Factores pronósticos

Los siguientes son los factores pronósticos del cáncer de endometrio:

*Estadio y grado del tumor (incluso diseminación ganglionar extrauterina).
*Estado del receptor hormonal.
Estadio y grado del tumor (incluso diseminación ganglionar extrauterina)
En un estudio del Gynecologic Oncology Group, se relacionaron los parámetros quirúrgico-
patológicos y el tratamiento posoperatorio con el intervalo libre de recidiva y el sitio de
recidiva. Las características histológicas de grado 3 y la invasión profunda del miometrio en
pacientes sin diseminación extrauterina fueron los mayores determinantes de la recidiva. En
este estudio, la frecuencia de la recidiva aumentó mucho ante la presencia de lo siguiente:
-Ganglios pélvicos positivos.
-Metástasis anexial.
-Estudio citológico positivo del peritoneo.
-Compromiso del espacio capilar.
-Compromiso del istmo o el cuello uterino.
Ganglios periaórticos positivos (incluye todos los grados y profundidades de la invasión). De
los casos con metástasis en los ganglios aórticos, 98 % correspondieron a pacientes con
ganglios pélvicos positivos, metástasis intrabdominal o invasión tumoral del 33 % del
miometrio externo.
Cuando la única prueba de diseminación extrauterina es un estudio citológico positivo, la
influencia en el desenlace no es clara. El valor del tratamiento dirigido según este hallazgo
citológico no está bien fundamentado [41-46] y algunos datos son contradictorios.[47] Aunque
todavía se indica la recolección de muestras citológicas, un resultado positivo no
sobrestadifica el cáncer. Antes de considerar terapia posoperatoria adicional, se debe
determinar la presencia de otra enfermedad extrauterina.
El compromiso del espacio capilar linfático en el examen histopatológico se correlaciona con
la diseminación extrauterina y ganglionar del tumor.
Estado del receptor hormonal
En la evaluación de pacientes con cáncer en estadio I y estadio II, cuando es posible, se
incluyen los receptores de progesterona y estrógeno analizados mediante métodos
bioquímicos o inmunohistoquímicos.[49-51]

En un informe se encontró que las concentraciones de progesterona fueron el indicador

pronóstico más importante de la supervivencia a 3 años para la enfermedad en estadios
clínicos I y II. Las pacientes con concentraciones de progesterona superiores a 100 tuvieron
una supervivencia sin enfermedad (SSE) a 3 años de 93 % comparada con una SSE de 36 %
con una concentración inferior a 100. Después del ajuste por las concentraciones de los
receptores de progesterona, las únicas variables pronósticas importantes fueron el
compromiso del cuello uterino y las características citológicas peritoneales.[52]
En otros informes se confirmó la importancia del estado del receptor hormonal como factor
pronóstico independiente.[53] Además, se observó que la tinción inmunohistoquímica de tejido
embebido en parafina, tanto para los receptores de estrógeno como de progesterona, se
correlaciona con el grado y la supervivencia que establece la Fédération Internationale de
Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO).
Otros factores pronósticos
Otros factores que predicen un pronóstico precario son los siguientes:
Fracción de fase S alta.
Aneuploidia.
Ausencia de PTEN.
Estado de la mutación de PIK3CA.
Estado de la mutación de p53.
Sobrexpresión de Her-2/neu.
Expresión de un oncogén (por ejemplo, la sobrexpresión del oncogén Her-2/neu se ha
relacionado con un pronóstico general precario).
Se publicó una revisión general de factores pronósticos

Estadificación de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

La Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) junto con el American
Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer de
endometrio. El sistema FIGO es el sistema de estadificación que se usa con mayor frecuencia
para estadificar el cáncer de endometrio.
Los estadios FIGO I a IV se subdividen según el grado histológico del tumor (G); por ejemplo,
estadio IB G2. Los carcinosarcomas, que antes se designaban como sarcomas, ahora se
consideran adenocarcinomas pobremente diferenciados; por lo tanto, se incluyen en este
sistema
Definiciones FIGO del carcinoma de endometrio en estadio I -a

estadio descripción
Ib Tumor confinado en el cuerpo del
útero.

IAb Invasión ausente o menor que la

mitad del miometrio.

IBb Invasión igual o mayor que la mitad

del miometrio.
Definiciones FIGO del carcinoma de endometrio en estadio IIa

estadio descripción
IIb El tumor invade el estroma del cuello uterino, pero no se extiende más allá del
útero.c

Definiciones FIGO del carcinoma de endometrio en estadio IIIa

estadio descripción

IIIb Diseminación local o regional del tumor.

IIIAb El tumor invade la serosa del cuerpo del útero o los anexos uterinos

IIIBb Compromiso vaginal o del parametrio.

IIICb Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraórticos.

IIIC1b Ganglios pélvicos positivos.

IIIC2b Ganglios linfáticos periaórticos positivos con ganglios linfáticos pélvicos positivos
o sin estos

Definiciones FIGO del carcinoma de endometrio en estadio IVa

estadio descripción
IVb El tumor invade la vejiga o la mucosa intestinal, o hace metástasis a
distancia.

IVAb Invasión tumoral de la vejiga o la mucosa intestinal.

IVBb Metástasis a distancia, incluso metástasis intrabdominales o a los

ganglios linfáticos inguinales.

Tratamiento
Tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II

Cirugía

Cirugía con muestreo de ganglios linfáticos o sin este

Braquiterapia vaginal posoperatoria
Radioterapia posoperatoria
 Radioterapia sola
Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de endometrio en estadio I y
estadio II

El grado de diferenciación tumoral tiene un efecto importante en la evolución natural de esta

enfermedad y en la selección del tratamiento.

Las pacientes de cáncer de endometrio que tienen la enfermedad localizada se suelen curar.
Los mejores resultados se obtienen con cualquiera de los dos tratamientos estándar:

Histerectomía con salpingooforectomía bilateral.

Histerectomía con salpingooforectomía bilateral y radioterapia adyuvante (cuando hay
invasión profunda del músculo del miometrio [más de 50 % del miometrio] o cuando hay un
tumor de grado 3 con invasión del miometrio).
Las pacientes con metástasis regionales y a distancia se curan con muy poca frecuencia,
aunque en ocasiones responden a la terapia hormonal estándar.

En varios ensayos aleatorizados se evaluaron sustancias progestacionales para

administrarlas como terapia adyuvante; en un metanálisis del grupo Cochrane se confirmó que
no hay un
beneficio clínico de los progestágenos adyuvantes en el entorno de la enfermedad en estadio
clínico l. Grado de comprobación
Opciones de tratamiento estándar del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II
El tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II depende del grado y el tipo
histológico.

En el sistema actual de estadificación de la Féderation Internationale de Gynécologie et

d’Obstétrique (FIGO), el estadio II describe un tumor que invade el estroma del cuello uterino;
esto equivale al estadio IIB del sistema anterior. En casi todos los ensayos aleatorizados de
cáncer en estadio temprano se excluyó a pacientes en estadio IIB. Como resultado, hay pocos
datos de calidad para tomar decisiones clínicas en el caso de pacientes en estadio II.

Características histológicas de riesgo bajo:

Los tumores de grados 1 y 2 se consideran de riesgo bajo a menos que sean del subtipo
seroso o de células claras.
Las opciones de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de endometrio de subtipos
histológicos de riesgo bajo son las siguientes:

Cirugía
histerectomía con salpingooforectomía bilateral y posible disección de ganglios
linfáticos.
Braquiterapia vaginal posoperatoria.
Radioterapia sola.
La mayoría de las pacientes evolucionan bien con cirugía sola. Un subconjunto de pacientes
con enfermedad en estadio I tienen riesgo alto de recidiva y son aptas para recibir terapia
adyuvante.

Características histológicas de riesgo alto:

Se consideran de riesgo alto los tumores de grado 3, cualesquiera sean sus características
histológicas, así como todos los tumores serosos y de células claras, o los carcinosarcomas.

Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de endometrio en estadio I o estadio II

con subtipos histológicos de riesgo alto son las siguientes:

Cirugía: histerectomía con salpingooforectomía bilateral, y disección de ganglios linfáticos

pélvicos y paraórticos.
Quimioterapia posoperatoria con radioterapia o sin esta.
Las pacientes con características histológicas serosas o de células claras tienen tasas más
altas de recidiva que las pacientes con otros carcinomas endometrioides en estadio I o estadio
II. Se publicaron los desenlaces en series de casos institucionales en las que se utilizó un
régimen de carboplatino adyuvante con ypaclitaxel que, en ocasiones, incluyó radioterapia
para este subtipo histológico. Estos constituyen la base de las directrices de tratamiento.[1-9]

Los carcinosarcomas se evaluaron en ensayos clínicos por separado o con otros sarcomas
debido a su clasificación anterior en este grupo. En un estudio no aleatorizado del
Gynecologic Oncology Group (GOG) de pacientes con carcinosarcomas en estadio I o II, las
pacientes sometidas a radioterapia pélvica presentaron una reducción importante de recidivas
dentro del campo de radioterapia, pero no mejoró la supervivencia.[10] En un estudio no
aleatorizado con predominio de pacientes de carcinosarcoma, pareció observarse un beneficio
de la terapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina.[11]

Cirugía
En el caso de compromiso del cuello uterino, las opciones de tratamiento son las siguientes:
Histerectomía estándar con salpingooforectomía bilateral seguidas de radioterapia adyuvante.
Histerectomía radical.
Disección de ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos.
En una revisión de una sola institución se indica que la histerectomía radical es más
beneficiosa que la histerectomía estándar en casos de compromiso tumoral del cuello uterino.
[12-14]

Cirugía con muestreo de ganglios linfáticos o sin este

En el cuadro siguiente se subraya el riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los
hallazgos en el momento de la cirugía para la estadificación
La disección de ganglios linfáticos es de utilidad limitada para las pacientes del grupo A. Por el
contrario, la disección completa de ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos es importante
para pacientes del grupo C debido a la probabilidad de hallazgos positivos. La dificultad reside
en determinar el manejo adecuado de las pacientes del grupo B.

Hay varios abordajes quirúrgicos aceptados para pacientes de cáncer de endometrio que se
presume que son de estadio I con riesgo intermedio de diseminación linfática.

Tanto los datos retrospectivos como los prospectivos apoyan la estratificación de pacientes de
cáncer de endometrio que se presume que son de estadio I en dos grupos según las
siguientes características:

Riesgo bajo: tumor bien diferenciado o moderadamente diferenciado, o profundidad de la

invasión del miometrio de menos de 50 % y el tumor mide menos de 2 cm.
Riesgo alto: tumor pobremente diferenciado o profundidad de la invasión del miometrio de 50
% o más, y el tumor mide 2 cm o más.
Datos probatorios (disección de ganglios linfáticos):

En estos estudios, las pacientes de cáncer de riesgo bajo presentaban un riesgo de

metástasis ganglionares bajo que permitió omitir el muestreo de ganglios linfáticos. Para las
pacientes que satisfacían los criterios de riesgo alto, se indicó una disección de ganglios
linfáticos pélvicos y paraórticos completa.[16,17]
Una estrategia alternativa es usar la disección de ganglios linfáticos centinela de pacientes
con presumible cáncer de endometrio en estadio I.[18] Aunque esta estrategia es de amplia
aceptación en varios centros académicos, no hay un ensayo prospectivo multicéntrico para
determinar la tasa de resultados negativos falsos de este protocolo. En los casos en los que
se identifican células tumorales aisladas con el abordaje del ganglio linfático centinela, no está
claro si se necesita tratamiento.
El estándar para las pacientes con características histológicas de riesgo alto (carcinosarcoma
seroso y de células claras, o tumores indiferenciados) es la histerectomía y la
salpingooforectomía bilateral con disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos.
Aunque la laparotomía fue el abordaje estándar, en la actualidad se favorece la laparoscopia
debido a la mejora en la recuperación posoperatoria de las pacientes sin efectos importantes
en los desenlaces oncológicos.
Datos probatorios (tratamiento o estadificación quirúrgica mediante laparoscopia vs.
laparotomía):

Para las pacientes de cáncer de endometrio en estadio temprano, en varios ensayos

aleatorizados se comparó la histerectomía laparoscópica total (HLT) con el procedimiento
estándar, histerectomía abdominal total (HAT). La factibilidad del abordaje laparoscópico ha
sido confirmada, pero este abordaje exige un período operatorio más largo.[15,19,20] La HLT
tiene un perfil de episodios adversos mejor [15,19] o similar [20], y una hospitalización más
breve [15,19,20] que la HAT.
La HLT se relaciona con menos dolor y una reanudación más rápida de las actividades
diarias,[20,21] aunque en un estudio se encontró que, si bien la mayor parte de las ganancias
en la calidad de vida favorecieron la laparoscopia en el período posquirúrgico de 6 semanas,
ya no fueron significativas a los 6 mes
Opciones de tratamiento estándar del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y
recidivante

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y
recidivante son las siguientes:
Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia.
Quimioterapia y radioterapia.
Terapia hormonal.
Terapia biológica.
El tratamiento de las pacientes con cáncer de endometrio en estadio IV se determina según el
sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con los sitios de la
enfermedad.

Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia

En general, las pacientes de cáncer de endometrio en estadio III o estadio IV se tratan con
cirugía seguida de quimioterapia, radioterapia o ambas. Si bien hay estudios de observación
que respaldan la cirugía de citorreducción máxima para las pacientes con enfermedad en
estadio IV, estas conclusiones se deben interpretar con cautela debido al número pequeño de
casos y los posibles sesgos de selección.[1,2]
Durante muchos años, la radioterapia fue el tratamiento adyuvante estándar para las
pacientes de cáncer de endometrio. Sin embargo, en varios estudios aleatorizados se
confirmó una mejora de la supervivencia con la quimioterapia adyuvante en lugar de la
radioterapia.

Tradicionalmente, la doxorrubicina fue el fármaco más activo utilizado contra el cáncer, con
respuestas útiles pero temporarias obtenidas en por lo menos 33 % de las pacientes con
enfermedad recidivante. El paclitaxel, combinado con quimioterapia con derivados del platino
o como fármaco único también tiene un efecto importante sobre el cáncer.[3]

Datos probatorios (cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia):

En varios ensayos aleatorizados realizados por el Gynecologic Oncology Group (GOG), se

empleó la conocida actividad tumoral de la doxorrubicina.[4]
La adición de cisplatino a la doxorrubicina produjo un aumento en las tasas de respuesta y la
supervivencia sin progresión (SSP) en relación con las de doxorrubicina sola, pero sin efecto
en la supervivencia general (SG).
El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con el factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) fue significativamente superior a la combinación de
cisplatino y
doxorrubicina como se puede notar en lo siguiente:[5,6][Grado de comprobación: 1iiDiv]
La tasa de respuesta fue de 57 % con el régimen de tres fármacos comparada con 34 % con
el régimen de cisplatino y doxorrubicina.
La SSP fue de 8,3 meses con el régimen de tres fármacos, comparada con 5,3 meses con el
régimen de cisplatino y doxorrubicina.
La SG fue de 15,3 meses con el régimen de tres fármacos, comparada con 12,3 meses con el
régimen de cisplatino y doxorrubicina.
El régimen superior (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel con G-CSF) se relacionó con 12 %
de neuropatía periférica de grado 3 y 27 % con la de grado 2.
Dados los efectos tóxicos y la eficacia limitada de estos regímenes, se han buscado
extensamente otras opciones de tratamiento. En varios estudios de observación [7,8] y
estudios de fase II,[9-12] se indicó actividad clínica con la combinación de quimioterapia con
derivados del platino y paclitaxel para pacientes de cáncer de endometrio con enfermedad
mensurable después de la cirugía primaria o la recidiva.

El protocolo GOG-0209 (NCT000063999) del GOG, corresponde a un ensayo con ausencia

de inferioridad en el que se comparó la combinación de paclitaxel, doxorrubicina y cisplatino
(TAP) con G-CSF, con carboplatino y paclitaxel.[13]
En los resultados intermedios, actualmente disponibles en forma de sumario, se observa que
la combinación de carboplatino con paclitaxel no fue inferior a la combinación TAP y conducen
al uso de la combinación de carboplatino y paclitaxel como el tratamiento adyuvante estándar
para la enfermedad en estadios III y IV.
En un ensayo con pacientes de enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales
menores de 2 cm y sin compromiso de órganos parenquimatosos, se estudió el uso de
cisplatino y doxorrubicina comparado con la radioterapia abdominal total.[14][Grado de
comprobación: 1iiA]
Los resultados indican que el cisplatino y la doxorrubicina mejoraron la SG en comparación
con la radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,68;
intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,52–0,89; P = 0,02; tasas de supervivencia a 5 años de 55
% del cisplatino y la doxorrubicina vs. 42 % de la radioterapia abdominal total).
En varios ensayos se sustenta la quimioterapia combinada para pacientes de carcinosarcoma
en estadio III, estadio IV y recidivante.
En el ensayo GOG-108 de ifosfamida con cisplatino o sin este como tratamiento de primera
línea para pacientes de carcinosarcomas en estadio avanzado o recidivantes, se demostró
una tasa más alta de respuesta (54 vs. 34 %) y SSP más prolongada en el grupo de
combinación (6 vs. 4 meses), pero no hubo una mejora significativa en la supervivencia (9 vs.
8 meses).[15][Grado de comprobación: 1iiA]
En el estudio de seguimiento GOG-0161 (NCT00003128), se utilizaron regímenes de 3 días
de ifosfamida (en lugar del régimen más tóxico de 5 días utilizado en el estudio anterior) para
el grupo de control e ifosfamida combinada con paclitaxel (con G-CSF desde el día 4) para el
grupo de estudio.[16]
La combinación fue superior en términos de tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 vs.
5,8 meses) y SG (13,5 vs. 8,4 meses). El CRI para la muerte también favoreció la
combinación (CRI, 0,69; IC 95 %, 0,49–0,97).[16][Grado de comprobación: 1iiA]
En este estudio, 52 % de 179 pacientes evaluables tenían enfermedad recidivante; 18 %
enfermedad en estadio III y 30 % enfermedad en estadio IV. Además, hubo desequilibrios
entre los grupos de tratamiento con respecto a los sitios de la enfermedad y el uso de
radioterapia previa; se excluyó a 30 pacientes por características patológicas incorrectas.
En un estudio de fase II, se evaluó el carboplatino con paclitaxel en pacientes de
carcinosarcoma en estadio III, estadio IV o recidivante.[17] Después de observarse una tasa
de respuesta favorable, el GOG activó el GOG-0261 (NCT00954174), un ensayo aleatorizado
de fase III de carboplatino con paclitaxel versus ifosfamida con paclitaxel. En este estudio no
se reciben más pacientes y se esperan sus resultados.
Quimioterapia y radioterapia
Es posible tratar a los pacientes con enfermedad inoperable causada por un tumor que se
extiende a la pared pélvica con una combinación de quimioterapia y radioterapia. El abordaje
habitual de la radioterapia es el uso de una combinación de radioterapia intracavitaria y
radioterapia de haz externo.
Es posible que la radioterapia sea paliativa para pacientes con recidivas localizadas (ganglios
pélvicos y paraórticos) o metástasis a distancia en sitios seleccionados. La radioterapia
pélvica es a veces curativa de la recidiva vaginal pura cuando no se administró antes
radioterapia.

Terapia hormonal
En los tejidos del carcinoma endometrial se suelen encontrar receptores hormonales de
progesterona y estrógeno. La respuesta a la terapia hormonal se correlaciona con la
presencia y las concentraciones de receptores hormonales, y el grado de diferenciación del
tumor.[20] Los pacientes con tumores con receptores de estrógeno y progesterona responden
mejor al tratamiento con progestina.

Se indica la terapia hormonal cuando hay metástasis a distancia; en especial, metástasis

pulmonares. Es posible que las pacientes que no son aptas para cirugía ni radioterapia se
traten con fármacos progestacionales, que es el tratamiento hormonal más común. Los
fármacos progestacionales producen buenas respuestas antitumorales en 15 a 30 % de las
pacientes. Estas respuestas se relacionan con una mejora significativa de la supervivencia.
[20]

Los fármacos progestacionales estándar son los siguientes:[20]

Hidroxiprogesterona.
Medroxiprogesterona.
Megestrol.
Datos probatorios (terapia con progestina):

En un estudio se realizó el seguimiento de 115 pacientes de cáncer de endometrio en estadio

avanzado que se trataron con progestinas.[21]
Respondieron al tratamiento 75 % de las pacientes (42 de 56) con tumores con receptores de
progesterona.
De las pacientes sin receptores de progesterona detectables, 7 % (4 de 59) respondieron al
tratamiento.
Algunas veces, la escasez de receptores predice tanto una respuesta precaria a las
progestinas como una respuesta mejor a la quimioterapia citotóxica.[22]

Se observó que otros fármacos hormonales son beneficiosos en el tratamiento del cáncer de
endometrio. El tamoxifeno (20 mg dos veces al día) produce una tasa de respuesta de 20 %
en pacientes que no responden a la terapia estándar con progesterona.[23]

Si bien se evaluaron los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de

endometrio en estadio avanzado y recidivante, estos producen tasas más bajas de respuesta
que los fármacos progestacionales.[24]
Terapia biológica
Para el tratamiento del cáncer de endometrio se han evaluado varias sustancias biológicas.

Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).

Los cánceres de endometrio a menudo exhiben alteraciones en la vía AKT-PI3K; esto hace
que los inhibidores mTOR sean una opción atractiva para el estudio clínico de pacientes con
enfermedad metastásica o recidivante. En estudios de fase II del fármaco único everolimus
[25] y ridaforolimus [26,27] se observó predominantemente la estabilización de la enfermedad.
En un estudio de fase II de la combinación de everolimus y letrozol, se observó una tasa de
respuesta de 32 %.[28][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Bevacizumab.
El bevacizumab se utilizó como fármaco único en un ensayo de fase II; la tasa general de
respuesta fue de 13,5 %.[29][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Bevacizumab y temsirolimus.[30]