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Fisiopatología del desarrollo de #artritis reumatoide: Las interacciones entre el ambiente y la genética promueven la
pérdida de la tolerancia hacia las proteínas que contienen residuos de citrulina, reacción mediada por la peptidil-arginina
deiminasa (PAD), que es generada por una modificación postranscripcional. Esta respuesta anticitrulina puede ser
detectada por linfocitos T y B, y es iniciada probablemente en tejido linfático secundario o médula ósea. Más adelante
ocurre una respuesta inflamatoria en la articulación por mecanismos poco conocidos y que probablemente involucran vías
microvasculares, neurológicas, biomecánicas u otras específicas de cada tejido.
Figura. Se observa una severa artritis de manos. Hay una masiva inflamación del tendón sobre la superficie dorsal de ambas
muñecas, pérdida de masa muscular severa, desviación cubital de la articulación metacarpofalángica y deformidad de los
dedos “en cuello de cisne”.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ARTRITIS REUMATOIDE

ESENCIALES DEL DIAGNÓSTICO

Suele aparecer de forma insidiosa con rigidez matutina y dolor articular.

Poliartritis simétrica con predilección por pequeñas articulaciones de manos y pies; deformidades comunes con
enfermedad progresiva.

Hallazgos radiográficos: osteoporosis yuxtaarticular, erosiones articulares y espaciamiento articular.

El factor reumatoide y los anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP) están presentes en 70-80%.

Manifestaciones extraarticulares: nódulos subcutáneos, enfermedad pulmonar intersticial, derrame pleural, pericarditis,
esplenomegalia con leucopenia y vasculitis.

Consideraciones Generales

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica cuya manifestación principal es la sinovitis de
múltiples articulaciones. Tiene una prevalencia del 1% y es más común en mujeres que en hombres (relación mujer:
hombre de 3: 1). La artritis reumatoide puede comenzar

a cualquier edad, pero el inicio máximo es en la cuarta o quinta década para las mujeres y la sexta a octava década para los
hombres. La causa no se conoce. La susceptibilidad a la artritis reumatoide se determina genéticamente con múltiples
genes que contribuyen. La herencia de los alelos HLA-DRB1 que codifican una secuencia distintiva de cinco aminoácidos
conocida como el "epítopo compartido" es el factor de riesgo genético mejor caracterizado. Sin tratamiento, la artritis
reumatoide provoca la destrucción de las articulaciones con la consiguiente discapacidad y acorta la esperanza de vida. El
tratamiento temprano y agresivo es el estándar de atención.

Los hallazgos patológicos en la articulación incluyen sinovitis crónica con formación de un pannus, que erosiona los
cartílagos, huesos, ligamentos y tendones. El derrame y otras manifestaciones de inflamación son comunes.

Hallazgos clínicos

A. Síntomas y signos

1. Síntomas articulares: las manifestaciones clínicas de la enfermedad reumatoide son muy variables, pero generalmente
predominan los síntomas articulares. Aunque pueden ocurrir presentaciones agudas, la aparición de signos articulares de
inflamación suele ser insidiosa, con síntomas prodrómicos de dolor o rigidez periarticular vagos. La hinchazón simétrica de
múltiples articulaciones con sensibilidad y dolor es característica. La enfermedad monoarticular ocasionalmente se ve
inicialmente. La rigidez que persiste durante más de 30 minutos (y generalmente muchas horas) es prominente en la
mañana. La rigidez puede reaparecer después de la inactividad diurna y ser mucho más

severo después de una actividad extenuante. Aunque cualquier articulación diartrodial puede verse afectada, las
articulaciones PIP de los dedos, las articulaciones MCP (figura 20-3), las muñecas, las rodillas, los tobillos y las articulaciones
MTP suelen estar involucradas. Los quistes sinoviales y la ruptura de los tendones pueden ocurrir. Los síndromes de
atrapamiento son comunes, particularmente del nervio mediano en el túnel carpiano del

muñeca. La artritis reumatoide puede afectar el cuello, pero evita los otros componentes de la columna y no afecta las
articulaciones sacroilíacas. En la enfermedad avanzada, la subluxación atlantoaxial (C1-C2) puede conducir a mielopatía
Figura 20-3. Artritis reumatoide con desviación cubital en el

articulaciones metacarpofalángicas (MCP). (Usado, con permiso, de Richard P. Usatine, MD.)

2. Nódulos reumatoides: el veinte por ciento de los pacientes tienen nódulos reumatoides subcutáneos, más comúnmente
ubicados sobre prominencias óseas, pero también se observan en las bolsas y las vainas de los tendones (figura 20-4). Los
nódulos se ven ocasionalmente en los pulmones,

las escleróticas y otros tejidos. Los nódulos se correlacionan con la presencia de factor reumatoide en suero
("seropositividad"), al igual que la mayoría de las otras manifestaciones extraarticulares.

Figura 20-4. Nódulos reumatoides sobre la superficie extensora del antebrazo. (Usado, con permiso, de Richard P. Usatine,
MD, en Usatine RP, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H. The Color Atlas of Family Medicine, 2ª ed. McGraw- Hill, 2013.)

3. Síntomas oculares: la sequedad de los ojos, la boca y otras membranas mucosas se encuentra especialmente en la
enfermedad avanzada (ver síndrome de Sjögren). Otras manifestaciones oculares incluyen epiescleritis, escleritis,
escleromalacia debido a nódulos esclerales y queratitis ulcerosa periférica.

4. Otros síntomas: la enfermedad pulmonar intersticial no es infrecuente (las estimaciones de prevalencia varían
ampliamente según el método de detección) y se manifiesta clínicamente como tos y disnea progresiva. La pericarditis y la
enfermedad pleural, cuando están presentes, generalmente son silenciosas clínicamente. Los pacientes con enfermedad
articular activa a menudo tienen eritema palmar.

Ocasionalmente, se desarrolla una vasculitis de vasos pequeños y se manifiesta como pequeños infartos hemorrágicos en
los pliegues de las uñas o en las pulpas de los dedos. La arteritis necrotizante está bien informada pero es rara.

Un pequeño subconjunto de pacientes con artritis reumatoide tiene síndrome de Felty, la aparición de esplenomegalia y
neutropenia, generalmente en el contexto de artritis severa y destructiva.

El síndrome de Felty debe distinguirse del trastorno linfoproliferativo granular grande, con el que comparte muchas
características

B. Hallazgos de laboratorio

Los anticuerpos anti-CCP y el factor reumatoide, un anticuerpo IgM dirigido contra la región Fc de IgG, están presentes en
70 a 80% de los pacientes con artritis reumatoide establecida.

El factor reumatoide tiene una sensibilidad de solo el 50% en la enfermedad temprana. Los anticuerpos anti-CCP son el
análisis de sangre más específico para la artritis reumatoide (especificidad ∼95%). El factor reumatoide puede ocurrir en
otras enfermedades autoinmunes y en infecciones crónicas, como hepatitis C, sífilis, endocarditis bacteriana subaguda y
tuberculosis. La prevalencia de positividad del factor reumatoide también aumenta con la edad en individuos sanos.
Aproximadamente el 20% de los pacientes reumatoides tienen anticuerpos antinucleares.

La VSG y los niveles de proteína C reactiva (PCR) suelen estar elevados en proporción a la actividad de la enfermedad. La
anemia por enfermedad crónica es común. El recuento de glóbulos blancos es normal o ligeramente elevado, pero puede
aparecer leucopenia, a menudo en presencia de esplenomegalia (p. Ej., Síndrome de Felty). El recuento de plaquetas a
menudo es elevado, aproximadamente en proporción a la gravedad de la inflamación general de las articulaciones. El
examen inicial del líquido articular confirma la naturaleza inflamatoria de la artritis (cuadro 20-2).
La artrocentesis es necesaria para diagnosticar la artritis séptica superpuesta, que es una complicación común de la artritis
reumatoide y debe considerarse cuando un paciente con artritis reumatoide tiene una articulación inflamada en
proporción al resto.

C. Imágenes

De todas las pruebas de laboratorio, los cambios radiográficos son los más específicos para la artritis reumatoide. Sin
embargo, las radiografías obtenidas durante los primeros 6 meses de síntomas suelen ser normales. Los primeros cambios
ocurren en las manos o los pies y consisten en inflamación de los tejidos blandos y desmineralización yuxtaarticular. Más
tarde, se desarrollan cambios diagnósticos de estrechamiento y erosión del espacio articular uniforme. Las erosiones a
menudo son evidentes por primera vez en el estiloides cubital y en el margen yuxtaarticular, donde la superficie ósea no
está protegida por el cartílago. También se producen cambios característicos en la columna cervical, con subluxación C1–2,
pero estos cambios suelen tardar muchos años en desarrollarse. Aunque tanto la resonancia magnética como la ecografía
son más sensibles que las radiografías para detectar cambios óseos y de tejidos blandos en la artritis reumatoide, no se ha
establecido su valor en el diagnóstico temprano en relación con las radiografías simples.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación de la artritis reumatoide de otras afecciones articulares y trastornos inmunomediados puede ser difícil. A
diferencia de la artritis reumatoide, la osteoartritis preserva la muñeca y las articulaciones MCP. La osteoartritis no se
asocia con manifestaciones constitucionales, y el dolor en las articulaciones se alivia característicamente con reposo, a
diferencia de rigidez matutina de la artritis reumatoide. Los signos de inflamación articular, prominentes en la artritis
reumatoide, generalmente son mínimos en la enfermedad degenerativa de las articulaciones. La enfermedad de CPPD
puede causar una artropatía degenerativa de las MCP y las muñecas; Las radiografías suelen ser diagnósticas. Aunque la
artritis gotosa es casi siempre intermitente y monarticular en los primeros años, puede evolucionar con el tiempo hacia un
proceso poliarticular crónico que imita la artritis reumatoide. Los tofos gotosos pueden parecerse a los nódulos
reumatoides, pero no están asociados con el factor reumatoide, cuya sensibilidad para los nódulos reumatoides se
aproxima al 100%. La historia temprana de monoartritis intermitente y la presencia de cristales de urato sinovial son
características distintivas de la gota. Las espondiloartropatías, particularmente al principio de su curso, pueden ser una
fuente de incertidumbre diagnóstica; La predilección por las extremidades inferiores y la afectación de la columna vertebral
y las articulaciones sacroilíacas apuntan al diagnóstico correcto. La artritis crónica de Lyme generalmente involucra solo una
articulación, más comúnmente la rodilla, y se asocia con pruebas serológicas positivas (ver Capítulo 34). Las infecciones
virales agudas, sobre todo con el virus Chikungunya y el parvovirus B19, pueden causar una poliartritis que imita la artritis
reumatoide de inicio temprano. Sin embargo, la fiebre es común.

la artritis generalmente se resuelve en semanas y los estudios serológicos confirman una infección reciente. La infección
crónica con hepatitis C puede causar una poliartritis crónica no erosiva asociada con el factor reumatoide; Las pruebas de
anticuerpos anti-CCP son negativas.

La erupción malar, la fotosensibilidad, las lesiones de la piel discoide, la alopecia, los anticuerpos de alto título contra el
ADN bicatenario, la glomerulonefritis y las anomalías del sistema nervioso central apuntan al diagnóstico de LES. La
polimialgia reumática ocasionalmente causa poliartralgias en pacientes mayores de 50 años, pero estos pacientes siguen
siendo negativos al factor reumatoide y tienen principalmente dolor y rigidez muscular proximal, centrados en las cintura
escapular. El dolor articular que puede confundirse con la artritis reumatoide se presenta en una minoría sustancial de
pacientes con granulomatosis con poliangeítis. Este error de diagnóstico puede evitarse al reconocer que, en contraste con
la artritis reumatoide, la artritis de granulomatosis con poliangeítis implica preferentemente grandes articulaciones (p. Ej.,
Caderas, tobillos, muñecas) y generalmente evita las pequeñas articulaciones de la mano. La fiebre reumática se caracteriza
por la naturaleza migratoria de la artritis, un título elevado de antistreptolisina y una respuesta más dramática y rápida a la
aspirina; La carditis y el eritema marginado pueden ocurrir en adultos, pero la corea y los nódulos subcutáneos
prácticamente nunca ocurren. Finalmente, una variedad de cánceres produce síndromes paraneoplásicos, incluida la
poliartritis. Una forma es la osteoartropatía pulmonar hipertrófica producida con mayor frecuencia por carcinomas
pulmonares y gastrointestinales, caracterizados por una artritis reumatoidea asociada con aporreo, formación periódica de
hueso nuevo y un factor reumatoide negativo. La hinchazón difusa de las manos con fascitis palmar ocurre en una variedad
de cánceres, especialmente el carcinoma de ovario.

Tratamiento
Los objetivos principales en el tratamiento de la artritis reumatoide son la reducción de la inflamación y el dolor, la
preservación de la función y la prevención de la deformidad. El éxito requiere una intervención farmacológica temprana y
efectiva. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) deben iniciarse tan pronto como el
diagnóstico de enfermedad reumatoide sea seguro y luego ajustarse con el objetivo de suprimir la actividad de la
enfermedad. Los AINE proporcionan cierto alivio sintomático en la artritis reumatoide pero no previenen las erosiones ni
alteran la progresión de la enfermedad. No son apropiados para la monoterapia y solo deben usarse en

junto con los DMARD, si es que lo hacen. El Colegio Americano de Reumatología recomienda el uso de evaluaciones
estandarizadas, como las articulaciones Score 28 de la actividad de la enfermedad (www.dasscore.nl/das28/en/) o el índice
de actividad de la enfermedad clínica, para evaluar las respuestas terapéuticas, con el objetivo de una actividad leve de la
enfermedad o remisión por estas medidas.

A. corticosteroides

Las dosis bajas de corticosteroides (p. Ej., Prednisona oral de 5 a 10 mg diarios) producen un efecto antiinflamatorio
inmediato y reducen la velocidad de la erosión articular. Estos a menudo se usan como un "puente" para reducir la
actividad de la enfermedad hasta que los DMARD de acción más lenta surtan efecto o como

Terapia adyuvante para la enfermedad activa que persiste a pesar del tratamiento con DMARD. No más de 10 mg de
prednisona o equivalente por día es apropiado para la enfermedad articular. A muchos pacientes les va razonablemente
bien con 5–7.5 mg diarios. (Se recomienda el uso de tabletas de 1 mg para facilitar las dosis de menos de 5 mg / día). Se
usan dosis más altas para controlar las manifestaciones extraarticulares graves (p. Ej., Pericarditis, escleritis necrotizante).

Cuando se suspendan los corticosteroides, se deben reducir gradualmente en un horario planificado apropiado para la
duración del tratamiento. Todos los pacientes que reciben terapia con corticosteroides a largo plazo deben tomar medidas
para prevenir la osteoporosis (cuadro 26-16).

Los corticosteroides intraarticulares pueden ser útiles si una o dos articulaciones son la principal fuente de dificultad. La
triamcinolona intraarticular, 10 a 40 mg, dependiendo del tamaño de la articulación a inyectar, puede administrarse para el
alivio sintomático, pero no más de cuatro veces al año.

B. DMARD

1. DMARD sintéticos:

A. METOTREXATO: el metotrexato suele ser el DMARD sintético inicial de elección para pacientes con artritis reumatoide.
Generalmente se tolera bien y, a menudo, produce un efecto beneficioso en 2 a 6 semanas. La dosis inicial habitual es de
7,5 o 10 mg de metotrexato oralmente una vez por semana. Si el paciente ha tolerado el metotrexato pero no ha
respondido en 1 mes, la dosis puede aumentarse a 15 mg por vía oral una vez por semana. La dosis máxima suele ser de 20
a 25 mg / semana. Los efectos secundarios más frecuentes son irritación gástrica y estomatitis. La citopenia, más
comúnmente leucopenia o trombocitopenia pero raramente pancitopenia, debido a la supresión de la médula ósea, es otro
problema potencial importante.

El riesgo de desarrollar pancitopenia es mucho mayor en pacientes cuya creatinina sérica es mayor de 2 mg / dL (176.8
mcmol / L). La hepatotoxicidad con fibrosis y cirrosis es un importante efecto tóxico que se correlaciona con la dosis
acumulada y es poco frecuente con el control adecuado de las pruebas bioquímicas hepáticas. El metotrexato está
contraindicado en un paciente con cualquier forma de hepatitis crónica, en mujeres embarazadas y en cualquier paciente
con disfunción renal significativa (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml / min).

El consumo excesivo de alcohol aumenta la hepatotoxicidad, por lo que se debe recomendar a los pacientes que beban
alcohol con moderación extrema, si es que lo hacen. La diabetes mellitus, la obesidad y la enfermedad renal también
aumentan el riesgo de hepatotoxicidad. Las pruebas bioquímicas del hígado deben controlarse al menos cada 12 semanas,
junto con un recuento sanguíneo completo. La dosis de metotrexato debe reducirse si los niveles de aminotransferasa
están elevados, y el medicamento debe suspenderse si las anomalías persisten a pesar de la reducción de la dosis. La
irritación gástrica, la estomatitis, las citopenias y la hepatotoxicidad se reducen al recetar folato diario (1 mg por vía oral) o
leucovorina cálcica semanal (2.5–5 mg por vía oral 24 horas después de la dosis de metotrexato). La hipersensibilidad al
metotrexato puede causar una neumonitis intersticial aguda o subaguda que puede poner en peligro la vida pero que
generalmente responde a la interrupción del fármaco y a la administración de corticosteroides. Debido a que el
metotrexato es teratogénico, tanto las mujeres en edad fértil como los hombres deben usar métodos anticonceptivos
efectivos mientras toman el medicamento. El metotrexato se asocia con un mayor riesgo de linfomas de células B, algunos
de los cuales se resuelven después de la interrupción de la medicación. La combinación de metotrexato y otros
antagonistas del folato, como el trimetoprim sulfametoxazol, debe usarse con precaución, ya que puede producirse
pancitopenia. La amoxicilina puede disminuir el aclaramiento renal de metotrexato, lo que conduce a la toxicidad. El
probenecid también aumenta los niveles y la toxicidad del fármaco metotrexato y debe evitarse.

B. SULFASALAZINA: este medicamento es un agente de segunda línea para la artritis reumatoide. Por lo general, se
introduce en una dosis de 0.5 g por vía oral dos veces al día y luego se incrementa cada semana en 0.5 g hasta que el
paciente mejora o la dosis diaria alcanza los 3 g. Los efectos secundarios, en particular la neutropenia y la trombocitopenia,
se presentan en 10 a 25% y son graves en 2 a 5%. La sulfasalazina también causa hemólisis en pacientes con deficiencia de
glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), por lo que se debe verificar un nivel de G6PD antes de iniciar la sulfasalazina. Los
pacientes con sensibilidad a la aspirina no deben recibir sulfasalazina.

Los pacientes que toman sulfasalazina deben tener recuentos sanguíneos completos monitoreados cada 2 a 4 semanas
durante los primeros 3 meses, luego cada 3 meses.

C. LEFLUNOMIDA: la leflunomida, un inhibidor de la síntesis de pirimidina, está aprobada por la FDA para el tratamiento de
la artritis reumatoide y se administra como una dosis diaria oral única de 20 mg. Los efectos secundarios más frecuentes
son diarrea, erupción cutánea, alopecia reversible y hepatotoxicidad. Algunos pacientes experimentan una dramática
pérdida de peso inexplicable. El medicamento es teratogénico y tiene una vida media de 2 semanas. Por lo tanto, está
contraindicado en mujeres premenopáusicas que desean tener hijos o en hombres que desean engendrar hijos.

D. ANTIMALARIOS: el sulfato de hidroxicloroquina es el agente antipalúdico más utilizado contra la artritis reumatoide. La
monoterapia con hidroxicloroquina debe reservarse para pacientes con enfermedad leve porque solo responderá un
pequeño porcentaje y en algunos de esos casos solo después de 3 a 6 meses de tratamiento. La hidroxicloroquina a
menudo se usa en combinación con otros DMARD convencionales, particularmente metotrexato y sulfasalazina. La ventaja
de la hidroxicloroquina es su toxicidad relativamente baja, especialmente a una dosis de 200 a 400 mg / día por vía oral
(que no exceda los 5 mg / kg / día).

La prevalencia de la reacción más importante, la retinitis pigmentaria que puede conducir a la pérdida visual, es una
función de la duración de la terapia, que ocurre en menos del 2% de los pacientes (dosificados adecuadamente) durante los
primeros 10 años de uso, pero que aumenta al 20% después 20 años de tratamiento. Se requieren exámenes
oftalmológicos cada 12 meses. Otras reacciones incluyen neuropatías y miopatías tanto del músculo esquelético como
cardíaco, que generalmente mejoran cuando se suspende el medicamento.

E. INHIBIDORES DE LA CINASA DE JANUS: el tofacitinib, un inhibidor de la Janus quinasa 3, se usa para controlar la artritis
reumatoide severa que es refractaria al metotrexato. El baricitinib, un inhibidor de las Janus quinasas 1 y 2, está aprobado
para la enfermedad que no ha respondido a los inhibidores del factor de necrosis tumoral. Los inhibidores de la Janus
quinasa son agentes orales que pueden usarse como monoterapia o en combinación con metotrexato. Tofacitinib se
administra en una dosis de 5 mg o 10 mg dos veces al día; la dosis de baricitinib es de 2 mg al día. Los pacientes deben ser
examinados y tratados por tuberculosis latente antes de recibir estos medicamentos.

2. DMARD biológicos:... por vía intravenosa; Las infusiones se repiten después de 2, 6, 10 y 14 semanas y luego se
administran cada 8 semanas. El adalimumab, un anticuerpo monoclonal humano que se une al TNF, se administra a una
dosis de 40 mg por vía subcutánea cada dos semanas. La dosis de golimumab, un anticuerpo monoclonal humano anti-TNF,
es de 50 mg por vía subcutánea una vez al mes. El certolizumab pegol es un fragmento Fab PEGilado de un anticuerpo
monoclonal anti TNF; la dosis es de 200 a 400 mg por vía subcutánea cada 2 a 4 semanas. Cada medicamento produce una
mejora sustancial en más del 60% de los pacientes. Cada uno es generalmente muy bien tolerado. La irritación menor en
los sitios de inyección es el efecto secundario más común de etanercept y adalimumab. En raras ocasiones, se desarrolla
leucopenia no recurrente en pacientes. TNF juega un papel fisiológico en la lucha contra muchos tipos de infección; Los
inhibidores de TNF se han asociado con un riesgo varias veces mayor de infecciones bacterianas graves y un aumento
sorprendente de infecciones granulomatosas, particularmente la reactivación de la tuberculosis.

La detección de tuberculosis latente (ver Capítulo 9) es obligatoria antes del inicio de los bloqueadores del TNF. Es
prudente suspender los bloqueadores del TNF cuando se presenta fiebre u otras manifestaciones de una infección
clínicamente importante en un paciente. Raramente se han informado complicaciones neurológicas desmielinizantes que
se asemejan a la esclerosis múltiple en pacientes que toman etanercept, pero la verdadera magnitud de este aumento,
probablemente bastante pequeña, no se ha determinado con precisión. Si bien existen datos contradictorios con respecto
al mayor riesgo de malignidad, existe una alerta de seguridad de la FDA sobre informes de casos de neoplasias malignas,
incluidas leucemias, en pacientes tratados con inhibidores del TNF. Infliximab se asoció con una mayor morbilidad en un
ensayo de insuficiencia cardíaca, por lo tanto, los inhibidores de TNF deben usarse con extrema precaución en pacientes
con insuficiencia cardíaca. El infliximab rara vez puede causar anafilaxia e inducir anticuerpos anti-ADN (pero raramente SLE
clínicamente evidente).

B. ABATACEPT: Abatacept, una proteína recombinante producida al fusionar un fragmento del dominio Fc de la IgG humana
con el dominio extracelular de un receptor inhibidor de células T (CTLA4), bloquea la coestimulación de células T y produce
respuestas clínicamente significativas en aproximadamente 50% de individuos cuya enfermedad no respondió a la
combinación de metotrexato y un inhibidor de TNF.

C. RITUXIMAB: Rituximab, un anticuerpo monoclonal de ratón humanizado que agota las células B, puede usarse en
combinación con metotrexato para pacientes cuya enfermedad ha sido resistente al tratamiento con un inhibidor de TNF.

D. TOCILIZUMAB: el tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de IL-6, una citocina inflamatoria
involucrada en la patogénesis de la artritis reumatoide. Se usa con mayor frecuencia en combinación con metotrexato para
pacientes cuya enfermedad ha sido refractaria al tratamiento con un inhibidor de TNF

3. DMARD combinados: como regla general, los DMARD tienen mayor eficacia cuando se administran en combinación que
cuando se usan individualmente. La combinación más utilizada es el metotrexato con uno de los inhibidores del TNF, que es
más eficaz que el metotrexato solo. Aún así, la mayoría de los pacientes que requieren terapia DMARD reciben
monoterapia con metotrexato inicialmente porque el metotrexato solo generalmente funciona y es menos costoso y
menos tóxico que la terapia combinada. La combinación de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también es
efectiva y no es inferior a la combinación de metotrexato más etanercept para aquellos que no han respondido a la
monoterapia con metotrexato. Los DMARD biológicos no deben usarse en combinación.

Curso y pronóstico

Después de meses o años, pueden ocurrir deformidades; los más comunes son la desviación cubital de los dedos, la
deformidad del boutonnière (hiperextensión de la articulación DIP con flexión de la articulación PIP), la deformidad "cuello
de cisne" (flexión de la articulación DIP con extensión de la articulación PIP), la deformidad en valgo de la rodilla y
subluxación volar de las articulaciones MTP. El exceso de mortalidad asociado con la artritis reumatoide se debe en gran
medida a la enfermedad cardiovascular que parece ser el resultado de los efectos nocivos de la inflamación sistémica
crónica en el sistema vascular.

Cuando referir

La derivación temprana a un reumatólogo es esencial para el diagnóstico y la introducción oportuna de una terapia
efectiva.

ARTRITIS INFECCIOSA
ARTRITIS BACTERIAL AGUDA (SEPTICA) NO GONOCCOCA

ESENCIALES DEL DIAGNÓSTICO

Inicio agudo de artritis monarticular inflamatoria, con mayor frecuencia en articulaciones y muñecas de gran peso.

Los factores de riesgo comunes incluyen daño articular previo y uso de drogas inyectables.

La infección con el organismo causal se encuentra comúnmente en otras partes del cuerpo.

Los derrames articulares suelen ser grandes, con recuentos de glóbulos blancos comúnmente superiores a 50,000 / mcL.

Consideraciones Generales

La artritis bacteriana aguda no gonocócica se debe con mayor frecuencia a la siembra hematógena de la articulación; La
inoculación directa por trauma penetrante es rara. Los factores de riesgo clave son bacteriemia (p. Ej., Uso de drogas
inyectables, endocarditis, infección en otros sitios), articulaciones dañadas (p. Ej., Artritis reumatoide), prótesis articulares,
inmunidad comprometida (p. Ej., Edad avanzada, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica avanzada, alcoholismo). ,
cirrosis y terapia inmunosupresora) y pérdida de integridad de la piel (p. ej., úlcera cutánea o psoriasis). Staphylococcus
aureus es la causa más común de artritis séptica no gonocócica, y representa aproximadamente el 50% de todos los casos.
El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y el estreptococo del grupo B se han convertido en causas frecuentes e
importantes de artritis séptica. La artritis séptica gramnegativa causa alrededor del 10% de los casos y es especialmente
común en usuarios de drogas inyectables y en personas inmunocomprometidas.

Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa son los aislados gramnegativos más comunes en adultos. Los cambios
patológicos incluyen diversos grados de inflamación aguda, con sinovitis, derrame, formación de abscesos en los tejidos
sinoviales o subcondrales y, si el tratamiento no es adecuado, la destrucción articular.

Hallazgos clínicos

A. Síntomas y signos

El inicio suele ser agudo, con dolor, hinchazón y el calor de la articulación afectada empeorando con el paso de las horas. La
rodilla está involucrada con mayor frecuencia; Otros sitios comúnmente afectados son la cadera, la muñeca, el hombro y el
tobillo. Sitios inusuales, como la articulación esternoclavicular o sacroilíaca, pueden estar involucrados en usuarios de
drogas inyectables. Los escalofríos y la fiebre son comunes, pero están ausentes en hasta el 20% de los pacientes. La
infección de la cadera generalmente no produce hinchazón aparente, pero provoca dolor en la ingle que se agrava mucho
al caminar. Hay más de una articulación involucrada en el 15% de los casos de artritis séptica; Los factores de riesgo para la
afectación de múltiples articulaciones incluyen artritis reumatoide, endocarditis asociada e infección con estreptococos del
grupo B.

B. Hallazgos de laboratorio

El análisis del líquido sinovial es crítico para el diagnóstico. El recuento de leucocitos del líquido sinovial siempre es
inflamatorio (mayor que 2000 / mcL), generalmente excede los 50,000 / mcL, y a menudo es más de 100,000 / mcL, con
90% o más de células polimorfonucleares (cuadro 20-2). La tinción de Gram del líquido sinovial es positiva en el 75% de las
infecciones por estafilococos y en el 50% de las infecciones por gramnegativos. Los cultivos de líquido sinovial son positivos
en 70 a 90% de los casos; La administración de antibióticos antes de la artrocentesis reduce la probabilidad de un resultado
de cultivo positivo. Los hemocultivos son positivos en aproximadamente el 50% de los pacientes.

C. Imágenes

Las pruebas de imagen generalmente agregan poco al diagnóstico de artritis séptica. De hecho, aparte de demostrar
derrame articular, las radiografías suelen ser normales al comienzo de la enfermedad; sin embargo, la evidencia de
desmineralización puede desarrollarse dentro de los días posteriores al inicio. La resonancia magnética y la tomografía
computarizada son más sensibles para detectar líquido en las articulaciones que no son accesibles para el examen físico
(por ejemplo, la cadera). Las erosiones óseas y el estrechamiento del espacio articular seguido de osteomielitis y periostitis
pueden observarse en 2 semanas.

D. Infección protésica articular

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la infección de la prótesis articular dependen de si la infección es temprana
(menos de 3 meses después de la cirugía), tardía (3 a 12 meses después de la cirugía) o tardía (más de 12 meses después de
la cirugía). Las infecciones tempranas se presentan con enrojecimiento e hinchazón agudos y generalmente son causadas
por S. aureus y organismos gramnegativos. Las infecciones tardías a menudo se presentan con manifestaciones sutiles: el
dolor es común pero solo el 50% de los pacientes tendrá fiebre. Los organismos menos virulentos, como el estafilococo
negativo a la coagulasa, el Propionibacterium acnes y los enterococos, son las causas más comunes de infecciones tardías.
Las infecciones tardías se presentan con dolor agudo, hinchazón y fiebre y a menudo son causadas por la siembra
hematógena de S. aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos hemolíticos.

Diagnóstico diferencial

La gota y la seudogota pueden causar artritis monarticular aguda muy inflamatoria y fiebre alta; La imposibilidad de
encontrar cristales en el análisis del líquido sinovial excluye estos diagnósticos. Una presentación inicial bien reconocida
pero poco común de la artritis reumatoide es una monoartritis inflamatoria aguda ("pseudoséptica"). La manifestación
articular más común de la enfermedad de Lyme crónica es la monoartritis inflamatoria de la rodilla, que produce líquido
sinovial que es una tinción de Gram y un cultivo negativo. La fiebre reumática aguda comúnmente involucra varias
articulaciones; Aún así, la enfermedad puede imitar la artritis séptica, pero no hay evidencia de laboratorio de infección. La
artritis piógena puede superponerse a otros tipos de enfermedad articular, en particular la artritis reumatoide. De hecho, la
artritis séptica debe excluirse mediante un examen de líquido articular en cualquier paciente con artritis reumatoide que
tenga una articulación notablemente más inflamada que las otras articulaciones.

Prevención

No hay evidencia de que los pacientes con prótesis articulares sometidos a procedimientos deban recibir profilaxis
antibiótica para prevenir la infección articular a menos que el paciente tenga una válvula cardíaca protésica o el
procedimiento requiera antibióticos para prevenir una infección en el sitio quirúrgico. Sin embargo, el tema sigue siendo
controvertido. La academia americana de

Los cirujanos ortopédicos abogan por la prescripción de profilaxis antibiótica para cualquier paciente con un reemplazo de
prótesis articular que se someta a un procedimiento que puede causar bacteriemia.

Tratamiento

El tratamiento efectivo de la artritis séptica requiere una terapia antibiótica adecuada junto con el drenaje de la
articulación infectada. La hospitalización siempre es necesaria. Si el probable organismo causante no puede determinarse
clínicamente o a partir de la tinción de Gram del líquido sinovial, el tratamiento debe iniciarse con una cobertura antibiótica
de amplio espectro eficaz contra estafilococos, estreptococos y organismos gramnegativos. La recomendación para el
tratamiento inicial es administrar vancomicina (1 g por vía intravenosa cada 12 horas, ajustada por edad, peso y función
renal) más una cefalosporina de tercera generación: ceftriaxona, 1 a 2 g por vía intravenosa diaria (o cada 12 horas si hay
meningitis concomitante o se sospecha endocarditis); o cefotaxima, 1–2 g por vía intravenosa cada 8 horas; o ceftazidima,
1–2 g por vía intravenosa cada 8 horas. La terapia con antibióticos debe ajustarse cuando los resultados del cultivo estén
disponibles; la duración de la terapia con antibióticos es generalmente de 4 a 6 semanas.

La consulta ortopédica temprana es esencial. El drenaje efectivo generalmente se logra a través del lavado artroscópico
temprano y el desbridamiento junto con la colocación del drenaje. El drenaje quirúrgico abierto debe realizarse cuando el
tratamiento conservador falla, cuando hay osteomielitis concomitante que requiere desbridamiento o cuando la
articulación afectada (p. Ej., Cadera, hombro, articulación sacroilíaca) no puede drenarse por medios más conservadores.

La inmovilización con una férula y elevación se utilizan al inicio del tratamiento. Los primeros ejercicios de movimiento
activo dentro de los límites de tolerancia acelerarán la recuperación. Las opciones para tratar las infecciones de prótesis
articulares dependen, en parte, del momento de la infección e incluyen supresión crónica, desbridamiento sin extracción
de la prótesis o el intercambio de la prótesis en una o dos etapas.

Pronóstico

El resultado de la artritis séptica depende en gran medida de la salud antecedente del paciente, el organismo causal (p. Ej.,
La artritis bacteriana por S. aureus se asocia con un resultado funcional deficiente en aproximadamente el 40% de los
casos) y la rapidez del tratamiento. Del 5 al 10 por ciento de los pacientes con una articulación infectada mueren por
complicaciones respiratorias de sepsis. La tasa de mortalidad es del 30% para pacientes con sepsis poliarticular. La
anquilosis ósea y la destrucción articular también ocurren comúnmente si el tratamiento se retrasa o es inadecuado.

GONOCOCCAL ARTHRITIS
ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

Prodromal migratory polyarthralgias.

Tenosynovitis is the most common sign.

Purulent monoarthritis in 50%.

Characteristic skin lesions.

Más común en mujeres jóvenes durante la menstruación o el embarazo. Los síntomas de uretritis a menudo están
ausentes.

Respuesta dramática a los antibióticos.

Consideraciones Generales

A diferencia de la artritis bacteriana no gonocócica, la artritis gonocócica generalmente ocurre en individuos sanos. Sin
embargo, los factores del huésped influyen en la expresión de la enfermedad: la artritis gonocócica es dos o tres veces más
común en mujeres que en hombres, es especialmente común durante la menstruación y el embarazo, y es rara después de
los 40 años. La artritis gonocócica también es común en hombres que tener relaciones sexuales con hombres, cuya alta
incidencia de faringitis gonocócica asintomática y proctitis los predispone a una infección gonocócica diseminada. La
infección gonocócica diseminada recurrente debe impulsar la prueba del nivel de CH50 del paciente para evaluar una
deficiencia congénita de un componente del complemento terminal (C5, C6, C7 o C8).

Hallazgos clínicos

A. Síntomas y signos

Al principio, son comunes de 1 a 4 días de poliartralgias migratorias que involucran la muñeca, la rodilla, el tobillo o el codo.
A partir de entonces, surgen dos patrones. El primer patrón se caracteriza por tenosinovitis que con mayor frecuencia
afecta a muñecas, dedos, tobillos o dedos de los pies y se observa en el 60% de los pacientes. El segundo patrón es la
monoartritis purulenta que con mayor frecuencia involucra la rodilla, la muñeca, el tobillo o el codo y se observa en el 40%
de los pacientes. Menos de la mitad de los pacientes tienen fiebre y menos de un cuarto tienen síntomas genitourinarios.
La mayoría de los pacientes tendrán lesiones cutáneas asintomáticas pero muy características que generalmente consisten
en 2 a 10 pequeñas pústulas necróticas distribuidas en las extremidades, especialmente las palmas y las plantas de los pies.

B. Hallazgos de laboratorio

El recuento de leucocitos en sangre periférica promedia aproximadamente 10,000 células / mcL y está elevado en menos
de un tercio de los pacientes. El recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial generalmente oscila entre 30,000 y
60,000 células / mcL. La tinción de Gram de líquido sinovial es positiva en un cuarto de los casos y el cultivo en menos de la
mitad. Los hemocultivos positivos son poco frecuentes.

Se deben realizar cultivos uretrales, de garganta, cervicales y rectales en todos los pacientes, ya que a menudo son
positivos en ausencia de síntomas locales. Las pruebas de amplificación urinaria de ácido nucleico tienen excelente
sensibilidad y especificidad para la detección de Neisseria gonorrea en sitios genitourinarios.

C. Imágenes

Las radiografías suelen ser normales o solo muestran inflamación de los tejidos blandos. Diagnóstico diferencial La artritis
reactiva puede producir monoartritis aguda, uretritis y fiebre en una persona joven, pero se distingue por cultivos negativos
y falta de respuesta a los antibióticos.

La enfermedad de Lyme que afecta la rodilla es menos aguda, no muestra cultivos positivos y puede estar precedida por la
exposición conocida a las garrapatas y la erupción característica. El análisis del líquido sinovial excluirá la gota, la seudogota
y la artritis bacteriana no gonocócica. La fiebre reumática y la sarcoidosis pueden producir tenosinovitis migratoria pero
tienen otras características distintivas. La endocarditis infecciosa con artritis séptica puede simular una infección
gonocócica diseminada. La meningococemia ocasionalmente se presenta con un cuadro clínico que se asemeja

infección gonocócica diseminada; Los hemocultivos establecen el diagnóstico correcto. La infección temprana de hepatitis
B se asocia con complejos inmunes circulantes que pueden causar erupción cutánea y poliartralgias. En contraste con la
infección gonocócica diseminada, la erupción en la hepatitis B es urticaria.

Tratamiento

En la mayoría de los casos, los pacientes en quienes se sospecha artritis gonocócica deben ser ingresados en el hospital
para confirmar el diagnóstico, excluir la endocarditis y comenzar el tratamiento. El tratamiento inicial recomendado es
azitromicina (1 g por vía oral como dosis única) y una cefalosporina de tercera generación: ceftriaxona, 1 g por vía
intravenosa diaria (o cada 12 horas si se sospecha meningitis o endocarditis concomitantes); o cefotaxima, 1 g por vía
intravenosa cada 8 horas; o ceftizoxima, 1 g por vía intravenosa cada 8 horas. La azitromicina mejora la erradicación de la
gonorrea y cubre la posible coinfección con clamidia. Debido a la prevalencia creciente de cepas resistentes de gonococos,
ya no se recomienda el tratamiento gradual de antibióticos parenterales a orales en ausencia de resultados de cultivo que
documenten la sensibilidad al antibiótico seleccionado. De lo contrario, una vez que se haya logrado una mejora durante 24
a 48 horas, los pacientes deben recibir ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular cada 24 horas para completar un ciclo de 7
a 14 días.
Pronóstico

En general, la artritis gonocócica responde dramáticamente en 24 a 48 horas después del inicio de antibióticos, y el drenaje
de la (s) articulación (es) infectada (s) se requiere con poca frecuencia. La recuperación completa es la regla.

Fibromialgia
ESENCIALES DEL DIAGNÓSTICO

Más frecuente en mujeres de 20 a 50 años.

Síndrome de dolor musculoesquelético crónico generalizado con múltiples puntos sensibles.

Fatiga, dolores de cabeza, entumecimiento común.

Signos objetivos de inflamación ausentes; estudios de laboratorio normales.

Consideraciones Generales

La fibromialgia es un síndrome común que afecta del 3 al 10% de la población general. Comparte muchas características
con el síndrome de fatiga crónica, a saber, una mayor frecuencia entre las mujeres de 20 a 50 años, ausencia de hallazgos
objetivos y ausencia de resultados de pruebas de laboratorio de diagnóstico. Si bien muchas de las características clínicas
de las dos afecciones se superponen, el dolor musculoesquelético predomina en la fibromialgia, mientras que la lasitud
domina el síndrome de fatiga crónica.

La causa es desconocida, pero se ha propuesto una percepción aberrante de estímulos dolorosos, trastornos del sueño,
depresión e infecciones virales. La fibromialgia puede ser una complicación de hipotiroidismo, artritis reumatoide o, en los
hombres, apnea del sueño.

Hallazgos clínicos

El paciente se queja de dolor crónico y rigidez, que con frecuencia afecta a todo el cuerpo pero con prominencia de dolor
alrededor del cuello, los hombros, la espalda baja y las caderas.

La fatiga, los trastornos del sueño, el entumecimiento subjetivo, los dolores de cabeza crónicos y los síntomas del intestino
irritable son comunes. Incluso un esfuerzo menor agrava el dolor y aumenta la fatiga.

El examen físico es normal, excepto por los "puntos desencadenantes" del dolor producido por la palpación de diversas
áreas, como el trapecio, la almohadilla adiposa medial de la rodilla y el epicóndilo lateral del codo.

Diagnóstico diferencial

La fibromialgia es un diagnóstico de exclusión. Una historia detallada y un examen físico repetido pueden obviar la
necesidad de pruebas de laboratorio extensas. La artritis reumatoide y el LES se presentan con hallazgos físicos objetivos o
anormalidades en las pruebas de rutina. Las pruebas de función tiroidea son útiles, ya que el hipotiroidismo puede producir
un síndrome de fibromialgia secundaria. La polimiositis produce debilidad en lugar de dolor. El diagnóstico de fibromialgia
probablemente debe hacerse con vacilación en un paciente mayor de 50 años y nunca debe invocarse para explicar la
fiebre, la pérdida de peso o cualquier otro signo objetivo.

La polimialgia reumática produce dolor en el hombro y la cintura pélvica, se asocia con anemia y una VSG elevada, y ocurre
después de los 50 años. Los estados hipofosfatémicos, como la osteomalacia oncogénica, pueden causar dolor
musculoesquelético no asociado con hallazgos físicos. A diferencia de la fibromialgia, la osteomalacia oncogénica
generalmente produce dolor en solo unas pocas áreas y se asocia con un nivel bajo de fosfato en suero.

Tratamiento

Un enfoque multidisciplinario es más efectivo. La educación del paciente es esencial. Se puede consolar a los pacientes de
que tienen un síndrome diagnosticable tratable mediante terapias específicas aunque imperfectas y que el curso no es
progresivo. La terapia cognitiva conductual, incluidos los programas que enfatizan la meditación de atención plena, a
menudo es útil. Los siguientes medicamentos han demostrado una eficacia modesta: amitriptilina, fluoxetina, duloxetina,
milnacipran, clorpromazina, ciclobenzaprina, pregabalina o gabapentina. La amitriptilina se inicia con una dosis de 10 mg
por vía oral al acostarse y aumenta gradualmente a 40-50 mg según la eficacia y la toxicidad. Menos del 50% de los
pacientes experimentan una mejora sostenida. Los programas de ejercicio también son beneficiosos. Los AINE son
generalmente ineficaces. Las combinaciones de tramadol y acetaminofén han mejorado moderadamente los síntomas en
los ensayos a corto plazo. Los opioides y los corticosteroides son ineficaces y no deben usarse para tratar la fibromialgia. La
acupuntura también es ineficaz.

Pronóstico

Todos los pacientes tienen síntomas crónicos. Con el tratamiento, sin embargo, muchos eventualmente reanudan sus
actividades. Los hallazgos progresivos u objetivos no se desarrollan.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

ESENCIALES DEL DIAGNÓSTICO

Ocurre principalmente en mujeres jóvenes.

Erupción en áreas expuestas a la luz solar.

Síntomas articulares en el 90% de los pacientes.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

La glomerulonefritis, la enfermedad del sistema nervioso central y las complicaciones de los anticuerpos antifosfolípidos
son las principales fuentes de morbilidad de la enfermedad.

Hallazgos serológicos: anticuerpos antinucleares (100%), anticuerpos de ADN anti-bicatenarios (aproximadamente dos
tercios) y niveles bajos de complemento sérico (particularmente durante los brotes de la enfermedad).

Consideraciones Generales

El LES es un trastorno autoinmune inflamatorio caracterizado por autoanticuerpos contra antígenos nucleares. Puede
afectar a múltiples sistemas de órganos. Muchas de sus manifestaciones clínicas son secundarias a la captura de complejos
antígeno-anticuerpo en capilares de estructuras viscerales o a la destrucción de células huésped mediada por
autoanticuerpos (p. Ej., Trombocitopenia).

El curso clínico está marcado por remisión espontánea y recaídas. La gravedad puede variar de un trastorno episódico leve
a una enfermedad rápidamente mortal y potencialmente mortal.

La incidencia del LES está influenciada por muchos factores, como el sexo, la raza y la herencia genética. Alrededor del 85%
de los pacientes son mujeres. Las hormonas sexuales juegan un papel; La mayoría de los casos se desarrollan después de la
menarquia y antes de la menopausia. Entre las personas mayores, la distribución por sexo es más equitativa. La raza
también es un factor, ya que el LES ocurre en 1: 1000 mujeres blancas pero en 1: 250 mujeres negras. La aparición familiar
de LES se ha documentado repetidamente, y el trastorno es concordante en 25 a 70% de gemelos idénticos. Si una madre
tiene LES, los riesgos de sus hijas de desarrollar la enfermedad son 1:40 y los riesgos de sus hijos son 1: 250. La agregación
de anomalías serológicas (anticuerpos antinucleares positivos) se observa en miembros de la familia asintomáticos, y la
prevalencia de otras enfermedades reumáticas aumenta entre los familiares cercanos de los pacientes. La importancia de
ciertos genes específicos en el LES se destaca por la alta frecuencia de ciertos haplotipos HLA, especialmente DR2 y DR3, y
los alelos de complemento nulo.

El diagnóstico de LES debe sospecharse en pacientes que tienen enfermedad multisistémica con una prueba positiva para
anticuerpos antinucleares. Es imperativo determinar que la afección no haya sido inducida por un medicamento (ver Lupus
inducido por medicamentos a continuación).

El diagnóstico de LES se puede hacer con probabilidad razonable si se cumplen 4 de los 11 criterios establecidos en la Tabla
20-6. Estos criterios, desarrollados como pautas para la inclusión de pacientes en estudios de investigación, no suplantan el
juicio clínico en el diagnóstico de LES.

Cuadro 20-6. Criterios para la clasificación del LES. (Un paciente se clasifica como SLE si se cumplen 4 o más de 11 criterios).
Hallazgos clínicos

A. Síntomas y signos

Las características sistémicas incluyen fiebre, anorexia, malestar general y pérdida de peso. La mayoría de los pacientes
tienen lesiones cutáneas en algún momento; La erupción característica "mariposa" (malar) afecta a menos de la mitad de
los pacientes. Otras manifestaciones cutáneas son paniculitis (lupus profundo), lupus discoide, lesiones típicas en la punta
de los dedos, eritema periungueal, infartos del pliegue ungueal y hemorragias en astillas. La alopecia es común. Las lesiones
de la membrana mucosa tienden a ocurrir durante los períodos de exacerbación. Raynaud fenómeno, presente en
aproximadamente el 20% de los pacientes, a menudo antecede a otras características de la enfermedad.

Los síntomas articulares, con o sin sinovitis activa, ocurren en más del 90% de los pacientes y deformidades, pero las
erosiones radiográficas y los nódulos subcutáneos son raros.

Las manifestaciones oculares incluyen conjuntivitis, fotofobia, ceguera monocular transitoria o permanente y visión
borrosa. Las manchas de algodón en la retina (cuerpos citoides) representan la degeneración de las fibras nerviosas debido
a la oclusión de los vasos sanguíneos de la retina.

La pleuresía, el derrame pleural, la bronconeumonía y la neumonitis son frecuentes. Se puede desarrollar enfermedad
pulmonar restrictiva. La hemorragia alveolar es poco frecuente pero potencialmente mortal. La enfermedad pulmonar
intersticial es rara.

El pericardio se ve afectado en la mayoría de los pacientes. La insuficiencia cardíaca puede deberse a miocarditis e
hipertensión. Las arritmias cardíacas son comunes. La endocarditis verrugosa atípica de Libman-Sacks suele ser
clínicamente silenciosa pero ocasionalmente puede producir insuficiencia valvular aguda o crónica, más comúnmente
insuficiencia mitral. La vasculitis mesentérica ocasionalmente ocurre en el LES y puede parecerse mucho a la poliarteritis
nodosa, incluida la presencia de aneurismas en los vasos sanguíneos de tamaño mediano. Puede causar dolor abdominal
(particularmente posprandial), íleo, peritonitis y perforación.

Las complicaciones neurológicas del LES incluyen psicosis, deterioro cognitivo, convulsiones, neuropatías periféricas y
craneales, mielitis transversa y accidentes cerebrovasculares. La depresión severa y la psicosis a veces se exacerban con la
administración de grandes dosis de corticosteroides.

Pueden ocurrir varias formas de glomerulonefritis, incluyendo mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa y
membranosa (ver Capítulo 22). Algunos pacientes también pueden tener nefritis intersticial. Con la terapia adecuada, la
tasa de supervivencia incluso para pacientes con enfermedad renal crónica grave (glomerulonefritis proliferativa) es
favorable, aunque una parte sustancial de los pacientes con nefritis lúpica grave aún
eventualmente requieren terapia de reemplazo renal.

Las manifestaciones hematológicas incluyen leucopenia, anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia inmune y
púrpura trombocitopénica trombótica.

B. Hallazgos de laboratorio

(Tablas 20–7 y 20–8.) El LES se caracteriza por la producción de muchos autoanticuerpos diferentes. Las pruebas de
anticuerpos antinucleares basadas en ensayos de inmunofluorescencia que usan células HEp-2 (una línea celular humana)
como fuente de núcleos son casi 100% sensibles al LES pero no específicas, es decir, son positivas en títulos bajos en hasta
20% de adultos sanos y también en muchos pacientes con afecciones no lupus como la artritis reumatoide, la enfermedad
tiroidea autoinmune, la esclerodermia y el síndrome de Sjögren. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir con
pruebas de anticuerpos antinucleares basadas en ensayos multiplex que usan antígenos nucleares específicos en lugar de
líneas celulares. Por lo tanto, el LES no debe excluirse sobre la base de un ensayo múltiple negativo para anticuerpos
antinucleares. Anticuerpos contra ADN bicatenario y para Sm son específicos para LES pero no sensibles, ya que están
presentes en solo el 60% y el 30% de los pacientes, respectivamente. El complemento sérico deprimido, un hallazgo que
sugiere actividad de la enfermedad, a menudo vuelve a la normalidad en remisión. Los niveles de anticuerpos anti-ADN de
doble cadena también se correlacionan con la actividad de la enfermedad en algunos pacientes; los niveles anti-Sm no.
Otros autoanticuerpos comúnmente vistos en LES incluyen anticuerpos contra SS-A / Ro, SSB / La, ribonucleoproteína (RNP)
y fosfolípidos. Los anticuerpos contra SS-A / Ro están asociados con el lupus cutáneo subagudo; Durante el embarazo, estos
autoanticuerpos pueden atravesar la placenta y dañar el sistema de conducción fetal en desarrollo, produciendo bloqueo
cardíaco congénito.

Table 20–7. Frequency (%) of autoantibodies in rheumatic diseases.1

Cuadro 20–8. Frecuencia (%) de anormalidades de laboratorio en lupus eritematoso sistémico.

Durante los brotes de la enfermedad, las elevaciones en la VSG son comunes, pero la PCR sérica es generalmente normal a
menos que haya serositis o artritis. La anormalidad del sedimento urinario casi siempre se encuentra asociada con lesiones
renales. Las duchas de glóbulos rojos, con o sin yeso, y proteinuria (que varía de leve a nefrótica) son frecuentes durante la
exacerbación de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye lupus inducido por fármacos, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, esclerodermia,
síndrome antifosfolípido primario, miopatías inflamatorias, hepatitis viral, sarcoidosis y reacciones farmacológicas agudas.

Tratamiento

Dado que las diversas manifestaciones del LES afectan el pronóstico de manera diferente y dado que la actividad del LES a
menudo aumenta y disminuye, la terapia farmacológica, tanto la elección de los agentes como la intensidad de su uso,
debe adaptarse para que coincida con la gravedad de la enfermedad. Los pacientes deben ser advirtió contra la exposición
al sol y debe aplicar una loción protectora sobre la piel al aire libre. Las lesiones cutáneas a menudo responden a la
administración local de corticosteroides. Los síntomas menores de las articulaciones generalmente pueden aliviarse con
reposo y AINE. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina) pueden ser útiles para tratar las erupciones de lupus o los síntomas
articulares y parecen reducir la incidencia de brotes de enfermedades graves. La dosis de hidroxicloroquina es de 200 o 400
mg / día por vía oral y no debe exceder los 5 mg / kg / día; Se recomienda el monitoreo anual de los cambios en la retina. La
neuropatía y la miopatía inducidas por fármacos pueden atribuirse erróneamente a la enfermedad subyacente.

Los corticosteroides son necesarios para el control de ciertas complicaciones. (Los corticosteroides sistémicos
generalmente no se administran para artritis leve, erupción cutánea, leucopenia o anemia asociada con enfermedades
crónicas). La glomerulonefritis, anemia hemolítica, pericarditis o miocarditis, hemorragia alveolar, compromiso del sistema
nervioso central y púrpura trombocitopénica trombótica requieren tratamiento con corticosteroides. y a menudo otras
intervenciones también. Cuarenta a 60 mg de prednisona oral a menudo se necesitan inicialmente; sin embargo, se debe
usar la dosis más baja de corticosteroides que controla la afección (cuadro 26-16). El lupus del sistema nervioso central
puede requerir dosis más altas de corticosteroides que las que generalmente se administran; sin embargo, la psicosis con
corticosteroides puede simular la lupus cerebritis, en cuyo caso son apropiadas dosis reducidas. Se utilizan agentes
inmunosupresores como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo y azatioprina.

 en casos resistentes a corticosteroides. El tratamiento de la nefritis lúpica severa incluye una fase de inducción y una fase
de mantenimiento. La ciclofosfamida, que mejora la supervivencia renal pero no la supervivencia del paciente, se ha
utilizado durante muchos años como tratamiento estándar para ambas fases de la nefritis lúpica. La ciclofosfamida se
puede administrar de acuerdo con el régimen de los Institutos Nacionales de Salud (3–6 pulsos intravenosos mensuales
[0,5–1 g / m2] para la inducción seguida de infusiones de mantenimiento cada 3 meses) o el régimen Euro-Lupus (500 mg
por vía intravenosa cada 2 semanas para 6 dosis seguido de mantenimiento con azatioprina). El micofenolato mofetilo
parece ser un tratamiento alternativo igualmente efectivo a la ciclofosfamida para muchos pacientes con nefritis lúpica. Se
necesita un seguimiento muy estricto para detectar posibles efectos secundarios cuando los inmunosupresores son dado;
Estos agentes deben ser administrados por médicos con experiencia en su uso. Cuando se requiere ciclofosfamida, se
pueden administrar análogos de la hormona liberadora de gonadotropina para proteger a una mujer contra el riesgo de
insuficiencia ovárica prematura. Belimumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad de un factor de crecimiento
de células B, está aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con LES con anticuerpos positivos con enfermedad
activa que no han respondido a las terapias estándar (por ejemplo, AINE, antipalúdicos o inmunosupresores); No se
recomienda para la nefritis lúpica ni para su uso junto con ciclofosfamida. El rituximab generalmente se reserva para
manifestaciones potencialmente mortales o que amenazan la vida que han fallado en las terapias convencionales.

Curso y pronóstico

Las tasas de supervivencia a diez años superiores al 85% son de rutina. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad sigue
un curso recurrente y remitente. La prednisona, a menudo necesaria en dosis de 40 mg / día por vía oral o más durante
brotes severos, generalmente puede reducirse a dosis bajas (5–10 mg / día) cuando la enfermedad está inactiva. Sin
embargo, hay algunos en quienes la enfermedad sigue un curso virulento, lo que lleva a un deterioro grave de las
estructuras vitales como los pulmones, el corazón, el cerebro o los riñones, y la enfermedad puede provocar la muerte. Con
un mejor control de la actividad del lupus y con el uso creciente de corticosteroides y fármacos inmunosupresores, los
patrones de mortalidad y morbilidad en el lupus han cambiado. La mortalidad en el LES muestra un patrón bimodal. En los
primeros años después del diagnóstico, las infecciones, especialmente con organismos oportunistas, son la principal causa
de muerte, seguidas por el LES activo, principalmente debido a enfermedad renal o del sistema nervioso central. En años
posteriores, la aterosclerosis acelerada, vinculada a la inflamación crónica, se convierte en una causa importante de
muerte. De hecho, la incidencia de infarto de miocardio es cinco veces mayor en personas con LES que en la población
general.

Por lo tanto, es especialmente importante que los pacientes con LES eviten fumar y minimicen otros factores de riesgo
convencionales para la aterosclerosis (por ejemplo, hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad e inactividad). Los
pacientes con LES deben recibir la vacuna contra la influenza todos los años y la vacuna antineumocócica cada 5 años. Dado
que los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de desarrollar malignidad (especialmente linfoma, cáncer de pulmón y
cáncer de cuello uterino), las recomendaciones de detección preventiva de cáncer deben seguirse de manera constante.
Con más pacientes viviendo más tiempo, se ha hecho evidente que la necrosis avascular del hueso, que afecta más
comúnmente a las caderas y las rodillas, es responsable de una morbilidad sustancial. No obstante, el pronóstico para la
mayoría de los pacientes con LES es cada vez más favorable.

LUPUS INDUCIDO POR DROGAS

El lupus inducido por fármacos comparte varias características clínicas y serológicas con el LES, pero se debe a la exposición
continua a un fármaco y se resuelve cuando se suspende el fármaco infractor. A diferencia del LES, la proporción de sexos
es casi igual. Como regla general, el lupus inducido por fármacos se presenta con fiebre, artralgia, mialgia y serositis, pero
no afectación renal, síntomas neurológicos u otras características del LES. Las pruebas serológicas revelan títulos elevados
de anticuerpos antinucleares en todos los pacientes, pero los anticuerpos contra el ADN, Sm, RNP, SS-A y SS-B son raros.
Los anticuerpos contra las histonas son comunes, pero también se ven en el LES y, por lo tanto, no distinguen el lupus
inducido por fármacos del LES. Los niveles de complemento suelen ser normales.

Existen asociaciones definitivas entre el desarrollo de lupus inducido por fármacos y el uso de hidralazina, isoniazida y
minociclina, así como varios medicamentos que ya no se recetan comúnmente (procainamida, quinidina, metildopa,
clorpromazina). La lista de las drogas implicadas como posibles causas de lupus inducido por drogas en estudios
observacionales y reportes de casos es extenso. La incidencia de lupus inducido por fármacos en pacientes que toman
hidralazina durante un año o más es de 5 a 8%; Para la mayoría de los otros medicamentos, el riesgo es considerablemente
menor (menos del 1%). Los inhibidores de TNF pueden inducir anticuerpos contra el ADN, pero la incidencia de síndromes
similares al lupus en estos medicamentos es baja (0.5-1%).
De izquierda a derecha: una célula presentadora de antígeno presenta un autoantígeno (p. Ej., Después de la citrulinación)
o un péptido extraño, como un péptido bacteriano o viral con reacción cruzada con un autoantígeno, a través de una
molécula de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) (llevando el epítopo compartido) a una célula T
ingenua, con el apoyo de moléculas coestimuladoras, rompiendo la tolerancia hacia uno mismo. La célula T ahora se activa
y se diferencia en una célula folicular auxiliar TH1, TH17 o T (Tfh), liberando linfocinas que pueden activar los macrófagos y
también proporcionar ayuda a las células B. Este último puede ser inducido a producir autoanticuerpos (por ejemplo,
contra una proteína citrulinada). La célula B se diferencia en una célula plasmática que secreta estos autoanticuerpos. Los
autoanticuerpos se unen a los autoantígenos respectivos, formando así complejos inmunes en la membrana sinovial, donde
estos autoantígenos se han acumulado. Los complejos inmunes, a través de su porción Fc, provocan otras células B para
formar anticuerpos anti-IgG (factor reumatoide) que aumentan los complejos inmunes y pueden aumentar la activación del
complemento. Los complejos inmunes pueden unirse a los macrófagos y otras células a través de receptores Fc y
receptores complementarios, activándolos para secretar citocinas proinflamatorias y otros mediadores de la inflamación,
como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina (IL) -6, además de los macrófagos. activación por linfocinas, como
interferón (IFN) -γ o IL-17, que derivan de las células T activadas. Los fibroblastos que expresan el receptor activador del
ligando del factor nuclear κB (RANK) (RANKL), especialmente en presencia de citocinas proinflamatorias, pueden activar los
macrófagos para diferenciarse a través de preosteoclastos en osteoclastos que reabsorben el hueso del sitio exostal
sinovial; Este proceso comienza en la unión entre el cartílago y el hueso. Estas citocinas también activan los condrocitos
para secretar enzimas que degradan el cartílago. Ver texto para referencias respectivas a esta hipótesis actual.

ACPA indica anticuerpo peptídico anticitrulinado; CR, receptor del complemento; FcR, receptor de Fc; TCR, receptor de
células T.

La AR se caracteriza por la infiltración de la membrana sinovial en múltiples articulaciones con células T, células B y
monocitos. Este proceso está precedido por la activación de células endoteliales; La neovascularización (crecimiento de
nuevos vasos sanguíneos) es otro sello distintivo de la sinovitis por AR. La expansión de las células sinoviales similares a
fibroblastos y macrófagos conduce a una capa de revestimiento sinovial hiperplásico. Esta membrana sinovial expandida, a
menudo denominada "pannus", invade el hueso periarticular en la unión hueso-cartílago y conduce a erosiones óseas y
degradación del cartílago (Figura 1).
Las moléculas como el activador del receptor del ligando del factor nuclear κB (RANKL), las prostaglandinas y las
metaloproteinasas de la matriz son inducidas por las citocinas proinflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF)
y la interleucina (IL) -6, y median los signos y síntomas de la enfermedad. , incluyendo dolor e hinchazón, y degradación del
cartílago y el hueso.6 La estimulación por RANKL, TNF e IL-6 genera osteoclastos dentro de la membrana sinovial y
promueve el daño óseo.7 Estos eventos moleculares y celulares dan como resultado la expresión clínica de la enfermedad.
La progresión del daño articular está intrínsecamente asociada con la inflamación articular.

La causa de la AR es desconocida. Sin embargo, los factores genéticos y ambientales contribuyen a la AR. Muchos loci
genéticos están asociados con la AR (recuadro) .9 Sin embargo, ciertos antígenos HLA clase II, como HLA-DRB1 * 01 y HLA-
DRB1 * 04, contienen el epítopo "compartido", un tramo de 5 aminoácidos en la región responsables de la presentación del
antígeno a los linfocitos T, y son los más cercanos asociado con RA.16 Los genes con asociaciones más débiles (Box)
también pueden contribuir, especialmente por las interacciones gen-gen y gen-ambiente. Los factores de riesgo ambiental
para la AR son fumar,periodontitis y características del microbioma del intestino,boca y pulmones, así como infecciones
virales13,18.

El microbioma, la especie Prevotella, que se expande en el tracto gastrointestinal a principios de la AR, y la Porphyromonas
gingivalis, que está asociada con la periodontitis, pueden tener un papel en la patogénesis. Nuevos datos sugieren que las
bacterias pueden translocarse desde el intestino a los tejidos, causando inflamación y autoinmunidad. La relación entre la
genética y el medio ambiente es evidente en base a observaciones recientes de que las moléculas HLA-DR de pacientes con
AR presentan péptidos de autoantígenos que tienen homología de secuencia con epítopos de proteínas de especies
bacterianas comensales presentes en RA.21 Similitudes entre secuencias de aminoácidos de autoantígenos y bacterias o se
han descrito proteínas virales.22 La infección por el virus de Epstein-Barr13 también se ha visto implicada, respaldada
además por observaciones recientes de que el factor de transcripción EB antígeno nuclear 2 (EBNA2) se une
preferentemente a loci genéticos asociados con la AR y otras enfermedades autoinmunes.

Las modificaciones epigenéticas como la metilación del ADN y la acetilación de histonas también promueven respuestas
inflamatorias. Las modificaciones de proteínas postraduccionales como la citrulinación de la arginina por la peptidilaginina
desiminasa o la carbamilación de la lisina contribuyen a romper la tolerancia inmunológica al crear neoepítopos de diversas
proteínas autólogas (p. Ej., Colágeno, vimentina, fibrinógeno), lo que resulta en la formación de autoanticuerpos contra
autoantígenos (p. Ej., Anticuerpos peptídicos anticitrulinados). [ACPA]), anticuerpos contra IgG (factor reumatoide [RF]),
antígenos nucleares o autoantígenos que reaccionan de forma cruzada con antígenos bacterianos o virales, como
Prevotella o el virus de Epstein-Barr. Estos autoanticuerpos pueden formar complejos inmunes que pueden activar el
complemento, lo que aumenta aún más las respuestas inflamatorias. Los FR y los ACPA juntos pueden promover una
respuesta inflamatoria sustancial, mientras que los ACPA solos causan poca inflamación. Los RF aumentan los complejos
inmunes formados por los ACPA y amplifican la respuesta inflamatoria provocada por los complejos inmunes y la activación
del complemento.

Los autoanticuerpos se desarrollan antes de que aparezcan los signos y síntomas. Esta etapa se denomina "pre-AR" y puede
durar entre menos de 1 y más de 10 años. El período de tiempo antes de la aparición de los síntomas de la AR está
relacionado con el perfil de autoanticuerpos. Las personas que solo expresan ACPA desarrollan síntomas de 5 a 10 años
después de la aparición del autoanticuerpo, mientras que las personas que desarrollan ACPA y RF y también aumentan los
niveles de proteína creadora (CRP) desarrollan síntomas dentro de un pocos meses después de que aparezca el tercero de
estos factores. Se han observado cambios inflamatorios sutiles en la membrana sinovial en algunos pacientes con pre-AR.
Incluso en la AR establecida, los cambios inflamatorios evidentes identificados por la histología no siempre van
acompañados de signos clínicos y síntomas. Las manifestaciones tempranas de AR varían desde artritis leve con pocas
articulaciones involucradas hasta enfermedad poliarticular grave y desde un estado de autoanticuerpos negativos a
múltiples autoanticuerpos positivos. La enfermedad muy temprana aún no presenta daño estructural, mientras que las
etapas posteriores se caracterizan por enfermedad erosiva o estrechamiento del espacio articular como indicador de
degradación del cartílago. Si no se trata adecuadamente, la AR progresa a una enfermedad destructiva más homogénea
(Figura 2).

Presentación clínica

La AR es una enfermedad simétrica poliarticular que involucra múltiples articulaciones bilateralmente. Un paciente con AR
generalmente presenta dolor e hinchazón en las articulaciones de las manos y los pies. La hinchazón se presenta
principalmente en las muñecas y en las articulaciones metacarpofalángicas, metatarsofalángicas e interfalángicas
proximales. Esto se acompaña de rigidez articular matutina que dura más de 30 minutos y generalmente hasta varias horas.
La hinchazón es típicamente "suave" debido a sinovitis y derrame, en contraste con las inflamaciones "duras" (óseas) de la
osteoartritis. Cuando los dedos están involucrados, la hinchazón se centra alrededor de la articulación (fusiforme) en lugar
de involucrar todo el dedo ("dedo de salchicha"), como se ve en la artritis psoriásica. Pueden verse afectadas articulaciones
pequeñas y grandes, aunque las articulaciones interfalángicas distales rara vez se ven afectadas. Las articulaciones
pequeñas incluyen las articulaciones metacarpofalángica, metatarsofalángica, interfalángica proximal y de muñeca. Las
articulaciones grandes incluyen las articulaciones de tobillo, rodilla, codo y hombro.

Si la AR no se trata lo suficiente, se pueden desarrollar manifestaciones extraarticulares. Los más frecuentes son los
nódulos reumatoides (bultos subcutáneos firmes cerca de prominencias óseas como el codo). Una manifestación más grave
es la vasculitis reumatoide, una inflamación necrotizante de arterias pequeñas o medianas, que afecta principalmente a la
piel, los vasos nerviosos y, en ocasiones, a las arterias de otros órganos.

Los pacientes con AR pueden verse afectados por múltiples comorbilidades. La enfermedad cardiovascular es una
consecuencia común de la inflamación crónica y la causa principal de muerte en personas con AR.

En pacientes con AR, la enfermedad cardiovascular está más estrechamente asociada con la actividad de la enfermedad
que con los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. El tratamiento con agentes biológicos específicos reduce riesgo
cardiovascular. La enfermedad pulmonar intersticial puede ser una manifestación de AR o puede ser una complicación de
las terapias de AR, como el metotrexato y la leflunomida. La AR interfiere con el funcionamiento físico, la productividad
laboral y la calidad de vida. Si no se trata lo suficiente, el 80% de los pacientes tendrá articulaciones malignas y el 40% no
podrá trabajar dentro de los 10 años posteriores al inicio de la enfermedad. Calidad de vida, según lo evaluado por el
artículo 36

Short Form Health Survey, es similar o peor que esa asociación padece enfermedades cardiovasculares y diabetes. La AR
afecta a todas las actividades de la vida diaria. En la enfermedad de larga duración, insuficientemente tratada, la
acumulación de daño articular, que es irreversible en la AR, conduce a la discapacidad; los pacientes que sufren daño
irreversible en las articulaciones nunca recuperarán la función física normal, incluso si se alcanza la remisión clínica (es
decir, ausencia de signos de inflamación, como inflamación articular y niveles elevados de PCR). Incluso las terapias más
efectivas no revertirán el daño articular. La evolución de los hallazgos radiográficos abarca desde articulaciones con
anormalidades mínimas hasta cambios destructivos severos vistos como erosiones óseas y estrechamiento del espacio
articular, lo que refleja cambios en el cartílago (dado que el cartílago es radiotranslúcido, los cambios solo pueden verse
indirectamente) (Figura 2).

El daño del cartílago contribuye más a una discapacidad irreversible que daño óseo.2

Diagnóstico y evaluación

En la enfermedad temprana, la AR puede involucrar solo 1 o algunas articulaciones. Simultáneamente o incluso antes, se
desarrolla inflamación del tendón (tenosinovitis). La presencia de tenosinovitis, p. Ej., En el tendón cubital flexor del carpo,
y la inflamación sinovial subclínica se pueden detectar mediante imágenes con ecografía Doppler en color o con resonancia
magnética mejorada con gadolinio.

Imágenes de finanzas, que demuestran la expansión del tejido blando intraarticular o la hipervascularización de la
membrana sinovial. No existen criterios de diagnóstico para la AR. Sin embargo, la clasificación 2010

Los criterios catiónicos, aunque desarrollados principalmente para la identificación de poblaciones de pacientes
homogéneas en estudios clínicos de AR, pueden ayudar a los médicos a establecer un diagnóstico; diferencias entre
clasificación y diagnóstico se han resumido en un reciente informe.La clasificación de la AR requiere la presencia de al
menos 1 articulación clínicamente inflamada y al menos 6 de 10 puntos de un sistema de puntuación (Tabla 1).
Participación articular basada en el examen físicoción o imagen por ultrasonido o resonancia magnética contribuye hasta 5
puntos; niveles elevados de RF, ACPA o ambos proporciona 2 puntos adicionales (o 3 puntos con niveles> 3 veces el límite
superior de lo normal); y la respuesta elevada de reactivo de fase aguda (APR), como el aumento del nivel de PCR o la
velocidad de sedimentación globular, y la duración de los síntomas (6 semanas) proporcionan 1 punto adicional cada uno.
Estos criterios de 2010 tienen una sensibilidad del 82% y una especificidad del 61%. La sensibilidad de los nuevos criterios
de clasificación fue un 11% mayor y la especificidad un 4% menor en comparación con los criterios de 1987. Dado que el
diagnóstico temprano y el tratamiento previenen la progresión del daño articular en el 90% de los pacientes con AR
temprana, 40 es importante identificar a los pacientes con AR lo antes posible. Los síntomas específicos que pueden indicar
posible AR incluyen dolor articular e hinchazón en las articulaciones metacarpofalángicas, las articulaciones
metatarsofalángicas o ambas , rigidez matutina de las articulaciones de los dedos que duran 30 minutos o más y positividad
para autoanticuerpos.

Abreviaturas: ACPA, anticuerpos peptídicos anticitrulinados; PCR,

proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular;
RF, factor reumatoide.

un criterio de clasificación del American College of Rheumatology

– European League Against Rheumatism (adaptado de Aletaha et
al37); un paciente con 6 o más puntos puede clasificarse como
artritis reumatoide (AR). No hay criterios de diagnóstico para la
AR. Un médico individual debe establecer un diagnóstico en un
paciente individual en función de las características de ese
paciente, que en ocasiones pueden diferir de las representadas
en los criterios de clasificación. Los criterios de clasificación están
destinados a identificar pacientes para considerar su participación
en estudios clínicos para proporcionar una población de estudio
homogénea. Sin embargo, los criterios de clasificación pueden
ayudar en el diagnóstico y a menudo se usan en la enseñanza.

La evaluación inicial requiere un examen de las articulaciones, así como pruebas serológicas para autoanticuerpos y APR.
Para el seguimiento, la evaluación conjunta, la evaluación de los APR y la evaluación de los resultados informados por el
paciente, como la evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad y la evaluación de la función física son
importantes. Las medidas compuestas que incluyen recuentos articulares, es decir, el número de articulaciones sensibles e
hinchadas, constituyen la mejor manera de evaluar la actividad de la enfermedad de la AR en la práctica (y en los ensayos),
ya que capturan los aspectos más importantes de la enfermedad en una sola puntuación. Estos puntajes, a saber, el índice
de actividad clínica de la enfermedad (CDAI), el puntaje de actividad de la enfermedad usando 28 recuentos articulares
(DAS28) o el índice simplificado de actividad de la enfermedad (SDAI), se correlacionan con resultados como la progresión
del daño y el deterioro funcional42,43. Las medidas permiten la cuantificación de la actividad de la enfermedad, y se han
definido estados de actividad de la enfermedad basados en puntos de corte específicos de estos índices para ayudar a guiar
el tratamiento. Los objetivos del tratamiento incluyen la remisión, definida como ausencia de actividad de la enfermedad, y
baja actividad de la enfermedad, correspondiente a actividad residual leve con bajo riesgo de progresión del daño; estos 2
estados, por lo tanto, contrastan con estados de actividad de la enfermedad moderados y altos, que significan una
enfermedad no controlada asociada con la progresión en el tiempo.44 Entre todos los índices disponibles, el CDAI es más
fácil de realizar. Es una suma numérica simple de 4 variables: articulaciones inflamadas y sensibles (usando 28 recuentos de
articulaciones), evaluación global del paciente y evaluación global del evaluador, ambas en una escala analógica visual de
10 cm (Table en el Suplemento).

El CDAI varía de 0 a 76 (puntuaciones más altas peores). La fórmula del CDAI y otros índices, incluidos los puntos de corte
respectivos que definen los estados de actividad de la enfermedad, se muestran en la tabla en el Suplemento.

Los instrumentos de evaluación, principalmente el CDAI, deben usarse para seguir la terapia utilizando el enfoque de
"tratar a objetivo" .45 Esta estrategia consiste en tratar y adaptar la terapia según sea necesario, para obtener una mejora
en un índice de actividad de la enfermedad de al menos 50 % dentro de los 3 meses y, por lo tanto, tener más del 50% de
probabilidad de alcanzar baja actividad de la enfermedad o remisión a los 6 meses. El objetivo terapéutico es alcanzar la
remisión clínica (especialmente en la AR temprana) o una baja actividad de la enfermedad (en la AR establecida si no se
puede lograr la remisión). La remisión clínica según lo indicado por CDAI o SDAI es un estado en el que la función física
mejora al máximo y se detiene la progresión del daño articular. El American College of Rheumatology (ACR) y la Liga
Europea contra el Reumatismo (EULAR) han definido recientemente criterios de remisión basados en un enfoque booleano
o basado en índices, a saber, el SDAI y el CDAI.47 La terapia debe ajustarse para lograr la remisión clínica de acuerdo con la
definición de estos índices (eTable en el Suplemento) y no de acuerdo con la mejora en la inflamación subclínica medida
por ultrasonido, para ejemplo. No hay evidencia de que el tratamiento más allá de la remisión clínica, según lo definido por
el índice ACR y EULAR o los criterios booleanos, mejore los resultados; por lo tanto, no se debe perseguir.48
Tratamiento

Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad Aunque la AR es incurable, los enfoques terapéuticos

modernos permiten lograr un excelente control de la enfermedad. Los pacientes con AR deben ser tratados con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).

Un DMARD se define como un medicamento que interfiere con los signos y síntomas de la AR, mejora la función física e
inhibe la progresión del daño articular. Las terapias que solo mejoran los síntomas, como los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos o los analgésicos, no previenen la progresión del daño y la discapacidad irreversible.

Estos medicamentos no son DMARD y solo deben usarse como terapia complementaria, sintomática o durante la fase corta
hasta que se establezca un diagnóstico.

Los DMARD se clasifican en sintéticos (pequeñas moléculas químicas administradas por vía oral) y biológicos (proteínas
administradas por vía parenteral) (Tabla 2) .64 Los primeros consisten en DMARD sintéticos convencionales y sintéticos
específicos. Los DMARD sintéticos convencionales entraron en práctica clínica basándose en observaciones empíricas, se
han utilizado durante más de 50 años y tienen objetivos moleculares que no se han identificado. La molécula actuada por
leflunomida se detectó después del reconocimiento de su eficacia como terapia de AR. En contraste, los DMARD sintéticos
dirigidos se desarrollaron para interferir con una molécula específica, basándose en los avances en biología molecular y
estructural. Interfieren con enzimas como las Janus quinasas (JAK), moléculas de transducción de señales intracelulares que
traducen los efectos de algunas citocinas en respuestas celulares.

Entre los DMARD convencionales desarrollados empíricamente, el metotrexato es el más importante. Aunque el
metotrexato se ha utilizado en el tratamiento de la AR durante más de 50 años, 65 se identificó más recientemente la dosis
óptima de 25 mg por semana.

Pacientes que no pueden tolerar esta dosis debido a los efectos adversos.
Abreviaturas: ACR, Colegio Americano de Reumatología; CPK, creatina fosfoquinasa; DMARD, fármaco antirreumático
modificador de la enfermedad; IL, interleucina; JAK, Janus quinasa; ECA, ensayo clínico aleatorizado; TNF, factor de necrosis
tumoral. a Los subconjuntos DMARD se agrupan de acuerdo con la nueva nomenclatura (véanse las notas d y e).

b La frecuencia de los eventos adversos difiere entre regiones / etnias, y se remite al lector a los insertos de paquetes
regionales respectivos para estos detalles. c Las tasas de respuesta ACR70 por ciento corresponden bien con un estado de
baja actividad de la enfermedad (incluida la remisión) y se utilizan como sustitutos de estados de baja actividad de la
enfermedad. La eficacia máxima para ACR70 se observa a los 6 meses.

d Los DMARD sintéticos convencionales son DMARD aprobados identificados como

tratamiento para la artritis reumatoide basado en pruebas empíricas, y su objetivo es desconocido; se distinguen de los
DMARD sintéticos dirigidos desarrollados para interferir con un objetivo molecular específico.

Los DMARD biológicos eOriginator son agentes biológicos originales desarrollados para apuntar a una molécula extracelular
o de membrana celular específica; el primer compuesto de este tipo se define como el fármaco "originador" y se distingue
de los DMARD biosimilares (copias de la molécula del originador correspondiente a la variabilidad del lote del originador, es
decir, los DMARD esencialmente idénticos a los DMARD biológicos originales pero generalmente disponibles a un costo
menor).
La AR es una enfermedad dinámica que causa un daño creciente a un número creciente de articulaciones con el tiempo,
como lo demuestran las crecientes anormalidades radiográficas que se ven de izquierda a derecha. En la enfermedad
temprana (2 imágenes a la izquierda), no hay daño óseo o cartilaginoso mínimo o mínimo (como se puede ver en estas
radiografías, que son casi normales). En la AR severa y establecida (segunda imagen desde la derecha), el daño articular
progresa en las articulaciones afectadas y se extiende a articulaciones adicionales; en esta imagen, el daño se ha
acumulado, tanto en términos de cartílago (estrechamiento del espacio articular) como de daño óseo (erosiones); La mala
alineación también se puede ver, especialmente en el quinto dígito. Al final, la AR terminal (derecha), el daño articular ha
afectado gravemente a la mayoría de las articulaciones típicamente afectadas por la AR, con coalescencia de las
articulaciones del carpo (punta de flecha negra).

Las etapas del daño articular en la AR están ejemplificadas por la evolución de estos cambios estructurales en pacientes
insuficientemente tratados. Las puntas de flecha de colores se refieren a anormalidades específicas ejemplificadas aquí, y
existen muchos más cambios en las 2 radiografías correctas.