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Manejo Quirúrgico
de carcinoma de cuello uterino

Jessica L. Berger,Maryland a,*, Pedro T. Ramírez,Maryland b

PALABRAS CLAVE

- Cáncer de cuello uterino - Histerectomía radical - Laparoscopia

- Robótica - Traquelectomía - Exenteración

El carcinoma de cuello uterino es el segundo cáncer más común en todo el mundo con estimaciones
globales que superan los 530 200 casos nuevos y 275 000 muertes en 2010.1En los países
desarrollados, los programas de detección han disminuido drásticamente la incidencia de esta
enfermedad, con estimaciones de 12 710 casos nuevos y 4290 muertes en los Estados Unidos en 2011.2
La mejora de la detección ha aumentado la proporción de enfermedad en etapa temprana susceptible
de intervención quirúrgica. Aunque la quimiorradiación primaria logra tasas de curación iguales a las
de la histerectomía radical con linfadenectomía para la enfermedad en estadio temprano, el
tratamiento debe elegirse con cuidado teniendo en cuenta los perfiles de efectos secundarios, las
comorbilidades médicas, los datos histopatológicos, los planes reproductivos y las preferencias de la
paciente y el médico.3Estas son consideraciones importantes en una población que generalmente es
más joven que en otras neoplasias malignas ginecológicas e incluye una porción significativa de
mujeres en edad reproductiva. Muchas de estas mujeres con enfermedad en etapa temprana logran
una cura y tienen una esperanza de vida prolongada, cambiando el enfoque del tratamiento hacia
problemas de calidad de vida y manteniendo la producción de hormonas y las opciones reproductivas.

El carcinoma de cuello uterino sigue siendo una enfermedad en etapas clínicas debido al predominio
de pacientes tratadas con radiación definitiva a nivel mundial. Sin embargo, la estadificación clínica a
menudo es imprecisa para estimar la verdadera extensión de la enfermedad, y muchos pacientes
quedan eclipsados por los hallazgos quirúrgicos.4En los países desarrollados, la cirugía sigue siendo el
pilar del tratamiento de la enfermedad temprana. El alcance del tratamiento quirúrgico del carcinoma
de cuello uterino se analiza aquí e incluye la conización para las pacientes en etapa más temprana y de
riesgo más bajo, histerectomía radical con linfadenectomía, traquelectomía radical para pacientes
seleccionadas apropiadamente que desean fertilidad futura y exenteración pélvica para la enfermedad
recurrente. Además, se analizan los avances quirúrgicos actuales, como los métodos de estadificación
quirúrgica y los enfoques mínimamente invasivos.

aDepartamento de Obstetricia y Ginecología, Banner Good Samaritan Medical Center, 1111 East
McDowell Road, Phoenix, AZ 85006, EE. UU.
bDepartamento de Oncología Ginecológica, Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas, Unidad 1362,
PO Box 301439, Houston, TX 77230, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Jessica.Berger@bannerhealth.com

Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 63–78

doi:10.1016/j.hoc.2011.10.008 hemonc.theclinics.com
0889-8588/12/$ – ver portada - 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
64 Berger y Ramírez

HISTERECTOMÍA RADICAL PARA LA ENFERMEDAD EN ETAPA TEMPRANA

La histerectomía radical es el abordaje quirúrgico estándar para el cáncer de cuello uterino en etapa
temprana, con la excepción de la enfermedad en etapa más temprana y de riesgo más bajo. El
carcinoma de células escamosas en estadio IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI) conlleva un
pequeño riesgo de diseminación metastásica y se puede tratar con conización cervical o histerectomía
simple sola.5,6El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en este grupo es inferior al 1% y no
requiere linfadenectomía.7–9Las pacientes con cánceres IA2, IB1, IIA temprano y algunos IB2 son
candidatas para una histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y paraaórtica (PA).

La operación descrita originalmente por Meigs10en 1944 y clasificado por Piver y colegas11en
1974 implica la resección en bloque del útero, el parametrio y la parte superior de la vagina en
diversos grados de radicalidad. La clasificación de Piver-Rutledge-Smith describió 5 tipos de
histerectomía basados en la extensión de la resección vascular y ligamentosa uterina como se
describe entabla 1. La clasificación de tipo II y III se realiza con mayor frecuencia para el
carcinoma de cuello uterino; sin embargo, el grado de resección vaginal ha sido criticado por
algunos como demasiado agresivo y rara vez necesario. Los procedimientos tipo IV y tipo V rara
vez se realizan y han sido reemplazados en gran medida por radioterapia y exenteración pélvica.

Una nueva clasificación fue publicada en 2008 por Querleu y Morrow12que describe 4
categorías de histerectomía radical con subcategorías, en su caso, como se describe enTabla 2.
La linfadenectomía se considera por separado y se divide en 4 niveles. Esta clasificación
simplificada se basa en la disección lateral y tiene en cuenta la intención curativa y los efectos
adversos del procedimiento, a saber, la disfunción vesical. Diseñado con el espíritu de la
estandarización internacional con fines de investigación y comunicación, este sistema se puede
aplicar tanto a la cirugía conservadora de la fertilidad como a la histerectomía, y se puede
adaptar para abordajes abiertos, vaginales, laparoscópicos y robóticos.

tabla 1
Clasificación de Piver-Rutledge-Smith de la histerectomía, 1974

Clasificación Descripción Enfermedad

Tipo I: histerectomía extrafascial Histerectomía simple Benigno

cáncer de cuello uterino IA1

Tipo II: radical modificado Ligadura de la arteria uterina en el cáncer de cuello uterino IA2

histerectomía uréteres
Cardenal proximal y
ligamentos uterosacros
Tercio superior de la vagina

Tipo III: histerectomía radical
Ligadura de la arteria uterina en su Cáncer de cuello uterino IA2-IIA
origen
Cardenal entero y uterosacro
ligamento
Mitad superior de la vagina

Tipo IV: radical extendido Disección de uréter fuera recurrencia central

histerectomía ligamento vesicouterino
Resección de vesícula superior
artería
Tres cuartos superiores de la vagina

Tipo V: exenteración parcial Resección de porción de vejiga recurrencia central

o uréter con reimplantación

Datos dePiver M, Rutledge R, Smith J. Cinco clases de histerectomía extendida para mujeres con cáncer de
cuello uterino. Obstet Gynecol 1974;44:265–72.
 Manejo Quirúrgico del Carcinoma Cervical sesenta y cinco

Tabla 2
Clasificación de Querleu y Morrow de la histerectomía radical, 2007

Histerectomía radical linfadenectomía

Escribe un Histerectomía extrafascial Nivel 1 Iliaca externa e interna
Paracervix medial al uréter
<10 mm vagina
Tipo B uterosacro parcial y Nivel 2 Iliaca común (incluida la presacra)
ligamentos vesicouterinos
Paracervix en el uréter 10
mm vagina
B1: sin paracervical lateral
ganglios linfáticos
B2: con paracervical lateral
ganglios linfáticos

Tipo C Ligamentos uterosacros en el Nivel 3 PA inframesentérica

recto
Ligamentos vesicouterinos en el
vejiga
Paracervix en la ilíaca interna
buques
vagina de 15 a 20 mm
C1: con nervio hipogástrico
preservación
C2: sin nervio hipogástrico
preservación
Tipo D Resección paracervical completa Nivel 4 PA infrarrenal
D1: con vasos hipogástricos D2:
con vasos hipogástricos y
fascia adyacente y estructuras
musculares

Datos deQuerleu D, Morrow CP. Clasificación de la histerectomía radical. Lancet Oncol 2008;9: 297–303.

Para pacientes con enfermedad en etapa temprana, la quimiorradiación definitiva logra tasas de
curación iguales a las de la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica.3Sin embargo, el
tratamiento quirúrgico confiere varios beneficios, especialmente en una población más joven con una
mayor esperanza de vida si se logra la curación. La cirugía permite una evaluación completa de la
extensión de la enfermedad y la adaptación de un tratamiento adicional si es necesario. La función
ovárica se conserva en pacientes premenopáusicas y, si se prevé una futura radioterapia, se brinda la
oportunidad de transponer los ovarios fuera del campo de radiación. Aunque se reduce ligeramente la
longitud vaginal, se mantiene el calibre y se evita el riesgo de fibrosis por radiación, atrofia y estenosis.
13El funcionamiento sexual en general no se informa y los informes varían según la radicalidad de la
cirugía. Sin embargo, un estudio retrospectivo 5 años después de la histerectomía radical con
linfadenectomía o radioterapia informó una función sexual significativamente mejorada en el grupo
quirúrgico en comparación con el grupo de radiación, y fue comparable con los controles de la misma
edad sin antecedentes de cáncer.14
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico conlleva su propio conjunto de riesgos, complicaciones y efectos
secundarios, muchos de los cuales son consideraciones perioperatorias. La cirugía radical naturalmente
conlleva un riesgo de lesiones intraoperatorias en los vasos y nervios pélvicos, los uréteres, la vejiga y el recto,
y la pérdida de sangre generalmente varía de 500 a 1500 ml para los procedimientos radicales abiertos.15,16El
postoperatorio se ve inevitablemente complicado por la disfunción miccional y la recuperación prolongada de
la función intestinal. Las complicaciones menos comunes incluyen
66 Berger y Ramírez

morbilidad infecciosa, eventos tromboembólicos venosos, fístula, linfoquistes y estenosis ureteral. Las
complicaciones tardías incluyen atonía de la vejiga y linfedema, los cuales pueden resultar angustiantes
para los pacientes y afectar significativamente la calidad de vida. La disfunción miccional a largo plazo
puede requerir la micción programada con el uso de músculos accesorios o incluso el autosondaje
intermitente y se ha informado en 0,8% a 8,3% de los pacientes.15,16
El daño quirúrgico de los nervios autónomos pélvicos se ha implicado en la disfunción defecatoria,
miccional y sexual. En un esfuerzo por mantener la resección radical y minimizar estas complicaciones
a largo plazo, se desarrolló la histerectomía radical con preservación nerviosa.17,18La técnica descrita
por Trimbos y colegas18implica la disección del nervio hipogástrico lateral al ligamento uterosacro y por
debajo del uréter, lateralizando el plexo hipogástrico dentro del parametrio y preservando la porción
más distal del nervio en el ligamento vesicouterino posterior. Se encontró que la recuperación
posoperatoria de la función de la vejiga y la calidad de vida 1 año después de la cirugía mejoraron
significativamente con la histerectomía radical con conservación de los nervios en un ensayo
prospectivo aleatorizado realizado por Wu y sus colegas.19Es probable que los resultados oncológicos
no se vean afectados por el procedimiento de preservación del nervio, pero se necesitan estudios
prospectivos a largo plazo.20

ENFOQUES MÍNIMAMENTE INVASIVOS PARA LA HISTERECTOMÍA RADICAL

En los últimos 20 años, se han buscado enfoques mínimamente invasivos para disminuir la morbilidad
de la cirugía y mejorar los tiempos de recuperación y mantener los resultados quirúrgicos y
oncológicos. Con el advenimiento y la mejora posterior de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, los
abordajes mínimamente invasivos se convirtieron en una realidad en el tratamiento del carcinoma de
cuello uterino. Dargent y Salvat21realizó la primera linfadenectomía en mujeres con cáncer de cuello
uterino en 1989 y luego combinó el procedimiento con la histerectomía vaginal radical. Múltiples
informes posteriores confirmaron una disminución de las tasas de transfusión y pérdida de sangre,
estancias hospitalarias más cortas, menos dolor posoperatorio y tasas de recurrencia similares, pero
tiempos de operación más prolongados con la histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia
en comparación con la histerectomía radical abdominal.22–24
Con mayor mejora y aceptación de las tecnologías laparoscópicas, la histerectomía radical laparoscópica
total ha cobrado impulso. Su seguridad y viabilidad han sido bien establecidas, con múltiples investigadores
que informaron una reducción de la pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta, el mantenimiento
de los recuentos de ganglios linfáticos y una disminución de la morbilidad perioperatoria.25–29Uno de los
estudios más grandes hasta la fecha por Putambekar y colegas29
incluyeron 248 pacientes e informaron una mediana de tiempo operatorio de 92 minutos, una mediana
de pérdida de sangre de 165 ml, una mediana de estancia hospitalaria de 3 días y una mediana de
número de ganglios linfáticos de 18. Otros estudios generalmente informaron tiempos de operación
más prolongados de 203 a 344 minutos y estancias hospitalarias más cortas de 1 a 2 días.25–28Aunque
se necesita un seguimiento más largo, los tiempos de seguimiento intermedios han mostrado
resultados oncológicos similares entre la histerectomía radical laparoscópica y abdominal. Tanto
Spirtos como sus colegas25y Putambekar y colegas29informan datos de seguimiento de 3 años en
pacientes con cáncer de cuello uterino IA2 a IB tratadas con histerectomía radical laparoscópica y
linfadenectomía con tasas de recurrencia de 5,1% y 2,8%, respectivamente. pomel y colegas30también
informaron una tasa de supervivencia a 5 años del 96 % en pacientes con cáncer de cuello uterino en
estadio IA2 a IB1 tratadas con histerectomía radical laparoscópica. li y colegas27compararon la
histerectomía radical laparoscópica y abdominal y la linfadenectomía en el estadio IB con el cáncer de
cuello uterino IIA, e informaron tasas de recurrencia respectivas similares (13,75 % frente a 12 %,PAGS
>.05) y mortalidad (10% vs 8%,PAGS>.05) a los 26 meses de mediana de seguimiento.

A pesar de las ventajas y los resultados equivalentes, todavía existen barreras para tratar el cáncer
de cuello uterino con enfoques mínimamente invasivos. Procedimientos radicales complejos
 Manejo Quirúrgico del Carcinoma Cervical 67

realizados con laparoscopia tradicional se asocian con largas curvas de aprendizaje y mayor
tiempo de operación. También requieren un asistente experto y están limitados por la visión
bidimensional y la falta de destreza. Además, muchos oncólogos ginecólogos practicantes y
becarios, cuando fueron encuestados, creían que su entrenamiento laparoscópico era
inadecuado para realizar dichos procedimientos.31
Los avances recientes en cirugía mínimamente invasiva han incorporado el uso de tecnología
robótica. El sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE. UU.) es una plataforma
quirúrgica robótica que fue aprobada para procedimientos ginecológicos en 2005. La visualización
estereoscópica tridimensional y los instrumentos de muñeca brindan visualización, precisión y destreza
mejoradas, y permiten una sola cirujano para realizar procedimientos complejos con un asistente de
cabecera menos experimentado. También se ha demostrado que la cirugía laparoscópica asistida por
robot tiene una curva de aprendizaje más corta y un tiempo de operación reducido en comparación
con la laparoscopia convencional.32
Varios investigadores han confirmado la seguridad y viabilidad de la histerectomía
radical robótica, con características operativas similares a la laparoscopia tradicional.33–39
Un estudio multiinstitucional de 42 pacientes que se sometieron a histerectomía radical tipo II o III
asistida por robot informó características quirúrgicas favorables y una baja tasa de complicaciones. La
mediana general del tiempo operatorio fue de 215 minutos, la mediana de la pérdida de sangre
estimada fue de 50 ml, la mediana del recuento de ganglios linfáticos fue de 25 y la mediana de la
estancia hospitalaria fue de 1 día. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron 1 conversión a
laparotomía y 1 lesión ureteral. La tasa de complicaciones posoperatorias fue del 12 % e incluyó
morbilidad infecciosa (7,1 %), trombosis venosa profunda (2,4 %) y cateterismo prolongado (2,4 %).38
Una serie de Magrina y colegas32comparó a 27 pacientes que se sometieron a histerectomía radical
robótica con pacientes emparejadas que se sometieron a histerectomía radical mediante abordajes
abiertos o laparoscópicos tradicionales. Estos investigadores informaron una disminución de la pérdida
de sangre y estancias hospitalarias más breves en el grupo de laparoscopia y robótica en comparación
con el grupo de laparotomía, y una disminución de los tiempos operatorios en el grupo de robótica y
laparotomía en comparación con el grupo de laparoscopia. El grupo robótico no tuvo complicaciones
intraoperatorias ni conversión a laparotomía.
Recientemente, se evaluaron los resultados oncológicos de la histerectomía radical asistida por robot. Se
realizó un análisis retrospectivo comparando 63 histerectomías radicales tipo III robóticas consecutivas por
cáncer de cuello uterino en estadio temprano (IA1-IIB) con una cohorte histórica de histerectomías radicales
abiertas tipo III. Los grupos robótico y abierto no difirieron con respecto a la edad, el índice de masa corporal
(calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros), la histología o el
estadio. Al igual que con otros estudios, los pacientes del grupo robótico se beneficiaron de una menor pérdida
de sangre, estancias hospitalarias más cortas y una mayor recuperación de los ganglios linfáticos.
Supervivencia libre de progresión (94 % frente a 89 %,PAGS5 .27) y la supervivencia general no difirió entre los
grupos a los 36 meses de seguimiento. Aunque se necesita un seguimiento más prolongado, con beneficios
claros para la cirugía mínimamente invasiva y evidencia creciente de resultados quirúrgicos y oncológicos
equivalentes, la robótica ofrece una plataforma para superar las barreras para el uso de enfoques
mínimamente invasivos en pacientes con cáncer de cuello uterino en etapa temprana. Se está realizando un
ensayo multicéntrico prospectivo para establecer la equivalencia de la histerectomía radical total laparoscópica
o robótica en comparación con la histerectomía radical abdominal con respecto a la supervivencia libre de
enfermedad. Este ensayo bifásico reclutará a 740 pacientes y evaluará la morbilidad, la rentabilidad, los
patrones de recurrencia, la calidad de vida, el muestreo intraoperatorio del ganglio centinela y la supervivencia
general.

CIRUGÍA RADICAL CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD

El cáncer de cuello uterino afecta a un número significativo de mujeres en edad reproductiva, con un 40 % de
los casos de cáncer de cuello uterino diagnosticados antes de los 45 años.40Las mujeres más jóvenes son
68 Berger y Ramírez

diagnosticados en una etapa más temprana y con enfermedad susceptible de tratamiento quirúrgico
con más frecuencia que sus contrapartes posmenopáusicas.41Debido a que muchas de estas pacientes
aún no han terminado de tener hijos, las opciones de preservación de la fertilidad se han explorado y
perfeccionado cada vez más. Dargent y colegas42describió por primera vez la traquelectomía vaginal
radical (RVT) en 1994 para el tratamiento conservador de la fertilidad del cáncer de cuello uterino
temprano. En combinación con la linfadenectomía pélvica, es la opción de preservación de la fertilidad
más común y aceptada para el cáncer de cuello uterino, con resultados quirúrgicos y oncológicos
equivalentes en comparación con la histerectomía radical y resultados obstétricos aceptables.43

La selección de pacientes es de particular importancia para lograr resultados exitosos. Las

candidatas a RVT deben someterse a una evaluación preoperatoria con resonancia magnética
nuclear (RMN) para evaluar la extensión endocervical en relación con el istmo uterino. Los
siguientes criterios de selección son generalmente aceptados y se han mantenido
esencialmente sin cambios durante los últimos 10 años.43:

- Deseo y capacidad de futura fertilidad.

- Estadio IA1 con LVSI, IA2 o IB1
- Histología escamosa, adenocarcinoma o adenoescamosa
- Tumor limitado al cuello uterino
- Tamaño del tumor -2 cm (se pueden considerar 2,5 cm en lesiones estrictamente exofíticas)
- Extensión endocervical limitada por resonancia magnética o sección congelada intraoperatoria
- Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos o diseminación metastásica a distancia.
El procedimiento implica linfadenectomía pélvica laparoscópica con evaluación de secciones
congeladas para descartar metástasis en los ganglios linfáticos, seguida de la extirpación del cuello
uterino, el parametrio y la parte superior de la vagina con preservación del fondo uterino y los anexos.
Se obtiene una sección congelada del margen cervical superior para asegurar márgenes adecuados de
5 a 8 mm. Se coloca un cerclaje permanente en el istmo uterino y se reaproxima el manguito vaginal al
neoectocérvix. Varios investigadores informaron su experiencia con RVT para la preservación de la
fertilidad.44–49Cuando se compara con la histerectomía radical, las características quirúrgicas parecen
equivalentes o mejores con respecto a la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria. Un estudio
informó una mediana de tiempo operatorio más prolongada en el grupo de RVT debido a la larga curva
de aprendizaje; sin embargo, otros estudios fueron equivalentes.50–52Una de las series más grandes
que comparó la RVT con la histerectomía vaginal radical asistida por laparoscopia informó tasas de
complicaciones intraoperatorias comparables de 2,5 % y 5,8 %, respectivamente.50Resultados similares
han sido publicados en otras series.45–49Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes fueron las
lesiones vesicales, seguidas de las lesiones vasculares, principalmente durante la linfadenectomía
laparoscópica. La RVT tiene algunas complicaciones posoperatorias exclusivas de este procedimiento,
que incluyen estenosis cervical, erosión del cerclaje, dismenorrea, irregularidades menstruales y
hematometría.51
La principal preocupación con la terapia de preservación de la fertilidad para el cáncer de cuello uterino es si
se pueden lograr resultados oncológicos similares con la cirugía conservadora con respecto a la necesidad de
terapia adyuvante, las tasas de recurrencia y la mortalidad. A pesar de la cuidadosa selección, entre el 10% y el
12% de las pacientes seleccionadas para someterse a una cirugía conservadora de la fertilidad requieren
terapia adyuvante.43La serie más grande de RVT de Plante y colegas53incluye 140 pacientes, 125 de los cuales
se sometieron con éxito al procedimiento. El procedimiento se abandonó en 10 pacientes por ganglios
linfáticos positivos en la sección congelada y en 5 pacientes por márgenes endocervicales positivos. Después
de instituir la resonancia magnética preoperatoria de rutina, todos los procedimientos abandonados fueron el
resultado de metástasis ganglionar en lugar de márgenes endocervicales cerrados, lo que destaca la utilidad
de las imágenes preoperatorias para la selección de pacientes. Tres pacientes con características de alto riesgo
en la patología final recibieron terapia adyuvante después de la traquelectomía radical. Este grupo reporta
resultados oncológicos favorables sobre
 Manejo Quirúrgico del Carcinoma Cervical 69

un seguimiento medio de 95 meses. Hubo 6 pacientes (4,8 %) que desarrollaron una recurrencia y 2 pacientes
(1,6 %) que fallecieron a causa de la enfermedad para una supervivencia sin recurrencia a 5 años del 96 %. La
única característica significativamente asociada con la recurrencia fue el tamaño del tumor mayor de 2 cm (
PAGS5 .002). Estos resultados se comparan favorablemente con una revisión de más de 600 casos que
informaron una tasa general de recurrencia del 5,3 % y una mortalidad del 3,2 %.43Los estudios comparativos
de RVT e histerectomía radical tampoco muestran diferencias en la tasa de recurrencia o la supervivencia
general a los 5 años.50,52,54En uno de estos estudios, el LVSI y la profundidad de la invasión se correlacionaron
con el riesgo de recurrencia, pero no con el diámetro del tumor.54
Además de resultados oncológicos equivalentes, Plante y colegas también informaron
resultados obstétricos favorables con la serie más grande de embarazos después de RVT.
Cincuenta y ocho mujeres de esta serie concibieron un total de 106 embarazos. De 125
pacientes, el 15 % experimentó problemas de infertilidad, el 40 % de los cuales fueron causados
por estenosis cervical. La tasa de pérdidas en el primer y segundo trimestre, 20 % y 3 %
respectivamente, fue comparable con la población general, y el 55 % de los embarazos se dieron
a término. La tasa de prematuridad significativa (<32 semanas) fue solo del 4%. En una revisión
de más de 250 embarazos publicados después de RVT, Gien y colegas43informan tasas de
embarazo del 41 % al 79 %, con un 40 % de partos a término y una tasa del 12 % de
prematuridad significativa (<32 semanas). Las tasas de infertilidad oscilaron entre el 25% y el
30%. Las posibles causas incluyen estenosis cervical, que afecta al 15% de los pacientes que se
han sometido a RVT, disminución del moco cervical, formación de adherencias quirúrgicas y
salpingitis subclínica. Las tasas de pérdidas en el primer trimestre fueron comparables con las
de la población general en un 16 % a un 20 %, y las tasas de pérdidas en el segundo trimestre
fueron el doble que las de la población general en un 8 % a un 10 % en comparación con un 4 %.
Este hallazgo puede reflejar una propensión a la infección ascendente debido a la disminución
de la longitud cervical residual que conduce a corioamnionitis o ruptura prematura de
membranas en el segundo trimestre. Estos embarazos también tienen un mayor riesgo de parto
prematuro,55Las tasas superiores de parto prematuro y las tasas de pérdida del segundo
trimestre informadas por Plante y colegas se han atribuido a un intento de dejar 1 cm de cuello
uterino residual siempre que los márgenes sean adecuados. Los embarazos después de una
traquelectomía radical son de alto riesgo y deben ser manejados por un especialista en
medicina materno fetal.
Con resultados quirúrgicos y oncológicos equivalentes a la histerectomía radical y
resultados reproductivos aceptables, la RVT se ha convertido en una opción de
tratamiento aceptada para el cáncer de cuello uterino en etapa temprana en mujeres
jóvenes cuidadosamente seleccionadas que desean la fertilidad. A pesar de los cientos de
casos informados, su uso no se ha implementado de manera generalizada, quizás debido
a la falta de capacitación en cirugía vaginal radical. Se han investigado enfoques
alternativos como la traquelectomía radical abdominal (TRA) y la traquelectomía radical
robótica. ART tiene una experiencia más limitada, con poco más de 100 casos informados
en la literatura.43El abordaje abdominal amplía el alcance de la cirugía conservadora de la
fertilidad para incluir pacientes con anatomía vaginal restrictiva o tumores más grandes
(hasta 4 cm). El procedimiento difiere ligeramente en que los ligamentos redondos se
dividen y los vasos uterinos se sacrifican en su origen de los vasos ilíacos internos. Se tiene
cuidado de preservar los ligamentos infundibulopélvico y uteroovárico, que proporcionan
el único suministro de sangre al útero a través de los vasos ováricos. El resto del
procedimiento es similar a una histerectomía radical tipo III. La muestra se secciona desde
la vagina ya la longitud deseada desde el istmo uterino, y se envía para sección congelada.
Nuevamente, se puede colocar un cerclaje una vez que se logra un margen adecuado y
luego se reaproxima el manguito vaginal al útero.PAGS<.0001), un tiempo operatorio más
corto (319 minutos vs 363 minutos,PAGS5 .01), y una tasa de complicaciones similar, pero
resultó en una mayor pérdida de sangre (300 mL vs 100 mL,
70 Berger y Ramírez

PAGS5 .001).56La serie más grande de 33 pacientes que se sometieron a ART por Ungar y colegas
57no informaron recurrencias durante una mediana de seguimiento de 47 meses, y el 9 % de los
pacientes necesitó terapia adyuvante. Otra serie de Abu-Rustum y colegas58
informó una tasa de terapia adyuvante más alta del 32 %, pero puede reflejar una población de riesgo
inherentemente más alta porque se seleccionaron tumores más grandes para este enfoque.
La cirugía robótica también se ha utilizado para realizar este procedimiento con el beneficio de una
mejor precisión y visualización. Varios investigadores informaron que la traquelectomía radical robótica
para la preservación de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino temprano es factible y segura para
los cirujanos capacitados en laparoscopia y cirugía pélvica radical.59–63Una serie de 4 pacientes informó
resultados quirúrgicos favorables, con una mediana de tiempo operatorio de 339 minutos, una pérdida
de sangre estimada de 62 ml y una estancia hospitalaria de 1,5 días; ningún paciente requirió terapia
adyuvante.62La capacidad de disección fina también permite la preservación de los nervios y la arteria
uterina como un refinamiento en la técnica y la posibilidad de obtener mejores resultados.63

La preservación de la fertilidad ha sido un gran avance en el tratamiento del cáncer de cuello uterino
para mujeres jóvenes durante la última década. Con una morbilidad, recurrencia y supervivencia
comparables, la traquelectomía radical ha ganado una amplia aceptación y debe ofrecerse a mujeres
adecuadamente seleccionadas que deseen mantener las opciones reproductivas. Las direcciones
futuras se centrarán en el papel de la cirugía ultraconservadora, como la traquelectomía simple o la
conización para la enfermedad de bajo riesgo y el papel de la quimioterapia neoadyuvante para
ampliar la elegibilidad de los pacientes. Se necesita más investigación para mejorar la selección de
pacientes y la evaluación preoperatoria, definir los factores pronósticos para la terapia adyuvante y
mejorar el manejo de los embarazos posteriores.

ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad en etapas clínicas porque la mayoría de los casos
ocurren en países en desarrollo sin acceso a técnicas quirúrgicas y de imágenes avanzadas y se tratan
principalmente con radiación. Esta estrategia permite la uniformidad para fines de comunicación e
investigación a nivel mundial. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) permite
la siguiente evaluación en la estadificación clínica del cáncer de cuello uterino.

- Examen físico cuidadoso

- Colposcopia con curetaje endocervical
- conización
- histeroscopia
- Cistoscopia
- proctoscopia
- Pielografía intravenosa
- Examen radiológico simple de los pulmones y el esqueleto.

Aunque la estadificación clínica es adecuada para la enfermedad localmente avanzada, a menudo es

imprecisa para determinar la extensión de la diseminación regional. Un estudio del Gynecologic Oncology
Group (GOG) informó que una parte significativa de las pacientes con cáncer de cuello uterino localmente
avanzado que se sometieron a una estadificación quirúrgica se sobreestadificaron con respecto a la etapa
clínica FIGO y la mayoría de ellas se basaron en metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o PA.4La
metástasis ganglionar no es un componente de la estadificación clínica, pero afecta significativamente el
pronóstico y la planificación del tratamiento. Los ganglios linfáticos pélvicos están rodeados por campos de
radiación de haz externo; sin embargo, los nodos PA no lo son. La radiación de campo extendido es beneficiosa
en pacientes con ganglios linfáticos PA positivos, pero conlleva un riesgo significativo de morbilidad,
particularmente en pacientes con cirugía abdominal previa.64Por esta razón, no puede usarse de forma
rutinaria en pacientes sin evidencia histológica o radiográfica de nódulo PA.
 Manejo Quirúrgico del Carcinoma Cervical 71

enfermedad. Aunque estas modalidades no se pueden usar en la estadificación clínica FIGO, se pueden usar
para la planificación del tratamiento.
Las técnicas de imagen convencionales pueden identificar ganglios linfáticos agrandados o
metabólicamente activos, pero tienen una precisión limitada y detectan menos del 30 % de la
enfermedad del ganglio PA.sesenta y cincoEste hallazgo generó interés en la estadificación
quirúrgica con linfadenectomía PA para identificar a los pacientes que se beneficiarían de la
radiación de campo extendido. En la década de 1970, un estudio de Berman y colegas66
evaluaron la estadificación quirúrgica con laparotomía exploradora y linfadenectomía pélvica y
PA en pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Se utilizó un abordaje
transperitoneal en 31 pacientes y un abordaje extraperitoneal en 39 pacientes. Estos
investigadores encontraron una morbilidad inaceptable con el abordaje transperitoneal porque
el 30 % de las pacientes sufrieron complicaciones del intestino delgado que requirieron
corrección quirúrgica, incluida la obstrucción del intestino delgado, la fístula enterovaginal y la
enteritis por radiación. Hubo 2 muertes relacionadas con estas complicaciones. El abordaje
extraperitoneal tuvo una tasa de complicaciones del intestino delgado del 2,5%, ninguna de las
cuales fue grave o mortal. El abordaje extraperitoneal abierto no retrasa el inicio de la
radioterapia, y con los avances en cirugía mínimamente invasiva,
Un estudio prospectivo de Ramírez y colegas67inscribió a pacientes con cáncer de cuello uterino en
estadio IB2 a IVA sin evidencia de linfadenopatía PA en la tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética que eran candidatas para el tratamiento con quimiorradiación primaria. Sesenta
pacientes se sometieron a tomografía por emisión de positrones (PET)-TC preoperatoria y
linfadenectomía PA extraperitoneal laparoscópica. El tiempo operatorio promedio fue de 140 minutos,
la pérdida de sangre fue de 22 ml, la estancia hospitalaria de 1 día y la extracción de ganglios linfáticos
de 11. Un paciente tuvo sangrado intraoperatorio que requirió conversión a laparotomía y 7 pacientes
(12%) tenían linfoquistes que requirieron colocación de drenaje. Los ganglios PA fueron positivos en 14
(23%) de los pacientes. De 26 pacientes con ganglios pélvicos y PA negativos en PET-CT, 3 (12%) tenían
ganglios PA positivos en histopatología, y de 27 pacientes con ganglios pélvicos positivos pero ganglios
PA negativos en PET-CT, 6 (22%) tenían ganglios positivos en la histopatología. De los 7 pacientes con
ganglios PA positivos en PET-CT, 5 (71%) tenían ganglios PA positivos en la patología final. La
modificación del tratamiento se realizó en 11 pacientes (18,3 %) según los hallazgos quirúrgicos y la
mediana de tiempo hasta el inicio de la radioterapia fue de solo 10 días.

Otro estudio de Uzan y colegas68revisó 98 pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio IB2 a
IVA que tenían ganglios PA negativos en PET-CT y se sometieron a linfadenectomía PA extraperitoneal
laparoscópica para estadificación. La mediana de tiempo operatorio fue de 185 minutos, la
hospitalización de 3 días y la extracción de ganglios linfáticos de 13. Las complicaciones
postoperatorias incluyeron 7 pacientes (10,7%) con linfoquistes que requirieron drenaje y 1 paciente
con insuficiencia renal aguda que se recuperó por completo. Ocho pacientes (8,4 %) tenían metástasis
en los ganglios PA sin ganglios linfáticos PA sospechosos en las imágenes PET-CT. El riesgo de
metástasis en los ganglios linfáticos de la AP fue significativamente mayor en pacientes con ganglios
linfáticos pélvicos positivos en las imágenes PET-CT (24 % frente a 2,9 %,PAGS5 .004). La mediana de
tiempo hasta el inicio de la radioterapia fue de 18 días y no fue estadísticamente diferente entre los
pacientes con complicaciones. Ambos estudios demostraron la seguridad y viabilidad de la
estadificación quirúrgica con linfadenectomía AP extraperitoneal laparoscópica y una mejor
sensibilidad para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos de la AP en comparación con las
imágenes PET-CT, particularmente en pacientes con ganglios pélvicos sospechosos en las imágenes.
Los resultados de los pacientes de la estadificación quirúrgica se evaluaron en una revisión retrospectiva de
3 estudios GOG de fase III de pacientes con cáncer de cuello uterino que fueron tratados con quimiorradiación
después de la exclusión de metástasis en los ganglios linfáticos de la PA mediante métodos radiográficos (TC o
RM) en comparación con métodos quirúrgicos. El grupo con exclusión radiográfica de enfermedad ganglionar
AP (130 pacientes) tuvo peor pronóstico en comparación con el grupo quirúrgico
72 Berger y Ramírez

(555 pacientes) en el análisis multivariante, con un cociente de riesgos instantáneos para la progresión de la
enfermedad de 1,35, intervalo de confianza (IC) del 95 % de 1,01 a 1,81, y para muerte de 1,46, IC del 95 % de 1,08 a
1.99.69Se realizó un único ensayo aleatorizado para evaluar la estadificación quirúrgica en comparación
con la estadificación clínica. Este estudio se detuvo antes de tiempo debido a una supervivencia libre de
progresión significativamente peor (PAGS5 .003) y supervivencia global (PAGS5 .024) en el grupo de
estadificación quirúrgica. Sin embargo, el grupo quirúrgico en este estudio tuvo una tasa más alta de
histología desfavorable, una mayor demora en el inicio de la radioterapia y una mayor cantidad de
pacientes que no recibieron quimioterapia con radiación en comparación con el grupo con
estadificación clínica.70El beneficio terapéutico de la estadificación quirúrgica sigue sin demostrarse y
es necesaria una mayor investigación con ensayos prospectivos de alta calidad.

El papel de la estadificación quirúrgica sigue siendo objeto de debate. La linfadenectomía AP

extraperitoneal laparoscópica es segura en manos de un cirujano experimentado y tiene una baja tasa
de complicaciones. La mayor parte de la morbilidad está relacionada con los linfoquistes pélvicos, que
se tratan fácilmente con drenaje guiado por imágenes. La detección de la enfermedad del ganglio PA
mejora con la evaluación quirúrgica en comparación con la evaluación radiográfica sola, y es de
particular importancia en pacientes con evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos en
las imágenes porque tienen una tasa más alta de enfermedad del ganglio PA. El estado de los ganglios
linfáticos de la PA tiene importantes implicaciones pronósticas, aunque la ventaja terapéutica sigue sin
demostrarse. Se está llevando a cabo un ensayo clínico aleatorizado iniciado en el MD Anderson Cancer
Center para evaluar la supervivencia general y libre de progresión de pacientes con cáncer de cuello
uterino IB2 a IVA que se someten a estadificación quirúrgica en comparación con el estándar de
atención, radioterapia con quimioterapia con cisplatino concurrente. Este estudio tiene como objetivo
inscribir a 480 pacientes y se espera que defina el papel futuro de la estadificación quirúrgica en el
cáncer de cuello uterino localmente avanzado.

EXENTERACIÓN PÉLVICA

La exenteración pélvica es el procedimiento quirúrgico más radical utilizado en el

tratamiento del carcinoma cervical. Descrito por primera vez en 1946 como un
procedimiento paliativo, la mortalidad perioperatoria fue del 22,7%.71Desde entonces
y con las mejoras en la técnica quirúrgica, la atención médica intensiva, los bancos de
sangre y el desarrollo de antibióticos, la exenteración pélvica se ha convertido en un
procedimiento exitoso con intención curativa para pacientes cuidadosamente
seleccionados. El procedimiento original describía la resección en bloque de los
órganos ginecológicos, vagina, vejiga, uréteres distales, uretra, colon rectosigmoideo
y ano. El procedimiento se puede adaptar limitando la resección solo al
compartimento anterior o posterior, según la ubicación de la enfermedad, y puede
incluir o no una fase perineal. La reconstrucción sofisticada ahora se usa con
derivación intestinal o reanastomosis, derivación urinaria continente o incontinente y
reconstrucción neovaginal. A pesar de estos avances, el procedimiento conlleva una
morbilidad considerable,
Con el éxito de la quimiorradiación para el tratamiento primario del cáncer cervicouterino
localmente avanzado, la indicación principal para la exenteración es la recurrencia pélvica central. La
evaluación preoperatoria debe confirmar que el paciente es apto para un procedimiento quirúrgico
prolongado con una pérdida de sangre considerable, descartar metástasis a distancia y brindar una
seguridad razonable de que la enfermedad es resecable. Debido a que la intención es curativa, el
procedimiento debe abandonarse si se descubren metástasis linfáticas oa distancia o si la enfermedad
no se puede resecar por completo. A pesar de la evaluación cuidadosa del paciente, todavía existe un
riesgo de aproximadamente 30% de abandono intraoperatorio debido a diseminación metastásica o
enfermedad irresecable.72
 Manejo Quirúrgico del Carcinoma Cervical 73

La mortalidad perioperatoria ha disminuido constantemente a menos del 5% con el tiempo, pero la

morbilidad posoperatoria sigue siendo un problema importante. Un estudio reciente de Maggioni y colegas73
informó la experiencia de 1 institución con exenteración pélvica con respecto a la morbilidad, mortalidad y
supervivencia. Durante 10 años, 106 pacientes se sometieron a exenteración pélvica anterior (49 %), posterior
(6 %) o total (45 %) por cáncer ginecológico persistente o recurrente, el 58,5 % de los cuales fueron cánceres
primarios de cuello uterino. La pérdida de sangre media estimada fue de 1240 ml, la mediana de estancia
hospitalaria fue de 21,6 días, el 61,6 % de los pacientes requirió transfusión de sangre intraoperatoria y el 50 %
requirió transfusión de sangre posoperatoria. No hubo muertes perioperatorias en esta serie y la tasa general
de complicaciones fue del 66%. Fue necesaria la reintervención en 25 pacientes (23,3%), se produjeron
complicaciones gastrointestinales en 20 pacientes (18,8%), complicaciones urinarias en 50 pacientes (49,5%) y
complicaciones postoperatorias generales en 46 pacientes (42,9%). La supervivencia global de las pacientes con
cáncer de cuello uterino fue del 52 %. Cuando se consideraron juntos el cáncer de cuello uterino y el de vagina,
las pacientes con márgenes negativos mejoraron la supervivencia a 5 años (60 % frente a 25 %,PAGS5 .043), al
igual que los pacientes con ganglios linfáticos negativos (60 % frente a 30 %,PAGS5 .045). De manera similar,
los márgenes quirúrgicos positivos y las metástasis en los ganglios linfáticos han demostrado ser variables
pronósticas importantes en otros estudios.74,75Las tasas de supervivencia a cinco años han oscilado entre el 20
% y el 64 % en otras series, como se describe enTabla 3.73,74,76–84Los factores pronósticos que predicen la
supervivencia y la recurrencia en otros estudios incluyen el tiempo transcurrido desde la radioterapia hasta la
exenteración, el tamaño de la masa central y la fijación de la pared lateral pélvica mediante el examen clínico.78

Para los pacientes que logran la curación, los problemas de calidad de vida presentan desafíos
significativos, incluidos los conflictos psicosociales, el miedo a la recurrencia de la enfermedad, la
disfunción sexual y la timidez con respecto a la apariencia física. La reconstrucción de órganos
proporciona un beneficio significativo en estos pacientes. En 1 estudio, menos ostomías se asociaron
con un mejor ajuste y una mejor imagen corporal. Del mismo modo, la reconstrucción vaginal se asoció
con una mejor calidad de vida general y un funcionamiento sexual significativamente mejor.85El
asesoramiento preoperatorio es imperativo para preparar a los pacientes para estas luchas, y la
atención multidisciplinaria con terapeutas sexuales y oncólogos-psicólogos puede ser beneficiosa.

La cirugía exenterativa conlleva el riesgo de morbilidad posoperatoria significativa y puede alterar

drásticamente la calidad de vida, la apariencia física y el funcionamiento sexual. Es importante que los
pacientes sean adecuadamente seleccionados y asesorados antes de la operación y que la cirugía sea realizada
por un equipo multidisciplinario capacitado y familiarizado con el cuidado de estos pacientes.

Tabla 3
Mortalidad intraoperatoria y supervivencia a 5 años de la exenteración pélvica

Autor, Año norte Mortalidad operatoria (%) Supervivencia a 5 años (%)

Rutledge et al,761977 296 13.5 42

Soper et al,771989 69 7.2 40
Shingleton et al,781989 143 6.3 50
Lawhead et al,791989 sesenta y cinco 9.2 23
Morely et al,801989 100 2 61
Standhope et al,811990 133 6.7 41
Berek et al,822005 75 4 54
Goldberg et al,832006 103 1 47
Fleisch et al,742007 203 1.8 21
Maggioni et al,732009 106 0 52
Ben et al,842011 54 0 64
74 Berger y Ramírez

Con la planificación y la experiencia adecuadas, el procedimiento puede llevarse a cabo con éxito,
ofreciendo potencial curativo y prometedoras tasas de supervivencia a 5 años para pacientes sin
opciones de tratamiento alternativas.

RESUMEN

El tratamiento quirúrgico del carcinoma de cuello uterino utiliza una amplia variedad de
procedimientos para todas las etapas de la enfermedad, que van desde la biopsia por escisión más
conservadora hasta la cirugía de extirpación agresiva con reconstrucción sofisticada. Los
procedimientos quirúrgicos innovadores han brindado opciones de tratamiento para preservar la
fertilidad a las mujeres en edad reproductiva, y el refinamiento y el uso de enfoques quirúrgicos
mínimamente invasivos han minimizado la morbilidad operatoria sin sacrificar los resultados. Se están
evaluando procedimientos de estadificación conservadores para mejorar la supervivencia en la
enfermedad localmente avanzada. Ha habido muchos avances en el tratamiento del carcinoma de
cuello uterino en los últimos años, que han mejorado no solo la supervivencia sino también la calidad
de vida de las mujeres afectadas por esta enfermedad.

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