SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

UNIDAD
CLUES
JURISDICCION SANITARIA NO.
MUNICIPIO: PUEBLA

Historia Clínica Dental

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboración:
Nombre No. de expediente:
Sexo: Fecha de nacimiento: Edad
Lugar de nacimiento:
Estado civil Escolaridad
Situación laboral Grupo Étnico
Migrante Derechohabiencia
Religión
Motivo de la consulta:

Hábitos higiénicos Dentales:

2. HISTORIA MEDICA
Pulso: TA: Respiraciones: Peso: Talla:
Esta bajo tratamiento médico actualmente: SI NO
Especifique:
Ha sido hospitalizado quirúrgicamente: SI NO
Especifique:
Está tomando algún tipo de medicamento o droga SI NO
Especifique:
Presenta algún tipo de alergia: SI NO
Especifique:
Ha tenido algún tipo de enfermedad cardiaca: SI NO
Especifique:
Es usted diabético o alguno de sus familiares la padece o padeció: SI NO
Especifique :
Ha tenido tuberculosis o hepatitis: SI NO
Especifique:
Ha presentado alteraciones en el sangrado: SI NO
Especifique:
Ha tenido algún tipo de transmisión sexual o SIDA: SI NO
Especifique:
Está embarazada en este momento: SI NO
Especifique semanas de gestación:
Tiene algún tipo de habito (Tabaquismo, Alcoholismo, etc): SI NO
Especifique:

_______________________ _________________________

Firma del médico Firma del paciente

Responsable de la unidad
Domicilio de la unidad,
Tel,
Correo electrónico
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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA-ECE-031
SIADISSEP/002/2016
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Exploración física de cavidad oral y zonas adyacentes

Cadena ganglionar submaxilar, retro auricular, borde anterior del
esternocleidomastoideo, región parotídea_____________________________________________
________________________________________________________________________________

Examen de cavidad oral

Tejidos blandos:
Carrillos ____________________________________________________
Lengua ____________________________________________________
Piso de boca _____________________________________________________
Paladar _____________________________________________________
Labios _____________________________________________________
Mucosas _____________________________________________________
Tejidos duros _____________________________________________________

Observaciones:

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