RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA
Datos de identificación
Identificación Genero Estado civil Religión
1042309876 FEMENINO SOLTERA CATOLICA

Nombre Fecha de nacimiento Edad Discapacidad

CARMENZA RAMOS BOLIVAR 1991 -12-22 30 AÑOS Sin discapacidad

Ocupación Estrato Fla. Acción Escolaridad

Administrativa 1 NO tecnóloga
Email Origen DESPLAZADO ASEGURADORA
Niega BOGOTA NO RESPOSABLE
Dirección Residencia TELEFONO CIS CONJUNTOS
San Antonio calle 3 sur número BOGOTA NIEGA INTEGRALES DE SERVICIO
14a-22 de la ciudad de Bogotá
Plan Tipo de usuaria
contributivo COTIZANTE

RESPONSABLE

NOMBRE PARENTESCO TELEFONO FECHA FUNCIONARIO: MARIO HERNANDEZ

SOLA NA NIEGA 11 – 09- 2019

INGRESO AL SERVICIO DE : MEDICINA GENERAL

INGRESO AL SERVICIO: 11 DE SEPTIEMBRE 2019 09:16:00 Ingreso MED GERL: 2018 -08 –
02 07:28:05
Profesional: MARIO HERNANDEZ

Motivo de consulta / Antecedentes – MEDICINA GENERAL

MOTIVO DE CONSULTA

 “dolor leve mantenido ambos hombros, un poco más intenso en el izquierdo

Enfermedad Actual
 Paciente femenina DE 30 AÑOS de edad quien ingresa por presentar dolor ingresas por
sus propios medios dolor leve mantenido ambos hombros, un poco más intenso en
el izquierdo
Revisión de síntomas por sistema
Piel y anexos ojos ORL Cuello Pulmonar
No refiere no refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/uterino Masculino/esqueleto Otros
No refiere No refiere No refiere No refiere

Record clínico – 1042309876- Carmenza Ramos Bolívar. 7563877473 - PG 166

 CONDICIONES GENERALES
Buenas condiciones generales , hidratada , afebril y sin signos de dificultad respiratoria
Cabeza
Normocefalo sin herida visibles
Ojos
Escleras anictericas, pupilas isocoricas normoceractivas
Oídos
Otoscopia bilateral normal
Nariz
Rinorrea hialina abundante
Orofaringe
Mucosa oral humeda, faringe sin eritema sin placas blanquecinas
Cuelo
Móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular
Dorso mamas
Normal NO SE EXPLORA
CARDIACO
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
ABDOMEN
BLANDO. DEPRESIBLE
GENITATES.
NO SE EXPLOA
OTROS
NORMAL
RESUMEN Y COMENTARIOS
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, orientada afebril, hidratada, sin signos
de
dificultad respiratoria
-TA: 110/60 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 14 rpm, T°: 36.5°C, SaO2: 92%
-Cabeza y cuello: Normal
-Tórax:Normal.
-Abdomen: Normal
-Extremidades: Limitación para la abducción y aducción de hombros de predominio
derecho
-Neurológico: sin déficit
Paciente joven 30 años de edad sin antecedentes de importancia, síndrome de hombro
doloroso, componente mecánico asociado, se considera evaluación radiográfica y
Ecográfica. Según reporte se definirá manejo adicional.
RECOMENDACIONES
NO destapar frascos, cortar con tijeras, hacer actividades que
necesiten elevar las manos por arriba de los hombros, cargar mas de 2
kilogramos en las manos, hacen movimientos repetitivos más de cincuenta y
cinco minutos continuos, torcer trapos hasta conocer dictamen o
Modificación de ortopedia.

SS//

INTERCONSULTA POR ESPECIALIDAD ORTOPEDIA

Record clínico – 1042309876- Carmenza Ramos Bolívar. 7563877473 - PG 166

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