CONFIDENCIAL

EXAMEN MÉDICO DE
ADMISIÓN

CUESTIONARIO DE EXAMEN MÉDICO BÁSICO -

OIM
(MMQ)

El objetivo de este cuestionario es evaluar las necesidades de los aplicantes durante la

Pandemia Covid en países donde se conoce la transmisión comunitaria. El Oficial Médico
de la OIM en la Unidad de Salud Ocupacional (OHU) determinará si se considera necesario
cualquier examen médico o información adicionales.

Se solicita a los aplicantes que completen este cuestionario y adjunten una copia de su
tarjeta de vacunación antes de devolverla por correo electrónico (escaneo o foto) al
Oficial Médico de la OIM de la Unidad de Salud Ocupacional (OHU) en:

• PANAMA: para todos los miembros de personal en la categoría General y ninguna

categoría en Africa o en las Américas: OHUPAC@iom.int

• GENEVA: para todos los miembros de personal en las categorías de Profesional y

categorías superiores en la sede de Ginebra: OHUGVA@iom.int

• MANILA: para todos los miembros de personal en las categorías de Profesional y categorías
superiores en todas las demás ubicaciones, y en la categoría GS en Suiza afuera de Geneva:
OHUMAC@iom.int

OHU PANAMA: Oficial Médico
Tel. No.: +507 305 33 50
Fax No.: +507 305 33 51
Correo electrónico
OHUPAC@iom.int
OHU MANILA: Oficial Médico
Tel. No.: + 632 848 05 61
Fax No.: + 632 848 14 39
Correo electrónico:
OHUMAC@iom.int
OHU GENEVA: Oficial Médico Jefe
Tel. No.: + 41 22 717 93 54
Fax No.: + 41 22 717 94 10
Correo electrónico: OHUGVA@iom.int
Apellidos (en mayúsculas): Título del puesto:

ESTRADA GARCÍA ASISTENTE DE OPERACIONES EN

TERRENO
Nombre(s):
Lugar de destino: (país y pueblo)
EVELÍN OFELIA
GUATEMALA, JOYABAJ, QUICHÉ,
CASERÍO PÁJARO DE PLATA

Número de referencia de aviso de

vacante:

502 53226348

Género: Femenina Masculino Otro*

*diferencia de crecimiento de sexo, intersexo
Fecha de nacimiento (día/mes/año): 03 / 11 /
(DSD, intersex)
1999

Nacionalidad:(es): GUATEMALTECA Dirección de casa: CASERÍO PÁJARO DE

PLATA, JOYABAJ, QUICHÉ

Correo electrónico: Teléfonos (incluido el prefijo del país):

EVELINESTRADA0319@GMAIL.COM
502 53226348

502 40617042

Apellido, dirección, teléfono y correo electrónico del médico:

• Médico de familia:

• Especialidad si alguna (indicar el tipo de especialidad):

NO CUENTO CON UN MÉDICO EN LA FAMILIA

1. ¿Ha sido admitido al hospital durante al menos 2 días consecutivos en los últimos 5
años, o ha estado ausente del trabajo por más de 30 días en los últimos 12 meses?

Sí No En caso afirmativo indique el motivo médico/diagnóstico

2. Tratamiento:
• ¿Actualmente recibe algún tipo de tratamiento médico? Sí No
• ¿Le ha aconsejado un médico que se someta a un tratamiento médico? Sí No
• ¿Tienes alguna alergia a los medicamentos? Sí No

En caso afirmativo, proporciones detalles (incluya el nombre o el nombre genérico del

medicamento)

3. ¿Tiene alguna afección que requiera una intervención o tratamiento médico,

quirúrgico o psicológico en los próximos 12 meses, o sigue un tratamiento continuo?

Sí No En caso afirmativo, proporciones detalles

4. ¿Está embarazada actualmente? * No Sí en caso afirmativo, indique la fecha

probable de parto (FPP) **

* pregunta solo relacionada con cuestiones de seguros; si tiene un informe de doctor

indicando el FPP, favor adjúntelo **

5. ¿Tiene alguna afección de salud física o mental por la que le podría ser difícil vivir y
trabajar en una zona remota con acceso limitado a centros de atención de la salud o
viajar a la misma?

Sí No En caso afirmativo proporcione detalles junto con un informe médico que

explique la situación.

6. ¿Ha sufrido alguna vez de una afección física o mental cuya causa haya sido atribuida
a su trabajo anterior o pasantía?

Sí No En caso afirmativo proporcione detalles.

7. ¿Necesita que se adapte el lugar de trabajo debido a una afección médica o

discapacidad? (Por ejemplo, ¿tiene limitaciones para viajar, o necesita un escritorio
especial?)

Sí No En caso afirmativo proporcione detalles.

8. ¿Existe algún otro factor que podría afectar a su salud o su capacidad para
desempeñar sus funciones (tales como síntomas físicos, hábitos o estilo de vida, o
circunstancias familiares)?

Sí No En caso afirmativo proporcione detalles.

9. ¿Alguna vez ha estado en baja por enfermedad prolongada por más de un mes por
alguna razón medica?

Sí No En caso afirmativo indique el diagnóstico y cuándo ocurrió.

10. ¿Sufre actualmente o ha sufrido alguna enfermedad o accidente?:

Subraya las condiciones en cuestión y proporciones detalles, por favor:

• Respiratorio (p. ej. Asma)

• Reumatología (p. ej. Lupus, Poliartritis)
• Ortopedia (p. ej. malformación de extremidades, fractura de hueso, ruptura de
ligamento cruzado, columna herniada de disco)
• Enfermedad cardiovascular (p. ej. Ataque al corazón, arritmia, insuficiencia cardíaca,
presión arterial alta; venas varicosas)
• Riñón y tracto urinario (p. ej. cálculos renales, insuficiencia renal)
• Problemas digestivos (p. ej. enfermedad autoinmune como Crohn, ulcera, gastritis
por reflujo, apendicetomía, pólipos, insuficiencia hepática, litiasis vesicular (piedras
en vesícula), diverticulosis)
• Neurológica (p. ej. epilepsia, enfermedades degenerativas, esclerosis múltiple,
accidente cerebrovascular)
• Endocrinológico (p. ej. Disfunción tiroidea, diabetes)
• Enfermedades infecciosas (p. ej. malaria, dengue, amebiasis, tuberculosis)
• Enfermedad psiquiátrica (p. ej. depresión, trastornos de ansiedad, síndrome de
estrés postraumático (TEPT), psicosis)
• Dermatología (p. ej. psoriasis)
• Hematología (p. ej. talasemia, aplasia)
• ENT (p. ej. Pérdida de audición)
• Oftálmico (p. ej. miopía, pérdida de visión, patología de la retina)
• Cánceres: tipo y año que finalizo el tratamiento.
• Accidentes en un lugar de trabajo anterior: en caso afirmativo, ¿Qué lesión y cuando
ocurrió?
• Accidentes que conducen a algunas limitaciones. (p. ej. Falta de movilidad):

NO NINGUNA DELAS ANTERIORES

11. ¿Ha tenido cualesquiera síntomas siguientes en los últimos 6 meses?

Subrayar los síntomas afectadas y dar detalles: Tos o escupir sangre, dificultad para respirar,
sangre en las heces,sangre en la orina, dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor
abdominal, dolor de espalda, desmayos, pérdida de conciencia, convulsiones, desorden de
ánimo, ataques de pánico, vértigo, pálpitaciones del corazón, fatiga crónica inexplicable,
parálisis transitoria , cualquier pérdida de visión o pérdida de audición.
NO

12. ¿Tiene alguno de los siguientes factores de riesgo (marque cuando sea apropiado)

• Peso: IMC:
• ¿Cuál es tu peso actual (en kilo)? 61 Kg - ¿Cuál es su altura actual (en centímetros)?
cm 1.69
• ¿Tu peso ha sido estable? aumentado o disminuido en los últimos 12 meses? HA
SIDO ESTABLE
Si perdiste peso, ¿fue voluntario? Sí No si no, ¿por cuánto (en kilo)? Kg
• ¿Haces actividad física regularmente? Sí no
• ¿Sufres de trastornos del sueño?: Sí no
• ¿Fumas? no Sí en caso afirmativo, ¿Qué y cuánto diariamente?
• ¿Bebes alcohol? nunca menos de 2 vasos 3 veces por semana con mayor frecuencia o en
cantidad
• ¿Alguien en su familia ha tenido cáncer de colon? cáncer de mama o cáncer de ovario
Cáncer de próstata? NO
Por favor indique su relación con esta persona: padre o madre abuelo (a)
hermana/hermano tía/tío

13.. Por favor adjunto una copia de sus REGISTROS DE VACUNACIÓN.

Declaración obligatoria del solicitante

Sírvase leer, firmar y marcar ACEPTAR o RECHAZAR la siguiente

declaración.
Declaro, por el presente, que mis respuestas a las preguntas son veraces y
completas a mi leal saber y entender. Asimismo, autorizo al Oficial Médico a
cargo del examen a que se ponga en contacto con mi médico tratante y, al
mismo tiempo, doy mi consentimiento para que mi médico o médicos
tratantes divulguen la información médica necesaria a fin de verificar mi
estado de salud en relación con la aptitud para el trabajo.

Entiendo que el hecho de no revelar una condición física y psicológica

conocida, incluida las condiciones bajo investigación, puede resultar en la
negación futura de beneficios, terminación o despido.
Debes marcar una casilla: YO ACEPTO YO RECHAZO

Fecha: (8/6/2022) Firma del aplicante:

Únicamente para uso administrativo interno de IOM OHU:

Fecha: (d/m/a)

Se requiere información adicional o recomendación al SW: sí no

Apto para trabajar: 1a 1b 2 especificar:

Condición médica:

• Enfermedad(es):

• Accidente(s):

• Alergia(s):

• Factores de riesgo(s):
SÍ NO Especificar:
Exclusión de seguros : HI / MSP
IPDI / CP

Firma del médico de la Unidad de Salud Ocupacional (OHU):