Las derivaciones se pueden
utilizar inmediatamente. El sitio de salida requiere cuidado de
enfermería como infecciones son comunes. Para la diálisis los tubos de
silicona se sujetan, el conector se abrió, y el extremo de cada tubo
asociadas a las líneas venosa y arterial de la máquina de diálisis. Al final
de la diálisis los tubos de silicona se vuelven a unir a través de un nuevo
conector rígido estéril.
complicaciones
A medida que la arteria se ató distal a la inserción de derivación, la
mano o el pie requiere un suministro arterial segundo intacta (cubital
o dorsal del pie arteria). Esto debe ser confirmado antes de la
formación de una derivación (Doppler o la prueba de Allen).
• estenosis venosa proximal provoca la coagulación precoz de una
derivación.
• La infección con Staphylococcus spp. común, y puede causar
embolia pulmonar séptica, endocarditis, aneurismas
micóticos.
• La coagulación es común, especialmente en la cara de la
hipotensión o deshidratación. Paciente o enfermera debe palpar la
derivación durante una pulsación por lo menos cada 12 horas.
descoagulante Manual se puede realizar utilizando succión (con una
jeringa), o un catéter con punta de balón (Fogarty). Uroquinasa o
tPA se pueden infundir. Un angiograma se debe realizar para excluir
estenosis venosa si un coágulos de derivación.
• El sangrado es un riesgo importante si los dos tubos de silicona se
desconectan. Los pacientes deben ser instruidos para llevar
abrazaderas en todo momento, y para aplicar presión directa en
los tubos si se presenta sangrado.
la recirculación cardiopulmonar
Hay dos tipos de recirculación: cardiopulmonar y acceso. Ambas
reducen la eficiencia de la diálisis mediante la reducción de la
concentración de urea (y otros solutos) en la entrada del
dializador.
la recirculación cardiopulmonar
Durante la diálisis a través de una AVF o arteriovenosa injerto
(AVG), la sangre dializada se devuelve a la circulación venosa
para ser mezclado con la sangre venosa undialysed regresar de
los tejidos periféricos. La sangre mezclada se convierte en el
suministro arterial al dializador después de ser bombeado a
través de la circulación pulmonar. Por lo tanto la concentración
de urea en la entrada de dializador será ligeramente inferior a la
verdadera concentración de urea arterial no eran diálisis ser
ocurrir tórica. Esta reducción de la urea de entrada es por lo
general73-7%, pero puede ser mucho mayor en los pacientes con
mal gasto cardíaco o caudales altos de acceso.
recirculación cardiopulmonar se puede calcular
aproximadamente por:
Liquidación dializador (K)
Salida cardíaca - Flujo sanguíneo acceso
El acceso de recirculación 137
El acceso de recirculación
Esto se produce cuando la sangre que acaba de ser dializado
vuelve directamente a la entrada del dializador. Por lo general es
causada por el flujo retrógrado de sangre dentro de una fístula o
injerto, cuando fow través AVF o AVG cae por debajo de 350-
500mL / min, o cuando la sangre venosa se redacta como la
sangre arterial a través de un catéter de doble lumen.
Medido usando una técnica basada en urea de dos agujas (es
decir, utilizando solamente las agujas dialy-SIS), pero los
métodos de dilución no basados en urea cada vez más com-mon.
El método de vena periférica de tres agujas sobreestima de
recirculación de manera impredecible, y requiere la venopunción
adicional (por arterial, venosa, y muestras de sangre venosa
periférica).
Recirculación> 10% (método de urea) o> 5% (método de
dilución) requiere más investigación (por venografía).
La recirculación no se produce a menos velocidad de flujo de
acceso es menor que el caudal de la bomba de sangre dia-Lyser,
y es un marcador de la estenosis venosa.
medición de dos aguja de recirculación
• Realizar la prueba después de 30 minutos de la diálisis con UF
apagado.
• Tome arterial (A) y muestras de sangre venosa (V) de sangre de las
líneas de acceso.
• Reducir la tasa de flujo de sangre a 120 ml / min durante 10 s
después de esto desconectar la bomba.
• Abrazadera línea arterial por encima de puerto de
muestreo y tomar muestra arterial sistémica (S) de la
línea arterial.
• Reanudar diálisis.
• Mida urea en arterial, venosa, y la muestra sistémica (A, V, y S).
S-
UNA
Recirculación = S - V × 100
Este método es menos preciso que las técnicas de dilución, pero
fácil de realizar y confiable. Los métodos de dilución se utilizan
cada vez más, aunque como máquinas de diálisis están
equipadas con la tecnología apropiada.
técnicas de dilución de Estados Unidos para la medición de la
recirculación
La recirculación se puede medir fácilmente utilizando la medición
de Estados Unidos de la dilución de la solución salina (por
ejemplo, Transonic®dispositivo) o por el cambio de temperatura,
como para fow measur-ing pero con líneas de sangre no
invertidas. Un bolo de solución salina se inyecta en la línea V
será detectado en la línea A si hay recirculación signifcant.
La primera sesión de diálisis en la enfermedad

renal crónica y aguda
diálisis prevista para la ERT es muy diferente de diálisis para una
emergencia urémico aguda. En ERT, el acceso puede haber sido planeado
y formados varios meses antes, el paciente es consciente del
procedimiento, y en general el trastorno metabólico de la ERC habrá
ido progresando lentamente. Una primera sesión de diálisis crónica
puede llevar a cabo en forma ambulatoria. Sin embargo, cor-rection de
anomalías metabólicas en ESKD todavía puede tener efectos similares a
la observada en HD para uremia aguda.
En AKI, el acceso será normalmente un catéter temporal, el paciente
puede ser confundida, catabólico, enfermo, o simplemente miedo. Hay
algunas pruebas de que los episodios de hipotensión durante la diálisis
pueden retrasar la recuperación de AKI (espe-cialmente ATN) y deben
evitarse.
Los factores a ser considerados incluyen:
• duración de la sesión
• tasa de flujo de sangre
• elección del dializador
• anticoagulación
• composición de dializado
• la eliminación de líquido (UF)
• habilidad del personal de enfermería y la presencia de personal
médico.
La anticoagulación
diálisis libre de heparina se prefiere para una primera sesión de diálisis,
para reducir al mínimo el riesgo de hemorragia pericárdica, el sangrado
de los sitios de acceso, o hemorragia intracerebral en el entorno de la
hipertensión. La anticoagulación (heparina u otro) se pueden introducir
posteriormente.
Enfermería y personal médico
Una primera sesión de diálisis requiere personal experto, para el
seguimiento tanto para el paciente y el equipo, y para el reaseguro
paciente. Las complicaciones pueden ser graves o inesperados.
Duración de la sesión
Junto con el flujo sanguíneo, esto es el principal determinante de la
cantidad de diálisis administrada. Mayor preocupación es el síndrome de
desequilibrio de diálisis, que se produce a partir de corrección excesiva
de la uremia. Puede ocurrir en cualquiera AKI o CKD si los niveles de
urea en sangre se reducen demasiado rápidamente, o la urea en sangre
inicial es particularmente alta. A primera diálisis sólo debe reducir la
urea en sangre en un 30%. Para la mayoría de los pacientes, una primera
sesión es óptima72h. Muchos pacientes requieren diálisis diaria durante
unos días antes de instituir un régimen de diálisis estándar. Una segunda
sesión es típicamente 3 h, y la tercera 3.5-4h. la reducción de horas
solamente son necesarios si la urea en sangre sigue siendo muy alta en
el segundo o tercer día (pero cuidado con pacientes muy catabólicas
que hacen necesario un mayor tiempo de diálisis después de la primera
sesión). Marcado rebote urea es común en diálisis aguda.
LA PRIMERA SESIÓN EN DIÁLISIS ERC Y AKI 139
El flujo de sangre
Generalmente 7150-200 ml / min para la primera sesión. pacientes más
grandes pueden requerir una sesión un poco más largo (2,5 horas) o
en los flujos de sangre ligeramente más altos (250 ml / min).
dializador
No se necesitan dializadores de alta eficiencia (KOA> 400) para las
primeras sesiones dialy-sis. Si se utilizan, la duración de la sesión o el
flujo sanguíneo debe ser reducida. Hay pruebas contradictorias como
para el beneficio de membranas biocompatibles sobre la morbilidad, la
duración de tiempo hasta la recuperación de la función renal, o tasas
de infección en AKI, pero no hay estudios documentan un efecto
perjudicial, y por lo tanto se utilizan cada vez más en AKI. Los pacientes
atópicos pueden ser más en riesgo de reacción a esterilizante de óxido
de etileno. Los pacientes tratados con IECA pueden, en casos raros
desarrollar reacciones anafilácticas cuando se dializa con AN69®
membranas.
ultrafiltración
No más de 2 litros debe ser eliminado durante una primera sesión de
diálisis. Para los pacientes con sobrecarga severa de fluidos o edema
pulmonar, aislado (o addi-cional) UF se puede utilizar primero para
extraer el líquido. Algunos pacientes son 'seco' y requieren el exceso
de líquidos.
Dializado para su uso en sesión frst
Bicarbonato
Preferidos al acetato para minimizar los riesgos de hipotensión. Los
pacientes en riesgo grave de alkalaemia pueden necesitar
concentraciones de bicarbonato reducidas (<35 mmol / L). Los
pacientes con alcalosis metabólica pueden tener fácilmente sus wors-
Ened pH sistémicos (elevada) por hiperventilación. Los pacientes con
acidosis grave deberían tratar de tener su bicarbonato sérico elevado a
15-20mmol / L, y también pueden necesitar un bicarbonato dializado
relativamente baja para evitar la sobrecorrección.
Sodio
Evitar la corrección de la hiponatremia con demasiada rapidez
alterando el sodio líquido de diálisis. En general, 140-145mmol / L es
satisfactoria. Para los pacientes con sodio <130 mmol / L de suero
mantener sodio dializado no más de 15-20mmol / L más alto que el
suero de sodio pre-diálisis. Para los pacientes hipernatrémica, el sodio
dializado debe ser igual o ligeramente superior (1-3mmol / L) que el
sodio en plasma. dializado hiponatrémica (con respecto a la sangre)
puede causar hiponatremia en sangre venosa de regresar al paciente y
dar lugar a hipotensión aguda como el agua se mueve en el
compartimiento intersticial.
Potasio
potasio en suero se reduce con corrección de la acidosis. Utilice 4-
4.5mmol / L de potasio dializado si el nivel de suero ≤4.5 mmol / L, y
2-3mmol / L si el nivel sérico> 5,5 mmol / L. Para hiperpotasemia grave,
dializado de potasio de 2 mmol / L es generalmente satisfactoria, pero
algún uso physi-ticos 0mmol / L de potasio dializado. El potasio en suero
debe controlarse cuidadosamente después de la diálisis en este caso.
Calcio
Evitar dializado baja de calcio, ya que puede contribuir a la hipotensión.
flujo de dializado
La tarifa no necesita alterar (500 ml / min).
Las complicaciones durante la diálisis

Las complicaciones más frecuentes durante la diálisis
Véase la Tabla 2.10.
Otras complicaciones son menos comunes, incluyendo:
• embolia gaseosa
• convulsiones
• hemólisis
• severo desequilibrio de diálisis
• síndromes de uso FRST
• urticaria aguda
• taponamiento cardíaco.
síndrome de desequilibrio de diálisis
Esto puede ocurrir en cualquiera AKI o ERC si los niveles de urea en
sangre se reducen demasiado rápido, o en aquellos con uremia muy
marcado o alteraciones preexistentes en el estado mental. Se manifiesta
como dolor de cabeza, náuseas, desorientación, inquietos-dad, visión
borrosa, asterixis, convulsiones, coma e incluso la muerte, que se
producen dur-ción o después de la diálisis. Los síntomas más leves
pueden incluir calambres, náuseas y mareos. Probablemente causada por
el edema cerebral debido a la afluencia osmótica de agua en el cerebro
después de la eliminación de la urea por diálisis, antes de que ocurra el
equilibrio a través de membranas celulares. La acidosis cerebral puede
jugar un papel. Es rara en pacientes dializados inicialmente durante 2
horas a flujos sanguíneos bajos. eliminación lenta de urea minimiza el
riesgo. reducción de urea en sangre inicial durante una primera diálisis
debería ser <30%. En los pacientes con mayor riesgo (uremia grave,
anormales del estado mental) algunos médicos utilizan fenitoína
profiláctico (dosis de 1000 mg de carga, a continuación, 300 mg / día).
Los síntomas se auto -Limitar más de unas pocas horas. Los pacientes
con apropiado grave pueden ser tratados con IV manitol (10-15g) o
solución salina hipertónica (5 ml de 23%).
Tabla 2.10 Las complicaciones más frecuentes durante la diálisis

25-60% de las sesiones de
hipotensión tratamiento
5-60% (generalmente
Arritmia cardíaca asintomática)
Obstáculo 5-25%
Náuseas y vómitos 5-15%
Dolor de cabeza 5-10%
Dolor de espalda 2-5%
Dolor de pecho 2-5%
Comezón 1-5%
Fiebre 1%
Las complicaciones durante la diálisis 141
hipotensión
Esto ocurre en 6-30% de las sesiones de diálisis y puede ser episódica
o, menos com-comúnmente, persistente. Puede ser classifed como
shock hipovolémico, distributivo o de fallo de la bomba. Más frecuentes
en los pacientes con menor masa corporal y la enfermedad cardiaca.
IDH forma parte de un ciclo vicioso el mantenimiento de la
hipertensión y la sobrecarga de líquidos: la respuesta a una caída en BP
es con frecuencia para infundir solución salina nor-mal o hipertónica,
dejando el hipertensiva del paciente, lo que exige el uso de pieles Ther
de agentes antihipertensivos, que a su vez empeoran IDH mediante la
inhibición de los reflejos apropiados (taquicardia, vasoconstricción). La
hipotensión suele ser multifactorial. A menudo se manifiestan por
náuseas, vómitos, calambres, y bostezando, además de una caída en la
presión arterial. IDH se ha asociado con isquemia de miocardio y
cerebral, isquemia mesentérica, y atrofia cerebral lóbulo frontal, pero si
esto es como un marcador para la co-morbilidad o como un factor
causal no está clara. (Ver Tabla 2.11).
Los pacientes con mayor riesgo son los pacientes de mayor edad,
hembras, con diabetes, el fosfato sérico elevado, enfermedad de las
arterias coronarias y las personas con neuropatía autonómica.
El factor importante en la prevención de IDH es correcta evaluación del
peso seco.
Tabla 2.11 Las causas comunes de hipotensión

causas específicas de cada
paciente causas de tratamiento específica
eliminación fuido rápida (alta tasa

Diabetes de UF)
La neuropatía autónoma uso agente antihipertensivo
reserva cardiaca reducida La rápida reducción de la
(especialmente osmolalidad plasmática
(Que conduce al movimiento del
HVI y disfunción diastólica) agua desde el
vascular en el compartimento
intersticial)
arritmias
mal estado nutricional
gran aumento de peso
La ingestión de alimento durante la diálisis (aumentó estancamiento
venoso esplácnico)
Los agentes antihipertensivos que menoscabe la estabilidad cardiaca y
refexes
Septicemia
La liberación de adenosina durante la isquemia de órganos (por ejemplo,
75
Capitulo 2 Hemodiálisis
Tratamiento de la hipotensión
Los Episodios de hipotensión y muy angustiante párr hijo Incómodos
los Pacientes, plomo deteriorada un signifcativamente Calidad de Vida,
morbilidad, y con-Homenaje a la Mortalidad cardiovascular. Repite y
Una cuidadosa s evaluación de peso en seco es fundamental para
Minimizar la hipotensión.
El Tratamiento Inmediato Requiere la reposición de volumen:
89 Coloque patient la Cabeza Hacia Abajo.
90 bolo Administrar 100 ml de Solución salina normal
(ALGUNAS unidades utilizan 10 ml de 23% de Solución salina,
30 ml de 7,5% de Solución salina, 50 ml de 20% de manitol, o
soluciones de albúmina).
91 Reducir la tasa de UF un cero.
92 Si BP no Normaliza rapidamente, Más Solución salina Puede Ser
dada.
La Solución salina hipertónica PUEDE Aumentar la Sed, Evitar la
consecución de peso seco, y empeorar la sobrecarga de Líquidos. La
albúmina es muy caro.
En la mayoría de los casos, la hipotensión se debe al exceso de UF, y
se corrige rápidamente. Otras explicaciones deben buscarse si la PA no
responde a la reposición razonable solución salina, especialmente causas
cardiacas, sangrado gastrointestinal, y la sepsis.
Si la hipotensión ocurre repetidamente, reseña:
80 peso seco (demasiado bajo?)
81 uso de agentes antihipertensivos de acción corta antes de la
diálisis (dar medicamentos después de la diálisis; no se aplica a la
mayoría de los agentes de acción prolongada modernos)
82 tasa de UF
83 ganancias de peso entre sesiones (cuidadosamente el consejo
paciente, especialmente acerca de la sal, limitar el aumento de peso
de 1 kg / día, busque los fluidos ocultos tales como sopas, y la
ingesta de sal)
84 dializado de sodio (mantener por encima de sodio plasma)
85 uso de bicarbonato no dializado de acetato de
86 menor temperatura de dializado a 34-36ºC (pero hace algunos
pacientes se sienten incómodos)
87 aumentar la Hb
88 evitar la ingesta de alimentos durante la diálisis (pero
equilibrarse con la ingesta nutricional a algunos pacientes, esto
puede ser el único momento de la ingesta de alimentos animado).
Si todo lo demás falla, los siguientes tratamientos farmacológicos
pueden ayudar a veces:
• Levocarnitina / kg / tratamiento 20 mg IV al final de la diálisis puede
mejorar IDH. En general, la evidencia limitada o pobre.
• Midodrine (una exposición oral α1agonista) 30min 2.5-10mg antes
de la diálisis; aumenta la resistencia vascular periférica, aumenta el
retorno venoso
y el gasto cardíaco; puede dar la segunda dosis en medio de la
sesión.
• Sertralina 50-100 mg / día PO.
Tratamiento de la hipotensión 147
gestión de primera línea

evaluación clínica cuidadosa de peso en seco.
refuerzo restricción dietética de sodio.
Abstenerse de la ingesta de alimentos durante la diálisis (a menos
desnutridos).
El uso de una temperatura de dializado de 36,5 ° C.
Entrada de dosificación y el momento de
agentes antihipertensivos de gestión de segunda
línea
Trate de métodos objetivos para evaluar el peso seco.
Realizar evaluación cardíaca (ecocardiograma).
La reducción gradual de la temperatura del dializado de 36,5 ° C (más bajo
35 ° C).
Cambiar a haemodiafltration.
Considere la supervisión individualizada volumen sanguíneo y la
retroalimentación controlada.
Prolongar el tiempo de diálisis y / o aumentar la frecuencia de la
diálisis (diálisis corta diaria o nocturna).
Usar la concentración de calcio dializado de 1,50 mmol / L.
gestión de tercera línea
Considere midodrina (PO 2.5-10mg) antes de la diálisis.
Considere levocarnitina (20 mg / kg / tratamiento IV)
suplementación después de la diálisis.
Considere la EP.
(Información directrices mejores prácticas europeas.)
81
Capítulo 2 La hemodiálisis
La prevención de la hipotensión
La prevención es crucial. La hipotensión es desagradable para los
pacientes, hace lograr-ment de euvolemia difícil, y conduce a la
sobrecarga de líquidos persistente y la hipertensión. A medida que la
enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en la ERT,
control de la hipertensión es de suma importancia. Episódica de IDH
evita que esto ocurra.
Tiempo en diálisis
Más lento, diálisis ya menudo cura hipotensión episódica, pero no se ve
favorecida por los pacientes. Los pacientes necesitan educar.
rampa de sodio o perfiles
Esto se puede utilizar para minimizar los síntomas de hipotensión y
calambre-ing mediante la optimización de sodio rellenado-dializado
vascular se fija en un nivel alto (por ejemplo 144-155mmol / L) durante
la primera hora (o 2h) de diálisis, y entonces o bien un paso hacia abajo
en intervalos o reducido gradualmente durante los próximos 3 horas.
ensayos controlados han demostrado la reducción de los episodios de
hipotensión, sino también una tendencia al aumento de la sed en los
pacientes, y el posterior aumento de la ingesta de líquidos
(contraproducente) a causa de la carga de sal. Puede ser beneficioso
para algunos pacientes, pero debe ser prescrito con mucho cuidado. En
general, el entregado media de la concentración de dializado de sodio
debe ser inferior a la del plasma, no sólo la concentración de sodio en
el punto final. Ensayos sugieren-ing benefcio por lo general se han
combinado con UF profling.
Sequential UF y diálisis isovolémica
Ayuda a algunos pacientes a lograr peso en seco sin hipotensión, pero
tiende a ser menos efectivos que los perfiles de sodio. UF se lleva a cabo
inicialmente sin diálisis durante la primera hora o 2 horas de una sesión,
lo que garantiza la pérdida de fluido se produce mientras que las
concentraciones de urea en plasma y sodio pueden ser más alta, y
permitir-ción más recarga rápida del compartimento vascular. diálisis
posterior se realiza con un mínimo de más UF. Tiende a aumentar el
tiempo de sesión de diálisis. perfles pulsados pueden resultar en un
aumento de IDH.
modelado de la temperatura
La temperatura del paciente se mantiene 0,5 ° C debajo de lo normal
mediante la reducción de la temperatura de dializado (36,5-35 ° C). Esto
conduce esencialmente a la vasoconstricción cutánea, que ayuda a
mantener BP durante la diálisis. Puede ser muy efec-tivo en la
prevención de la hipotensión.
carnitina
Hay algunas pruebas de que la deficiencia de carnitina puede contribuir
a la hipo-tensión en diálisis (y a la fatiga muscular, cardiomiopatía, y
anemia), y puede ser ayudado en algunos pacientes por terapia regular
IV levocarnitina (ver miCarnitina y ERT, p. 410) después de la diálisis o
levocarnitina oral diaria (500 mg / día) sola o en combinación con diaria
de vitamina E oral (200 UI / día).
calcio dializado
dializado baja de calcio está asociada con una alteración de la
contractilidad miocárdica, y los estudios prospectivos han demostrado
mejorado IDH con mayor calcio de dializado (1,5 mmol / L o 1,75 mmol
/ L vs 1,25 mmol / L). El uso de más alta de calcio líquido de diálisis, sin
embargo, puede contribuir a un balance positivo de calcio.
Haemodiafltration
terapias convectivas pueden ofrecer una mayor estabilidad
cardiovascular que la rutina de alta definición. Incidencia de IDH se
reduce generalmente en los pacientes que recibieron HDF, pero los
estudios se conficting. Conficting informes de benefcio en pacientes
reportaron síntomas después de la conexión de HD a HDF.
Diálisis peritoneal
Algunos pacientes pueden necesitar cambiar a PD si IDH es persistente
e incontrolable.
monitorización del volumen de sangre
Puede ser útil en pacientes individuales. A veces se hace referencia
como línea de crítico mon-itoring. medición óptica continua de
hematocrito o plasma concentración de proteínas permitirá la
evaluación del volumen de sangre (por cambio en la concentración de
Hb o proteínas de plasma). sistemas de software expertos pueden
'aprender' para identificar los cambios en el volumen sanguíneo
precedentes hipotensión sintomática, e inter-vene para prevenir la
hipotensión ocurre (por ejemplo, por reducción de la tasa UF). Esto
sigue siendo controvertido. En general, una disminución en el volumen
de sangre> 8-10% / h indica hipovolemia es inminente. Sin embargo, un
paciente individual por lo general tiene un límite RBV por debajo del
cual se produce hipotensión. Esto es particularmente útil cuando se
llevan a cabo varias veces, pero hay grandes variaciones entre pacientes
en respuestas. A pesar de este potencial benefcio, ECA prospectivos
han demostrado no benefcio o incluso un efecto perjudicial en general,
Ejemplos de registro de volumen de sangre en tiempo real se
muestran en las figuras 2.7, 2.8, y 2.9.
0
BV
-0
Fig. 2.7 Esta traza muestra ninguna reducción en RBV
durante 4h de la diálisis, lo que indica que el paciente
permanece sobrehidratado.
87
5
0
BV
-0
Fig. 2.8 Esta traza muestra una fuerte caída en el volumen de

sangre (que conduce a calambres y hipotensión) y la
necesidad de una intervención clínica en la flecha (UF girando
a cero y un bolo de solución salina).
5
0
% de
-0
cambio
-20 0 2 3 4
en BV
Tiempo
(horas)
Intervención No Intervención CRIT-LINE
Fig. 2.9 En este ejemplo durante una HD (sin intervención) el
paciente tiene dos episodios de hipotensión que requieren
bolos de solución salina. Durante la segunda diálisis, un
umbral de intervención se ha fijado en -15% (la línea de
crit), y la tasa UFR se ajustó automáticamente para
mantener el perfil de traza volumen de sangre encima de
esta línea. El paciente permaneció libre de síntomas.
94
Otras complicaciones durante la diálisis
Obstáculo
Ocurrir hasta en el 90% de los tratamientos de diálisis,
principalmente hacia el final de la diálisis. Una causa importante para
la terminación anticipada y underdialysis. Hacer que no es del todo
clara, pero asociado con hiponatremia, hipotensión, hypovol-aemia,
hipoxia, y la deficiencia de carnitina. Los calambres se incrementan
en pacientes que utilizan dializado baja en sodio y que requieran una
UF.
administración
Minimizar el aumento de peso interdiálisis y la necesidad de excesiva
UF, prevenir la hipotensión dialy-sis, mayor dializado de sodio, o de
perfiles de sodio. Aguda, IV solución salina (normal o hipertónica) y
IV 50% de glucosa son muy eficaces (pero salina contribuirán a la
hipertensión y la sobrecarga de volumen). Masaje local ofrece algo
de alivio.
Carnitina suplementación y quinina sulfato puede ayudar a algunos
pacientes. La quinina se utiliza mejor 2h antes de la diálisis. La
vitamina E (200-400IU) era tan efec-tivo como la quinina en un ECA.
Algunos pacientes responden al diazepam, carbamaz-epine,
amitriptilina, fenitoína, o alcohol. La terapia de reemplazo carnitina
ayuda a algunos pacientes (20 mg / kg IV después de cada sesión que
vermiCarnitina y ERT, p. 410). Un único estudio de diaria de vitamina
E oral (200 UI / día) o levocarnitina oral diaria (500 mg / día) para
los calambres y la hipotensión sugirió sig-nifcant benefcio de ambos,
pero especialmente el tratamiento combinado.
Náuseas, vómitos, y dolor de cabeza
Común, y por lo general asociado con hipotensión. Puede ser un
hombre-ifestation menor de síndrome de desequilibrio debido a un
exceso de remoción de urea, o en pacientes con uremia marcada
persistente. En raras ocasiones se precipita por la cafeína o la
abstinencia de alcohol durante la diálisis.
administración
Tratar y prevenir la hipotensión. Antieméticos y el paracetamol
pueden ayudar si no precipitada por hipotensión. Reducción de la
tasa de flujo de sangre (en un 25-30%) durante la primera hora de
la diálisis a veces útil (pero el tiempo total de diálisis debe ser
alargado para mantener la dosis de diálisis). Use bicarbonato en lugar
de diálisis de acetato.
Dolor de pecho
Comúnmente causado por la angina de pecho, sino también por
hipotensión, síndrome disequilib-brio diálisis, hemólisis, y la embolia
de aire. angina recurrente durante marcación Ysis debe investigarse
cardiológicamente, y puede ser tratado con nitratos oβbloqueantes.
Ambos agentes pueden causar hipotensión.
Embolia gaseosa
Rare, como detectores de aire se sujetar las líneas de sangre venosa
si se detecta aire en el circuito de retorno. Se produzcan durante la
manipulación de los CVC. Introducción de / kg de aire 1 ml puede
ser fatal.
En sentado pacientes, el aire tiende a moverse hacia arriba en
circula-ción venosa cerebral y causar apropiado y coma. En pacientes
yacentes, que causa dolor en el pecho, disnea, opresión en el pecho,
y tos, y puede pasar a través del lecho vascular pulmonar y embolizar
en arteriolas que causan signos neurológicos agudos.
Otras complicaciones durante la diálisis 153
La espuma se ve generalmente en la línea de sangre venosa. Batido

de sonido puede ser escuchado en la auscultación cardíaca.
administración
Abrazadera línea venosa y detener la bomba de sangre. Colocar al
paciente en posi-ción lateral izquierdo, la cabeza y el pecho hacia
abajo. Administrar 100% O2(Mejora la difusión de nitrógeno de
burbujas de aire), y el apoyo cardiopulmonar según sea necesario.
En raras ocasiones, aspiración percutánea de aire desde el ventrículo
es necesario.
hemólisis
hemólisis severa es rara, pero puede causar dolor de pecho, dolor
abdominal o de espalda, opresión en el pecho, dolor de cabeza,
náuseas y malestar general. Que amenaza la vida hyperkalae-mia
puede ocurrir si no se reconoce. Debe ser considerado
especialmente si varios pacientes se quejan de síntomas similares al
mismo tiempo. La sangre venosa puede desarrollar un aspecto más
oscuro, y el plasma aparecerá de color rosa en las muestras de
sangre coagulada o hiladas. Hb cae. Las causas incluyen:
89 sobrecalentamiento del líquido de diálisis
90 contaminación con cloro, formaldehído, o
peróxido de purificación de agua o el reprocesamiento
91 cloramina, nitratos, o cobre de suministro de agua
92 dializado hipotónica
93 torceduras en tubos de sangre
94 bomba de sangre mal funcionamiento.
administración
Deja de bomba de sangre inmediatamente y la abrazadera líneas.
Riesgo de graves hyperkalae-mia. Compruebe potasio y Hb. La
hemólisis puede continuar durante varias horas después de la
eliminación del agente de precipitación. Buscar la causa urgente, ya
que varios pacientes pueden verse afectados si es debido al agua o
un problema central dializado.
96
Las complicaciones durante la diálisis:
Las reacciones de dializado
También llamado síndrome de primer uso, pero puede ocurrir con
la re-utilizados dializadores. Puede ser severas reacciones
anafilácticas (tipo A) se producen típicamente dentro de los
primeros minutos de diálisis (pero puede ocurrir hasta 30 minutos),
o reacciones más leves (tipo B; a menudo dolor de espalda y el
pecho) se producen minutos a horas después de comenzar la diálisis.
(Ver Tabla 2.12.)
Tabla 2.12 reacciones dializador

Tipo A: anafiláctica Tipo B: leve
Cambiar a partir de
Prevención Seek causa celulosa
celulosa o sintético modifed
membrana
Evitar óxido de etileno La reutilización de
esterilizada dializadores puede ayudar
dializadores y enjuague
todos los dializadores
así, con aumento de los
volúmenes. Detener
IECA, especialmente si se
utiliza AN69®
o membrana PAN. Cambio
tipo membrana. Si ocurre
con
diferentes dializadores en
varias
ocasiones, tratan de diálisis
sin heparina
Coagulación de la sangre durante la hemodiálisis155
Coagulación de la sangre durante la hemodiálisis

El contacto entre la sangre y las diversas superficies de plástico dentro
del circuito extra-corporal inicia la adhesión de plaquetas, la activación
de la vía intrínseca coágulo-ting, y trombosis. La coagulación es
promovido por la sangre fluye lento, alta Hb, la alta tasa de UF,
transfusión de sangre intradialítica, o parenteral nutrición que
contienen lípidos. La mayoría de las sesiones de diálisis requieren
anticoagulación, por lo general con heparina. También se utilizan
heparina de bajo MW (HBPM), epoprostenol, y regional antico-
agulation con citrato o heparina-protamina. diálisis sin heparina es
posible. plásticos con heparina pueden permitir cierto anti-coagulación
regional, pero todavía no están disponibles. La heparina de unión a
membranas de dializado (por ejemplo AN69ST®) Reducir la necesidad
de heparinización sistémica después de un enjuague inicial con solución
salina heparinizada.
La coagulación durante la diálisis
No es trivial. Puede contribuir a la anemia y requerir transfusiones de
sangre (con riesgo de HLA sensibilización). Conduce a underdialysis.
caracteristicas:
102 la sangre se vuelve muy oscuro en el circuito
103 rayas en dializador
104 coágulos visibles en la trampa de burbujas
105 coágulos visibles en líneas venosas
106 coágulos en extremo arterial del dializador (no sólo pequeñas
hebras)
107 la presión venosa se reducirá si la formación de coágulos
en dializador, o aumentar si distal coágulo para controlar
108 presión arterial puede elevarse.
100
Anticoagulación para hemodiálisis:
heparina
La heparina
Un glicosaminoglicano aniónico altamente cargado extraído de tejidos
bovinos o por-cine, se une la antitrombina III para inactivar factores II,
IX, X, XI, y XII. Comprende una mezcla heterogénea de moléculas con
diferentes MW. 30-120min vida media. Los efectos secundarios incluyen
prurito, trombocitopenia (raro en HD), hiperlipidemia (especialmente
hipertrigliceridemia), la osteoporosis, pérdida de cabello, y la alergia
(raro). Principal complicación es la hemorragia (hasta en el 50% de los
pacientes de alto riesgo).
trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es un potencialmente
grave aunque raro problema (incidencia global 2,6% de los pacientes
expuestos a heparina durante más de 4 días). Riesgo de HIT de HBPM
30 veces inferior. El Tipo I es no inmune, leve, y se resuelve a pesar
continúa el uso de la heparina. recuento de plaquetas es raramente
<100. Tipo II HIT está mediada anticuerpo, provoca trombo-citopenia
normalmente 5-10 días después de su uso de la heparina y el
tromboembolismo. La mediana del recuento nadir de plaquetas es de
55 × 109/ L, y trombocitopenia grave (<15) es raro. No se resuelve de
forma espontánea y es recurrente en Chal-Lenge. El anticuerpo
inducido en HIT II se une al complejo del factor 4 de plaquetas heparina
sobre las plaquetas e induce tanto la trombocitopenia y la formación de
grumos, la activación y la trombosis. Se resuelve 1-2 semanas después
de suspender la heparina. HBPM no son seguros en pacientes con el
tipo HIT II (50% de reactividad cruzada). El diagnóstico es por el sistema
de puntuación 4T (grado trombocitopenia, tim-ción de aparición, la
trombosis y la exclusión de otras causas) y luego ensayos de inmuno-
lógicos de anticuerpo a PF4 o heparina. anticoagulantes alternativos que
se pueden usar en diálisis son danaparoide, lepirudina, fondaparinux, y
argatroban. cerraduras catéter debe evitar la heparina: alternativas
incluyen tPA (1-2 mg / ml), uroquinasa (1250-2500IU / ml), y la lepirudina
(1-5mg / ml).
monitoreo de heparina
Tiempo de coagulación activado (ACT) es más comúnmente utilizado.
Una serie de métodos de auto-acoplado están disponibles. Barato,
rápido, repetible y fácil de per-forma. Un activador se añade a la muestra
de sangre, y el tiempo para la coagulación que se produzca se registra
(normal 90-140s). Target ACT generalmente la línea de base + 80%
(200-250s) durante la diálisis, reduciendo a la línea de base + 40% al final
de la sesión. Los pacientes con alta ACT línea de base deben tener un
objetivo ACT reducida.
Sangre entera activada tiempo parcial de tromboplastina (aPTT) a
veces se usa (objetivo 120-160s).
Anticoagulación para HD: la administración de heparina 157

la administración de heparina
la administración de heparina de rutina
inyección de bolo seguido de infusión o inyecciones de bolo repetidas,
después de circuito-ing prim con solución salina heparinizada. Cierto
grado de adsorción de heparina al dializador y el circuito se produce.
No hay buenos estudios que demuestran el mejor método, y hay una
amplia gama de métodos que se utilizan en la práctica.
método de infusión
102 Fiable y fácil para el personal de enfermería.
103 bolo inicial por lo general 72000U (750 U / kg).
104 Infusión continua de heparina en línea arterial en 7500-
2000U / h, monitoreada por hora, con mayor frecuencia en
pacientes nuevos (para lograr la meta de ACT línea de base +
80%).
105 Ajustar la velocidad de infusión a tiempo de coagulación.
106 Pare 60min heparina antes de final de la diálisis.
método del bolo
109 bolo inicial por lo general 74000U pero a veces inferior al 1000-
2000U.
110 Dar segundo bolo de 1000-2000U cuando ACT alcanza
la línea de base + 50% (72 h). Algunas unidades no dan un
segundo bolo.
111 Repita ACT en 30 minutos. Dos o tres dosis de heparina
requieren generalmente.
112 Aumentar bolo inicial si ACT no aumentó a la línea de base
+ 80% (puede comprobar 3min ACT después de la administración
inicial). Aumentar la dosis proporcionalmente al aumento de la ACT
es necesario.
113 Evitar o reducir bolo inicial en pacientes urémicos o
aquellos con ACT línea de base prolongada.
114 Hora de parar la heparina puede determinarse a partir de
la ACT y la vida media de la heparina para un paciente dado. Por lo
general, 1h antes del final de la diálisis.
Tight (o mínima) heparina
Para los pacientes con riesgo moderado de hemorragia. Target ACT es
la línea de base + 40% (7150-200s; reduce si prolonga acto inicial).
Conseguido por inyecciones en bolo de 30 minutos 500U, o,
preferiblemente, la infusión constante de 250-2000U / h (usu-
aliado7600U / h), después de la reducción (o no) bolo inicial (7750U;
comprobar ACT después de 3 minutos). Monitorear ACT cada 30
minutos. La heparina continuó hasta el final de la diálisis.
•
diálisis sin heparina
diálisis sin heparina se debe utilizar para los pacientes con hemorragia
activa, aquellos con pericarditis, coagulopatía, trombocitopenia,
intracerebral haemor-Rhage, cirugía reciente, y el trasplante renal
reciente. Con cuidado de enfermería por lo general puede sostener una
sesión completa 4h diálisis. Sólo el 5% de riesgo de coagulación circuito
completo. Requiere que funcione bien el acceso vascular. Nuevos
membranas de diálisis (por ejemplo AN69ST®) Heparina se unen con
avidez y puede evitar la necesidad de una heparinización sistémica. Los
pacientes con HIT tipo II no pueden ser expuestos a cualquier heparina,
incluso en enjuague inicial.
protocolo común
107 Enjuague circuito con solución salina heparinizada (3000-5000U /
L de solución salina).
108 Enjuagar el enjuague para drenar y no lo devuelva al paciente.
109 Utilice flujos arterial alta (> 400 ml / min).
110 Enjuague circuito cada 15-30min con 25-200mL solución
salina, mientras que la oclusión de línea arterial (pero poca
evidencia de benefcio).
111 Aumentar la tasa de UF para eliminar la solución salina adicional.
112 La inspección cuidadosa de dializador y la monitorización de
la presión venosa para detectar signos tempranos de la
coagulación.
113 Evitar la transfusión de sangre (a menos que en el
retorno venoso a través de un tubo de gran calibre).
114 Requiere de enfermería más intensiva.
anticoagulación regional para hemodiálisis 159
anticoagulación regional para

hemodiálisis
heparina regional con inversión de protamina
Rara vez se utiliza ahora y, probablemente, debe ser evitado. Sustituido
en gran medida por técnicas sin heparina. La protamina se une heparina
y evita su actividad antico-agulant. La heparina se infunde
constantemente en la entrada del dializador, mientras que la protamina
se infunde en la línea venosa. ACT se mantiene en el circuito en7200-
250s, y también monitoreado en la sangre que vuelve al paciente (debe
ser de nuevo a la línea de base). reveses 1 mg de protamina7100 U de
heparina.
• Esto es difícil de controlar correctamente y proporcionar la
dosis correcta de protamina.
• Más importante aún, el sangrado rebote puede ocurrir después de 2-4h (y
hasta
a 10h) cuando la heparina se disocia de la protamina. Puede ser grave.
• Protamina puede causar enrojecimiento, hipotensión y bradicardia.
anticoagulación con citrato regional
Dónde se usa rutinariamente es un medio fiable y eficaz de anticoagula-
ción. Requiere cuidado de enfermería, el aumento de la monitorización
del paciente, y puede tener efectos adversos significativos si no está
bien administrado. Citrato de complejos de calcio, que es necesaria para
la activación de todas las vías de la coagulación. El calcio debe estar
ausente del dializado y reemplazado en el retorno venoso.
Requiere dializado libre de calcio, solución de citrato trisódico (132
mmol / soluciones madre L- normalmente 46,7%), cloruro de calcio (50
ml de cloruro de calcio al 10% diluido en solución salina normal 100 ml,
o una solución al 5%), y dos bombas de infusión IV.
Varios regímenes se han validado, por ejemplo:
117 la línea de base ACT se mide
118 solución de citrato trisódico (132 mmol / L) se infunde en
la línea arterial a 7270 ml / h
119 iniciar el flujo de sangre
120 comenzar la infusión de cloruro de calcio en la línea venosa en
730 ml / h
121 ACT se debe medir en la línea arterial distal a la infusión
de citrato y se mantuvo a 7100% por encima de la línea de base
(7200s)
122 valorar infusión de citrato a ACT
123 comprobar calcio arterial cada 30 minutos y mantener en rango
normal
124 titular de infusión de calcio a nivel de calcio en plasma
125 garantizar ni citrato ni bombas de calcio dejar de
trabajar durante el procedimiento de
126 si dializado pasa, reducir citrato y calcio infusiones por medio
127 al final de la diálisis dejar de calcio y las infusiones de citrato.
complicaciones
• Hipocalcemia o hipercalcemia.
• Hipernatremia (de citrato de sodio).
• La alcalosis metabólica (citrato se metaboliza a bicarbonato por el hígado).
•
Otros métodos de anticoagulación para la
hemodiálisis
Bajo peso molecular de heparina
Recomendado (preferido) por Directrices Europeas para la facilidad de
uso, eficacia, menos efectos secundarios (especialmente lípidos, potasio
y sangrado), y se ha convertido anticoagulante línea FRST en Europa.
Obtenida por fraccionamiento de heparina. Causas mayor inhibición del
factor Xa, menos trombocitopenia (pero todavía puede ocurrir), menos
sangrado, menos dislipidemia, menos hiperpotasemia, menos pérdida de
cabello, y puede requerir menos supervisión que la heparina. Actividad
expresada como unidades de actividad anti-Xa. PTT y el tiempo de
trombina no suele ser prolongado. beneficio costosa, y en general sobre
la heparina de debate. No debe ser utilizado en pacientes con HIT tipo
II como anticuerpos pueden ser de reacción cruzada.
Teniendo en cuenta como único bolo al inicio de la diálisis. Por
ejemplo: enoxaparina 0.7-1mg / kg, o dosis stat 40 mg (0,25 mg / kg si
muy alto riesgo de hemorragia). Puede ser supervisado si es necesario
para mantener la actividad anti-Xa en 0,5-1,0 unidades / ml (pero no
comúnmente necesario).
epoprostenol
Induce la inhibición de la agregación de plaquetas y la vasodilatación. Por
lo general, infundida IV a 5 ng / kg / min (rango 4-8ng / kg / min). Causas
poco sangrado a esta dosis, pero más que la coagulación completa
heparinización. Hipotensión común. Otros efectos secundarios incluyen
dolor de cabeza, sofocos, náuseas, vómitos, y en el pecho y dolor
abdominal. Muy caro.
danaparoide
Un bajo MW conjugada glicosaminoglicano de sulfato de heparina.
Costoso. 3750units dosis habitual como bolo IV (2500 unidades si
<55kg) o 40 unidades / kg antes de las dos sesiones de diálisis frst
(entonces se reducen a 3000 o 2000). Monitor de antifactor Xa
(objetivo para 0,5-0,8 unidades / ml). 100-400 unidades / hora en CRRT.
hirudina recombinante (lepirudina)
Originalmente derivado de sanguijuelas. Formas complejas con
trombina e inhibe la agregación plaquetaria. Administrado como un
único bolo en el inicio de la diálisis (0.08-0.15mg / kg). Efectiva, caro, y
tiene una vida media prolongada, lo que puede causar sangrado después
del uso repetido. Los pacientes desarrollan no neutralizante antihirudina
anticuerpos, que mejoran su potencia. Mayo sólo necesita repetir la
dosis después de 6-12 días. Puede ser supervisada por el TTPA (con el
objetivo de 1,5-2,5).
argatroban
Un inhibidor de trombina similar a hirudina. Particularmente útil en
pacientes con
TIH de tipo II. El cuidado en pacientes con enfermedad hepática
(reducir la dosis). dar 10 mg
dosis inicial en el circuito de diálisis (o 250 mcg / kg) y después 25 mg
/ h (o
0.5-2mcg / kg / min). Objetivo de aPTT activado 1,5-2,0 o actividad
anti-Xa
0,2-0,4 unidades / mL.
Otros métodos de anticoagulación para la HD 161
nafamostat mesilato
Un inhibidor de la trombina. Utilice al 20-40 mg / hy se mantenga en el
2,0 TTPA. Puede producir hiperpotasemia.
fondaparinux
Un pentasacárido sintético que se une la antitrombina 3 y tiene alta
actividad anti-Xa. La vida media prolongada en la insuficiencia renal y
más largo que las HBPM. Puede ser utilizado en pacientes con HIT.
Dosis normalmente 2mg IV pre-diálisis.
La aspirina y ticlopidina
Estos no son anticoagulantes eficaces para HD.
119
adecuación de la diálisis
Los resultados de la hemodiálisis
La mortalidad es fácil de medir, pero la morbilidad y calidad de vida son
resultados igualmente importantes (pero difícil de cuantificar). La
supervivencia en diálisis ha aumentado en todos los grupos de pacientes
en las últimas décadas, y ahora está determinada pre-dominantemente
por la co-morbilidad. Los pacientes mayores con enfermedades
comórbidas significativas, la presentación tardía de la diálisis, y la escasa
capacidad global func-cional tienen un <25% de supervivencia a 1 año
después de comenzar la diálisis. Los pacientes sin otras enfermedades
importantes y el funcionamiento social conservado tienen casi el 100%
de supervivencia a 1 año, y el 80% de supervivencia a los 5 años. La edad
es un predictor menos significativo del mal resultado de la co-
morbilidad. La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa más
común de muerte, los orígenes de los cuales son anteriores a la
iniciación de la diálisis.
Hay poco valor, por tanto, en concentrarse únicamente en pequeña
eliminación de solutos por diálisis, aunque es un marcador útil para la
cuantificación de la dosis de diálisis suministrada. Es posible eliminar la
urea rápidamente utilizando altas dializadores de flujo y los flujos
sanguíneos elevados, pero los pacientes tratados de esta manera no
tienen la morbilidad o la mortalidad más baja.
Adecuación de diálisis
• diálisis adecuada maximiza el bienestar, reduce al mínimo la
morbilidad y la ayuda a un paciente a retener la independencia
social.
• diálisis adecuada no es simplemente una dosis de diálisis
superior a un número dado, y no debe ser definida por el
aclaramiento de solutos solo.
• diálisis Optimum es un método de entrega de la diálisis,
produciendo resultados que no puede ser mejorado aún más.
• la prescripción de diálisis debe ser individualizada, vigilados y una
evaluación regular.
Evaluación de la adecuación debe incluir:
121 el bienestar del paciente (física, mental, social)
122 la nutrición (falta de desnutrición)
123 aclaramiento de solutos pequeños (urea modelado cinético
(UKM))
124 adecuación de UF
125 el control de BP
126 tasa de catabolismo proteico (PCR)
127 control de la anemia, acidosis, y la enfermedad ósea.
Aclaramiento de moléculas medianas y grandes (por ejemplo, β2m) no
es rutinariamente meas-ured, pero puede ser un mejor marcador de
adecuación de la diálisis, y puede ser de Approxi-madamente evaluada
por sustitutos tales como el control del volumen extracelular y BP
(controversial).
La medición del aclaramiento de solutos
123 La medición de las concentraciones de urea en suero y creatinina
pre-diálisis no es útil. Los niveles bajos pueden reflejar buena diálisis,
pero más comúnmente reflejar la malnutrición, la reducción de la
ingesta de proteínas, y la pérdida de masa muscular.
El aumento de la dosis de diálisis puede conducir a un aumento de
la urea en suero y creatinina como la nutrición y el bienestar
mejoran.
adecuación de la diálisis 163
125 La evaluación clínica de la uremia es difícil, ya que los

signos y síntomas aparecen tarde, y son confundidos por la anemia
(o su tratamiento con éxito), y otras complicaciones de la ERT
(enfermedad cardiaca, insuficiencia cardiaca, especialmente,
enfermedad ósea, depresión).
126 No se olvide de la función renal residual (evaluada a
partir de muestras de orina), que bien puede ser significativa en
los primeros meses después del inicio de HD, pero luego
disminuye.
127 Medidas más sofisticadas de aclaramiento de solutos se
determinaron a partir de la reducción de urea después de la
diálisis, la tasa de UF, el tamaño del cuerpo, y las tasas de
generación de urea. aclaramiento de urea se utiliza de manera
uniforme como un marcador de eliminación de solutos pequeña y
se puede medir por:
1. URR
2. UKM formales
3. cálculo de Kt / V de la reducción de urea durante la diálisis.
La Cooperativa Estudio Nacional de diálisis (ENT) mostró primero que
una concentración media de urea y PCR eran determinantes
importantes de morbilidad y mortalidad a corto plazo. Estudios
posteriores han tratado de determinar la mejor manera de calcular
aclaramiento de urea, y el efecto de las autorizaciones di-ferentes en
diversos resultados. El Kt / V (velocidad de eliminación de urea
fraccional) se identificó como un constructo numérico adimensional,
que podría mejor aclaramiento modelo de urea, y se refiere K
(aclaramiento de urea), t (tiempo en diálisis), y V (volumen de
distribución de urea, más o menos lo mismo que el agua corporal total).
Dado que la ENT, objetivos para la retirada de urea se han establecido
(a menudo con pocas pruebas) basado en el Kt / V. Esto ha creado la
necesidad de medir el Kt / V reproducible, que es una de las principales
causas de los problemas. Pequeñas variaciones en el muestreo de
sangre, el tiempo de diálisis, y las mediciones de peso de los pacientes
pueden causar grandes errores en calculado Kt / V y las posteriores
alteraciones en la dosis de diálisis prescrito. Un Kt / V de 1.3 en una
pequeña mujer blanca no es la misma que en un hombre afrocaribeño
grande. énfasis excesivo en Kt / V no mejora necesariamente el
bienestar del paciente.
•
adecuación de la diálisis:
modelado cinético de la urea
UKM es simplemente un método para la descripción y el modelado de
los efectos combinados de eliminación de urea y la generación de urea,
teniendo en cuenta la distribución total de urea en el cuerpo, y por lo
tanto proporcionar una medida de tanto aclaramiento de solutos y la
nutrición. UKM calcula el Kt / V, pero también incluye la evaluación de
la función renal residual y la tasa de generación de urea. También
permite la predicción del efecto de los cambios en diversos factores
(por ejemplo, tamaño o tipo de dializador, el tiempo de diálisis) en
eliminación de solutos. Muchas máquinas de diálisis ahora vienen con
software para el cálculo de Kt / V ya instalado, y increas-vez más recogen
los datos apropiados según sea necesario (los flujos de sangre, el tiempo,
tasas de UF, y los niveles de pre y post-diálisis urea).
Kt / V, en principio, es fácil de calcular: t representa el tiempo en diálisis
(directamente medible),V el volumen de distribución de urea (calculado
a partir del peso corporal y la altura / área de la superficie), y K es el
aclaramiento del dializador urea (conocido por cada dializador a partir
de estudios in vitro). Si un determinado Kt / V se ha de lograr, el tiempo
de diálisis es necesario se puede calcular para un paciente dado. Este
análisis proporciona una medida de la dosis prescrita de diálisis (Kt / V)
y no el real entregada Kt / V. Los problemas surgen debido a V calculado
puede no reflejar el verdadero V, y K midieron in vitro puede no ser el
mismo como ocurre in vivo. Ha habido un debate si V o área de
superficie corporal se deben utilizar como denominador.
UKM Formal utiliza los datos recogidos de la paciente durante dos
sesiones de diálisis para determinar la tasa de aclaramiento de urea
durante la sesión de diálisis, y la tasa de generación de urea entre
sesiones de diálisis. Las muestras col cionado-son un pre-diálisis y
después de la diálisis de urea para la primera diálisis treat-ment durante
una semana dada, urea prediálisis para la segunda sesión, pre- y peso
después de la diálisis para la primera sesión de diálisis, y real tiempo de
diálisis en minutos. toma de muestras de sangre correcta es crucial.
sangre después de la diálisis no debe estar contaminado con
washback solución salina o con sangre recirculada (a nivel de urea
falsamente bajos post-diálisis entregará diálisis sobre-estimación).
Muestra de sangre debe tomarse dentro de 1-2min de la bomba de
desaceleración para asegurar el rebote inicial urea debido al acceso
recir-culación se ha producido, y las concentraciones arteriales y urea
venosa hayan equilibrado. El verdadero post-diálisis nivel de urea en
suero después de posteriores redis-tribución (rebote) puede ser
modelado matemáticamente y se incluye en el cálculo UKM. Si los
pacientes todavía hacen orina, una colección de orina de 24 o 48 h debe
ser incluido para la medición de aclaramiento de urea renal residual que
se añaden a la Kt / V.
La tasa de disminución de urea durante la sesión de diálisis es una
función tanto de K y V (como la redistribución de la urea a partir de
compartimentos del cuerpo se produce durante la diálisis), mientras
que el aumento de urea entre sesiones es una función de la tasa de
generación de V y urea. UKM utiliza modelos de computadora para
sugerir qué parámetros para cambiar el fin de alterar la dosis de diálisis
suministrada. La mayoría UKM convencional toma la urea después de la
diálisis como una medida real de la urea después de la diálisis (el llamado
modelo de un solo piscina). En realidad, la urea en suero rebota muy
considerablemente para 45-60min después del final de la diálisis como
adecuación de la diálisis: la urea modelado cinético 165
redistribución de los tejidos se produce. Algunas técnicas UKM utilizan

modelos de doble piscina, con el modelado del rebote incluido, pero el
significado clínico de esto no está clara.
la función renal residual deben incluirse en cualquier evaluación de la
dosis de diálisis suministrada, y puede contribuir de manera significativa
durante los primeros meses en HD. (Ver Tabla 2.13).
Tabla 2.13 Las muestras de sangre para UKM

muestra Pre-diálisis muestra post-diálisis
Para la diálisis usando AVF o

AVG
Tomar antes de cualquier diálisis Establecer la tasa de UF a cero. la

ha comenzado sangre lenta
bombear a 50 ml / min durante al
de aguja fstula menos 10 s
Pare la bomba de sangre
Tomar la muestra dentro de los
próximos 20 años
(Bomba alternativamente lento a
100 ml / min,
alarma de anulación para
mantener fowing sangre,
wait 15-30s luego tomar la
muestra de
Una línea) Segunda alternativa:
dejar de dializado
fujo pero mantenga la bomba en
funcionamiento la sangre;
espere 5 minutos y luego tomar
muestra de sangre de
en cualquier parte del circuito
Para la diálisis de una sola aguja,
sujete la sangre
líneas y descarte primero
(volumen muerto)
sangre aspirada
Para la diálisis usando
percutánea
catéter
Descartar primera sangre 10 ml Tomar 30 años de sangre después

de catéter de la desaceleración de la bomba
127
Cálculo del Kt / V
piscina individual (sp) Kt / V se puede calcular a partir de la urea
antes y después de la diálisis en un solo tratamiento, el tiempo
de la sesión, y el volumen de UF. Esto puede ser una medida útil
de diálisis entregado.
Una fórmula validado precisa en un rango de Kt / V 0,7-2,0 es
(Daugirdas):
Kt / V = -ln [Upost / Upre - 0.008t] + [4 - 3.5Upost /

Upre] × (Wpost - WPRE) / Wpost
Donde Upost = post-diálisis urea; Upre = urea prediálisis; Wpost
= peso después de la diálisis; WPRE = peso pre-diálisis; t =
tiempo de diálisis en h; Wpost - WPRE es el volumen de UF. (A
veces 0,03 se utiliza en lugar de (0.008 × t) por simplicidad).
aproximaciones menos precisa para el Kt / V de URR
incluyen:
Kt / V = 2,2 - 3,3 x (Upost / Upre - 0,03 - (WPRE - Wpost) /

Wpost)
precisa en un rango de URR entre 55% y 75%, pero que de otro
modo subestima Kt / V) y:
Kt / V = (0,026 × PRU) - 0,46
o
Kt / V = 0,024 × PRU - 0.276
Donde PRU es el porcentaje de reducción de urea durante la
diálisis.
A URR de 50% corresponde aproximadamente a un Kt / V de
0.8, 58% a 1,0, y 65% a 1,2.
Equilibrated Kt / V
Esto se utiliza cada vez más en lugar de sencilla Kt / V y se
puede calcular por:
eKt / V = arte Kt / Vsp - (0,6 × arte Kt / Vsp/ T)

+ 0,03 (cuando se utiliza el acceso arteriovenosa)
o
eKt / V = ven Kt / Vsp - (0.47 × VEN Kt / Vsp/ T)
+ 0,02 (cuando se utiliza el acceso veno-venosa, es
decir, catéter)
No queda claro si SPKT / V o eKt / V es más útil.
También existe la preocupación de que en las mujeres que
utilizan Kt / V puede conducir a menores de dosificación de
diálisis: si una fórmula con área de superficie como se utiliza un
denominador, las mujeres requieren signifcativamente más de
diálisis.
Otras medidas de depuración de solutos 167
adecuación de la diálisis: otras medidas de

depuración de solutos
kt
Se ha propuesto que V (efectivamente una medida del tamaño
del cuerpo) puede alterar directamente el resultado del paciente,
independientemente del efecto sobre la urea claro-ANCE. Esta
sugerencia ha surgido en parte porque los pacientes negros
tienen una mejor supervivencia en diálisis que los blancos (al
menos en los EE.UU.) y los pacientes más pequeños, a pesar de
la URR relativa más baja. También los pacientes con mayor Kt /
V han aumentado la mortalidad, probablemente debido al
aumento de la desnutrición, un efecto que no observó al
comparar Kt a solas con el resultado. El aumento del uso es no-
plano que se hace de la Kt sin corregir, pero hasta el momento
correlaciones con faltan a cabo en llegar. Esta medida también
hace hincapié en la importancia crítica del tiempo mismo en la
determinación de diálisis adecuada: evidencia creciente sugiere
un aumento de la mortalidad con las sesiones de diálisis incluso
ligeramente más cortos independientemente de autorización
formal pequeña soluto alcanza,
relación de reducción de urea
Esta es la medida más simple de diálisis entregado. No incluye
el tiempo de diálisis, efectos de UF, o el tamaño del cuerpo, pero
se correlaciona con Kt / V y todavía proporciona información útil.
URR = (1 - Upost / Upre) x 100
[Descrito alternativamente como (Upre - Upost) / Upre × 100]
índice de eliminación de solutos
La cantidad total de urea eliminada durante una sesión de diálisis
se mide desde la concentración y el volumen del líquido de
diálisis usado. El método no requiere la extracción de sangre,
pero aún tiene que ser validado contra las medidas de resultado
apro-piado, y hace necesario colección de todo el volumen de
líquido de diálisis usado.
Quantifcation de eliminación in HDF
Esto tiene que tener en cuenta tanto la difusión y la convección
(ultrafltration). En general, la eliminación de soluto pequeño se
mide por Kt / V como con HD convencional, y, además, el
volumen de convección eficaz (volumen total de fuido undi-
cementada ultrafltered durante el tratamiento). En HDF pre- o
con dilución intermedia, el volumen de UF debe tener en cuenta
el grado de dilución usando un factor de dilución.
•
adecuación de la diálisis: medidas en línea de
separación
monitores de remoción en línea pueden proporcionar medidas
automáticas de entrega
Kt / V y el aclaramiento de urea. Esto se puede hacer de varias
maneras:
• sensores de urea en línea pueden permitir la medición directa de
urea eliminada durante una sesión de diálisis. Dializado se pasó
por una columna de ureasa desechable y la cantidad de urea
cuantificado. URR y Kt / V se calculan en tiempo real usando las
fórmulas convencionales.
La PCR normalizada (nPCR) también se puede calcular.
• Medición en línea de la dialisancia iónica (que se correlaciona con el
aclaramiento de urea) usando un biosensor en la trayectoria del
flujo de dializado (la Diascan ™) produce una medida continua de
Kt / V (basado en V predicho). Esencialmente, la conductividad del
dializado se mide en la entrada y la salida, que produce una medida
del flujo de iones durante la diálisis, que se correlaciona con el
aclaramiento de urea. Las máquinas de diálisis están siendo cada vez
más equipados con dichos monitores.
• La medición continua de la absorbancia ultravioleta del líquido de
diálisis usado permite la estimación de la eliminación de toxinas en
el tiempo y puede proporcionar una medida de Kt / V.
la función renal residual 169
la función renal residual

Residual aclaramiento de urea renal (Kru)
Cuando se inicia la primera de alta definición, la función renal
residual puede contribuir en gran medida a la cantidad total de
espacio libre de solutos. Para todos los pacientes que pasan
orina, Kru debe calcularse a partir de 24h o 44h preferiblemente
(interdiálisis) orina col-lection y la medición del aclaramiento de
urea. Los pacientes deben ser instruidos para recolectar toda la
orina pasa entre dos sesiones de diálisis (para una colección
44h), y tomar nota de la hora exacta de la colección:
Kru (ml / min)
La orina urea × El volumen de orina (ml) urea de la orina ×

El volumen de orina (ml)
(Urea Plasma1 × 0,25) + (urea Plasma2 × 0,75) x Tiempo

= (min)
para HD tres veces por semana, urea1 siendo la urea en el

comienzo de la orina col-lection (final de la primera HD) y urea2la
urea al final de la recogida de orina. Es posible añadir el Kru a la
calculada Kt / V para producir un valor de resumen a menudo
etiquetado como KT (o KtV), aunque hay matemática prob-
blemas con esto. KT = Kt / V cuando no hay ninguna función
residual:
Para 3 × diálisis semanal:
KT = Kt / V + (5,5 × Kru / V)
O alternativamente:
KtV = Kt / V + 5,9 × Kt / V · Kru
Si este valor se puede equiparar a la Kt / V para la determinación
de diálisis inadecuada no está claro. Puede ser que la función
residual proporciona una función más 'impor-tante' de alta
definición, pero esto no ha sido probado. Muchos estudios, la
forma de la historia, han demostrado que la presencia de la
función renal residual está fuertemente asociado con una mejor
supervivencia en diálisis (HD y DP). la función renal residual
disminuye rápidamente en pacientes en HD después de la
iniciación de la diálisis.
129
Otros marcadores de idoneidad
• Acidosis debe ser controlada para que los pacientes tienen
una pre-diálisis normal de nivel de bicarbonato sérico.
transferencia de bicarbonato durante la diálisis es
proporcional a URR (y Kt / V). bicarbonato de dializado se
puede variar de acuerdo a las necesidades individuales.
• UF debe ser suficiente para mantener el euvolémica paciente.
Conformidad con sal y la restricción de líquidos es importante.
El aumento de edema o ascitis aumenta V, y por lo tanto
reduce el Kt / V si no se incrementan K y t. Aumento del
tiempo de diálisis también es necesario para permitir la
redistribución de fluido desde compartimentos intersticiales en
el compartimiento vascular durante la diálisis.
• Desnutrición es un marcador clave de la insuficiencia de
diálisis y es fácil perderse. la pérdida de peso temprana es
a menudo acompañado por la retención de líquidos como el
peso en seco no se reduce de acuerdo con la pérdida de
masa muscular.
• Algunas unidades de diálisis en los EE.UU. utilizan una
puntuación global generada a partir de múltiples factores para
comparar 'adecuación' entre las unidades. Por ejemplo, el
índice de calidad Davita se basa en una combinación de la
media Kt / V, Hb, PTH, PO4, Albúmina, tasa de mortalidad
estandarizada, y la presencia de la línea de CVC para la
población de diálisis.
• los producto de alta definición También se ha sugerido como un
buen marcador para la adecuación de la diálisis:
HDP = no. de horas por sesión de diálisis × (n. sesión por semana)2
Y donde el mínimo aceptable debería ser 72 (es decir, 8H × 3 /
semana o 2h × 6 / semana).
Esta puntuación hace hincapié en la importancia del tiempo
gastado en diálisis y fre-cuencia en lugar de aclaramiento de
solutos pequeños, con el fin de tener en cuenta medio y el
aclaramiento de molécula grande, control BP, etc. Esta fórmula y
su objetivo mínimo sugeriría que 4h × 3 / semana es siempre
diálisis inadecuada.
tasa de catabolismo proteico
PCR (generalmente normalizada para el peso: nPCR; g / kg / día)
se deriva de la tasa de generación de urea y por lo general se
calcula durante UKM.
131 nPCR también se puede derivar de nomogramas relativas
urea plasma, nPCR y el aclaramiento de urea total (KT).
132 generación de urea no es un marcador pura de la
ingesta de proteínas (aunque a menudo mal interpretado
como tal), como el aumento de catabolismo muscular
también aumentará nPCR, aunque la ingesta de
proteínas se reduce a menudo en esta circunstancia.
133 Los pacientes con nPCR <0,8 g / kg / día han aumento
de la morbilidad y la mortalidad, y en general los
pacientes necesitan un nPCR <1,0 g / kg / día para
mantener el equilibrio positivo de nitrógeno.
134 Los pacientes con una baja nPCR necesitan una
evaluación cuidadosa de la desnutrición proteico.
PCR se puede calcular aproximadamente a partir de:
PCR = (nitrógeno ureico en sangre pre-post) × (0,045 / T)
Donde t = número de días entre las muestras de sangre.
133
Los objetivos para diálisis adecuada
• Adecuada para el paciente o una economía de la salud?
• Adecuada u óptima?
• Un paciente sano, en un buen estado de ánimo, y sin ingresos
hospitalarios por enfermedades intercurrentes.
• No existe un método universalmente aceptado para el cálculo
de Kt / V ni un objetivo claramente definido.
• Kt / V no debe ser el único criterio para diálisis adecuada.
• El estudio HEMO ha respondido a algunas preguntas, pero ha
generado mucho debate (ver miEl estudio HEMO, p. 174).
Kt / V
El NCDS (un estudio prospectivo aleatorizado, pero a corto plazo)
identificó un Kt / V <0.8 como un marcador de aumento de la
morbilidad y la mortalidad.
Hay evidencia creciente de que más de diálisis es mejor; sin embargo,
si hay límites a una mejora en el resultado con el aumento de diálisis, o
los umbrales precisos para underdialysis siguen sin estar claros. Por otra
parte, bien puede ser que más allá de un cierto nivel de aclaramiento
de urea otros factores se convierten en significativamente más
importante en la determinación del resultado, como el control de BP.
(Ver Tabla 2.14).
La Asociación Renal Reino Unido y los EE.UU. K / DOQI han
recomendado un mínimo (no diana) SPKT / V de 1.2. Por lo tanto, los
valores de media o la mediana para una unidad dialy-sis deben ser
sustancialmente más altos para la mayoría de los pacientes para alcanzar
este objetivo. Prescrita SPKT / V también puede tener que ser más alta
(1,3) para conseguir una entregado SPKT / V de 1.2. Si los objetivos de
remoción de solutos debe ser superior sigue siendo polémico. Tenga en
cuenta que una SPKT / V de 1.2 todavía representa sólo el 15% del
aclaramiento renal nativo, y es equivalente a eKt / V = 1,05 o URR770%.
directrices europeas están actualmente recomendando un objetivo
SPKT / V de ≥1.4 (eKt / V ≥1.2) con HD tres veces por semana. Las
metas deben casi seguro que será mayor para las mujeres.
El estudio HEMO no ha mostrado ningún beneficio de aumentar
SPKT / V superior a 1,3 cuando la diálisis de 3 x / semana.
URR
El objetivo mínimo, según lo recomendado por la Asociación Renal
Reino Unido, es> 65%, lo que en realidad requiere un objetivo del 70%.
Tabla 2.14 objetivos recomendados para SPKT aclaramiento de

urea / V (eKt / V)
Mínimo Sugirió
K / DOQI 1.2 1.3
Asociación Renal Reino Unido 1,3 (> 1,2) 1,4-1,45 (> 1,3)
directrices de buenas prácticas
en Europa 1.3-4 (> 1,2)
Los objetivos para diálisis adecuada 173
nPCR
El objetivo nPCR es 1,0 g / kg / día.
135 los pacientes más pequeños y las mujeres necesitan
probablemente más alto objetivo de Kt / V.
136 diálisis de alto flujo es probable que conduzca a una
mayor rebote urea y sobreestimación de entregado Kt / V. Los
pacientes que reciben diálisis de alto flujo probablemente
necesitan objetivos más altos para Kt / V (especialmente cuando
se utilizan cálculos estándar de una sola piscina).
137 El aumento de Kt / V normalmente se asocia con un aumento en
nPCR.
138 Los valores altos de Kt / V semanal son más comunes en
los países que utilizan la diálisis ya (Europa contra el EE.UU.), y las
tasas de mortalidad general son más bajos en esta configuración.
Uno de los centros en Francia (Tassin) ha utilizado dializadores de
bajo flujo de celulosa durante muchos años, y todos los pacientes
diálisis durante 8 horas tres veces por semana. Promedio semanal
Kt / V es 1,67. Probablemente es más importante, casi todos los
pacientes tienen BP normales, y no requieren medicación
antihipertensiva. Mortalidad y morbilidad son significativamente más
bajos que casi todas las demás unidades en el mundo.
139 diálisis diaria (ya sea durante la noche larga o corta
horas) dando el mismo Kt / V semanal total en 3 veces /
semana HD ha sido reportado para proporcionar
significativamente mejor control de la PA, menos síntomas, y
una mejor calidad de vida.
Frecuencia de las mediciones
Dosis de diálisis debe ser evaluado cada 3 meses en pacientes estables,
y por lo menos mensualmente en pacientes inestables. UKM Formal se
debe utilizar de manera rutinaria, aunque URR y Kt / V se puede utilizar
en adición. Un URR individual puede estar asociada con Kt / V, que
varían enormemente. Un estudio encontró una URR mediana de 0,6
asociada con mediana de Kt / V de 1,12, pero entre 1,0 y 1.3.
•
El estudio HEMO
El estudio HEMO1 intentado determinar si una dosis mayor de dialy-
sis, como se juzga por el aclaramiento de urea (SPKT / V 1,7 vs 1,3), o
dializadores de alto flujo proporcionados mortalidad y morbilidad
inferior.
• Un ECA prospectivo de 1846 pacientes estableció el 3 × / Semana
HD en 72 unidades de diálisis en los EE.UU.. 72% de los pacientes
eran de color negro. Reutilizar era común.
• Los pacientes reclutados 1995-2000, después de haber estado en
HD para ≥ 3 meses. Muchos pacientes tuvieron su dosis de diálisis
se redujo de niveles anteriores una vez que entraron en el ensayo.
• Excluidos si el aclaramiento de urea residual> 1,5 ml / min,
albúmina <26 g / L, incapaz de alcanzar el objetivo / V de alta
Kt en <4,5 h en dos de tres ocasiones, o graves
comorbilidades.
• Los pacientes asignados al azar a diálisis estándar o de alta
dosis y a cualquiera de dializador de bajo o de alto flujo (3 o
34 ml / min β2m Altura libre).
• Los objetivos se consiguen así: media URR fue del 66% vs 75%,
con una media SPKT / V 1,3 vs 1,7.
• La supervivencia fue idéntico en pacientes que lograron
autorizaciones de soluto más bajas o más altas.
• La mortalidad fue del 17,1% en el grupo estándar y 16,2% en el
grupo de dosis alta (más baja que en los EE.UU. en general).
• La supervivencia fue idéntica en los que utilizan dializadores de bajo
o de alto flujo.
• La mortalidad fue del 17,1% frente a 16,2%.
• Pacientes que alcanzaron un Kt / V de 1.3 eran no mejor si se
utiliza un dializador de bajo o de alto flujo (morbilidad o
mortalidad).
• Los pacientes en diálisis durante más tiempo (> 3,7 años)
tenían algún morbilidad y mortalidad beneficio al utilizar
dializadores de alto flujo.
En general, por lo tanto, el estudio sugiere que la diálisis entregado 3
veces por semana actualmente está siendo impulsado tan duro como
sea posible utilizando los objetivos actuales, y no hay ninguna ventaja en
el intento de aumentar la cantidad de espacio libre de solutos pequeños.
El estudio excluyó pacientes de edad avanzada, enfermos indispuesto,
con co-morbilidades, tenían una media de edad relativamente joven, y
la mayoría de los pacientes comenzaron con un relativamente alto Kt /
V (1,4).
El estudio más reciente de la MPO2 También intentado examinar los
benefcios de la diálisis de alto Fux y también mostró ningún benefcio
importante en general en comparación con el uso de dializadores bajas
Fux sobre la mortalidad global.
referencias
137 Eknoyan G et al. Efecto de la dosis de diálisis y el flujo de la
membrana en hemodiálisis de mantenimiento. N Engl J Med 2002;
347: 2010-19.
Locatelli F et al. Efecto de la permeabilidad de la membrana en la
supervivencia en pacientes en hemodiálisis. JASN 2009; 20: 645-54.
El aumento de la dosis de diálisis entregado

Las razones más comunes para un Kt / V inferior a la esperada son:
• menor flujo sanguíneo realmente utilizada o proporcionado de lo recetado
• la reducción del tiempo en diálisis, debido a la llegada del paciente
finales, el inicio tardío de la diálisis, la terminación anticipada a
petición del paciente o indicación clínica, las dificultades de agujas,
las alarmas de la máquina recurrentes
• acceso de recirculación
• coagulación dializador
• errores técnicos en la recolección de muestras de sangre
• aumento del secuestro de urea en los tejidos periféricos,
especialmente los músculos, parcialmente dependiente de gasto
cardíaco.
El aumento de la dosis
área dializador superficie, las tasas de flujo de sangre, y el tiempo en diálisis
pueden todos ser aumentada.
139 Los aumentos en el flujo de sangre a menudo están
limitadas por la calidad de la conexión. Sin embargo, los pacientes
y enfermeras a menudo subestiman lo que el acceso fujo
sanguíneo puede alcanzar antes de intentar aumentar las tasas de
fow. Aumentando el flujo sanguíneo más allá de la capacidad del
acceso dará lugar a colapso parcial de las líneas de sangre arterial,
el aumento de las alarmas de la máquina, y paros durante la
diálisis. Usando una aguja de diámetro más grande puede mejorar
el flujo sanguíneo, y asegurar el máximo flujo a través del acceso.
140 El aumento de tamaño de dializador tiene un efecto
relativamente modesto sobre la dosis de diálisis suministrada.
141 El aumento de flujo de dializado de 500 a 800 ml / min
puede aumentar KoA en un 15%; Sin embargo, esto rara vez se
traduce en una mayor Kt / V en la práctica con los nuevos
dializadores, por razones inexplicables.
142 Cambio del dializador puede aumentar la dosis de
diálisis, pero hay poco valor en el uso de dializadores de alta
eficiencia si el acceso es pobre (por ejemplo). Dializadores con
mayor KoA proporcionarán un aumento del aclaramiento de
solutos.
143 El aumento de tiempo es el principal factor que
aumentará la dosis de diálisis. El aumento de tiempo aumenta
urea y el aclaramiento de molécula grande, y también permite
que más extensa de equilibración entre compartimentos del
cuerpo, maximizando reducción total urea cuerpo. Los pacientes
no les gusta que aumenta el tiempo en diálisis, y el tiempo cada
vez mayor aumenta el costo de la diálisis. Los pacientes, el
personal y los proveedores de salud necesitan educación.
144 El cambio de HD convencional para la hemofiltración
puede aumentar el aclaramiento de moléculas de gran MW
(por convección).
•
hemodiálisis crónica prescripción
Si hay más de diálisis es mejor (que es probablemente cierto, aunque no
probada, pero ver miEl estudio HEMO, p. 174), entonces los pacientes
deben recibir la cantidad maxi-madre de la diálisis van a aceptar. En la
práctica, la dosis de diálisis entregado es el mínimo aceptable para el
paciente y el proveedor, y está limitado por el coste de la diálisis y las
limitaciones de tiempo. Dosis de diálisis es racionado por el costo en
casi todos los países.
aclaramiento de urea
Se utiliza como un objetivo para la cantidad de diálisis prescrito, pero
no debe ser el único criterio para diálisis adecuada. Para 3 sesiones por
semana un Kt / V de 1.2 se sugiere como un mínimo absoluto. Kt / V se
puede incrementar al aumentar el número de sesiones por semana,
tiempo en diálisis (duración de las sesiones), el tamaño de dializador,
KoA (aclaramiento de urea) de dializador, o el flujo sanguíneo. modelo-
ling ordenador puede permitir una estimación de Kt / V usando varias
combinaciones de dializador, el tiempo en diálisis, y el flujo sanguíneo.
Predicho Kt / V siempre se debe comprobar, como dosis suministrada
es casi siempre menos de lo esperado. Mayor de lo esperado Kt / V en
general no debe conducir a una reducción en la cantidad de diálisis
siempre, a menos que por muy buenas razones.
Causas de diálisis inesperadamente baja entregados incluyen:
141 el flujo de sangre entregado menos de velocidad de la bomba
(con altas presiones venosas, presiones arteriales negativos altos, la
falta de acceso, la mala colocación de la aguja)
142 acceso de recirculación
143 coagulación dializador
144 inexactitud en la figura aclaramiento del dializador utilizado
145 reducción del tiempo de tratamiento (interrupciones que
causan acortamiento del tiempo de diálisis, el incumplimiento)
146 error en (urea prediálisis urea demasiado baja o post-diálisis
demasiado alto, tomada antes del final de la diálisis o> 5 minutos
después del final) muestreo de sangre.
Los factores del paciente
Número de sesiones
Es imposible lograr una adecuada depuración de solutos o control UF
por diálisis dos veces por semana. Pequeños pacientes con función
residual significativa (al inicio de la diálisis) sólo pueden recibir suficiente
espacio libre adicional. Sin embargo, la pérdida de la función residual que
necesitarán sesiones rápidamente tres veces por semana. Un alquitrán
obtener el Kt / V de 1,8-2 ha sugerido para cada sesión de diálisis dos
veces por semana, si esto es inevitable.
Hora
El tiempo inicial requerida para la diálisis puede estimarse a partir del
objetivo de Kt / V, V del paciente (de nomogramas publicados basados
en el sexo, peso y altura), y el aclaramiento del dializador (basado en
KoA publicado y el flujo sanguíneo).
El aumento del tiempo de diálisis es la única y mejor manera si el
aumento de la cantidad de diálisis entregado, pero a menudo es resistido
por los pacientes (y personal). Si los pacientes tener el mismo resultado
de las sesiones de diálisis entrega de la misma Kt / V pero de longitudes
diferentes (por ejemplo 2,5h vs 4H) no está clara. Sin embargo, hay
evidencia de que las sesiones largas proporcionan significativamente
mejor control de la PA, seca
hemodiálisis crónica prescripción 177
peso, y de despacho de MW más alto, y de diálisis unidades usando largo

de diálisis a menudo alcanzan la morbilidad y la mortalidad más baja
(por ejemplo Tassin, Francia, utiliza 8h 3 × por semana con baja
morbilidad y mortalidad). La mayoría de las unidades no pueden
proporcionar sesiones de diálisis 8h a causa de que el número total de
pacientes que necesitan diálisis, y la resistencia de los propios pacientes
a tantas horas. La diálisis nocturna puede cambiar esto, y más frecuentes
a corto diálisis (vermiLa hemodiálisis en casa, p. 238).
El flujo de sangre
Puede tener un impacto importante en el aclaramiento de solutos.
Todos los pacientes deben tener flujos de> 250 ml / min, y
preferiblemente> 400 ml / min. Al usar altos dia-lysers KoA incluso
flujos de sangre más altos se deben utilizar para maximizar el beneficio
de un aumento del aclaramiento de solutos (350-450mL / min). Los
pacientes pueden han aumentado síntomas intradiálisis e hipotensión si
diálisis de acetato se usa con flujos de sangre elevados, pero no con
bicarbonato.
• flujos sanguíneos altos requieren agujas más grandes (de calibre 14
en lugar de calibre 16) y líneas de sangre más cortas.
• Si el acceso es inadecuada o agujas demasiado pequeño, la bomba
generará aumento de la presión negativa y el flujo de sangre
entregado será menor que la velocidad de la bomba.
• presiones venosas alta también puede conducir a la reducción
del flujo sanguíneo a altas velocidades de la bomba.
• Aumento de la recirculación de acceso se produce en los flujos
sanguíneos altos si la velocidad de flujo de acceso es insuficiente
(pobre flujo arterial).
Los medicamentos antihipertensivos
De acción corta medicamentos pueden necesitar ser omitido pre-
diálisis para evitar hypoten-sion durante UF.
La monitorización del paciente durante la diálisis
pre- peso y después de la diálisis, BP, la temperatura, el lugar de acceso,
el desarrollo o los cambios en AVF o AVG, pruebas de sangre
(generalmente mensual).
factores dializador
dializador KoA
Cuanto mayor sea el KoA, mayor es el aclaramiento de urea alcanzable
en un momento dado, y el más caro es el dializador. dializadores de alta
KoA pueden ser Asso-ciados con más efectos secundarios relacionados
con acetato-en unidades todavía utilizando acetato de piel de ante-ers.
pacientes grandes casi siempre necesitan dializadores de alta KoA (>
700) para alcanzar los objetivos mínimos, incluso de eliminación de
urea.
tamaño de dializador
El aumento de tamaño tiene relativamente poco impacto en la dosis de
diálisis suministrada.
membrana del dializador
La importancia de la biocompatibilidad de la membrana se mantiene con-
contenciosa. Las membranas sintéticas son más biocompatible. Las
membranas pueden tener una baja o alta permeabilidad (flujo), lo que
afectará más grandes holguras de soluto MW particularmente. membranas
más permeables también permitirán una mayor retrofiltración de dializado
178
tasa de UF
La cantidad de fluido que se ha eliminado durante cada sesión debe ser
prescrito. Esto requiere el conocimiento del peso seco de un paciente,
y un pesaje preciso antes de cada sesión de diálisis. La diferencia de peso
es la ingesta de agua exceso sobre la pérdida de agua durante el período
interdiálisis. Un máximo de 4 kg se puede quitar durante una sola sesión
de diálisis, y el aumento de UF se Asso-ciados con hipotensión, redujo
el tiempo de la diálisis, la incapacidad para alcanzar el peso seco, la
hipertensión, y, probablemente, con una mayor morbilidad y mortalidad.
Los pacientes deben apuntar a un aumento de peso máximo de 2-3 kg
entre diálisis. Los pacientes requieren de una educación cuidadosa y
repetida sobre la importancia de reducir al mínimo el aumento de fluido.
El peso seco debe ser reevaluado constantemente a medida que los
pacientes pierden o ganan masa muscular. tasa de UF puede ser
constante a lo largo de diálisis o variada (a menudo hecho mayor para
el primero 2H, y después se reduce o se detiene) para tratar de
minimizar los síntomas intradialíticos. monitorización del volumen de
sangre (BVM) puede ayudar a maximizar la UF y sin problemas para los
pacientes individuales.
dializado
Flow raramente varía de 500 ml / min, aunque se puede aumentar a 800
ml / min para los pacientes que utilizan altas dializadores KoA.
Bicarbonato se prefiere de etilo bajo todas las circunstancias. Calcio,
potasio, y sodio concentraciones todo se pueden variar. El sodio se
puede variar de forma continua mediante el control de la conductividad
del dializado. perfiles de sodio o de rampa se utiliza para ayudar a
maximizar UF sin inducir síntomas de hipotensión, calambres, etc.
La anticoagulación
LMW o régimen de heparina no fraccionada (o anticoagulante
alternativo) las necesidades de prescripción (bolo inicial y la infusión o
bolos subsecuentes).
180
Las pruebas de laboratorio para pacientes
en hemodiálisis periódica
Las pruebas de la Tabla 2.15 se deben realizar, por lo general mensual
(a menos que Clini-camente indicado con más frecuencia). Los análisis
de sangre se deben tomar antes de la diálisis.
Tabla 2.15 Las pruebas de laboratorio para pacientes en hemodiálisis

periódica
Prueba comentarios
medida absoluta difíciles de interpretar (dieta, el

Urea catabolismo,
hemorragia GI, la función residual, enfermedad
hepática, alcoholismo).
URR y UKM formal deben medir en lugar de la
sangre
urea en forma aislada
valor absoluto de masa difícil de interpretar
creatinina (músculo,
nutrición). Los valores más altos asociados con
una menor mortalidad
en general debido a la asociación con una mejor
nutrición.
Fuertemente asociado con el resultado. aumenta la
Albúmina mortalidad
en todos los niveles <40 g / L. Puede ser marcador
de la nutrición o de lo contrario
refection de la respuesta inflamatoria del (opuesto
de CRP)
enfermedad ósea renal no curada por diálisis. El
El calcio y el calcio puede
fosfato ser alto, bajo, o normal, y varía con el tratamiento
con análogos de vitamina D, aglutinantes de fosfato,
etc.
El calcio en el dializado puede necesitar reducir en
pacientes con
hipercalcemia. Los pacientes con altos fosfatos
necesitan dietética
consejo, modifcación de uso aglutinante de fosfato.
Difícil para
aumentar la holgura con la diálisis a menos que
use haemofltration
Debe ser mantenida en el rango normal. puede
Bicarbonato aumentar
bicarbonato de dializado en pacientes
persistentemente acidemia
El aumento de la secreción controlada con
PTH análogos de vitamina D
o calcimiméticos. Medir en función 2-6 veces al
mes en las necesidades
Medir si la PTH levantó; vitamina D defciencia
Vitamina D común
en las poblaciones de diálisis y pueden necesitar
separada
suplementación
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa
Colesterol principal de
muerte. Hipertrigliceridemia más común de lo
hipercolesterolemia. Los pacientes deben tratarse
como se
para la prevención secundaria de la enfermedad
cardiovascular
Aumento de los niveles signifcativamente
CRP asociados con la mortalidad,
independientemente de la causa. Los niveles altos
indican que una levantados
ferritina no necesariamente un marcador de las
reservas de hierro repletos
Especialmente en pacientes de los grupos de alto
Glucosa riesgo para el desarrollo
diabetes (por ejemplo, los asiáticos, Maoris)
Media Apunta a 11-12.5g / dl. Los valores más altos
pensión pueden no ser útiles
(Aumento de la mortalidad en pacientes de alto
riesgo), pero la anemia
asociado con la enfermedad cardiaca, IDH,
sangrado
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA PACIENTES EN
REGULAR HD 181
Tabla 2.15 (Cont.)

Prueba comentarios
Ferritina, Para las reservas de hierro. Mantener los niveles de
hierro, ferritina 400-800ng / mL
transferrina (CRP suponiendo normal)
saturación
La trombocitopenia puede ser inducida por
Las plaquetas heparina
Función del Marcador de hepatitis (especialmente viral).
hígado Especialmente si los pacientes
pruebas (AST, se dializa en unidades de alto riesgo (por ejemplo,
ALT, durante las vacaciones)
bilirrubina)
Virology A menudo sólo se mide de 3 meses. Los pacientes
(HBV, deben ser
VHC) inmunizado contra el VHB para minimizar el riesgo
Para todos los pacientes en lista de espera de un
citotóxica trasplante, sobre todo después de
anticuerpos transfusiones de sangre (generalmente de 3 meses)
Desde luego cada 3 meses, preferentemente
UKM, URR, mensual
Kru, nPCR
182
Peso en seco
El peso en seco se utiliza en HD como el objetivo para la eliminación de líquido. Debe ser el peso del paciente que está en el
equilibrio de fluidos normal, sin edema o exceso intersticial o agua intravascular. Se define clínicamente como el peso más bajo
que un paciente puede tolerar sin síntomas intradiálisis y hypoten-sion. Sin embargo, los síntomas intradiálisis también se ven
afectados por la distribución de agua en el cuerpo, el equilibrio entre la tasa de UF y la tasa de plasma rellenado de los
compartimentos intersticiales, la masa corporal magra, estado nutricional, y la disfunción coche-diac. Por lo general se estimó
por ensayo y error, y fue evaluado por episodios de hipotensión, sobrecarga de volumen abierto o hipertensión.
La evaluación clínica
La evaluación clínica del peso en seco es difícil, ya que depende del soluto y el agua contenidos de los diversos compartimentos
de tejido, valoración exacta de las causas de los síntomas intradialíticos, y el aumento de peso de un paciente o pérdida.
• Historia de la ingesta de sal es crucial, y el examen de la presión venosa yugular (JVP), edema.
• El aumento de peso puede representar una buena nutrición y el aumento de la masa muscular, o el aumento de la
sobrecarga de volumen debido a la sobreestimación del peso seco en la cara de la desnutrición y la pérdida de peso real.
Peso de medición de precisión es de vital importancia, utilizando las mismas escalas para un paciente que está calibrado
regularmente.
• La hipotensión en diálisis puede ser debido a la excesiva UF debido a una evaluación incorrecta de peso seco (demasiado
bajo), o porque la tasa de UF es demasiado alta para permitir plasma rellenado de los compartimentos intersticiales de
volumen-sobrecargado.
• Los más grandes pueden surgir problemas a principios de diálisis cuando los pacientes se pueden desnutridos, pero la sal y
el agua sobrecargado sin edema. Mejora del estado nutricional de los pacientes puede conducir a la apreciación errónea
del peso seco.
evaluación incorrecta a largo plazo del peso seco puede conducir a una sobrecarga persistente vol-ume, hipertensión, HVI, y
el aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular. Al menos el 80% de la hipertensión en pacientes de diálisis se debe a la
hipervolemia crónica. A veces se afirma que la hipertensión es la diálisis o UF resistente, lo que implica un paciente se encuentra
realmente en su peso en seco. Esto es muy raro. En la unidad de diálisis Tassin usando 8h HD tres veces por semana, <2% de
los pacientes requieren medicación antihipertensiva. diálisis lenta larga puede lograr mucho mejor control de volumen que la
diálisis rápida corto. La mortalidad en Tassin también se reduce (75% de supervivencia a 10 años). Resultados similares se
pueden lograr mediante diálisis diaria.
medidas novedosas de peso seco 183
medidas novedosas de peso seco

Un número de técnicas se han desarrollado para tratar de mejorar la identificación de cierto peso en seco. Ninguno ha sido
importado con éxito en la práctica clínica habitual, aunque algunas unidades están utilizando bioimped-ANCE, y varios
dispositivos puede producir medidas en tiempo real de exceso de fuidos durante la diálisis. Un estudio de ajuste de
bioimpedancia guiada de la condición de fuido ha demostrado benefcios signifcativos en BP, el uso de fármacos
antihipertensivos, y la hipotensión dialítica. (Ver Tabla 2.16).
Tabla 2.16 medidas novedosas de peso seco
Técnica Mecanismo ventajas desventajas
fibrilación Facilidad de No utilizar en

suero Enviado desde uso. pacientes
tejido auricular con insuficiencia
natriurético con sensible para cardíaca
aumento de la sobrecarga de No puede
péptido presión; volumen detectar
niveles aumentan
con la underhydration
sobrehidratación
¿Rango normal?
Difícil en el
vena cava Medido por reflexiona corazón
diámetro ecocardiografía intravascular fracaso
o los Estados
Unidos. volumen.
Aumentado Sensible entre
para la operadores
sobrehidratació
de diámetro con n
variación
sobrehidratación grande entre
pacientes
variación
bioimpedanci impedancia Facilidad de
a eléctrica uso. Aturdido
por la
en el cuerpo es Reproducible. temperatura
y los efectos de
proporcional a Detecta iones.
agua corporal underhydration
total. . insensibles a
El análisis Puede ser volumen
espectral puede usado detectar
distinguir entre
intra continuamente la eliminación de
durante la
agua extracelular diálisis. tronco (principal
medidas fuente)
intersticial y
intracelular
agua, así como
intravascular
Cambio en Facilidad de El volumen
BVM hematocrito o uso. plasmático
la concentración
de proteínas Continua (real no solo
(Detectado tiempo)
ópticamente) medida. depende de
estado de
es inversamente Permite para hidratación.
proporcional a prevención de entre pacientes
cambio en sangre hipotensión variabilidad
volumen

Traduccion No Oficial Oxford Handbook of Dialysis 4th Edition

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Capitulo 2 71

La prevención de la hipotensión 148

Principios de la hemodiálisis en la práctica

Factores que afectan al aclaramiento de solutos

Ultrafiltración durante la hemodiálisis

Métodos de ultrafiltración durante la

De alta eficiencia y la hemodiálisis de alto

Fig. 2.3 Haemodiafltration circuito usando ultrafltration en

Haemodiafltration efectos clínicos

Las membranas de diálisis

Tabla 2.2 Las respuestas biológicas inducidas por interacciones con

eritrocitos hemólisis raramente

Las reacciones a las membranas

Las máquinas de diálisis características clave:

Las máquinas de diálisis: instalaciones adicionales

Las máquinas de diálisis: monitores

Las máquinas de diálisis: monitores de pacientes

Tabla 2.3 composición habitual de dializado

Otros electrolitos y glucosa

Purificación del agua

Tabla 2.4 Los contaminantes potenciales de agua

Arcilla Aluminio Bacilo spp.

Tabla 2.5 Los contaminantes que causan efectos tóxicos

dolor de cabeza, FTS, coma

Dirigir Desórdenes neurológicos

78 ósmosis inversa (RO) (filtración de membrana y

Tabla 2.6 Los contaminantes del agua

Aluminio 0.01 3 meses

El acceso vascular: visión general

Tabla 2.7 Prevalencia de tipo de acceso

Reino Unido 22% 69% 9%

Evaluación antes de acceder a la cirugía

acceso vascular permanente

acceso vascular permanente 113

Desventajas de acceso vascular

La formación de un acceso permanente

La estenosis de fístulas e injertos

La trombosis de fístulas e injertos

La detección de la fístula arteriovenosa / estenosis de

de 200 ml / min durante la primera 5min de diálisis en cada sesión de

Otras complicaciones de fístulas e injertos

catéteres tunelizados esposadas

Tabla 2.8 catéteres tunelizados esposadas

Alta morbilidad especialmente de

el acceso vascular temporal

Tabla 2.9 el acceso vascular temporal

Fácil de insertar Infección

La inserción de los catéteres de acceso vascular

• Retire la aguja sobre el alambre mientras se mantiene el cable en

Las complicaciones de la inserción acceso temporal

Otras complicaciones de catéteres vasculares

Administración de acceso (catéter)

La formación de biofilm dentro del catéter también predispone a la

Recuadro 2.1 antibióticos y la línea de citrato de

Prevención de la infección de acceso de diálisis

derivación arteriovenosa (shunt Scribner)

La primera sesión de diálisis en la enfermedad

Las complicaciones durante la diálisis

Tabla 2.10 Las complicaciones más frecuentes durante la diálisis

Tabla 2.11 Las causas comunes de hipotensión

eliminación fuido rápida (alta tasa

gestión de primera línea

Fig. 2.8 Esta traza muestra una fuerte caída en el volumen de