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Historia Clínica Neonatal

El concepto de la historia clínica neonatal es el mismo que cualquier
otra historia, es decir, es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado
de salud de un paciente. Se basa en modelo estandarizado de registros de datos; debe
permitir recoger toda la información de manera esquemática. Lo que la diferencia de
todas las otras historias clínicas es que además de los datos clínicos que tengan relación
con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y
familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Antecedentes maternos:
• Nombre
• Edad
• Gesta, para y cesárea. (Cuántas veces ha estado embarazada, cuántos abortos,
cuántos embarazos llegaron a término, cuántos hijos están vivos, vía vaginal o por
cesárea)
• Control prenatal (dónde, quién, número de consultas)
• Ganancia de peso en el embarazo
• Escolaridad
• Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, otras drogas como cocaína, marihuana,
etc.)
• Inicio de vida sexual activa
• Número de parejas sexuales
• Grupo sanguíneo, Rh (se pueden dar incompatibilidades y así se sabe del riesgo
que puede tener el niño para poder tomar las medidas correspondientes)

Patología Durante el Embarazo

• Hipertensión
• Diabetes
• Preeclampsia-eclampsia, síndrome de HELLP
• Infección de vías urinarias* (sobre todo en el último trimestre)
• Cervicovaginitis* (sobre todo en el último trimestre)
• Tratamiento, evolución, etc.
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• Ruptura prematura de membranas*

*En estos casos a los pacientes se les da antibiótico y ya no se van de alta con la madre,
sino que están más tiempo ingresados y eso nos va a servir para poder ir orientando el
manejo y tratamiento para el paciente.

Evaluación Inmediata
A la hora de ver cómo se hacen los partos van a tener la oportunidad de hacer una
evaluación inmediata, que se hace al momento de nacer. A la hora de hacer esa
evaluación inmediata hay que manejar ciertos datos y aprenderlos.
• Nacimiento (lugar)
• Vaginal o cesárea
• Indicación de la cesárea
• APGAR* (al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos y en casos delicados
también se toma a los 15 y 20 minutos)
• Silverman-Andersen*
• Maniobras de reanimación
• Somatometría (debe realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos
deben registrarse en la historia clínica)

*Estos datos la mamá no los va a saber, lo ideal es que al dar de alta al niño se haga un
resumen donde se deberían poner estos datos. Ahora ya hay formatos establecidos
donde se escriben estos datos que nos van a servir y se le da a la mamá.

APGAR
Diseñado en 1952 por la doctora Virginia Apgar en el Columbia University’s Babies
Hospital. Es una escala utilizada mundialmente para poder saber cómo el niño se adapta
a la hora de nacer. Es un examen rápido que se realiza al minuto 1 y 5 de nacido el bebé
para determinar su condición física. La proporción se basa en la escala de 0 a 10. El
puntaje de 10 corresponde al niño más saludable (entre más alto el puntaje mejor se
logró adaptar al medio ambiente externo a la hora de nacer), inferiores a 5 indican que
el recién nacido necesita asistencia médica de inmediato para que se adapte al nuevo
ambiente. Se conoce también como “puntuación del recién nacido”.
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Calificación 0 1 2

Aspecto color Azul, pálido Totalmente rosado

Cuerpo rosado,
acrocianosis

Pulso FC Ausente Menor de 100 x min Mayor de 100 x min

Gestos reflejos Sin respuesta Gestos Tos y estornudos

Flacidez Flexión discreta Flexión Total

Actividad tono
muscular

Ausente Débil, irregular Llanto fuerte

Respiración,
esfuerzo
Silverman-Andersen
Sirve para valorar el esfuerzo respiratorio en el neonato, es de gran valor pronóstico y se
basa solo en signos respiratorios, solo vamos a ver netamente el pulmón. A diferencia
del APGAR, en esta escala entre mayor sea el valor que se obtenga más delicado ha
nacido el niño por lo que lo ideal es que la puntuación sea menor. Entre mayor es el
puntaje es que el niño hizo un gran esfuerzo para respirar, hasta necesitó asistencia.

Calificación 0 1 2

Ausente Apenas visible Marcada

Retracción
xifoidea

Tiraje intercostal Ausente Apenas visible Marcado

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Aleteo nasal Ausente Mínimo Marcado

No existe
Quejido Solo audible con Audible sin
respiratorio estetoscopio estetoscopio

Asincronismo de El tórax y abdomen El tórax se hunde

movimientos se elevan juntos mientras el abdomen
durante la se eleva El tórax se hunde
respiratorios tórax inspiración mucho y el
y abdomen
abdomen se eleva
durante la
inspiración
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Interpretación
• Sin SDR: puntaje 0
• SDR leve: puntaje de 1 a 3
• SDR moderado: puntaje de 4 a 6
• SDR severo: Puntaje de 7 a 10

Esta valoración es importante porque de acuerdo con el puntaje que tenga vamos a
actuar. Si un niño tiene un distrés respiratorio moderado o severo ya va a necesitar una
intervención de parte de nosotros o ayudarle a respirar. En el severo es en el cual se va
a necesitar un tubo orotraqueal para poderle brindar la ventilación mecánica y poder
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hacer que respire. A diferencia del APGAR, puede utilizarse en otros casos y no
únicamente al momento de nacer.

Estimación de la Edad Gestacional

Permite, junto con el peso de nacimiento, detectar riesgo neonatal, lo cual ayuda a prever
alteraciones ulteriores.

Métodos Clínicos para estimar la EG:

• EG calculada (con fecha de última regla)
• Estimación clínica obstétrica (con base en la altura uterina)
• Estimación de la EG por métodos de laboratorio (por la hormona gonadotropina
en sangre y orina)
• Valoración clínica de la EG pediátrica (esta es la valoración que van a dar los
pediatras)

Métodos de Evaluación de Edad Gestacional:

• Capurro
• Dubowitz Ballard
• Usher

El que se utiliza con más frecuencia, incluyendo en el Hospital Bloom, es el de Dubowitz

Ballard.

Método de Usher
El método de Usher es un método muy general porque solo nos va a decir las edades
estimadas siendo esta menor de 36 semanas, entre 36-38 semanas o mayor de 39
semanas con base en ciertos signos físicos comprendidos en el siguiente cuadros. Por
lo mismo de que solo se basa en la interpretación de signos físicos no es una método
muy utilizado.

Signo < 36 semanas 36-38 semanas > 39 semanas

Pliegues en 2/3 ant

Pliegues 1 o más en 1/3 ant. del Pliegues en toda la
plantares pie planta
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Pabellón Menos deformable,

auricular cart.
Fácilmente plegable, Rígido, poco
escaso cartílago, no deformable. Cart.
vuelve a posición grueso, vuelve rápido

Pelo
Fino, aglutinado, difícil Fino, aglutinado, difícil Grueso,
de separar de separar (hasta 37) individualizable (<38s)

0.5 cm diámetro 0.5-1 cm diámetro

Nódulo >1cm diámetro
mamario (excepto desnutrición)

Genitales Escroto intermedio, Escroto pendular

masculinos Escroto pequeño, algunas arrugas, arrugado, testículo en
testículo en escroto
pocas arrugas, escroto
testículo en condición
inguinal

Genitales Labios mayores Labios mayores casi

Femeninos rudimentarios cubren los menores
Labios mayores
cubren los menores.
Leucorrea y/o
seudomenstruación

Método de Capurro
El método de Capurro es un método más completo ya que nos permite evaluar 2
aspectos neurológicos (signo de bufanda y signo de cabeza en gota) y 6 somáticos como
se muestran en el siguiente cuadro:
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Método de Dubowitz/Ballard
El método de Dubowitz/Ballard es el método más completo y por lo tanto el más usado
en la práctica pediátrica ya que este comprende 6 signos físicos y 6 signos neurológicos.
La valoración de estos signos por medio de la escala de madurez nos permitirá
determinar la edad gestacional. Los valores menores indican mayor prematurez mientras
que los valores mayores indican mayor grado de desarrollo y madurez.

A cada aspecto se le asigna una puntuación y se van sumando en una escala ya

establecida (se observa en el siguiente cuadro) y con esto se estima la edad gestacional
pediátrica.
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Crecimiento y Desarrollo
Un niño pretérmino o prematuro es aquel que se encuentra entre 25 y 37 semanas (para
efectos de examen es cualquiera menor de 37 semanas), un niño de término es aquel
de 38 a 40 semanas y un niño postérmino es aquel mayor a las 41 a 45 semanas.
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El peso de un niño a término

normalmente es de 2,500 a 3.999
gramos ya que aquellos con pesos
de 4,000g o mayor, nos
estaríamos refiriendo a un RN
macrosómico o grande para su
edad gestacional. Esto lo decimos
con base en los percentiles de las
tablas de edad gestacional/peso.
Si el RN 40 semana está por
debajo de su peso estimado para
su edad gestacional se dice que
es un RN pequeño para edad
gestacional, si está dentro de las
curvas de los pesos estimados se dice que es un RN adecuado para su edad gestacional.

Recién Nacido Sano

Somatometría
● Perímetro cefálico
● Perímetro torácico
● Perímetro abdominal
● Peso
● Longitud
● Temperatura rectal (ya no se recomienda debido a accidentes con el termómetro,
mejor solo evaluarlo)
● Paso de sonda orogástrica (solo se hace en los que nacen con dificultad
respiratoria)

● Administración de vitamina K 1mg para evitar hemorragias, sino se administra se

corre el riesgo de que sufra una hemorragia
● Cloranfenicol oftálmico para evitar conjuntivitis ya que han entrado en contacto
con las secreciones de la madre
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Valores Normales
● Peso al nacer: 2,500-3,999 gramos.
● Talla al nacer: 50 +/- 2 cm.
● Perímetro cefálico: 32 +/- 2 cm.
● Perímetro torácico: 31 +/- 2.5 cm
● Perímetro abdominal: 28 +/- 3 cm

Cuidados con el Recién Nacido

● Utilización de guantes y lavado de manos (tanto para protección del bebé como
la nuestra)
● Calor en cuanto nazca ya que no tienen la capacidad de regular la temperatura
por lo que fácilmente puede ponerse helado y traerle consecuencias graves
● Tomar adecuadamente los signos vitales
● Clasificar el peso (apropiado, bajo o elevado para la edad).
● Cuidados para el cordón umbilical (idealmente se lo pone un clip, aplicarle
alcohol al 70 que es con lo que esperamos que se diseque, se seque y se caiga
solito)

Exploración Física
Luego de haber dado los primeros cuidados, es importante que realicemos una
exploración física completa del recién nacido que se divide de la siguiente manera:

● Cabeza
● Tórax
● Cadera
● Cara
● Abdomen
● Extremidades
● Cuello

● Dorso

● Genitales
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Cabeza
● Redonda o deformidades por la presentación, céfalo hematoma
● Cuero cabelludo sin lesiones, presencia de cabello, palpar fontanelas,
normalmente miden entre 2 y 3 cm
● Palpar suturas, si son amplias descartar TORCHS
● Cuello grueso, observar postura, descartar torticolis
● Fontanelas: el tamaño se mide en su plano sagital y el coronal, se suman las 2
medidas y se divide entre; lo normal al nacer es 2c, +/- 1.5 cm

Cara
● Simetría ● Implantación de orejas
● Posición de los ojos ● Labios y mucosa oral
● Permeabilidad de coanas ● Perlas de Epstein
Cuello
● Hematomas
● Fractura de clavículas (que se pueden dar a la hora de hacer la maniobra de
Kristeller que puede producir traumas al neonato y dejar secuelas permanentes,
por lo cual se está en contra de esta maniobra)
● Quiste tirogloso
● Higroma quístico
● Quistes tiroideos

Tórax
● Forma. Simetría, integridad ● Percusión y de
● Mamas supernumerarias auscultación campos
● Tipo de respiración pulmonares
● Auscultación cardiaca
● Signos de dificultad respiratoria
Abdomen ● Auscultación
● Forma. Simetría, integridad ● Palpación de hígado y
● Muñón umbilical (3 vasos bazo
● Palpación renal
sanguíneos)

● Búsqueda de defectos ● Masas abdominales

(gastrosquisis, onfalocele)
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Extremidades
● Luxación congénita de la cadera (LCC) que es más fácil corregir en el recién nacido ya
que sus huesitos aún no están osificados, sino que son más cartílago.
● Tono muscular
● Funcionalidad
● Sindactilia, polidactilia
● Pliegue simiano
● Pie equino varo

Columna y SNC
● Mielomeningocele ● Espina bífida
● Meningocele ● Tono muscular (hipo, hiper)
Genitales
● Femenino
○ Labios y clítoris
○ Secreciones vaginales
● Masculino
○ Testículos descendidos
○ Hipospadias, epispadias
○ Prepucio normalmente fimótico (que cubra la cabecita del pene, no se logra ver el
glande normalmente, pero se hace retraíble a medida que el niño crece)
○ Hidrocele
○ Hernias inguinales

Reflejos Primitivos
● Deglución ● Reflejo glabelar (de párpados)
● Succión ● Marcha somática
● Reflejos de Moro ● Signo de Babinski
● Reflejo de búsqueda
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Indicaciones en el servicio.
● Estimulación del seno materno, lactancia materna (enseñar a la madre la forma
adecuada)
● Signos vitales
● Eutermia
● Hemoglucotest
● Tomar grupo sanguíneo Rh
● Vacunas (las demás vacunas se comienzan a los 2 meses de edad)
○ BCG: intradérmica
○ Hepatitis B: intramuscular

Posición del neonato al nacer.

● De lado durante los primeros días.
● Después se recomienda la posición supina
● El colchón debe ser firme y solo debe haber una sábana delgada que cubra al neonato.

Tamizaje Neonatal
En el medio público se toma para enfermedades como lo es el hipotiroidismo congénito,
pero en lo privado hay un tamizaje neonatal que abarca 100 enfermedades. En lo
general, van a observar que acá se hace como tamizaje solo las pruebas tiroideas y
fenilcetonuria.