Abdomen agudo

G. Ariel González Leyva.

Introducción
El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene como base el
dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución, menor de 24 o 48 horas y que puede
ser de origen abdominal o extraabdominal. Este cuadro clínico obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de
urgencia.
El dolor suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal, entre los más frecuentes se
encuentran:
 Rigidez de la musculatura abdominal.
 Incremento de la sensibilidad abdominal, con o si signo de rebote.
 Defensa o resistencia involuntaria.

Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependiendo de la edad y el sexo del paciente. La
apendicitis es más frecuente en los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intestinal,
la isquemia y el infarto intestinales, y la diverticulitis son más frecuentes en los ancianos.

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Metabólicas Hematológicas Toxinas
Uremia Crisis drepanocíticas Intoxicación por plomo
Crisis diabéticas Leucemia aguda Otros metales pesados
Crisis addisonianas Otras discrasias sanguíneas Síndrome de abstinencia de
Porfiria intermitente aguda narcóticos
Fiebre mediterránea hereditaria Envenenamiento por picadura
de viuda negra
Debido al posible carácter quirúrgico del abdomen agudo, es necesario realizar una evaluación inmediata. La
evaluación procede en el orden habitual: anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y pruebas de
imagen.

Anatomía
Las vísceras abdominales están inervadas con las fibras aferentes nociceptivas en el mesenterio, en las
superficies peritoneales y dentro de la mucosa, y muscular de los órganos huecos. Estas fibras aferentes
responden a estímulos mecánicos y químicos, que producen sensaciones de dolor sordo, dolor de tipo cólico
y dolor de tipo insidioso. El estímulo mecánico principal se extiende, mientras que estímulos químicos,
incluyendo la sustancia P, 5-HT, PG e iones H+, se perciben como nocivas por los quimiorreceptores viscerales.
El dolor abdominal se presenta en tres patrones generales: viscerales, parietales y referidos. El dolor visceral
está dado principalmente por el estiramiento, distensión, torsión y contracción de las vísceras abdominales.
El dolor visceral se genera y transmite a través de las fibras C. Los pacientes a menudo describen el dolor de
origen visceral como una sensación fuerte e incómoda que persiste de forma continua. El dolor visceral se
localiza en su origen en la línea media debido a la inervación visceral de los órganos abdominales y puede ser
bilateral. La localización del dolor corresponde a los dermatomas que coincidan con la inervación del órgano
lesionado.

Proximal al ligamento Treitz
(intestino anterior)
Hepatobiliar, estómago, bazo y
páncreas  epigastrio (fibras de
zona periférica van hacia el plexo
solar y los nervios esplácnicos
que entran al cordón espinal
entre T6 y T9).
Dolor visceral
Entre LT y ángulo hepático
(intestino medio)
Se siente en la región
periumbilical, y sus fibras entran
en los segmentos T10 y T11 de la
médula por la vía del plexo
mesentérico y los nervios
esplácnicos.
Distal a flexura hepática
(intestino posterior)
Percepción en abdomen inferior
en la línea media; sigmoides,
pelvis renal, uréter y testículos
T11 a L1. Vejiga y recto  plexo
hipogástrico y entran al cordón
por S2 a S4.
 Dolor referido
Hombro derecho Hombro izquierdo Escroto y testículos
Hígado Corazón Uréter
Vesícula biliar Cola del páncreas
Hemidiafragma derecho Bazo
Hemidiafragma izquierdo

Un solo órgano enfermo puede producir los tres tipos de dolor. Por ejemplo, cuando un paciente desarrolla
colecistitis, la inflamación de la vesícula produce inicialmente dolor en la región epigástrica, es dolor de tipo
visceral. De forma eventual, la inflamación se extiende al peritoneo parietal, y entonces el paciente
experimenta dolor de tipo parietal que se lateraliza en el cuadrante superior derecho; por último, el dolor de
la vesícula biliar también puede referirse a distancia al hombro derecho.

Fisiopatología del dolor abdominal

Las fibras aferentes nociceptivas primarias manifiestan una actividad sostenida y duradera después de la
lesión que desencadena la liberación de factores activos que sensibilizan las terminaciones nerviosas
periféricas y las excitan. La temperatura corporal, la presión, el edema y los cambios de pH son estímulos
suficientes que originan dolor espontáneo.
Proyecciones bien definidas que llegan al asta dorsal transmiten “el mensaje de dolor”. La convergencia de
los axones desde elementos somáticos o viscerales refleja el mecanismo del llamado “dolor referido”. Estos
enlaces reflejan la complejidad de los mecanismos codificadores, que convierten a la lesión tisular en la
secuela de la conducta conocida como dolor.
La transmisión del dolor en el sistema nervioso central se debe a dos tipos de fibras: las pequeñas fibras
mielinizadas Aδ y las pequeñas fibras no mielinizadas C. Como 25% de las fibras Aδ y 50% de las C funcionan
como receptores ante las persistentes descargas de un estímulo, la calidad de la sensación la llevan estas
fibras C.
Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes viscerales se localizan en la raíz ganglionar dorsal. Las fibras
de los nervios esplácnicos unen las cadenas simpáticas y alcanzan las raíces dorsales por vía de los
comunicantes. Después de entrar al cordón espinal, sus fibras envían ramas directamente al cuerno posterior
y otros a través del haz de Lissauer por varios segmentos antes de terminar en las células del cuerno dorsal.
Las neuronas viscerales aferentes hacen sinapsis con las neuronas marginales; otras, con la base del cuerno
dorsal. Estas neuronas transmiten impulsos propioceptivos por vía de las fibras que cruzan la comisura
anterior y ascienden por los fascículos espinotalámicos laterales, y terminan en la formación reticular de la
médula y cerebro medio en el núcleo talámico para los impulsos de dolor a la circunvolución poscentral de la
corteza cerebral, punto donde la sensación consciente se percibe.
Hay otras fibras que alcanzan los cuernos anteriores desde los centros más altos y tienen la capacidad de
disminuir o inhibir el dolor. Estas neuronas marginales constituyen las bases anatómicas de la médula espinal
que controlan la sensación dolorosa.

Presentación clínica
La resistencia muscular o contracción muscular refleja (involuntaria) ocurre
en todos los casos de abdomen agudo, en diferentes grados, debido al
dolor profundo no visceral tanto somático como parietal.
Resistencia muscular La contracción muscular sostenida produce dolor y sensación de opresión
en la región. La resistencia muscular que da una úlcera péptica perforada
(vientre en madera) es generalizada a todo el abdomen, siendo menos
marcada en una enfermedad diverticular de colon localizada.
Se presenta dolor a la descompresión brusca o sensibilidad de rebote por
Signo de rebote el contacto entre las dos superficies peritoneales; cada vez que cambia la
relación entre el peritoneo visceral inflamado y el parietal suprayacente se
exacerba el dolor.
La disminución progresiva de la peristalsis o su desaparición es signo de
inflamación peritoneal, de íleo paralítico o de isquemia intestinal.
Distensión abdominal Las causas que con mayor frecuencia producen distensión abdominal son:
íleo reflejo, obstrucción intestinal mecánica e inflamación del peritoneo y
mesenterio. En la obstrucción intestinal mecánica existe peristalsis de
lucha y ruidos metálicos que son característicos.
 Es el estímulo súbito e intenso del peritoneo y mesenterio. Se presenta por
lo general después del dolor, secundario a distensión importante del
estómago y/o por reflejo vagal. El contenido, sus características y la
frecuencia orientan el diagnóstico:
Vómito  Atresia intestinal en RN: vómito con bilis
 Hipertrofia pilórica congénita: vómito sin bilis
 Íleo mecánico: vómito gástrico  biliar  porráceo fecal
El vómito fecaloide es característico de intestino delgado.
En apendicitis aguda, el vómito se presenta tres a cuatro horas después del
dolor y suele ser escaso cuando no está complicado.

Anamnesis
Siempre que sea posible se deben realizar preguntas de respuesta abierta, estructurándolas para poder
averiguar el momento de comienzo, las características, la localización, la duración, la posible irradiación y la
cronología del dolor que experimenta el paciente.

La intensidad y la gravedad del dolor guardan relación con los daños tisulares subyacentes:
 Un dolor agudo de comienzo brusco debe hacernos pensar en trastornos como una perforación
intestinal y una embolia arterial por isquemia o por un cólico biliar.
 El dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de procesos de inflamación o
infección progresiva, como la colecistitis, la colitis o la obstrucción intestinal.
 Un empeoramiento progresivo, en contraposición con los episodios de dolor intermitente, puede
ayudarnos a diferenciar entre los procesos infecciosos que empeoran con el paso del tiempo y el
dolor espasmódico y de cólico asociado a las obstrucciones intestinales, los cólicos biliares por
obstrucción del conducto cístico o las obstrucciones genitourinarias.

Los narcóticos en dosis elevadas pueden interferir en la actividad intestinal y causar estreñimiento pertinaz
y obstrucción. Los narcóticos pueden favorecer el espasmo del esfínter de Oddi y exacerbar el dolor biliar o
pancreático. Las drogas pueden influir en los pacientes con abdomen agudo. Existe una correlación
importante entre el alcoholismo crónico y las coagulopatías, y la hipertensión portal por deterioro hepático.
La cocaína y la metanfetamina pueden provocar una hipertensión arterial muy peligrosa, así como isquemia
cardíaca o intestinal.
Los detalles de la historia ginecológica influyen considerablemente en las probabilidades de un embarazo
ectópico, un proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endometriosis grave.

Exploración física
La frecuencia aumentada del pulso (taquisfigmia) se presenta en estados avanzados de
Pulso peritonitis, en la hemorragia y después de un traumatismo abdominal grave secundario
a la pérdida de líquidos, respuesta metabólica o estado tóxico.

El aumento en la frecuencia respiratoria se relaciona con la hipoxemia que se produce en

FR el choque hipovolémico o séptico. La taquipnea discreta y los movimientos respiratorios
superficiales pueden ser con el objeto de disminuir el dolor, en particular en los procesos
abdominales altos.
Suele elevarse cuando el dolor es muy intenso, sobre todo en las primeras fases de un
PA abdomen agudo. Por el contrario, si la causa del dolor abdominal agudo es hemorrágica,
habrá hipotensión.
La hipotermia de 30 a 35 ºC se puede presentar al inicio de la pancreatitis aguda,
Temperatura estrangulación intestinal, úlcera péptica perforada o en hemorragia gastrointestinal
grave. La temperatura corporal puede no variar en pacientes inmunodeprimidos y
ancianos.
La posición del paciente suele ser muy determinante, ya que puede dar idea sobre la
severidad del cuadro:
 Peritonitis: el enfermo por lo común adopta la posición de decúbito lateral con
Actitud las piernas flexionadas.
  Pancreatitis: el paciente está acostado con el cuerpo echado hacia adelante y la
respiración suele ser superficial.
 Obstrucción intestinal: el enfermo está cambiando de posición de manera
constante, buscando una posición en la cual se mitigue el dolor.

Inspección

En la inspección abdominal se evalúan los contornos del abdomen, comprobando si está distendido o
deprimido, o si se observa un efecto de masa localizada.
La cara pálida y lívida (facies hipocrática), ojos hundidos, piel grisácea acompañada de diaforesis, podría
orientar hacia la peritonitis químico – bacteriana por úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda o
estrangulación intestinal. La palidez cadavérica y respiración jadeante, diaforesis fría y viscosa, e inquietud,
sugiere hemorragia interna. El semblante cenizo y la mirada apagada se deben reconocer en la toxemia grave
y sepsis abdominal.
Mejillas y ojos hundidos y sin brillo en el paciente deshidratado por vómito persistente o por secuestro de
líquidos, como en los casos de obstrucción intestinal o peritonitis avanzada.

Palpación

Se debe iniciar lejos de donde refiere el paciente el dolor más intenso; aquí se investiga la anestesia,
hiperestesia e hiperbaralgesia. La palpación superficial permite localizar zonas de inflamación;, se continúa
con una presión suave para determinar la resistencia muscular. La rigidez típica del vientre en madera se
presenta por lo regular en casos de úlcera péptica perforada. En la palpación se puede sospechar y confirmar
la presencia de hernias aponeuróticas.
Se buscan suavemente signos en puntos específicos, como el de Murphy para colecistitis aguda, o de
McBurney para apendicitis. Existen otros signos que explo-ran la sensibilidad remota o dolor referido, como
el caso del signo de obturador y el de Rovsing, que se asocian con apendicitis aguda.
También es conveniente palpar los pulsos femorales, sobre todo si se sospecha obstrucción arterial.

Auscultación
Normalmente, se evalúan la cantidad y la calidad de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo es indicio
de íleo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal precoz se perciben unos ruidos intestinales
hiperactivos. También hay que considerar el tono y el patrón de estos ruidos. La obstrucción mecánica del
intestino se caracteriza por unos ruidos tintineantes de tono elevado que suelen aparecer en descargas y se
asocian al dolor.
Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del
sistema vascular. Estos ruidos se perciben con más frecuencia en los casos de estenosis arterial del 70-95%,
aunque también se pueden escuchar cuando existe una fístula arteriovenosa.

Percusión

La hiperresonancia es característica de la presencia de gas en las asas intestinales. En caso de obstrucción o

íleo intestinal se puede percibir este timpanismo en todo el abdomen excepto en el cuadrante superior
derecho, debido a la presencia del hígado bajo la pared abdominal. Si se percibe una matidez localizada a la
percusión fuera del cuadrante superior derecho, hay que considerar la posibilidad de una masa abdominal
que desplaza el intestino. Cuando se pierde la matidez hepática y se observa una resonancia uniforme en
todo el abdomen, hay que sospechar la posible presencia de aire libre intraabdominal.
Para detectar la ascitis se evalúa la fluctuación de la cavidad abdominal. Se puede generar una onda de líquido
comprimiendo firme y rápidamente el abdomen lateral. La onda resultante recorre toda la pared abdominal.
A los pacientes hay que practicarles un tacto rectal y evaluación por GyO.

Estudios de laboratorio y gabinete

Citometría hemática
El hematocrito y la hemoglobina orientan en caso de anemia aguda, sin embargo en fases tempranas que no
están hemodiluidos pueden ser normales.
La leucocitosis con aumento de PMN y desviación a la izquierda orienta hacia una infección activa o un
proceso inflamatorio en alguna parte de la economía. Puede haber leucocitosis por dolor intenso, sin que se
haya establecido un cuadro infeccioso o de inflamación quizá por irritación simpática, como en casos de
úlcera péptica perforada, hemoperitoneo por un embarazo ectópico roto, trauma abdominal o quiste torcido
de ovario.
La leucopenia y disminución de los linfocitos pueden sugerir una enfermedad viral; la salmonelosis, por lo
general cursa con disminución de leucocitos.
Química sanguínea
La determinación de los electrólitos en suero, el nitrógeno ureico en sangre y la concentración de creatinina
ayudan a valorar los efectos de factores como los vómitos y las pérdidas de líquido a un tercer espacio.
Además, pueden indicarnos que el problema del paciente se debe a un trastorno endocrino o metabólico.
La amilasa sérica aumenta rápido en pacientes con pancreatitis aguda y alcanza su pico máximo entre las 12
y 36 horas, para luego decrecer; la amilasa urinaria alcanza su pico máximo entre 24 y 72 horas y permanece
mucho más tiempo elevada; las cifras que van por arriba de 700 U en la sérica y > 200 U en la urinaria sugieren
pancreatitis. La elevación de amilasa sérica no es patognomónica de pancreatitis, también puede elevarse en
otros padecimientos, como úlcera péptica perforada, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica y
colecistitis aguda, aunque siempre en menor grado.
Las PFH ayudan a evaluar las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo. Las concentraciones de
lactato y la gasometría arterial pueden ayudarnos a diagnosticar la isquemia o el infarto intestinales.
Examen general de orina
Puede mostrar la presencia de glucosa, cuerpos cetónicos en acidosis metabólica o bilirrubina en problemas
hepáticos. La presencia de leucocitos y/o eritrocitos puede indicar infección urinaria o litiasis renal. En la
porfiria, la orina se oscurece al dejarla en reposo; medir la diuresis por hora y conocer la osmolaridad es útil
para valorar la función renal.
Radiografía simple
Las radiografías simples de abdomen han sido siempre la primera modalidad de imagen que se elige para el
diagnóstico del dolor abdominal. La radiografía abdominal en decúbito lateral permite detectar igualmente
un neumoperitoneo en los pacientes que no pueden levantarse. Con esta técnica pueden detectarse hasta 5-
10 ml de gas. Se visualizan también las calcificaciones anormales. Aproximadamente el 5% de los
apendicolitos, el 10% de los cálculos biliares y el 90% de los cálculos renales contienen suficientes cantidades
de calcio para poder visualizarlos en las radiografías.
En ocasiones es difícil diferenciar entre un íleo metabólico y la obstrucción mecánica; en el primero, la
dilatación de las asas intestinales es generalizada desde el íleon hasta el colon; en cambio, en la obstrucción,
se limita a la parte proximal del segmento, afectado las torsiones de ciego; colon trans- verso y sigmoide dan
imágenes bastante características.
En una radiografía de tórax se debe observar las cúpulas diafragmáticas, y su elevación o deformación, así
como pérdida de la continuidad, o el paso de vísceras abdominales en una eventración transdiafragmática;
en los abscesos hepáticos, el diafragma se encuentra elevado; aire libre subdiafragmático.
Ecografía
debe ser la técnica de imagen inicial para los pacientes que son sospechosos de tener enfermedad del tracto
biliar. Es preciso para detectar cálculos biliares y dilatación del árbol biliar. La ecografía es menos sensible en
coledocolitiasis, por lo que se debe usar RM o CPRE.
Tomografía
Ha demostrado ser más sensible y específica para casi todas las causas de abdomen agudo.

Control de la presión intraabdominal

La presión intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg para una persona en reposo de complexión
media tumbada en decúbito supino. La obesidad y la elevación de la cabecera de la cama pueden aumentar
la presión abdominal normal en reposo. Se ha constatado que la obesidad mórbida incrementa las «presiones
normales» de 4 a 8 mmHg y la elevación de la cabecera de la cama en 30° sube la presión en 5 mmHg como
media.

Lavado peritoneal
Es un procedimiento rápido, fácil y útil en casos de duda diagnóstica, sobre todo en traumatismos
abdominales cerrados o peritonitis de origen incierto.
El líquido que se obtiene se considera positivo y con necesidad de realizar una exploración quirúrgica cuando:
1. Se obtiene sangre macroscópica que no coagula.
2. Se observan residuos de alimentos o bilis.
3. Tiene una concentración de más de 100 000 eritrocitos/mm3 y/o más de 500 leucocitos/mm3.
4. Hay presencia de amilasa.
5. Hay presencia de bacterias.

Laparoscopía
Puede resultar particularmente útil en pacientes en estado crítico y en cuidados intensivos, en especial si la
laparotomía puede evitarse. La precisión diagnóstica es elevada, los informes muestran que oscila entre el
90 y el 100% y con la limitación principal del reconocimiento de procesos retroperitoneales.

Diagnóstico diferencial
Cuadrante superior D Cuadrante superior I Cuadrante inferior D Cuadrante inferior I
Úlcera péptica Úlcera péptica Ruptura Apendicitis EII
Cólico biliar esplénica Infarto EII Tumor ovárico
Colecistitis aguda esplénico Pancreatitits Intestino irritable Torsión de ovario
Coledocolitiasis Neoplasia de páncreas Tumor ovárico Embarazo ectópico
Colangitis Neumonía Torsión de ovario Absceso tuboovárico
Hepatitis Absceso subfrénico Embarazo ectópico Pielonefritis
Neoplasias Embolia pulmonar EPI Absceso perirrenal
Absceso hepático Neumotórax Absceso tuboovárico Nefrolitiasis
Hepatopatía Pielonefritis Pielonefritis Diverticulitis sigmoidea
Pielonefritis Absceso perirrenal Absceso perirrenal Ileocolitis
Absceso perirrenal Nefrolitiasis Nefrolitiasis Gastroenteritis
Nefrolitiasis Diverticulitis Hernia de pared
Colitis Ileocolitis abdominal
Diverticulitis de colon Gastroenteritis
Hepatopatía congestiva Hernia de pared
Pacientes atípicos
Gestación
El embarazo puede modificar las manifestaciones de algunos procesos patológicos y dificultar aún más la
exploración física debido al crecimiento de útero en el interior de la pelvis. Hacia el final del tercer trimestre,
el apéndice sale de la pelvis y se sitúa a pocos centímetros del reborde costal anterolateral derecho. La náusea
y el vómito persistente al final del embarazo no son esperados, por general se presentan en el primer
trimestre, y orientan en la búsqueda de patología agregada.
La cirugía abdominal se ha relacionado con un incremento de la incidencia de partos prematuros en los
trimestres segundo y tercero del embarazo, aunque la máxima incidencia se produce en el tercero. Se cree
que los partos prematuros son menos frecuentes en el segundo trimestre porque se manipula menos el útero.
En orden de frecuencia, los trastornos más comunes en el embarazo son apendicitis, trastornos biliares y
obstrucción intestinal.
Ancianos
Ante un cuadro abdominal agudo en el paciente anciano, la primera causa es la colecistitis aguda y la
segunda, el síndrome de intestino irritable, seguido de síndrome ulceroso en particular en los pacientes que
consumen AINE.
Postoperados
Este cuadro es el más difícil de reconocer, pues el paciente se encuentra en desventaja por la agresión
metabólica y quirúrgica sufrida en la primera intervención, además de la misma enfermedad que dio origen
al tratamiento quirúrgico. Los parámetros previos que se deben tener en cuenta son el estado de hidratación,
el grado de dolor posquirúrgico, los niveles séricos de hemoglobina, glucosa, creatinina, transaminasas,
lectura correcta de amilasa, pero lo más importante el aspecto clínico: buscar datos de secuestro de líquidos,
gastos por drenajes, distensión abdominal, vómito y sus características.

Medidas generales de tratamiento

Analgesia
Un intento de metaanálisis realizado en 2002 (Thomas SH, Silen WI: Effect on diagnostic efficiency of
analgesia for undifferentiated abdominal pain. British Journal of Surgery 2003; 90 (1): 5-9.) sólo encontró
ocho informes del efecto de la analgesia sobre el diagnóstico del abdomen agudo. A causa de la disparidad
importante en el diseño del ensayo, no se pudo lograr un metaanálisis como tal. En ningún estudio hubo una
asociación entre la analgesia y el deterioro diagnóstico o enmascaramiento peligroso de los hallazgos de la
exploración física. La conclusión mostró que el no dar analgésicos en forma temprana para el dolor abdominal
es más una costumbre y no está basada en evidencias.
Antibióticos
En caso de que el abdomen agudo sea por peritonitis, se debe iniciar de inmediato tratamiento con
antibióticos de amplio espectro contra aerobios y anaerobios del tracto gastrointestinal. No se deberán
suspender los antibióticos hasta que se haya resuelto en su totalidad el cuadro abdominal; si se tiene un
cultivo y antibiograma en el posoperatorio, se deberá considerar el ajuste de antibiótico.
Algoritmos de manejo
Townsed C, Evers M, Beauchamp D, Mattox K. Sabinston. Tratado
de cirugía: fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna. 20.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2017.
Campos Campos SF. Gutiérrez – Arrubarrena. Fisiopatología
quirúrgica del aparato digestivo. 4.ª ed. México: El Manual
Moderno; 2012.
Abdullah, M.; Firmansyah, M. Diagnostic Approach and
Management of Acute Abdominal Pain. Acta Med Indones-
Indones J Intern Med. 2012; 44 (4): 344 – 350.