ALUMNO: CEDILLO REYES, NILSON ALEXANDER

HISTORIA CLINICA N1
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente mujer de 37 años, embarazo de 39 semanas, G (7) P (5015), con
DM2 no controlada y partos eutócicos, el recién nacido de mayor tamaño:
4600g. Referida de hospital de Otuzco por presentar dilatación completa desde
hace 2.5 horas y no producirse parto. CPN: 2, el último a las 20 semanas.
30 minutos antes del ingreso; Parto en ambulancia atendido por personal de
salud, reportan RN “grande”, sexo masculino, Apgar 7 y 9, alumbramiento sin
eventualidades. Sangrado por vagina, “regular volumen”.
Acude a servicio de Emergencia del HBT En camilla, presenta mareos en
decúbito dorsal, y sed. RN evaluado en pediatría con ponderado fetal 4,700 gr.
EXAMEN FISICO:
Al examinar a la paciente, se evidencian los siguientes hallazgos:
- FV: PA: 70/40 mmHg
- FC: 120x’
- FR: 24x’
- T: 36.4°C
- Sat O2: 94% (FiO2: 21%)
AGP: AMEG, AREN, somnolienta, no colaboradora. Ventila espontáneamente,
con una vía EV.
Piel: Palidez +++, fría. Llenado capilar > 2’’.
Ap. CV: RCRR. No soplos. Taquicardia.
Abdomen: útero a 5cm por encima de cicatriz umbilical, blando, no se palpa
fácilmente.
Genitales: sangrado activo por vagina con abundantes coágulos.
Neurológico: Somnolienta. ECG: 14 puntos. •
Resto: N/E

DATOS BASICOS:
1. Mujer de 37 años
2. 39 semanas de gestación
3. G (7) P (5015)
4. DM2 no controlada
5. Partos eutócicos
6. RN: 4.600 g
7. Tiempo de parto 2.5 h
 8. CPN; 2 en las últimas 20 semanas
9. Parto en ambulancia: RN Apgar 7 y 9
10. Alumbramiento sin eventualidades
11. Sangrado vaginal “regular volumen”
12. Mareos en decúbito dorsal
13. Sed
14. PA: 70/40 mmHg
15. FC: 120 latidos por minuto
16. FR: 24 ciclos por minuto
17. T 36,4 °C
18. Sat O2 94% (FiO2 21%)
19. AMEG
20. Somnolienta, no colaboradora
21. Ventilación espontánea y con VE
22. Piel: palidez +++/+++, fría
23. Llenado capilar >2s
24. Ap CV: Taquicardia
25. Abdomen: útero a 5cm por encima de cicatriz umbilical, blando, no se
palpa fácilmente.
26. Genitales: sangrado activo por vagina con abundantes coágulos.
27. Neurológico: Somnolienta.
28. ECG: 14 puntos
PROBLEMAS DE SALUD:
I. Puérpera inmediata por parto eutócico extrahospitalario.
II. Shock hipovolémico grado IV
III. Hemorragia posparto primaria debido por atonía uterina
IV. Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada.
V. Síndrome anémico agudo.
VI. Alto riesgo reproductivo
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
H1. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR ATONIA UTERINA
H2. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR DESGARRO DEL CANAL
DEL PARTO
H3. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR COAGULOPATIA DE
CONSUMO.
H4. ANEMIA SEVERA
PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPERUTICO:
H1. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR ATONIA UTERINA
- Diagnóstico: Es clínico, presencia de sangrado y en la exploración fisca
se encuentra el útero blando. En el examen físico se hace énfasis a la
inspección de aparato genital inferior (posibles desgarros vulvares o
vaginales).
- Tratamiento:
 Activación de la clave roja obstétrica
 ABCDE
 Medidas generales: HC detallada con finalidad de
encontrar la posible causa
 Colocación de 2 vías periféricas.
 Sonda vesical: vaciar vejiga, cuantificar
diuresis
 Identificar posibles restos ovulares o
laceración del tracto genital
 Cuantificar pérdida sanguínea.
 Monitoreo del estado hemodinámico
 EKG, PA y saturación de oxígeno
 Monitoreo invasivo en paciente
hemodinámicamente inestable

 Reanimación
 Oxígeno a 10 litros por minuto, sistema ventury (35
a 90%) o mínimo con cánula nasal a 3 litros por
minuto. Meta: saturación arterial por pulso-oximetría
superior a 95%
 Dos accesos venosos, catéter No. 16 y 18 e iniciar
infusión de cristaloides calentados a 39°C y con
 bolos de 500 mililitros. Metas: mantener el sensorio
conservado, la perfusión con un llenado capilar <5
segundos, pulso radial presente y presión arterial
sistólica >90 milímetros de mercurio (mm Hg)
 Realizar compresión de la arteria aorta abdominal
justo por encima del ombligo con el propósito de
disminuir el sangrado uterino mientras se instauran
las demás medidas encaminadas a controlar el
sangrado POSTPARTO.
 Insertar una sonda Foley para evacuar la vejiga y
medir el gasto urinario
 Realizar masaje uterino externo y bimanual
 Resucitación hemostática: limitar uso de
cristaloides, administración temprana de plasma
fresco y plaquetas concomitante con PG (1:1:1), uso
temprano de factor VII activado recombinante.
o Administración de uterotonicos

 Oxitocina: 5-10 UI intra venosas (IV) administrados

en infusión durante 1-2 min y continuar con infusión
continua de 20 a 40 UI de oxitocina en 1 Litro de
cristaloides a 150 mL/h. Esta forma de
administración equivale a 50 a 100 mU/min de
oxitocina. Administrar ergotamina y misoprostol
junto con la oxitocina en nuestra paciente debido a
que presenta shock hipovolémico tipo 4.

o Administración de antifibrinolíticos

 Ácido tranexámico: se recomienda una dosis de 1 gr

endovenoso diluido en 10 mL de cristaloides en
 infusión lenta de 1 mL por minuto (100 mg/min),
repetida a los 30 minutos de persistir el cuadro de
hemorragia.
o Tratamiento intervencionista

 Masaje bimanual
 Taponamiento uterino: dispositivo más usado fue
catéter de sengstaken blakemor
 Colocación de balón a la arteria iliaca interna, con
técnica de seldinger
 Indumentaria antichoque
o Tratamiento invasivo
 Cirugía conservadora:
 Ligadura de arteria uterina
 Ligadura de arteria iliaca interna
 Balón del catéter Fogarty
 Suturas de compresión uterina (B-Lynch)
 Múltiples suturas cuadras
 Cirugía radical: Histerectomía

METAS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR:

- Llenado capilar ≤ 2 s.
- Presión arterial media ≥ 65 mmHg.
- Presión venosa central entre 8-10 cmH2 O.
- Saturación venosa central de oxígeno ≥ 70%.
- Diferencia arteriovenosa de CO2 entre 5 y 7 mmHg.
- PaO2 > 60 mmHg.
- Lactato ≤ 2.
- Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h

H2. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR DESGARRO DEL CANAL

DEL PARTO
- DIAGNÓSTICO: Es clínico, sangrado continuo a pesar que en la
palpación del útero se encuentra normal. evaluar el tracto genital inferior
 desde el cuello uterino en la parte superior y progresar hacia abajo hasta
la vagina, el perineo y la vulva
- TRATAMIENTO: Drenajes si existe presencia de hematoma y reparación
con suturas absorbibles según la ubicación y el grado de la laceración.

H3. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR COAGULOPATIA DE

CONSUMO.
-DIAGNOSTICO: clínico (hemorragia, hipotensión desproporcionada con la
pérdida de sangre, anemia hemolítica microangiopática, lesión pulmonar
aguda, insuficiencia rena l aguda y daño tisular isquémico de órganos
terminales) más analítico; Hemograma completo, factor rh, perfil de
coagulación, perfil renal, perfil hepático. (se espera encontrar trombocitopenia,
cambios hemolíticos en el frotis de sangre periférica, disminución del
fibrinógeno, productos de degradación de fibrina elevados y tiempo de
protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
prolongados)
-TRATAMIENTO: El factor más importante en el tratamiento con éxito de la
coagulopatía es la identificación y corrección de la causa subyacente. Para la
mayoría de las causas obstétricas, el nacimiento del feto inicia la resolución de
la coagulopatía.

PREVENCIÓN
 - PRIMARIA
o Controles prenatales con un mínimo de 6-8 según la OMS
o Identificación y documentación de los factores de riesgo de
hemorragia pre o post parto
o Manejo activo en el 3er periodo: Uso de uterotónicos protectores
como oxitocina 10UI por vía vaginal, pinzamiento tardío del
cordón umbilical, tracción controlada del cordón umbilical y
masaje uterino cada 5 o 15 minutos postparto.
- SECUNDARIA
o Diagnostico oportuno y tratamiento inmediato del shock
hemorrágico y su causa.
o Disponer de paquetes globulares y hemoderivados
o Disponer de quirófanos.
o Derivación a cuidados intensivos o intermedios
- TERCIARIA:
o Monitoreos estrictos de las funciones vitales y control de
complicaciones.
- CUATERNARIA:
o Evitar el sobre intervencionismo médico.

CRÍTICA:
En el presente caso nos refiere una paciente multípara que es trasladada de
emergencia al HBT, en la historia clínica nos narra que la paciente tiene 37
años y 39 semanas de gestación, manifiesta que solo acudió 2 veces a
controles prenatales. Lo recomendado es CPN de 6-8 durante la gestación,
además de ser una mujer de edad avanzada se deben identificar otros factores
de riesgo (multípara) que puedan contribuir a una hemorragia pre o post parto.
Como sigue detallando la HC el RN es un niño macrosómico con 4.700g es
otro factor asociado a hemorragia postparto. Cuando nos enfrentamos a una
HPP debemos pensar siempre en las 4T” siendo la principal causa la atonía
uterina con factores de riesgo ya identificados anteriormente. Se puede
prevenir con el control adecuado prenatal y de manejo activo del 3er periodo.
La atonía uterina causa HPP que puede llegar a shock hipovolémico como
consecuencia la muerte materna por ende se considera una emergencia en
obstetricia y se activa la alerta roja. Como sabemos nuestra paciente se
encuentra en un shock grado 3 por lo cual la reanimación con soluciones
isotónicas y paquetes globulares es el pilar del tratamiento. Seguido de un
masaje uterino y el uso de fármacos uterotónicos.
 HISTORIA CLÍNICA N2
RELATO DE LA ENFERMEDAD.
Paciente de 24 años, con embarazo de 38 semanas por FUR confiable, G (1) P
(0000), antecedentes: ninguno de consideración.
Referida de Hospital de Vista Alegre debido a estar en período expulsivo por
3.5 horas y no producirse parto.
Al llegar a HBT, se hospitaliza en sala de partos, produciéndose a los 20
minutos de llegada, el nacimiento de un recién nacido vivo varón, con Apgar 7
al minuto y 9 a los 5 minutos, de 3800 gr de peso. Alumbramiento activo y
completo. Se identificaron dos desgarros perineales.
Paciente pasa a sala de puerperio para su correspondiente monitorización.
Luego de 90 minutos, interna de obstetricia encargada de monitorización refiere
que paciente no despierta al llamado, que está pálida y fría
EXAMEN FISICO
Se evidencian los siguientes hallazgos:
Signos vitales;

- PA: 70/40 mmHg

- FC: 130x’
- FR: 28x’
- T: 36.0°C
- Sat O2: 92% (FiO2: 0.21).

AGP: AMEG, AREN, letárgica. Ventila espontáneamente, con 1 vía.

Piel: Fría, palidez +++/+++.

Ap. CV: RCRR. No soplos. Llenado capilar 4’’

Abdomen: útero difícil de palpar, blando, por encima de cicatriz umbilical.

Genitales: solución de continuidad, el primero a las 6 horario, de 6 cm de

longitud, que compromete mucosa vaginal y plano hasta esfínter externo del
ano; el segundo, de 4 cm de longitud que compromete mucosa vaginal
solamente, a las 9 horario. sangrado genital ausente.

Neurológico: Letárgica.

Resto: N/E
 DATOS BASICOS:

1. Mujer de 24 años, con embarazo de 38 semanas por FUR confiable,

2. Periodo expulsivo de 3.5 h sin producir el parto
3. HBT: parto a los 20 minutos de su llegada
4. Alumbramiento activo y completo
5. RN Apgar 7 y 9
6. RN pesa 3800 g
7. 2 desgarros perineales
8. Luego de 90 minutos postparto: no despierta al llamado, pálida y fría
9. PA: 70/40 mmHg
10. FC: 130x’
11. FR: 28x’
12. Sat O2: 92% (FiO2: 21%)
13. AMEG
14. Letárgica con 1 vía EV
15. Ventilación espontanea
16. Piel: Fría y pálida +++/+++.
17. Taquicardia.
18. Llenado capilar 4’’
19. Abdomen: útero difícil de palpar, blando, por encima de cicatriz
umbilical
20. Genitales: 2 desgarros; el primero a las 6 horario, de 6 cm de longitud,
que compromete mucosa vaginal y plano hasta esfínter externo del ano.
El segundo, de 4 cm de longitud que compromete mucosa vaginal
solamente, a las 9 horario
21. Sangrado genital ausente

PROBLEMAS DE SALUD:

I. Puérpera inmediata por parto eutócico intrahospitalario

II. Shock hipovolémico grado IV
III. Hemorragia postparto primaria debido por atonía uterina
IV. Desgarros perineales de tercer y primer grado.
V. Síndrome anémico agudo

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

H1. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR ATONIA UTERINA

H2. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR DESGARRO DE TERCER
GRADO Y PRIMER GRADO
H3. ANEMIA SEVERA.
PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO:
H1. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR ATONIA UTERINA

- Diagnóstico: Es clínico, presencia de sangrado y en la exploración

fisca se encuentra el útero blando. En el examen físico se hace énfasis a
la inspección de aparato genital inferior (posibles desgarros vulvares o
vaginales).
- Tratamiento:
Medidas generales:
 Activación de la clave roja obstétrica
 ABCDE
 HC detallada con finalidad de encontrar la posible causa
 Colocación de 2 vías periféricas.
 Sonda vesical: vaciar vejiga, cuantificar
diuresis
 Monitoreo del estado hemodinámico
 Cuantificación de la sangre perdida
 EKG, PA y saturación de oxígeno

 Reanimación
 Oxígeno a 10 litros por minuto, sistema ventury (35
a 90%) o mínimo con cánula nasal a 3 litros por
minuto. Meta: saturación arterial por pulso-oximetría
superior a 95%
 Dos accesos venosos, catéter No. 16 o 18 e iniciar
infusión de cristaloides calentados a 39°C y con
 bolos de 500 mililitros. Metas: mantener el sensorio
conservado, la perfusión con un llenado capilar <5
segundos, pulso radial presente y presión arterial
sistólica >90 milímetros de mercurio (mm Hg)
 Realizar compresión de la arteria aorta abdominal
justo por encima del ombligo con el propósito de
disminuir el sangrado uterino mientras se instauran
las demás medidas encaminadas a controlar el
sangrado POSTPARTO.
 Insertar una sonda Foley para evacuar la vejiga y
medir el gasto urinario
 Realizar masaje uterino externo y bimanual
 Resucitación hemostática: limitar uso de
cristaloides, administración temprana de plasma
fresco y plaquetas concomitante con PG (1:1:1), uso
temprano de factor VII activado recombinante.
o Administración de uterotonicos

 Oxitocina: 5-10 UI intra venosas (IV) administrados

en infusión durante 1-2 min y continuar con infusión
continua de 20 a 40 UI de oxitocina en 1 Litro de
cristaloides a 150 mL/h. Esta forma de
administración equivale a 50 a 100 mU/min de
oxitocina. Administrar ergotamina y misoprostol
junto con la oxitocina en nuestra paciente debido a
que presenta shock hipovolémico tipo 4.
o Administración de antifibrinolíticos

 Ácido tranexámico: se recomienda una dosis de 1 gr

endovenoso diluido en 10 mL de cristaloides en
infusión lenta de 1 mL por minuto (100 mg/min),
repetida a los 30 minutos de persistir el cuadro de
hemorragia.
o Tratamiento intervencionista

 Masaje bimanual
 Taponamiento uterino: dispositivo más usado fue
catéter de sengstaken blakemor
 Colocación de balón a la arteria iliaca interna, con
técnica de seldinger
 Indumentaria antichoque
o Tratamiento invasivo
 Cirugía conservadora:
  Ligadura de arteria uterina
 Ligadura de arteria iliaca interna
 Balón del catéter Fogarty
 Suturas de compresión uterina (B-Lynch)
 Múltiples suturas cuadras
 Cirugía radical: Histerectomía

H2. HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA POR DESGARRO DE TERCER

GRADO Y PRIMER GRADO
- DIAGNÓSTICO: Es clínico, sangrado continuo a pesar que en la
palpación del útero se encuentra normal. evaluar el tracto genital inferior
desde el cuello uterino en la parte superior y progresar hacia abajo hasta
la vagina, el perineo y la vulva
- TRATAMIENTO: Drenajes si existe presencia de hematoma y
reparación con suturas absorbibles según la ubicación y el grado de la
laceración.

Reparación de desgarro de
primer grado.
Reparación de desgarro de
tercer grado.

PREVENCIÓN
- PRIMARIA
o Controles prenatales con un mínimo de 6-8 según la OMS
o Identificación y documentación de los factores de riesgo de
hemorragia pre o post parto
- SECUNDARIA
o Diagnostico oportuno y tratamiento inmediato del shock
hemorrágico y su causa.
o Disponer de paquetes globulares y hemoderivados
o Disponer de quirófanos.
o Derivación a cuidados intensivos o intermedios
- TERCIARIA:
o Monitoreos estrictos de las funciones vitales y control de
complicaciones.
- CUATERNARIA:
o Evitar el sobre intervencionismo médico.
CRITICA
El caso clínico nos muestra a una paciente de 24 años con 38 semanas de
gestación con FUR confiable, sin antecedentes relevantes y sin factores de
riesgo atribuibles a una hemorragia postparto primaria por atonía uterina pero
aun así la paciente después del parto llega hacer un cuadro de hemorragia
llegado aun estado de choque hipovolémico IV. Como sabemos por teoría se
debe buscar la casusa del shock en nuestra paciente presenta 2 de las 4 t
conocidas (Atonía uterina y desgarros del canal de parto).
Cuando la emergencia obstétrica se presenta lejos de un hospital de tercer
nivel capaz de atender. Se debe priorizar el control del shock se debe iniciar
con la valoración ABCDE seguido de la historia detallada, la colocación de 2
vías de gran calibre para el paso de soluciones isotónicas junto con masaje
uterino bimanual o uso de balón bakri y un traslado de emergencia hacia un
hospital para el tratamiento definitivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- HEMORRAGIA POST PARTO. ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?
FLASOG 2018.
2- Camacho-Castro FA, Rubio-Romero JA. Recomendaciones
internacionales para el tratamiento médico de la hemorragia posparto.
Rev. Fac. Med. 2016 Vol. 64 No. 1: 87-92.
3- Karrie FE, Foley MR. Cap: Hemorragia preparto y postparto. Obstetricia
Gabbe. Embarazos normales y de riesgo, 18, 415-
444.https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3s2.0B978849113358200
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