GUIA PRACTICA CLINICA

El cá ncer del cuello uterino es una alteració n celular que se origina en el epitelio del

cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y

progresiva evolució n, las cuales progresan a un cá ncer in situ (confinado a la

superficie epitelial) o un cá ncer invasor en donde las células con transformació n

maligna traspasan la membrana basal.

El estudio de todas las pacientes con cá ncer cérvicouterino debe incluir historia

clínica completa, examen físico completo. Toma de citología y biopsia

La estadificació n clínica del cá ncer cervical es usando los criterios de la Federació n

Internacional de Gineco-obstetricia (FIGO), la cual no toma en cuenta los resultados de

Tomografía axial computada (TAC), Resonancia magnética nuclear (RMN) ni

Tomografía por emisió n de positrones (PET).

Toda paciente con sospecha de cá ncer cérvicouterino deberá ser corroborado

mediante colposcopia y toma de estudio histopatoló gico el cual se realizará mediante:

toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnó stico

El estudio de todas las pacientes con cá ncer cérvicouterino debe incluir: biometría,

química sanguínea, incluyendo pruebas de funció n renal y hepá tica.

En las pacientes que se tenga sospecha de estar involucrado vejiga o recto deberá

solicitarse cistoscopia y rectosigmoidoscopia con toma de biopsia.

La tomografía axial computarizada es recomendable como el estudio mínimo para la

estadificació n y planificació n del tratamiento.

La resonancia magnética (RM) y/o tomografía por emisió n de positrones (PET) Son

estudios recomendables para la planeació n del tratamiento en pacientes con etapas

no operables, sin embargo su realizació n dependerá de los recursos de cada centro

hospitalario.

El reporte histopatoló gico definitivo de la pieza quirú rgica de los tumores cervicales

debe incluir :

 Tipo histoló gico

 tamañ o tumoral (en al menos dos dimensiones)

 Grado

 Extensió n tumoral

 Profundidad de invasió n

 Patró n de invasió n

 Invasió n al espacio linfovascular

 Estado del margen

 Estado ganglionar (debe incluir sitio y nú mero de ganglios afectados)

 Presencia de enfermedad pre-invasiva

Toda paciente con carcinoma in situ del cérvix pueden ser tratadas con método

conservador o histerectomía total abdominal, cada caso se debe individualizar.

Cuando la paciente desea tener hijos puede ser tratada conservadoramente con

terapia de conizació n con asa diatérmica, lá ser o con bisturí frío.

El estado de los má rgenes del cono son importantes en la decisió n de la terapia

conservadora o de un procedimiento con histerectomía.

TRATAMIENTO

Para los estadios tempranos la cirugía conserva los ovarios evitando la menopausia

temprana, vagina má s corta y fibrosa preservando la funció n sexual, en comparació n

con la radioterapia radical.

La cirugía es la primera opció n en pacientes jó venes sin contraindicaciones

quirú rgicas.

Con la realizació n de la cirugía se obtiene muchos factores pronó sticos que incluye el

tamañ o del tumor primario, profundidad de la invasió n estromal, presencia o ausencia

de má rgenes del tumor cerca de vagina o parametrios y estado ganglionar. Las

pacientes con estadio IA1, el tratamiento está ndar consiste en conizació n con

má rgenes libres y/o histerectomía extrafacial.

En ausencia de infiltració n linfovascular, la disecció n linfá tica no está indicada y la

histerectomía es el tratamiento de elecció n si la paciente tiene paridad satisfecha, con

conservació n de ovario en las mujeres jó venes Y las mujeres con deseo de

conservació n de la fertilidad el cono es el tratamiento de elecció n.

En estadio IA2 el tratamiento es histerectomía radical Piver III con linfadenectomía

pélvica y muestreo ganglionar para aó rtico.

En caso de que se quiera preservar la fertilidad se realizará traquelectomía radical con

linfadenectomía pélvica y muestreo para aó rtico.

Las pacientes con estadificació n IB1 y IIA1 (tumores menores de 4 cm).

El tratamiento se realizará con histerectomía Piver III radical linfadenectomía pélvica

y muestreo linfá tico para aó rtico.

Solo en lesiones estado IB1 con tumor menor de 2cm que se quiera preservar la

fertilidad se puede realizar traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica y

muestreo para aó rtico.

La opció n de tratamiento depende de algunos factores que incluyen:

-Preferencia de la paciente,

-Preservació n de la funció n vaginal y ová rica, -

Condiciones de enfermedades concomitantes que limitan la cirugía por un alto riesgo

quirú rgico. En las pacientes con estadificació n IB1 menores de 2 cm. se tiene la

alternativa en mujeres sin paridad satisfecha la opció n de traquelectomía má s

linfadenectomía pélvica y paraó rtica. En las pacientes con estadio IVB el tratamiento

para paliació n de síntomas y las opciones de tratamiento es con quimioterapia

sistémica basada en platino y/o radioterapia pélvica o a sitios sintomá ticos y cuidados

paliativos.

En el estadio IB2 las opciones de tratamiento son: Radioterapia pélvica +

quimioterapia concomitante que contenga ccisplatin + braquiterapia con dosis en el

punto A de 85 Gy.
Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica con muestreo par aó rtico.

Radioterapia pélvica + quimioterapia concomitante que contenga cisplatino +

histerectomía complementaria.

En las pacientes a partir del estadio IB2, IIA2 (tumores mayores de 4 cm), IIIA, IIIB y

IVA el está ndar de tratamiento es radioterapia pélvica má s quimioterapia

concomitante a base de platino y braquiterapia.

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección,

diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico

uterino.

Definiciones y terminología

Autopsia verbal: Estudio epidemioló gico de caso que se realiza a través de la

aplicació n de cuestionarios a los familiares, para identificar los factores asociados a la

defunció n por cá ncer cérvico uterino.

Biopsia: Proceso de extracció n de tejidos u otras materias procedentes de un

organismo vivo, para examen microscó pico con fines de diagnó stico histopatoló gico.

Braquiterapia: Aplicació n de fuentes radioactivas a corta distancia de la zona

tumoral, con fines terapéuticos.

Cáncer: Tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de las

células, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y

tener como resultado la muerte.

Cáncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos

diagnosticados só lo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasió n

al estroma, extensió n a todo el ó rgano, ó rganos adyacentes y propagació n a ó rganos

distantes.

Cáncer in situ: De acuerdo con la definició n de la OMS, es una lesió n en la que todo el

epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay

invasió n del estroma subyacente.

Cáncer microinvasor: Invasió n del estroma cervical con una medida má xima de

profundidad de 5 mm y una extensió n horizontal má xima de 7 mm.

Carcinoma: Cá ncer que se origina en los tejidos epiteliales.

Centro o Servicio oncológico: Area independiente o adscrita a una unidad

hospitalaria, reservada para el diagnó stico y tratamiento de pacientes con afecciones

debidas a lesiones precursoras o cá ncer.

Cepillado endocervical: Obtenció n de células del canal endocervical a través de un

cepillo, para su examen microscó pico.

Cirugía derivativa: Se dice de aquella cirugía que se realiza a fin de permitir el paso

de fluidos corporales, eludiendo obstrucciones existentes (tumorales entre otros) y

que modifica el paso anatomo-funcional normal (Ej. vejiga ileal, colostomía, entre

otros).

Citología cervical: Estudio que se realiza mediante la observació n y aná lisis de una

muestra de células del endocérvix y exocérvix a través de un microscopio, para

determinar cambios o alteraciones en la anatomía y fisiología de las células. También

conocida como Prueba de Papanicolaou.

Colposcopía: Procedimiento exploratorio instrumentado estereoscó pico, en el que se

emplea un aparato con sistemas ó pticos de aumento, a través del cual se puede

observar el tracto genital inferior y ano, visualizá ndose las condiciones de su epitelio y

al cual se le pueden aplicar distintas sustancias como solució n fisioló gica, á cido

acético diluido, yodo Lugol u otras con fines de orientació n diagnó stica.

Colposcopía no satisfactoria: Una colposcopía es no satisfactoria cuando no se

puede visualizar la unió n escamo-columnar o los límites de la lesió n en el cuello

uterino.

Consentimiento Informado: Es la aceptació n libre, voluntaria, con pleno

conocimiento y comprensió n de la informació n por la usuaria para que le realicen un

procedimiento diagnó stico o terapéutico.

Conización: Resecció n de la zona de transformació n del cuello uterino con una

profundidad no menor a 5 mm con fines diagnó sticos y/o terapéuticos. También se

denomina cilindro o cono diagnó stico.

Criocirugía: Aplicació n de baja temperatura a un tejido hasta alcanzar el punto de

congelació n del agua intracelular produciendo la muerte celular.

Displasia: Pérdida de la capacidad de maduració n del epitelio, con alteraciones en la

morfología de sus componentes celulares.

Electrocirugía: Empleo de la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia para

escindir la zona de transformació n y la lesió n con una profundidad no menor de 5

mm.

Factor de riesgo: Condició n particular que incrementa la posibilidad de desarrollar

una patología.

Histerectomía: Intervenció n quirú rgica para extirpar totalmente el ú tero por vía

vaginal o abdominal.

Histerectomía extrafascial: Extirpació n quirú rgica del ú tero por fuera de su fascia.

Histopatología: Estudio macroscó pico y microscó pico de las alteraciones en los

tejidos y ó rganos extirpados.

LASER (Light Amplification Stimulated Emission of Radiation): Uso de la energía

fotó nica para la destrucció n o escisió n de lesiones y/o la zona de transformació n del

cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm.

Legrado endocervical: Procedimiento diagnó stico instrumentado mediante el cual se

obtiene una muestra representativa del epitelio endocervical, para determinar grado

o extensió n de la lesió n exocervical o endocervical.

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG): Incluye los cambios

celulares asociados al efecto citopá tico de la infecció n por virus del papiloma humano

(conocida como atipia coilocítica), restringida generalmente a las capas superficiales.

Se incluye en estas lesiones a la displasia leve/ NIC 1

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG): Cambios celulares que

abarcan dos tercios o má s del espesor del epitelio escamoso. Corresponden a este tipo

de lesiones las identificadas como displasia moderada, grave y cá ncer in situ/ NIC 2-3.

Linfadenectomía: Procedimiento quirú rgico mediante el cual se extirpan ganglios

linfá ticos, con fines diagnó stico-terapéuticos.

Melanoma: Cá ncer, generalmente fatal, que se origina de los melanocitos de la piel.

Neoplasia: Proliferació n autó noma de células anormales.

Pruebas biomoleculares (Captura de Híbridos y RPC): Métodos de diagnó stico por

laboratorio, para la detecció n del genoma de agentes infecciosos como el virus del

papiloma humano.

RPC: (Reacció n de la Polimerasa en Cadena): Prueba biomolecular en la que el DNA

blanco se amplifica selectivamente por medios enzimá ticos, a través de ciclos

repetidos de desnaturalizació n, hibridació n del fragmento precursor y extensió n de

éste.

Tamizaje: Prueba de detecció n masiva realizada de manera intencionada con el

objeto de identificar oportunamente individuos con una enfermedad o trastorno de

salud específico.

Tratamiento conservador: Es aquel que permite eliminar o destruir el tejido

lesionado manteniendo el resto del ó rgano y sus funciones sin cambio. Los

tratamientos conservadores en colposcopía son la electrocirugía, la criocirugía y la

laserterapia.
Vigilancia Epidemiológica: Conjunto de acciones en las que participan diferentes

instituciones pú blicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, para conocer de

manera oportuna y uniforme la distribució n de las enfermedades en una població n

determinada.

Virus del Papiloma Humano: Microorganismos pertenecientes a la familia de los

Papillomaviridae, infectan la piel y las mucosas pudiendo producir tumores epiteliales

benignos o malignos, varían en su tropismo tisular, su asociació n con distintas

lesiones y su potencial oncogénico.

Visualización Directa: Inspecció n del cérvix mediante el uso de un espejo vaginal y

una iluminació n apropiada.

Zona de transformación: Es el á rea comprendida entre el epitelio escamoso original

y el epitelio columnar del cérvix uterino, dentro de la cual pueden identificarse

diversos grados de maduració n del epitelio metaplá sico.

La prevenció n del cá ncer cérvico uterino se realizará por medio de la promoció n de la

salud, la vacunació n y la detecció n oportuna, orientadas a evitar o disminuir los

factores de riesgo y a descubrir oportunamente lesiones precursoras.

Prevención Primaria

La prevenció n primaria establece premisas de educació n en salud para reducir

conductas sexuales de alto riesgo e incluye el uso del condó n, promoció n de relaciones

sexuales monogá micas y el uso de las vacunas profilá cticas contra los VPH´s asociados

má s frecuentemente al cá ncer cérvico uterino.

Factores de riesgo:

- Mujeres de 25 a 64 añ os de edad.

- Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 añ os.

- Antecedentes de enfermedades de transmisió n sexual.

- Infecció n cérvico vaginal por virus del papiloma humano.

- Mú ltiples parejas sexuales (del hombre y de la mujer).

- Tabaquismo.

- Desnutrició n.

- Deficiencia de antioxidantes.

- Pacientes con inmuno-deficiencias.

- NUNCA HABERSE PRACTICADO EL ESTUDIO CITOLOGICO