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Niño Morin

HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA

1. FILIACIÓN

Cama Edad: Fecha de Historia

66 69 Clínica:
15/12/2022

Nombres
PABLO CESAR ALMEIDA VALENZUELA

Sexo: DNI:
Femenino 06098793

Lugar de Nacimiento: Procedencia:

BELLAVISTA CALLAO PUENTE PIEDRA

Dirección:
MZA T LOTE 28 URB ROSA LUZ PTE PIEDRA

Estado Civil: Raza:

Soltero(a) Mestiza

CITT Ocupación:
No JUBILADO

Fecha de Ingreso a EMERGENCIA Fecha de Ingreso a MEDICINA

10/12/2022 14/12/2022

Religión: Tipo de Anamnesis:

Catolica Indirecta

Grado de Instruccion: Ocupacion:

Superior Jubilado

Persona Responsable: Telf/Cel de Responsable

MARIA TERESA PAJARES VALENZUELA 960408681

Estado Basal (G.F.Cruz Roja)

0=Independiente

2. ANTECEDENTES

Socio-Demográficos:

Vivienda: Crianza de Animales

Material Noble Niega

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Agua: Luz: Desague:
Sí Sí Sí

Tipo de Alimentacion:
OMNIVORO SANO

Viajes Recientes:
Niega

HABITOS NOCIVOS

Tabaco Alcohol
No No

Café Exposicion a Biomasa

No No

Drogas Otros/Descripción
No Niega

Hospitalizaciones Previas
VOLVULO

Patológicos médicos
HBP

Patológicos Quirurgicos
VOLVULO

Medicacion Habitual:
LAMOTRIGINA 50 MG 2 TAB C / 12 H

RAMs:
Niega

Antecedentes Familiares:
Niega

3. RELATO DE ENFERMEDAD

MOTIVO DE INGRESO
DOLOR EN REGION LUMBAR BAJA E INGUINAL BILATERAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO,
REFIERE QUE NO PUDO DEFECAR 15 DIAS, MAS NAUSEAS QUE NO LLEGAN AL VOMITO MAS
SALT.

T.E. F.I. Curso:

1 MES INSIDIOSO PROGRESIVO

A la entrevista:
RELATO:
PACIENTE CON DOLOR EN REGION INGUINAL BILATEAL A PREDOMINIO DE LADO DERECHO,
REFIERE QUE NO DEFECA DESDE HACE 15 DIAS, MAS NAUSEAS QUE NO LLEGAN AL VOMITO

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MAS SALT.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Orina Deposiciones
Conservada Aumentada

Apetito Sed
Disminuida Disminuida

Sueño Otros/Descripción
Disminuida Niega

4. EXAMEN FISICO

Presion Frec Cardiaca: Frec Temperatura: Saturacion de FiO2:

Arterial: 65 lpm Respiratoria: 36.7°C O2: 21%
130/70 mmhg 16 rpm 98%

Estado General:
LOTEP, AREG, AREN, AREH, ventilando espontaneamente.

Piel y Tejido celular subcutáneo:

T/H/E, llenado capilar <2”, signo del pliegue (-)

Cabeza y Cuello:
Normocéfalo, conjuntivas conservadas, escleras no ictéricas, mucosa oral humectada adecuadamente no
adenopatías palpables.

Ap. Cardiovascular:
IY (-), pulsos periféricos regulares y simétricos, RCR de buena intensidad, no soplos audibles.

Torax y Pulmones:
MV pasa bien en AHT, no estertores ni tirajes.

Abdomen:
RHA (+), matidez conservada, no doloroso a la palpacion superficial ni profunda.

Genitourinario:
PRU (-) y PPL (-). SONDA VESICAL

Ap. Neurologico:
EG 15/15, Pupilas isocóricas, fotoreactivas, no signos meningeos ni de focalización.

Otros
Ninguno

5. EXAMENES AUXILIARES Y INTERCONSULTAS

Se realizaron lo siguientes examenes:

HEMOGRAMA, AGA, PERFIL HEPATICO,

Interconsultas:

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GASTROENTEROLOGIA

6. IMPRESION DIAGNOSTICA

Se infiere lo siguiente:
SINDROME UREMICO
UPO X HPB
TRANSTORNO A-B ACIDOSIS METABOLICA
D C BRIDAS ADHERENCIAS
DEPRESION AUTISMO

7. PLAN DE TRABAJO

Se solicita:
HEMOGRAMA, EXAMEN DE ORINA, G U C, AGA.

Responsable de HCL FIRMA Y SELLO:

R1 RISCO

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