ARTRITIS REUMATOIDE

FISIOPATOGENIA

La enfermedad no empieza cuando inician los síntomas sino tiene estadios pre clínicos e incluso una susceptibilidad a AR
determinada por los factores de riesgo que ya habíamos revisado entonces desde la susceptibilidad genética hasta que
tengamos manifestaciones clínicas generalmente ha debido pasar mucho tiempo habitualmente pueden ser entre 2, 3,
años hasta 10 años y esta va a depender de la respuesta inmunitaria del paciente no en la respuesta es individual
entonces una vez de que el individuo está expuesto a estos factores de riesgo se genera una susceptibilidad a desarrollar
artritis reumatoide sin embargo a pesar de estar expuesto a estos factores todavía no hay síntomas ni signos de
autoinmunidad y tampoco se puede detectar autoinmunidad en los exámenes auxiliares, la articulación todavía está
indemne, si estos factores de riesgo se perpetúan a lo largo del tiempo por ejemplo seguimos con la exposición del
humo del tabaco se ha visto que esta exposición del humo del tabaco a nivel de las mucosas y a nivel de los pulmones
produce algunas modificaciones de tipo post translacional, produce la conversión de peptidil arginina en péptidil
citrulina y a esa fase se le llama citrulinización

ese proceso de modificaciones post translacionales lo que hace es iniciar la respuesta inmune, también hay una pérdida
de la inmuno tolerancia a nivel de los sitios de las mucosas y al desarrollar esta iniciación de la autoinmunidad vamos a
tener la formación de autoanticuerpos dentro de ellos contra La inmunoglobulina G en el caso del factor reumatoide y
contra en los péptidos cíclicos citrulinados en el caso del anti CCP
al haber la formación o presencia de estos auto en cuerpos, el hecho de que estén presentes no significa de que estos
van a iniciar la enfermedad sino que se tienen que relacionar también con la producción de algunas citoquinas
proinflamatorias y la elevación del PCR en la circulación este complejo de citoquinas proinflamatorias van a venir y se
van a depositar probablemente a nivel de la membrana sinovial y es ahí recién donde van a despertar una inmunidad
celular y a raíz de ello vamos a tener recién los síntomas los signos de la artritis reumatoide y esa fase cuando inician los
síntomas y signos de la artritis como dolor, tumefacción, rigidez se le puede llamar AR temprano como vemos en la
imagen(3) si bien es cierto hay un infiltrado a nivel de la membrana sinovial ésta ya se ha inflamado y está incrementada
de tamaño todavía en este momento no hay destrucción articular para que haya destrucción articular como una AR
establecida generalmente deben de pasar 2 a 3 años entonces cuando nosotros tengamos un paciente con síntomas
iniciales y probablemente le vayamos a tomar una placa no vamos a encontrar cambios importantes porque esos
cambios se van a dar a lo largo del tiempo de aquí a unas dos a tres años entonces nuestro objetivo diagnóstico y
terapéutico determinar la AR temprana cuando inician los síntomas lo ideal sería determinarla en la fase preclínica pero
es un tanto más difícil poder determinarla en ese nivel entonces la AR temprana es el punto diana donde nosotros
debemos diagnosticar y tratar oportunamente a fin de evitar que haya destrucción o daño articular

AR establecida pues ya con todas las manifestaciones que van clínicas que vamos a ver ya el infiltrado celular que es
mayor se perpetúa este este depósito de citoquinas proinflamatorias y también empieza a haber hiperplasia sinovial y la
formación del panus

Entonces esta es la historia natural de la artritis reumatoide como para recordar un poco ya habíamos dicho inicialmente
se producen algunas modificaciones post transnacionales la conversión de péptido la arginina en péptidos citrulina va a
llevar a una activación sobre todo de los macrófagos y de las células presentadoras de antígenos esta migración de
antígenos va a activar tanto a los linfocitos t como los linfocitos b para la producción de autoanticuerpos en el caso de
del factor reumatoide son autos anticuerpos contra la porción fc de la inmunoglobulina g y en el caso del anti ccp son
péptidos contra el péptido cíclico citrulinado

la presencia de los linfocitos t como linfocitos b hablamos de una respuesta inmune adaptativa luego de esta formación
de autoanticuerpos va a haber una respuesta inflamatoria y un reclutamiento también de leucocitos los cuales a nivel de
la sinovia también van a despertar a nivel de los sinoviositos de células presentadoras de antígenos los macrófagos
individualmente cada una de estas estructuras van a formar múltiples citoquinas
Citoquinas más importantes en artritis reumatoide:
 interleuquina 1
 interleuquina 6
 interleuquina 8
 interferón gamma
 factor de necrosis tumoral
son las citoquinas que tienen un rol importante en la artritis reumatoide entonces la presencia de estas citoquinas
proinflamatorias a nivel de la membrana sinovial va a llevar a una destrucción del cartílago no solamente de la
membrana o a la hipertrofia sinovial sino también va a llevar a una destrucción tanto en el cartílago como en el hueso lo
cual va a conllevar a un daño articular y una deformidad evidente en el paciente y posteriormente a una gran
discapacidad que es lo que nosotros debemos de evitar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

quizás estas imágenes se les hacen muy familiares por ejemplo en la primera imagen que es la de una desviación cubital
evidentemente es una AR establecida y severa en la cual se ve la desviación cubital hay una subluxación de las
articulaciones metacarpofalángica con una subluxación de la falange proximal hacia la cara palmar de la mano
La otra manifestación típica de la artritis reumatoide es la deformidad en línea z que se da a nivel de la primera
metacarpofalángica en la cual se evidencia un hiperextensión de esta primera articulación interfalángica (pulgar en Z)
También puede haber una sinovitis crónica y cuando hablamos sinovitis crónica hablamos de la formación de panos
habitualmente cuando hay una sinovitis aguda y nosotros intentamos palpar la articulación la contextura de lo que
palpamos es blanda, pero cuando hay una sinovitis crónica la contextura de lo que palpamos es dura y eso nos hace
referencia a que hay presencia de panos no necesariamente que haya una enfermedad activa sino es ya una secuela

Las otras imágenes típicas son las de los dedos en cuello de cisne en la cual hay una hiperextensión de la articulación
interfalángica proximal y flexión de la interfalángica distal

Dedo en ojal que tiene una flexión en la interfalangica proximal con una hiperextensión en la articulación interfalángica
distal

bueno como habíamos realizado la patogenia habíamos dividido la artritis en artritis temprana en artritis establecida y
en artritis tardía o severa
o Artritis temprana: lo que vamos a encontrar inicialmente pueden ser un compromiso articular ya sea mono,
oligo o poli en el caso de esta imagen y lo más frecuente es la presencia de una poliartritis y esta poliartritis
tiene una condición especial tiene que ser simétrica como vemos en la imagen hay compromiso inicialmente en
la artritis temprana las articulaciones más afectadas según algunos estudios se ha visto que afectan sobre todo a
la segunda y tercera metacarpofalángica y las interfalangicas proximales también de estos dedos pues
habitualmente en la mano afecta el segundo y el tercer dedo y en el pie puede afectar el primero y el quinto
dedo, es importante porque cuando también hagamos ecografía son los puntos de reparo donde debemos de
buscar erosiones óseas o inflamación temprana, bueno clínicamente solamente hay tumefacción,
probablemente hay dolor, calor en estas articulaciones pero radiográficamente quizás no hay ninguna lesión
o AR establecida: donde ya hay las manifestaciones que hablamos por ejemplo la subluxación de las
metacarpofalángica la deformidad del cuello de cisne aquí en el quinto dedo la deformidad en Z en el pulgar
ellas son típicas de una artritis reumatoide
o Artritis tardía o severa: donde ya hay una gran discapacidad del paciente puede haber una afectación mutilante
en este caso de las articulaciones del tobillo y del pie en el paciente entonces nuestro objetivo es evitar que los
pacientes no lleguen a estas deformidades
MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES
esto sobre todo cuando la respuesta inmunitaria es deficiente
o nivel hematológico: puede haber una anemia esta anemia la verdad no es muy específica porque también
puede ser producto de la enfermedad crónica puede haber una trombofilia puede haber trombositosis como
reactante de fase aguda pero lo importante es que se acuerden el síndrome DE FELTYS que constituye una tríada
que es artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia entonces en nuestros pacientes cuando veamos de
que hay un esplenomegalia, neutropenia al sospechar de este síndrome
o nivel neurológico: todo lo que es el compromiso del túnel del carpo, túnel del tarso también puede asociarse a
las mononeuritis múltiples o a neuropatías periféricas
o nivel pulmonar: es hay muchas lesiones asociadas a nivel pulmonar puede haber derrame pleural puede haber
un patrón intersticial a nivel pulmonar y para esto en la imagen del que está el costado nos demuestra que hay
una lesión a nivel sub pleural como podrán ver esta es la lesión típica de una neumopatía intersticial usual en la
cual hay un patrón en panal de abeja a nivel sub pleural y sobre todo es basal. También puede haber imágenes
en vidrios deslustrados como un patrón intersticial puede haber también una neumonía organizativa puede
haber una bronquiolitis obliterante
o nivel cardíaco: si bien es cierto la vasculitis coronaria es bien rara también la pericarditis puede haber una
pericarditis pero importante saber que los pacientes con AR tienen un una predisposición de infartos mayor o
los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con AR son altos
o nivel cutáneo: lo que podemos ver son las vasculitis periféricas o también puede haber la presencia de nódulos
reumatoide habitualmente estos nódulos reumatoides pueden estar en las superficies extensoras como en este
caso al paciente está a nivel de los codos y podrían quizás ser confundidos con las bursitis olecraneanas sin
embargo la consistencia de estos nódulos reumatoide son duras no a diferencia de las bursitis bueno puede
nadar también muy serás el nivel de los miembros inferiores y la caída de cabello sobre todo relacionada al uso
de los fármacos y en los forma con más relacionados en la lefluonamida en la que produce alopecia
o nivel ocular: los pacientes con AR también pueden manifestar un Sjogren secundarios o síntomas sika como la
xeroftalmia o la xerostomía con la boca seca
o nivel ocular: hay otras dos manifestaciones importantes que tenemos que tener en cuenta una de ellas la más
frecuente y la más benigna que es la epiescleritis y escleritis, en el caso de la escleritis importante si el paciente
nos refiere ojos rojo lagrimeo dolor ocular y compromiso de la vista esa es una emergencia doctores y el
tratamiento tiene que ser oportuno
o otras manifestaciones: la boca seca que les había dicho hay otra hay habitualmente la artritis reumatoide
compromete en su gran mayoría pequeñas articulaciones de manos y pies pero también puede haber
compromiso de articulaciones grandes como hombro rodilla codo, la columna no es un lugar habitual para las
manifestaciones de la artritis pero si se ha visto de que está relacionada a nivel cervical con la subluxación
atlantoaxial entonces es importante ese dato
o nivel renal: también pueden desarrollar los pacientes la amiloidosis que son los depósitos de sustancias amiloide
en el glomérulo habitualmente estos pacientes cursan con proteinuria se pueden llegar a proteinurias en rango
refrotico más allá de los tres gramos incluso 5, 10 gramos de proteinuria y en estos pacientes importantes para
el diagnóstico hacer una biopsia renal y la coloracion rojo congo para la amiloidosis.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de esta enfermedad es eminentemente clínica y eso se lo recalco porque habitualmente nosotros
partimos de los exámenes auxiliares para hacer el diagnóstico, ya habíamos hablado que el compromiso es poliarticular
simétrico inflamatorio y progresivo puede estar asociado a una rigidez matutina prolongada .
Examen clínico lo que debemos buscar son signos de artritis inflamatoria y a ello nos referimos con:
 dolor
  tumefacción
 limitación funcional.
 El compromiso habitualmente simétrico de pequeñas articulaciones tanto en manos (metacarpofalangicas y las
interfalángicas proximales) como en pies (metatarsofalángica).
 Puede haber compromiso de grandes articulaciones como hombros codos rodillas tobillos caderas
 Y la preservación del esqueleto axial a excepción de la columna cervical.

PRUEBAS DE LABORATORIO: Inicialmente se ha visto que puede estar relacionado con la elevación de los reactantes de
fase aguda, cuando hablamos de reactantes de fase aguda nos referimos al PCR al VSG, la trombositosis también es un
reactante de fase aguda y la elevación de la ferritina también es un restante fase aguda pero de estos dos el PCR y VSG
están más relacionados.
EXÁMENES INMUNOLÓGICOS:
 Detección del factor reumatoide positivo significa la detección de anticuerpos contra la porción Fc de la
inmunoglobulina G habitualmente está presente en entre el 70 y 80 por ciento de los pacientes con artritis sin
embargo debemos de tener en cuenta que el factor reumatoide no es exclusivo de artritis reumatoide hay otras
condiciones que nos pueden llevar a tener un factor reumatoide positivo y dentro de ellos están las infecciones
virales y otras enfermedades del tejido conectivo como lupus por ejemplo también puede tener un factor
reumatoide positivo el síndrome de sjögren también puede tener un factor reumatoide positivo la lepra la
tuberculosis muy importante se ha visto que también puede desarrollar un factor reumatoideo positivo y nos
puede llevar a tener un diagnóstico errado la sarcoidosis, la endocarditis bacteriana subaguda, enfermedades
hepáticas y leishmaniasis también es otra condición que puede llevar a factor reumatoide de positivo, asi es que
cuando ustedes se encuentra en un factor reumatoideo positivo acuérdense que no solamente puede ser artritis
 importante el método por el cual hayan sido detectados, si es inmunofluorescencia o Elisa.
 El factor reumatoide positivo a títulos altos se ha correlacionado con la enfermedad más grave o con una peor
evolución.
Por otro lado el anti CCP es un examen mucho más específico que el factor reumatoide, tiene una especificidad del 95 al
98 por ciento y una sensibilidad baja del 50 al 60 por ciento, este es un predictor de severidad y también es un marcador
de enfermedad erosiva, así es de que cuando encontramos un paciente con el anti ccp a títulos altos tratar de dar un
tratamiento oportuno para evitar las erosiones.

otro cuadrito que muestra más de lo mismo hay ciertos parámetros los restantes de fase aguda como el PCR y el VCG
también la trombosis y la elevación de la ferritina también puede haber leucocitosis, pero es o disminución en el
colesterol LDL pero esos son marcadores poco específicos y el factor reumatoide lo que ya habíamos dicho que forman
autoanticuerpos contra la porción FC del inmunoglobulina G que es un marcador de enfermedad moderada que tiene
sensibilidad y especificidad positiva y en el caso del anti CCP que son anticuerpos contra los epitopes de los péptidos
citrulinados como el fibrinógeno, la vimentina lenolasa entre otros y es también un marcador de enfermedad moderada
y predictor de erosiones y enfermedad sistémica a diferencia de la artritis reumatoide bueno ambos son predictores
también de enfermedad sistémica de manifestaciones extra articulares.

DIAGNOSTICO-TECNICAS DE IMAGEN
la primera la más antigua y la más conocida en la radiografía en las manos es importante conocer cómo es una
radiografía normal en la cual tenemos que evidenciar seis parámetros, no necesariamente en ese orden.
A. Lo primero que tenemos que ver es cómo están los tejidos blandos, habitualmente puede haber un aumento de
partes blandas en el caso de una sinovitis a nivel periarticular.
B. El alineamiento de la articulación como vamos a ver en las otras imágenes el alineamiento en las subluxaciones
de las metacarpofalángica no están normales.
C. Tercero que tenemos que ver es la mineralización ósea y cuando vean hablo de mineralización ósea habló de
esta imagen radio lúcida a nivel distal de la articulación es esta coloración oscura esa es una mineralización más
ósea normal vamos a ver que en la en la artritis reumatoide hay una desmineralización ósea.
 D. Cuarto tenemos que ver cómo está el cartílago articular si está conservado si hay una pérdida y cuál es la
distribución de ese cartílago, si la distribución de la pérdida de simétrico asimétrica y si hay las hay la presencia
de erosiones habitualmente las erosiones en artritis reumatoide son de tipo marginal. Es importante ver cómo
son las erosiones en AR que son marginales como habíamos visto en la clase anterior las erosiones de la gota son
de tipo periarticular o en sacabocado y de la OA que es a nivel central y por eso se forman los osteofitos
En artritis reumatoide: el alineamiento no hay un buen alineamiento de las articulaciones hay una subluxación
tanto de las metacarpofalángica como de las interfalángicas proximales, la pérdida de cartílago ya está destruido
y la distribución de esta pérdida de cartílago es simétrica.
Esta imagen son las erosiones marginales son bien discretas estas son las erosiones marginales están al margen
de la articulación.
E. Mineralización ósea no si ustedes comparan esta imagen de una radiografía normal con la de la artritis
reumatoide pues esta radiolucidez en banda es esta imagen más oscura a nivel de la articulación nos habla de
una osteopenia yuxtaarticular muy típico de artritis reumatoide lo que ya habíamos hablado en las erosiones
marginales y la pérdida temprana del espacio articular, la destrucción articular simétrica entonces son
características típicas de la radiografía de manos o de pies

A nivel de los pies como les había mencionado anteriormente el compromiso en manos habitualmente inicia en el
segundo y tercer dedo de ambas manos en el caso de los pies siempre hay que buscar el primero y el quinto dedo como
se verá en la primera imagen esta erosión ósea esa es una erosión marginal típica de la artritis reumatoide y se ve en el
quinto dedo también otras lesiones que podemos ver por ejemplo en estas fechas en blanco no se están hablando de un
engrosamiento de la inserción del tendón de Aquiles y estas flechas incremento de las partes blandas en las cuales
podemos observar que pueda haber una sinovitis a nivel del tobillo.
Otras técnicas de imagen que nos ayudan a hacer un diagnóstico temprano, en la artritis reumatoide incluyen la
ecografía musculo esquelética, habitualmente como les había dicho lo que tratamos de buscar …..hipertrofia sinovial.
Y la otra técnica diagnóstica mucho más cara y nos ayuda a encontrar erosiones tempranas, es la resonancia magnética,
por ejemplo, esta imagen nos muestra una RMN en mano en las tres incidencias. En la T1, en la T2 o supresión grasa que
es la técnica importante que nos ayuda a predecir erosiones óseas, y como se pueden ver a nivel del carpo, se pueden
evidenciar las erosiones óseas, sobre todo en pacientes con AR.
Una vez hecha la sospecha clínica y las técnicas de imagen, lo otro que nosotros tenemos que ver es ciertas
características, para ver si clasifica o no para artritis, nótese que es diferente hablar de criterios de clasificación o de
criterios diagnósticos, habitualmente los criterios de clasificación son criterios que se utilizan, para incluir a pacientes en
ciertos tipos de estudios, entonces, pero no necesariamente el hecho que cumplan o no los criterios te afirme o te
elimine que tenga artritis reumatoide.
Entonces hay unos criterios de clasificación que son del año 1987, que ya no los vamos a revisar. Esos criterios fueron
revisados el año 2010, y fueron mejorados, habitualmente los criterios de año 87 lo que hacían eran diferenciar una
artritis reumatoide establecida de una artritis reumatoide de otros tipos de artritis, ya sea una gota, psoriasis, pero
cuando llegábamos al diagnóstico, ósea, ya era un paciente con AR establecida, entonces lo que hace el ACR y el EULAR
que es el colegio americano de reumatología, y el colegio Europeo de reumatología, lo que hicieron fue tener como
objetivo, poder determinar a los pacientes como una artritis reumatoide temprana, entonces teníamos que diferenciar
entre la AR temprana y la enfermedad crónica erosiva, que es lo que no queríamos ya determinar, entonces se ha visto
que estos criterios tienen una sensibilidad y especificidad, de un 70%.
Dentro de estos dos criterios primero hay dos puntos importantes, en los cuales los pacientes tienen que cumplir, lo
primero es de que el paciente tenga al menos una sinovitis de detectada, a diferencia de los pacientes que ya tienen una
enfermedad erosiva ya detectada, ellos no entran en estos criterios. Y lo otro es de que el paciente tenga una sinovitis
que no puede ser explicada por otra causa, una vez cumplidos estos criterios, lo que nosotros tenemos que aplicar son
las cuatro categorías, para que el paciente cumpla estos criterios tiene que tener una puntuación mayor de 6, de los 10.
Si no cumple esa puntuación mayor de 6 entonces ese paciente no clasifica para artritis reumatoide.
Y las cuatro categorías son estas.
 1. La primera es el compromiso articular, les dan una puntuación del 0 al 5, siendo 0 si digamos hay una
articulación grande, solamente una rodilla, la puntuación es 0. A diferencia del compromiso de pequeñas
articulaciones, de 1-3 articulaciones le dan una puntuación de 2. De 4-10 pequeñas la dan una puntuación de 3.
En el caso entre 2 a 10 entre articulaciones grandes hombro, codo, rodilla, cadera, tobillo la puntuación es 1.
Entonces tiene mayor puntuación las articulaciones pequeñas. En el caso de que haiga más de 10 articulaciones
y que dentro haya compromiso articular de por lo menos una pequeña articulación, la puntuación es mayor.
2. Segundo son los exámenes de laboratorio: Tiene que tener al menos FR o AntiCCP positivo.
3. En cuanto a los reactantes de fase aguda tiene que tener al menos una de ellas.
4. Importante la duración de los síntomas mayor de 6 semanas. Menor a 6 puntos es 0.

DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL

 Artritis psoriasica.
 Polimialgia reumática
 Artritis reactiva.
La diferencia con la AR, es que estas enfermedades son seronegativas FR, anti CCP negativa. Lo otro es el tipo del
compromiso, por ejemplo, en la artritis Psoriasica, hay más compromiso interfalángicas distales, y la AR son MCF e IFP, y
las erosiones de la A. PSIRIASICA SON PERIARTICULARES. Y la AR son marginales.
La polimialgia reumática es en personas de edad avanzadas, seronegativa, habitualmente hay compromiso periarticular
bursitis, tenosinovitis.
La artritis reactiva, es seronegativa, su compromiso y distribución es asimétrica, mono u oligo articular y hay
antecedente de obstrucción intestinal o de vías respiratoria previa de 2 a 3 semanas previas.
Artritis de Lyme, son seronegativas, la gota, hemocromatosis, o la artrosis.
Lo importante de la gota las erosiones son pararticulares y el compromiso asimétrico. A nivel de la osteoartritis o artrosis
el compromiso puede incluir IFP pero hay un compromiso de la IFD, más adelante vamos a ver los nódulos de heberden
y de bouchard.
Una vez ya que el paciente clasifique lo otro es ver como podeos clasificar a la actividad de la artritis y para eso hay
algunos instrumentos:
Como la clinimetría, y hay varios instrumentos como el SDAI, CDAI, DAS, y el DAS 28. ¿Que incluyen estos instrumentos?
Tiene que ver con el c oteo articular, por ejemplo, hay 28 articulaciones que en reumatología evaluamos, los hombros,
los codos, las muñecas, las articulaciones metacarpofalángica, las interfalángicas proximales, las rodillas en miembros
inferior, habitualmente no se consideran los tobillos porque pueden llevar a confusión debido a que pueden tener
edema de partes blandas, entonces los tobillos no se incluyen en este recuento articular.
Entonces tenemos que ver cuantas están tumefactas, dolorosas, también pedimos al paciente que nos dé una
apreciación de como la AR le afecta en su vida diaria, entonces le damos una escala de 0 a 100 o se le puede dar la
escala que usamos como una EVA del dolor del 0 al 100 o del 0 al 10, le decimos al paciente que en esa escala de 0 al 10
como le afecta al paciente le afecta en la vida diaria, buscar limitación funcional para vestirse, caminar, comer, trabajar,
como le afecta, siendo 0 que no le afecta y 10 una afección alta. Esto es lo que índice PGA apreciación global del
paciente, lo otro es la apreciación global del evaluador (EGA), en el caso del SDAI se usa el PCR, si no hay laboratorio, se
usa el CDAI que es netamente clínico.
El DAS28 que es una formula, que la podemos tener dentro de las aplicaciones, en las cuales también los ve las
articulaciones tumefactas, dolorosas e incluye el valor del PCR y VSG. Bueno la idea de estas puntuaciones es de poder
clasificarlo al paciente, en una remisión clínica, baja actividad, moderada actividad, o alta actividad. Y dependiendo de
esta puntuación que bien podemos hacer con una aplicación. El objetivo de nosotros es llegar a que el paciente este en
remisión clínica, sea cual sea la clinimetría que usemos, que entre en remisión clínica, eso es nuestro objetico. Pero muy
pocos pacientes llegan a la remisión clínica, y entonces como vamos a ver en el tratamiento, lo que buscamos puede ser
una baja actividad, puede ser nuestro objetivo en el tratamiento.
Entonces cada 3 meses, deberíamos aplicar a nuestros pacientes los índices de actividad.
TRATAMIENTO
Para habla de tratamiento, una vez clasificado a nuestro paciente si están en moderada actividad, o alta actividad de
acuerdo a ello, nosotros vamos a elegir que tratamiento, utilizar. Para esto los fármacos que se utilizan en artritis, se ha
considerado como drogas antirreumáticas modificadores de la enfermedad, así se llaman en general. O lo que
conocemos por sus siglas en DMARS, estos DMARS pueden ser de tipo sintético o de tipo biológico.
Cuando hablamos de tipo sintético los podemos dividir en dos grupos:
 DMARS sintético convencionales, (Metotrexate, sulfazasalina, leflunomida, ).
 Oh aquellos que tienen target sintético (tofacitinib).
Por otro lado, cuando hablamos de los DMARS biológicos:
 Biológicos, en los cuales, habitualmente sus mecanismos de acción son contra algunos epítopes, contra
linfocitos, contra anti TNF. Los anti TNF son el etanercef, el imfliximab, adalimumab, golimumab, sertolizumab.
También está el anticuerpo contra antiCd20, que es el rituximab. Estos agentes biológicos como verán tienen un
epítopes especifico, como le había dicho los anti TNF contra el FNT. El tocilizumab que va en contra de la
interleucina 6 especifica. Los inhibidores de JAK kinasa que son el varicitinib, TOFACITINIB. Hay otros también
que es el anticd20 que es el rituximab, entonces son epítopes específicos contra el linfocito B. En el caso del
ABATACEF, es contra el CD80 y el CD86. Estos fármacos son de alto costo.

¿Entonces como tenemos que tratar la artritis?

En el 2010. Se lanzaron unas recomendaciones internacionales, para el tratamiento de la AR, y hay cuatro principios
básicos:
 Decisión compartida no unilateral entre el médico y el paciente, tenemos que valorar el estado socioeconómico.
Quizás el paciente no tiene para cubrir un fármaco biológico, entonces tenemos que buscarla mejor opción para
el paciente.
 Nuestro objetivo primario, es maximizar la calidad de vida del paciente a largo plazo, y con ello nos referimos a
controlar mejor los síntomas, a prevenir el daño estructural que es lo importante, por eso el Dx precoz de Ar
temprana y otra prevenir la discapacidad.
 Lo otro detener la inflamación, el objetivo se tiene que llevar a optimizar los resultados, es decir tenemos que
medir la actividad de la AR si esta en remisión, baja actividad, moderada o alta actividad, y de acuerdo a ello
tenemos que hacer nuestro ajuste terapéutico,

El primer objetivo entonces es la remisión clínica y cuando hablamos de remisión clínica, hablamos de ausencia de
signos y síntomas, que el paciente no tenga dolor, no tenga tumefacción, no tenga destrucción articular.
Y si no podemos legar a una remisión clínica, lo que tenemos que buscar es una baja actividad, ese es un objetivo, que
hoy en día es nuestro objetivo principal. El tratamiento como les había dicho, tenía que ajustarse por lo menos cada 3
meses, hasta que se encuentre la remisión clínica o la baja actividad, y se tiene que comentar o mejorar la actividad con
la clinimetría, ya sea con el CDAI, etc. En el caso de que encontremos una actividad moderada, el control al paciente
tendrá que ser mensual, y en el caso de que haiga una remisión o baja actividad, el control puede ser cada 3 a 6 meses.
Luego las decisiones clínicas también deben considerar cambios, estructurales articulares, o si hay empeoramiento
funcional, el objetivo debe mantenerse a lo largo del tiempo.
Hay unas guías clínicas del manejo de AR, la más actual es la del 2016, pero es importante recordar la del 2013, para
recordar que hay 3 principios, principales:
1. Que la decisión de manejo tiene que ser compartida entre médico - paciente.
2. El otro principio es que el reumatólogo es el principal especialista, que se encarga de atender a los pacientes
con AR.
3. El tercero es que el manejo de pacientes con AR, se debe tener en cuenta los altos costos individuales, médicos,
sociales, que incluye AR. Es lo que les decía, es diferente usar un DMARs convencionales, que son por vía oral,
de fácil acceso, menor costo, a diferencia de los DMARs biológicos, que para eso hay un algoritmo de
tratamiento.
Entonces lo principal es que tan pronto hagamos el diagnóstico de AR, inicialmente tenemos que empezar con el
fármaco, DMAR. Lo otro es que tenemos que alcanzar remisión clínica o la baja actividad, esto medido por la clinimetría.
El monitoreo puede ser frecuente, mensual o cada tres meses, dependiendo de la actividad de la enfermedad.
Lo importante es que cuando nosotros tengamos un paciente diagnosticado. La primera estrategia del uso de
tratamiento es el uso de Metotrexate, si bien es cierto es la más antigua al momento, es decir al 2020 no ha podido ser
desplazado, a pesar de que hay muchas drogas, es un fármaco bastante efectivo, y debe ser iniciado en pacientes sobre
todos con AR activa. Parece que Metotrexate puede reducir algunas comorbilidades y también la mortalidad en AR. La
dosis habitualmente debe empezar en 15mg, no se ha encontrado efectividad en dosis menores. Quizá pueda empezar
con 10mg para valorar la tolerancia del Metotrexate, ya que genera mucha nauseas, vómitos, intolerancia gástrica,
entonces en un inicio las dos primeras semanas podemos empezar con una dosis baja, ya sea de 5 o 10mg, pero el
incremento a la dosis optima tiene que ser rápida. Habitualmente hablan de una dosis de 25 a 30mg, pero cuando el
paciente se le indica una dosis de 20mg, la tolerancia generalmente no es óptima, entonces cuando indicamos dosis
mayores a 20mg lo ideal es usar la vía subcutánea en estos pacientes en el caso de Metotrexate. Y el uso concomitante
de ácido fólico, es importante para disminuir estos efectos secundarios del Metotrexate. Como sabemos el mecanismo
de Metotrexate, barre el ácido fólico, por eso es necesario la suplementación, entonces la suplementación es para
disminuir los efectos adversos de Metotrexate. Y lo otro importante es decirle al paciente que el efecto no se va a ver a
los 1 o 2 meses, el efecto real se va a ver a los 3, 4 a 6 meses.
CONTRAINDICACION: Ya se por problema hepático, porque eleva las transaminasas, ya que es importante antes de
iniciar tratamiento pedirle su perfil hepático y evaluar cómo están las transaminasas. Si las transaminasas están elevadas
más allá del 3 veces del valor normal, entonces ni hablar no puede usar Metotrexate. Si esta elevado de 1 a 2 veces
puedo darle un chance y hacerle controles cada mes o cada dos meses, o más seguido.
En caso de contraindicación a Metotrexate, hay otros dos fármacos de primer alinea que podemos considerar, es la
leflunomida y la sulfasalazina.
La leflunomida puede producir leucopenia, entonces antes de iniciar en tratamiento valorar hemograma.
La sulfasalazina importante ver cómo está el perfil hepático.
Otra contraindicación del uso de Metotrexate es la enfermedad pulmonar, si bien es cierto que hay un patrón intersticial
por AR también hay estudios en el que se ha demostrado que el Metotrexate puede generar enfermedad pulmonar
intersticial, entonces lo ideal también es pedir una placa, o una tomografía previa al uso de Metotrexate, pero en la
realidad la doctora ha visto muy pocas veces el compromiso pulmonar, hay algunos colegas que prefiere no usarlo igual
cuando hay compromiso renal.
La dosis habitual de leflunomida es de 20mg/día, y la sulfasalazina que viene de 500mg podemos usar entre 3 a 4 gr/día.
En gestación no usar Metotrexate, ni leflunomida, lo ideal es usar sulfasalazina, o hidroxicloroquina en el caso de
gestación.
Y se ha demostrado que estos fármacos han demostrado eficacia clínica, funcional y estructural, en cambio el uso de
antimalaricos como la hidroxicloroquina son inmunomoduladores, pueden ayudar al control, pero no detienen el daño
estructural.
La hidroxicloroquina y la cloroquina se ha demostrado que disminuyen los factores de riesgo cardiovascular.
En pacientes nuevos el uso de corticoides, se les da en pacientes recién diagnosticados, en pacientes naive y el uso de
corticoides solo tiene que acompañar en el tratamiento, es decir en los 3 primeros meses que demore en hacer efecto
Metotrexate, en esos 3 primeros meses yo podría usar corticoide. Las dosis de corticoide en artritis, son dosis bajas, no
más de 10mg, a veces se ve en la parte clínica que ponen betametasona de depósito, que usan dosis altas de corticoides,
de 50mg, de 20mg, NO, con 10mg uno puede controlar la inflamación en AR, obviamente que tenemos que hacer un
descenso progresivo de los corticoides.

Podemos darle 10 mg de 2 a 3 semanas, luego de las 3 semanas si hay mejoría clínica podemos reducirla a 7.5mg por 2 a
3 semanas, luego cuando llegamos a 5mg, darle otras 2 a 3 semanas, y reduciendo poco a poco.
Entonces importante usar corticoides por un tiempo corto, en periodo de actividad, y nos ayuda a controlar la
inflamación.
Entonces el uso de corticoides se puede extender hasta el uso de 6 meses, pero la Dra. lo usa habitualmente máximo 2 a
3 meses y va bien con las pacientes.
Hay tenemos que ver también el riesgo sobre el beneficio de los pacientes, el abuso de los corticoides, los efectos
secundarios que nos puedan conllevar, como es la osteoporosis, la elevación de la glucosa, del colesterol, triglicéridos, la
ganancia de peso, entonces debemos valorar mucho el riesgo beneficio.
Lo otro es en caso de que no se logre el objetivo a los 3 meses, si no logro que un paciente baje de una moderada
actividad aun abaja actividad, quiere decir que no debo esperar seguir dándole Metotrexate haga, sino que debo
empezar otra estrategia, ahí tengo que considerar si añado otro fármaco sintético o biológico, pero no debo esperar más
de 3 meses para decidir cambiar el tratamiento a mi paciente.
En el caso de que tengamos a nuestro paciente que ha llegado a una remisión sostenida, por uno o dos años, ya sea con
DMARs sintético o biológico, nosotros podemos hacer una reducción progresiva cautelosa del fármaco.
Este algoritmo nos va ha ayudar a entender un poquito lo que les dije:

Ya tenemos el Dx de AR, tenemos un Dx clínico, si el paciente no tiene contraindicaciones ara el uso de Metotrexate, ejm
tiene problemas hepáticos, pulmonares, renales, entonces puedo iniciar con Metotrexate, solo o en combinación con
otro fármaco sintético sea leflunomida o sulfasalazina, si tuviera contraindicación para el uso de Metotrexate debo usar
leflunomida o sulfasalazina, pueden utilizarlo solos o en combinación.
Entonces en el 2013 decía que evaluemos la acción del fármaco en 6 meses, pero el tiempo en AR es oro. Entonces ya en
2016, esta valoración de 6 meses se redujo a los 3 meses, para saber si este tratamiento es el correcto o debemos tomar
otra alternativa.
En caso de que no generar remisión clínica o baja actividad en el paciente, lo siguiente es pasar a la fase 2: si se logra
controlar continuamos con el tratamiento de fase 1.
En la fase 2 se tiene que hablar sobre la eficacia o si ha habido toxicidad con el fármaco, entonces tenemos que volver a
revalorar a nuestro paciente, y ver factores de pronostico desfavorable, cuando hablamos de factores de pronóstico
desfavorable, tenemos que ver cómo están los niveles de Factor reumatoide de anti CCP si son altos, los cuales ya
habíamos dicho que nos pueden predecir daño articular, entonces lo ideal si no ha habido respuesta con los fármacos
convencionales, es usar agentes biológicos, y dentro de ellos podemos usar cualquier anti TNF, igual a los 6 meses
evaluar y si no hay respuesta ir a la tercera fase, pero antes si no tuviera estos factores de pronostico desfavorable, por
ejemplo si ya use Metotrexate, leflunomida, o sulfasalazina combinadas, y no tenemos factores de pronostico
desfavorable puedo cambiar a otro DMAR sintético, o combinar una terapia triple, y evaluar a los 3 meses, si hay
mejoría continuo y sino paso a la tercera fase.
La tercera fase, es unir tanto los agentes biológicos, como los DMARs convencionales, puedo usar cualquier biológico
anti TNF, igual ver a los 3 meses, si hay respuesta continua, y si no hay respuesta la última opción es usar tofacitinib,

En el 2016 cambio:
Paciente que no tiene contraindicaciones se usa Metotrexate, si tiene contraindicaciones usar leflunomida o
sulfasalazina, ambos se pueden usar solos o en combinación, con corticoides. Luego valorar a los 3 meses, si se alcanza
remisión o baja actividad, continuar terapia, y si no se alcanza remisión buscar factores de pronostico desfavorable, si
tiene factores de pronóstico desfavorable se puede añadir un biológico o un inhibidor de la Jack kinasa. Sino tuviera
estos factores de pronostico desfavorables, lo que puedo hacer es usar otro DMARs convencional o usar la combinación
o triple terapia, luego hacer la valoración a los 3 a 6 meses, si hay respuesta continuamos, y si no hay respuesta intentar
reducir la dosis y sino pasamos a la tercera fase. Donde hay ineficacia o toxicidad, cambio de DMARs biológico ejemplo si
antes había usado un anti TNF se puede usar otros anti TNF, si antes use etanercef ahora puedo usar imfliximab o
rituximab. Igual a los 3 a 6 meses revisión. Y si persiste por más de 1 a 2 años intentar reducir a la dosis. Y si no hubiera,
respuesta con ninguno de estos fármacos. Usar tofacitinib.