La Terapia Ocupacional en los Trastornos Cognitivos.

Curso 2021/22

TEMA 4. TRASTORNOS DE ATENCIÓN Y HEMINEGLIGENCIA

1. DEFINICIÓN DE ATENCIÓN

Definir la atención no es fácil a pesar de ser un concepto muy utilizado en nuestro lenguaje
cotidiano. Se trata de un proceso biológico básico e indispensable para el procesamiento de la
información de cualquier modalidad y para la realización de cualquier actividad. Su función es
seleccionar del entorno los estímulos que son relevantes para llevar a cabo una acción y alcanzar
unos objetivos y además, ayuda, facilita y participa en todos los procesos cognitivos superiores.
La atención es la capacidad del cerebro de focalizar la conciencia en un estímulo determinado
de entre todos los que son percibidos.

La atención que ocurre al principio del procesamiento cognitivo selecciona los aspectos
importantes del entorno e ignora el resto. La atención es la base de todo el procesamiento de
información en el cerebro y opera en diferentes niveles, el estado de alerta y vigilia mantiene la
atención sostenida por periodos largos, la selección y el desplazamiento de la atención nos
permiten centrarnos en temas prioritarios y dirigir nuestra atención hacia ellos. Es fundamental
para la actividad consciente y para la adaptación a un mundo complejo.

La mayor parte del día lo dedicamos a actividades que son habituales o rutinarias, estas tareas
rutinarias ocurren automáticamente con un nivel bajo de atención sostenida, por el contrario,
los hábitos no rutinarios necesitan práctica hasta que se asientan, precisan un mecanismo de
control de la atención con foco en un nuevo procedimiento a lo largo del tiempo, además
necesitan habilidades de planificación y de resolución de problemas para lograr la meta deseada.
Como consecuencia, las demandas cognitivas de las actividades rutinarias y de las no rutinarias
son diferentes. Cuando la demanda de atención de la tarea excede la capacidad de atención se
cometen errores y no se logra completar uno o más pasos de la tarea.

La atención es una función compleja, se trata de un proceso activo que depende de los intereses,
expectativas y experiencias previas del sujeto, por lo que exige una alta implicación conductual
y emocional por parte del individuo. Así mismo, la motivación tiene un papel relevante en la
capacidad atencional ya que impulsa nuestra conducta según los objetivos, intenciones,
expectativas y/o premios que se quieran conseguir.

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Profesora: Begoña Medina Gómez
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Alteraciones en la atención pueden causar deficiencias en otras capacidades cognitivas como la

percepción, el aprendizaje, la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas. Su amplia
interacción con todas las funciones cognitivas hace que sea una prioridad del razonamiento
clínico en la rehabilitación de personas con trastornos cognitivos, ya que su mejora afecta al
resto de funciones.

2. CONCEPTOS Y TIPOS DE ATENCIÓN

Span atencional: especifica el número de estímulos o elementos que somos capaces de repetir
inmediatamente tras la presentación de la información, distinguiendo diferentes modalidades
(acústica, auditiva-verbal, visuoespacial)

Inhibición: es la capacidad de impedir la realización de respuestas automáticas o naturales

Para poder trabajar la atención es necesario diferenciar los distintos tipos de atención, desde los
más sencillos hasta los más complejos. A continuación, se explican brevemente los distintos
tipos de atención y se proponen algunas actividades que se utilizan tanto para la detección como
para la rehabilitación de déficit atencionales.

2.1. Atención focalizada o selectiva

Es la habilidad mediante la cual podemos enfocar la atención en una sola fuente de información
o bien en la realización de una tarea, mientras se ignoran los distractores que pueden interferir.
Permite elegir, de varias posibles, la información relevante a procesar. Es decir, es la capacidad
para dar respuesta de forma diferencial a estímulos visuales, auditivos o táctiles específicos
(/Ejemplo: la capacidad de una persona para orientar su atención hacia nosotros cuando le
hablamos o decimos su nombre) y de mantener una respuesta a pesar de distractores (ruidos u
otros estímulos) o de la presencia de otros estímulos que compiten. Son varios los estímulos o
situaciones que entran en el campo atencional de una persona en un momento concreto, la
atención selectiva nos permite enfocar en lo que es importante e ignorar el resto de información.
Un subproceso de la atención selectiva es la atención serial, que es la necesaria para llevar a
cabo tareas de búsqueda y cancelación de un estímulo repetido entre otros que ejercen de
distractores.

Si existe déficit pueden aparecer cambios de conducta sin sentido aparente e incapacidad para
tolerar pequeños cambios. Para tratarla es útil mantener rutinas, evitar estímulos distractores y

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refocalizar la atención en la tarea que se está llevando a cabo en ese momento. Para tratarla se
puede utilizar cualquier ejercicio de atención sostenida o mantenida con distractores
ambientales (música, otras personas, etc.).

Actividades de búsqueda y cancelación: las tareas son las mismas que las descritas
anteriormente pero el entrenamiento incorpora distractores o información irrelevante para la
ejecución de la tarea (ejemplos de distractores: se coloca encima una plantilla con líneas rectas
onduladas o cuadriculas, se introduce un sonido o música distractora, etc.).

Actividades de igual-diferente/repetición: igual que en la atención sostenida, pero

introduciendo estímulos distractores.

Actividades de insertables: igual que en la atención sostenida, pero introduciendo estímulos

distractores.

2.2 Atención sostenida o mantenida o capacidad atencional o concentración

Es la capacidad para mantener una respuesta conductual constante en una actividad continua y
repetitiva durante un periodo prolongado de tiempo. Si existe déficit, aparece fatiga y en
relación a ésta, comentarios como “esto es un rollo”. También se puede observar si al realizar
la actividad no se desconcentra (mira hacia otro lugar, pierde el hilo de la conversación o
pregunta por dónde iba). Las personas con este tipo de dificultades deben evitar lugares
excesivamente estimulantes, se intentará que estén solos en la sala de terapia ocupacional, y si
no es posible, debe evitarse que la persona tenga excesivos estímulos procedentes de otros
usuarios o del ambiente (sentarle sólo, sin música, etc.). Cuando la persona está cansada, la
actividad debe alternarse con periodos de descanso.

Actividades de búsqueda y cancelación:

• La actividad consiste en rodear con un círculo o tachar el estímulo o estímulos que se

propone, ya sea una imagen, una letra, un número o un símbolo.
• Dar un golpe o levantar la mano cuando se escucha el estímulo indicado.

En cada sesión se registra el número de errores (emisiones o falsos positivos), velocidad de

procesamiento, pérdida de la instrucción o la dificultad para mantener la atención. Se considera
que una realización es óptima cuando el paciente consigue un 95% de éxitos en tres intentos
consecutivos.

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Actividades de igual-diferente/repetición: consiste en buscar diferencias o igualdades entre

varios elementos con respecto a un modelo.

Actividades de insertables: consiste en colocar distintas piezas en un soporte con el que tienen
concordancia en forma y tamaño.

Algunas actividades de la vida diaria (AVDS) también resultan muy útiles, como:

• Leer el periódico, hacer sopas de letras, sudokus, crucigramas, ver una película o un
programa de la televisión y luego hacer un resumen.
• Juegos de mesa.
• Hacer la compra buscando un determinado producto en el supermercado, buscar un libro
en la biblioteca o información en internet.
• Poner la mesa, etc.

2.2. Atención alternante

Es la flexibilidad mental que permite cambiar el foco de atención a otro estimulo o tarea que
requieren distinta exigencia cognitiva, pero ejerciendo un control para que la información se
atienda de forma selectiva, permitiendo volver al estímulo o actividad anterior sabiendo lo que
estaba realizando previamente (pasar de un estímulo a otro). Para su rehabilitación se utilizan
las mismas actividades que en los casos anteriores, pero entrenando la flexibilidad.

Actividades de búsqueda y cancelación:

• Igual que en los dos tipos anteriores, pero cuando el terapeuta dice “cambio” pasa a
tachar otro tipo de atributo del estímulo (pares/impares, sumar/restar) y así
sucesivamente.
• Otra versión más sencilla puede ser tachar una determinada letra en cada línea impresa.

Actividades tipo stroop: el efecto stroop es una clase de interferencia semántica producida
como consecuencia de nuestra automatización en la lectura. Se pide localizar una palabra cuyo
significado se corresponde o no con la cualidad que la define (por ejemplo, buscar la palabra
rojo cuando está escrita con tinta de otros colores, verde, azul, amarillo, …).

Cuando se trabajan las AVD se manda realizar la tarea de cocinar y se pide al paciente que vaya
recogiendo o fregando mientras cocina.

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2.3. Atención dividida, dual o compartida

Es la capacidad para responder simultáneamente a varios estímulos, tareas o a diferentes

demandas de una misma tarea. En la vida cotidiana a menudo hacemos más de una cosa a la
vez, la atención dividida nos permite repartir nuestra atención entre dos o más actividades que
suceden de forma simultánea (atiende a la vez a dos o más estímulos). Requiere cierto dominio
de las tareas a realizar, es decir, es necesario haberlas automatizado previamente.

Actividades de búsqueda y cancelación: siguiendo los casos anteriores, el paciente tendrá que
cancelar a la vez cuando vea los dos estímulos indicados (la A y la E), dar un golpe en la mesa
cuando la palabra empiece por A o E.

Cartas de una baraja: la persona debe colocar las cartas debajo del palo que corresponda,
cuando el número de la carta lleva además una letra prefijada por el terapeuta, ésta se coloca
boca-abajo.

Tareas de atención dual: se combinan los ejercicios de cancelación y de escucha de sonidos.

En las AVDS se puede salir a la calle y hablar mientras camina a un lugar conocido, ir en
autobús a un lugar nuevo y luego regresar.

Existe una gran heterogeneidad entre los distintos modelos en cuanto al grado de detalles y la
organización de las funciones atencionales descritas. Incluso varía la terminología empleada
para constructos similares o idénticos entre distintos autores.

3. VALORACIÓN DE LAS DIFICULTADES DE ATENCIÓN

Los trastornos de atención son uno de los problemas más frecuentes tras una lesión cerebral, y
puesto que en ellos median otros procesos cognitivos, pueden tener múltiples consecuencias
negativas en la vida del paciente. Los déficits de atención leves tienden a persistir y a contribuir
a una disfunción a largo plazo y a un mal pronóstico.

3.1 Instrumentos para evaluar problemas en atención

Existen muchos instrumentos y procedimientos estandarizados para evaluar la atención, pero

para llevar a cabo una buena evaluación de los déficits de atención que puede presentar un
paciente, en estos casos se recomienda tener en cuenta una serie de consideraciones:

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• Utilizar una gran variedad de actividades algunas conocidas para el paciente y otras deben
ser nuevas.
• Modificar el entorno donde se realiza la evaluación para facilitar la atención hacia la tarea.
• Avisar al paciente que el terapeuta no le hablará mientras él o ella realiza una tarea con el
fin de evitar distracciones.

Lo más sencillo suele ser observar al paciente porque a veces su conducta ya hace vislumbrar
el trastorno, pero algunos aspectos que se deben comprobar para confirmar las sospechas de
que hay algún tipo de déficit son:
• No atiende a los detalles y comete errores por descuido.
• Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
• Evita o le desagrada las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido,
• Pierde cosas necesarias para la actividad a menudo.
• Le cuesta ponerse en marcha y realizar la tarea ya que se distrae fácilmente con cualquier
estimulo.
• Presenta problemas para mantener la atención hasta finalizar la tarea.
• Olvida realizar tareas cotidianas o deja objetos personales en cualquier sitio.
• Dificultades para prestar atención a dos estímulos a la vez.
• Dirige su mirada siempre a su derecha, no explora visualmente el hemiespacio izquierdo.

Cuadro 1. Tipos de atención y actividades para la evaluación informal y la intervención

• SOSTENIDA: Tareas visuales: cancelación. Tareas. verbales: oír un sonido y

dar un golpe: Cálculo: Series en orden directo o inverso
• SELECTIVA: Añadir distractores visuales o auditivos a las tareas anteriores.
Mover los ojos hacia un lado y dar prioridad a un lado concreto del campo visual
• SIMULTANEA: Atender un tipo de estímulo concreto de entre otros y luego
cambiar para atender a otro. Alternar sumas y restas. Stroop
• DIVIDIDA: Leer un texto de manera comprensiva y contar el nº de veces que
aparece una letra concreta. Cartas

En la rehabilitación de la atención pondremos especial cuidado en el control del ambiente,

tendremos en cuenta que la música alta o el volumen de la televisión puede afectar en una
conversación, introduciendo estímulos distractores. Es útil hacer periodos de descanso durante

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la realización de una actividad. Se deben dar instrucciones sencillas y simples, sin demasiada
información, estas medidas pueden ser de gran ayuda para el paciente.

4. HEMINEGLIGENCIA (O HEMINATENCIÓN). CONCEPTOS Y TIPOS

Es la incapacidad que presenta algunos pacientes afectados por lesiones cerebrales,

preferentemente en el hemisferio derecho, para informar, responder o identificar aquellos
estímulos que son presentados en el espacio contralateral a la lesión. La heminegligencia se ha
llegado a considerar una de las alteraciones de la atención más frecuentes tras una lesión
cerebral, no se produce sólo ante la información captada del exterior, sino también ante
situaciones de representación mental, como consecuencia de una dificultad en la orientación de
la atención al hemiespacio contralesional. Se sabe que el síndrome de heminegligencia puede
asociarse a lesiones en el hemisferio izquierdo o derecho, aunque los síntomas son más graves
tras el daño en este último, rara vez se ve en lesiones hemisféricas izquierdas. Así mismo,
mientras que unos pacientes se recuperan con rapidez, otros se cronifican. Se han descrito
diferentes tipos de heminegligencia que se pueden agrupar en:

Heminegligencia Sensorial:

Implica un déficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estímulos presentado en el
espacio contralateral a la lesión (heminegligencia espacial), a la identificación de los estímulos
que son producidos en la parte del cuerpo negligida (heminegligencia personal) e incluso a las
imágenes mentales internas (heminegligencia representacional o imaginaria). Las
modalidades perceptuales de la negligencia sensorial son variadas en función de la modalidad
sensorial afectada (visual, auditiva, táctil). Estas alteraciones van casi siempre acompañadas de
alteraciones atencionales y la atención es desviada hacia el lado contrario a la lesión.

Heminegligencia Motora o intencional

Implica un fallo en las respuestas motoras que no puede ser explicada por alteraciones
sensoriales, así el paciente puede no mover el brazo o lo mueve de forma muy restringida,
presenta problemas para mantener posturas o movimientos o no puede mover varias partes del
cuerpo de forma simultánea aun siendo la persona consciente del hecho en algunas
circunstancias.

Algunos síntomas que suelen aparecer junto con la heminegligencia son:

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• Anosognosia: falta de conciencia de la propia enfermedad, unida a la falta de conciencia

de enfermedad, unida a la falta de atención a esta área, dificulta en gran medida la
rehabilitación del paciente y además hace que esté expuesto a múltiples accidentes, como
golpes o caídas por obstáculos presentados en su lado izquierdo. El paciente puede llegar a
ignorar que no puede mover la mano y la pierna izquierda.
• Confabulaciones: la persona afectada comete errores de memoria por distorsión, no por
omisión de información por olvido.

5. ¿CÓMO DETECTAR LA HEMINEGLIGENCIA?

Existen pruebas estandarizadas para evaluar la presencia y severidad de la heminegligencia,

entre ellas, el Test de Inatención Conductual (Wilson, Cockburn y Hallinan, 1987): Es la
batería más utilizada en la evaluación de la heminegligencia espacial. Compuesta por 15
subpruebas: 6 de papel y lápiz (bisección de líneas, cancelado de líneas, cancelado de letras,
cancelado de estrellas, copia de una figura y dibujo libre) y 9 son tareas conductuales (explorar
una imagen, marcar un número de teléfono, leer un menú, leer un libro, clasificar monedas,
clasificar cartas, explorar un mapa, indicar la hora en un reloj y escritura de oraciones).

Algunas de estas pruebas arrojan poca información sobre el funcionamiento del paciente en la
vida cotidiana. De hecho, no es infrecuente encontrar a paciente que realizan adecuadamente
este tipo de tareas de papel y lápiz, pero cuando termina la exploración se observa que se le ha
olvidado introducir su brazo en la manga izquierda el abrigo. Este hecho nos lleva a plantear
métodos de recogida de información sobre las capacidades funcionales del paciente. Una escala
que se utiliza con frecuencia es la Escala de Evaluación Funcional de la Negligencia (CBS,
Azouvi et al., 1996): se trata de una sencilla escala que permite identificar los problemas que
causa la negligencia en la vida cotidiana que tiene que ser cumplimentada con la información
que aporta el paciente, con la observación del examinador y con los datos recogidos en la
entrevista con la familia o profesionales que conozcan bien al paciente.

Escala de Evaluación Funcional de la Negligencia (CBS, Azouvi et al., 1996)

Ítems Criterios de puntuación
1. ¿Olvida lavarse, maquillarse y afeitarse la 0. No hay datos que permitan pensar
parte izquierda de su cara? en una negligencia
1. Negligencia leve: tiende a explorar
el lado derecho, pero luego explora

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2. ¿Olvida introducir su brazo en la manga, la el izquierdo. Se observa que el

pierna en la pernera del pantalón o ponerse la trastorno es fluctuante y que
zapatilla izquierda? aumenta (ej. la fatiga).
3. ¿Olvida la comida que está situada en el lado 2. Negligencia moderada: constantes
izquierdo del plato? olvidos del lado izquierdo, aunque
4. ¿Se limpia el lado izquierdo de la boca el paciente presente todavía cierta
después de comer? capacidad de cruzar la línea media
5. ¿Tiende a no mirar hacia la izquierda? pero su percepción del hemiespacio
6. ¿Olvida la parte izquierda de su cuerpo (ej. izquierdo es incompleta e
deja su brazo colgado cuando se sienta, no inefectiva.
apoya la pierna en la silla de ruedas, no apoya 3. Negligencia severa: el paciente
el brazo en el sofá, ...)? ignora el hemiespacio izquierdo.
7. ¿Tiene dificultades para atender a sonidos y el
habla que proceden de la izquierda?
8. ¿Se tropieza con personas, objetos o muebles
que se encuentra a su izquierda?
9. ¿Tiende a girar hacia la derecha cuando va
paseando o caminando por lugares
conocidos?
10. ¿Tiene dificultades para encontrar sus
pertenencias en la habitación o cuarto de baño
cuando ésta se encuentra a su izquierda?

Es decir, observar cuando el paciente va a comer o a asearse, si es capaz de rastrear todo el

espacio para encontrar el objeto necesario para desempeñar la actividad. Intente colocar los
objetos en diferentes lugares del campo visual y comprobar como lo resuelve; si deja alguna
parte de su cuerpo sin vestir, sin asear, sin afeitar, sin…, si se choca con los marcos de la puerta,
etc.

6. REHABILITACIÓN DE LA HEMINEGLIGENCIA

La rehabilitación de la heminegligencia está ligada a la rehabilitación motora somatosensorial

y propioceptiva del lado afecto. En la fase aguda, cuando se está implementando un enfoque
recuperador, intentando fomentar que la persona responda al lado afectado, la disposición de la
habitación deber ser tal que se fomente el uso del lado hacia el que ocurre la heminatención. Se

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recomienda estimular el lado deficitario, por lo que el terapeuta, el cuidador y los estímulos
ambientales han de disponerse de modo que faciliten la exploración del lado visual recortado o
del lado (o miembro afecto). Algunos estudios consideran que estas técnicas de entrenamiento
visual son adecuadas para el tratamiento de la heminegligencia.

Tomando como referencia los procedimientos clásicos de la rehabilitación de la

heminegligencia, se han desarrollado algunas técnicas: tareas de bisección de líneas, de
cancelación, copias de dibujos y tareas de lectoescritura.

Lo más importe es que le paciente sea consciente de que esta ignorando la mitad del campo
visual y que aplique alguna estrategia para buscar la información que falta (Adiestramiento
del escaneo). Existen distintas técnicas:

• Técnica de señalamiento: consiste en utilizar claves junto con indicadores verbales del
terapeuta que lleven al usuario a mirar hacia el lado afectado. Esta técnica se puede usar
tanto en el propio cuerpo como en el campo visual externo. Algunas señales que se pueden
utilizar son:
o El empleo de una guía (por ejemplo, mediante una línea brillante, una flecha, o un
lazo rojo fijo o en movimiento). Los estudios no son concluyentes al hablar de la
efectividad de esta técnica, esta práctica no produce la restauración de la función y
ni la generalización a otras actividades de la vida diaria.
o El tapado del ojo del lado no afectado, que produce la tendencia a dirigir los
movimientos oculares hacia el lado derecho pero la experiencia demuestra que los
efectos de esta técnica son limitados.
• La técnica de rotación del tronco.
• La técnica de video-feedback.
• El entrenamiento en visualización que consiste en la visualización del hogar, descripción
de una ruta o una escena moviéndose por ella, identificar un dibujo oculto, buscar un objeto
en una escena.
• Visualización de movimientos en la imaginación como la imaginación de posturas, la
descripción de secuencias de movimiento, …

Desde el punto de vista compensador, deben organizarse cajones, frigoríficos y objetos

necesarios de manera que queden en el lado no afectado para que la persona pueda usarlos.
Algunas recomendaciones para trabajar con personas con problemas atencionales son:

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• Establecer periodos de descanso durante la actividad.

• Reducir estímulos distractores en el ambiente.
• Simplificar las instrucciones, principalmente al inicio de la terapia.
• Proporcionar ayudas verbales que faciliten la focalización de la atención o cuando sea
necesario cambiar el foco de atención de una tarea a otra.
• Dejar tiempo suficiente para la realización de una tarea, ya que el estrés puede afectar el
rendimiento del paciente.
• Entrenar el espíritu crítico del paciente con respecto a la tarea, lo que ayudará a que este
mantenga la atención y la motivación.
• Cambiar periódicamente de actividades con el fin de no caer en la rutina y la desmotivación.
• Entrenar al paciente para que reconozcan los signos de fatiga y sea capaz de desarrollar
estrategias apropiadas para su control.
• Dejar las tareas más sencillas para el final de la sesión.

El terapeuta ocupacional debe combinar tanto el enfoque recuperador como compensador antes
de realizar las recomendaciones en el entorno, primando siempre la seguridad de la persona.

7. ESTADO CONFUSIONAL AGUDO o DELIRIUM, PSICOSIS TÓXICA,

SÍNDROME CEREBRAL ORGÁNICO

Es considerado un trastorno de la atención de comienzo agudo y curso fluctuante que puede

aparecer por causas traumáticas, tóxicas, metabólicas, etc. Pero también, se considera un
síndrome neuropsiquiátrico complejo, de etiología múltiple, de corta duración. Combina
trastornos del estado de conciencia con funciones mentales alteradas, ya que se produce una
alteración de la vigilia y un aumento de la distrabilidad con dificultades para concentrarse,
desorganización del pensamiento, discurso estático o irrelevante, ideas delirantes de tipo
persecutorio poco sistematizadas y dependientes del contexto, cambios conductuales, trastornos
sensoperceptivos (ilusiones, alucinaciones), alteraciones del sueño y desorientación temporal o
espacial.

Entre el 5-40% de los pacientes en fase aguda se encuentra desorientado en tiempo y espacio,
no saben dónde están o qué día es. Pero para poder diagnosticar estado confusional agudo debe
presentar alteraciones en el estado de vigilia con fluctuaciones, cambio de los ciclos vigilia-
sueño, somnolencia y agitación.

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En ocasiones aparece de manera previa al deterioro cognitivo o a una demencia como

consecuencia de un ictus. En pacientes hospitalizados es esperable que mejore con la vuelta al
domicilio.

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