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TUBERCULOSIS

Y GESTACION

Dr. Juan Alvarado Sosa


MEDICO GINECOOBSTETRA
TB Y GESTACION

• La tuberculosis, mejora o empeora el curso


del embarazo?

• El embarazo, mejora o empeora el curso de


la tuberculosis?
TB Y GESTACION
• El embarazo ha sido asociado con una
depresión de la inmunidad celular que permite la
retención del feto, pero que puede interferir con
la resistencia a agentes infecciosos
• Pero se mantienen con normalidad la inmunidad
humoral, la síntesis de interferón y las
reacciones de hipersensibilidad retardada.

Miller K, Scott MD, et al. Tuberculosis in pregnancy.


Clinical Obstetrics and Gynecology;
volume 39(1), March 1996,pp 120-142.
TB Y GESTACION
• Efecto beneficioso de la gravidez: al estar los
diafragmas elevados, hace las veces de
neumotórax terapéutico, y ayuda al cerrado de
las lesiones cavitarias.

Miller K, Scott MD, et al. Tuberculosis in pregnancy.


Clinical Obstetrics and Gynecology;
volume 39(1), March 1996,pp 120-142.
TB Y GESTACION
Influencia del aborto terapéutico y parto a término
sobre la TB: frecuencia del empeoramiento
Estudio Aborto Parto AT
Hanglieter 1940 76% 43%
Edge, 1952 40% 28%
Schaefer, 1956 30% 14%
Jentgens, 1960 50% 38%
Kremer, 1962 42% 20%

P. De Mmarch. Tuberculosis y embarazo. Arch. Bronconeumología. Vol18. num5, 1982


TB Y GESTACION
• Puerperio: muchos investigadores proponen que
la tuberculosis empeora como resultado del
descenso posparto del diafragma, fluctuaciones
hormonales, lactancia, nutrición inadecuada y
alteración de la inmunidad.

Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and puerperium.


Thorax 2001; 56:494-499.
TB Y GESTACION
• La evolución de la TB, no sufre alteraciones
favorables ni desfavorables por su asociación
con el embarazo.
• La mortalidad materno infantil por Tuberculosis
activa se acrecienta por retraso en la iniciación
del tratamiento. Y oscila entre el 30 al 40%, si la
TB no es tratada.

Miller K, Scott MD, et al. Tuberculosis in pregnancy. Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and
Clinical Obstetrics and Gynecology; puerperium. Thorax 2001; 56:494-499.
volume 39(1), March 1996,pp 120-142.
TB Y GESTACION
• La TB activa no tratada, representa un riesgo
mortal para el feto y el recién nacido.
• La TB, tiene efectos negativos potenciales:
diseminación hematógena por vena
umbilical, tracto reproductor y transmisión
posparto al neonato y otros contactos
cercanos.
TB Y GESTACION
• La TB activa incrementa los eventos perinatales:
– Bajo peso al nacer
– Pequeño para la edad gestacional
– Prematuridad
– Placenta acreta, placenta previa
– Sufrimiento fetal agudo
– Muerte perinatal

Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi


MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: CLINICA

• La mayoría de sus síntomas son totalmente


inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de
peso, etc.) y muchas veces son atribuidos a
malestares propios del embarazo. La tos
puede no estar presente, sobre todo cuando
se trata de presentaciones extrapulmonares.
Ormerod P. Tuberculosis in pregnancy and puerperium.
Thorax 2001; 56:494-499.

Davidson PT. Managing tuberculosis during pregnancy.


The Lancet. Vol 346.July 22: 199,1995.
TB Y GESTACION: CLINICA

• El 20 % de las mujeres embarazadas, se


encuentran asintomáticas al momento del
diagnóstico. Las formas extrapulmonares
son del 5-10% y habitualmente presentan
pocos síntomas.

Aldulgany Hamadeh M, Glassaroth Jeffrey.


Tuberculosis and Pregnancy. Chest 1992; 101:1114-1120.
TB Y GESTACION: DIAGNOSTICO

• LA BACILOSCOPIA (BK) EN ESPUTO


SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL
PRUEBA DE CONFIRMACION
DIAGNOSTICA

Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi


MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: DIAGNOSTICO
• Prueba de Mantoux o PPD
• Método screening diagnóstico de tuberculosis en la
mujer embarazada.
• No hay diferencias en la lectura del PPD entre las
mujeres no embarazadas y en las que sí lo están.
• Es un método seguro, sin evidencias de efectos
adversos sobre la mujer y el bebe.
• Se considera infección latente cuando la PPD es
positiva, sin evidencias clínicas de actividad.
• La mayoría de las pacientes con PPD positiva nunca
tendrán progresión a enfermedad tuberculosa. La
posibilidad de que una paciente con PPD positiva
desarrolle enfermedad es del 5-10%.
TB Y GESTACION: DIAGNOSTICO
La exploración radiológica en las embarazadas
deben evitarse durante el 1er trimestre con el
objeto de evitar radiaciones injustificadas y
el riesgo de estar al frente de una sociedad
hipercrítica y mal informada.
Pero cuando existan razones clínicas, con
técnica y protección adecuada, el examen
debe llevarse a cabo.
TB Y GESTACION: DIAGNOSTICO

• Mediante una radiación de 5 a 15 rads sobre


la pelvis, durante el 1º trimestre de
embarazo, se puede incrementar el riesgo de
anomalías congénitas en 1-3%
• Esta exposición es 125 a 300 veces una
exposición de tórax (40 – 50 milirads)

P. De Mmarch. Tuberculosis y embarazo. Arch. Bronconeumología. Vol18. num5, 1982


TRATAMIENTO DE TB
ESQUEMA INDICACION
UNO 2HREZ 4H2R2 TB 1°EPISODIO

UNO PROLONGADO 2HREZ 7H2R2 TB + HIV / MEC TB

DOS 2SHREZ 1HREZ 1° RECAIDA


5H2R2E2 ABANDONO REC. ESQ 1
ESTANDARIZADO 6KEtEZCxCsPAS FRACASO ESQ. 1 ó 2
12EtEZCxCsPAS
EMPIRICO 18 – 36 MESES CONTACTO MDR
INDIVIDUALIZADO 18 – 36 MESES CON P.SENSIBILIDAD

RAFA SIN H >8 MESES RAFA RETO


SIN R >12 MESES DOCUMENTADO
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO

• El tratamiento de la TB en la mujer
embarazada es el mismo que en la no
grávida. Se considera seguro y eficaz.
• Toda gestante con tbc activa, pulmonar o
extra pulmonar debe recibir quimioterapia
adecuada de acuerdo a las normas del
programa de control de tuberculosis
Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi
MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO

• En el primer trimestre del embarazo, como


con cualquier otro tipo de medicación, la
principal preocupación es el riesgo de
teratogenesis.
• El aborto terapéutico no esta indicado

Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi


MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO
• La gestación no es contraindicación para
iniciar o continuar el tratamiento DOTS-
Plus.
• Se debe considerar los riesgos y beneficios
para el feto y la madre.
• La gestante y su pareja deben estar
involucrados en las decisiones terapéuticas
y firmar un “Consentimiento Informado”.
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO
• El esquema con 4 fármacos orales es eficaz.
• El inyectable se postergará al posparto a
menos que su estado clínico lo amerite se
indicará a partir del 2º trimestre.

Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi


MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO

• Utilizar Piridoxina (B6) en todas las


gestantes.
• La lactancia está permitida si la madre
presenta BK (-); de lo contrario evaluar
riesgo-beneficio y en lo posible usar
máscaras N95.
• Uso de fórmulas lácteas para el RN
Norma Técnica de Salud para el control de la tuberculosisi
MINSA , Perú 2006
TB Y GESTACION: TRATAMIENTO
• LAS ENFERMAS CON TBC ACTIVA DEBEN
EVITAR LA GESTACION DURANTE LA
QUIMIOTERAPIA
• TENER EN CUENTA QUE LA RIFAMPICINA
INTERFIERE EL EFECTO DE LOS
CONTRACEPTICOS ORALES
Clasificación de medicamentos
según seguridad

Categoría Factor de riesgo

A Estudios controlados en humanos sin evidencia


de riesgo.
B No hay evidencia de riesgo en humanos.
Seguridad basada en animales
C El riesgo no puede ser excluido.

D Evidencia positiva de riesgo.

X Contraindicado en el embarazo.
Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo

Ritmo de administración
Fármaco PERFIL DE SEGURIDAD
Diaria Bisemanal

5 mg/kg/día 15 mg/kg/día
Isoniazida (Máximo: 300 (Máximo: 800 C
mg ) mg)
10 mg/kg/día* 10 mg/kg/día*
Rifampicina (Máximo: 600 (Máximo: 600 C
mg ) mg )

25 mg/kg/día 25-30 mg/kg/día


Pirazinamida C
(Máximo: 2gr ) (Máximo: 3 gr )

Etambutol 20 mg/kg/día 40 mg/kg/día B


• De los cinco fármacos de primera línea,
solo con el uso de estreptomicina (S) se ha
observado toxicidad valorable (daño del
VIII par), que persiste durante toda la
gestación.
Seguridad durante lactancia

• H, R, Z, E,
• AMINOGLUCÓSIDOS (D)
• QUINOLONAS (C)
• ETHIONAMIDA ( C)
• CICLOSERINA ( C )
Gestación y TB
Pac/edad Resistencia Semana de Condicion Condición de
gestación postgestacion niño
1 (24) HREZSKCmEt 19 Fracaso Sano
h
2 (19) HREZEth <12 Curada Sano
3 (19) HREZS 14 Curada Sano

4 (22) HREZS 20 Curada Sano


5 (21) HRES 8 Abandono Sano
6 (20) HREZSEth 12 Curada Sano
7 (26) HRES 14 BKC(-)18°m Sano
Nº DE CASOS DE TBC EN TRABAJADORES DE SALUD HNHU (2000-2008)

12
10
8
6
4
2
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nº CASOS 6 0 1 10 7 9 9 9 5
ESQUEMA DE DISTRIBUCION DE CASOS TB EN
TRABAJADORES DE SALUD HNHU 2004-2009

M
E
INFECTO D
I
C
I
N
A
NUTRICION
Rx

MANTENUMIENTO
LAVANDERIA
49 CASOS:
LIBRO DE
REGISTRO
DE ESPCT
HNHU
TRANSMISION TBC

PACIENTE TRABAJADOR DE SALUD

PACIENTE TRABAJADOR DE SALUD


RECOMENDACIONES:
Reforzar e implementar medidas de
Bioseguridad en todo el hospital.