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Universidad de California en Irvine

Práctica Clínica y Casos en Medicina de Urgencias

Título
Un caso inusual de tétanos disfrazado de abdomen agudo: reporte de un caso

Enlace permanente

https://escholarship.org/uc/item/0ff2m0wg

Diario
Práctica Clínica y Casos en Medicina de Urgencias, 4(4)

Autores
Kumar Thakur, Raúl
Singh, Rajshree
Nepal, Sabín
et al.

Fecha de publicación
2020

DOI
10.5811/cpcem.2020.8.49073

informacion registrada
Copyright 2020 por los autores. Este trabajo está disponible bajo los términos de una licencia de
atribución de Creative Commons, disponible enhttps://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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Universidad de California
 CPlaza bursátil norteamericanaRePuerto

Un caso inusual de tétanos disfrazado de

Abdomen agudo: reporte de un caso

Rahul Kumar Thakur, MBBS* * Instituto BP Koirala de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina de Emergencia,
Rajshree Singh, MBBS† Dharan, Nepal
Sabin Nepal, MD‡ †Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud del Ejército de Nepal, Departamento de
Dra. Prasanna Ghimire‡ Medicina de Emergencia, Katmandú, Nepal
‡ Nepalgunj Medical College and Teaching Hospital, Departamento de Radiología,
Bheri, Nepal

Editor de sección: Steven Walsh, MD

Historial de envíos: enviado el 14 de julio de 2020; Revisión recibida el 19 de agosto de 2020; Aceptado el 21 de agosto de 2020 Publicado
electrónicamente el 19 de octubre de 2020
Texto completo disponible a través de acceso abierto en http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
DOI: 10.5811/cpcem.2020.8.49073

Introducción:El tétanos es una enfermedad neurológica de inicio agudo que a menudo es letal. Tiene una alta carga de morbilidad
en los países de ingresos bajos y medianos. El tétanos es causado por una toxina producida por las esporas de la bacteria.
Clostridium tetani, que se encuentran en la tierra, el polvo y las heces de animales. La toxina daña las neuronas motoras que
conducen a la rigidez muscular. Sin embargo, con el desarrollo de una vacuna toxoide, la incidencia ha disminuido drásticamente y
ahora se clasifica como una enfermedad prevenible por vacunación. El tratamiento del tétanos es principalmente de apoyo y se
enfoca en controlar las complicaciones hasta que se resuelven los efectos de las toxinas.

Reporte de un caso:Presentamos el caso de un granjero de 67 años que previamente sufrió una laceración
aproximadamente 45 días antes de presentarse en el servicio de urgencias con dolor abdominal y rigidez. Después
de una evaluación exhaustiva para descartar otros elementos en los diagnósticos diferenciales, se le diagnosticó
tétanos en base a los síntomas clínicos y finalmente requirió ventilación mecánica. Luego, el paciente fue manejado
en la unidad de cuidados intensivos y luego se recuperó sin incidentes.

Conclusión:Este caso ilustra una presentación poco común de tétanos y la latencia del proceso infeccioso. A menudo,
cuando los pacientes presentan síntomas atípicos, plantea un dilema de diagnóstico para los médicos. Por lo tanto, es muy
importante obtener cuidadosamente una historia de lesión contaminada. Este caso también destaca la importancia de la
vacuna profiláctica en los países de ingresos bajos y medianos, que puede reducir la mortalidad y la morbilidad
relacionadas con la enfermedad. [Clin Pract Cases Emerg Med. 2020;4(4):599–602.]

Palabras clave:Tétanos; abdomen agudo; espasmo muscular abdominal; toxoide; vacuna.

INTRODUCCIÓN en países de bajos y medianos ingresos (LMIC) está a punto de

El tétanos es una enfermedad neurológica de inicio agudo causada por la
bacteriaClostridium tetaniy a menudo es letal. Causando un estimado de
213,000-293,000 muertes en todo el mundo anualmente, el tétanos es una
carga para la salud mundial que afecta de manera desproporcionada a los
países en desarrollo.1En 2016, la tasa de mortalidad de los Estados Unidos fue
tan baja como el 11 % en comparación con el 20 % en los países en desarrollo.2
Aunque el tétanos materno y neonatal
eliminarse, se informaron casos significativos de tétanos en
adultos en el mismo año.3
El tétanos generalmente ocurre en una herida contaminada con tierra,
estiércol o metal oxidado.4En hasta el 50% de los casos, la lesión puede ser
menor y no se considera lo suficientemente importante como para buscar
tratamiento médico; y en el 15-25% de los pacientes, no hay evidencia de una
herida reciente en absoluto.4la incubación

Volumen IV, núm. 4: noviembre 2020 599 Práctica Clínica y Casos en Medicina de Urgencias
Tétanos disfrazado de abdomen agudo
promedio de 7 a 10 días, con un rango de1-60 días.4Los signos iniciales son
trismus.y risus sardonicus. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes
pueden presentarrigidez del cuello, dificultad para tragar,opistótonos,y rigidez
de los grupos de músculos pectorales, abdominales y de las extremidades.2La
mayoría de los pacientes logran una recuperación completa pero lenta con
buenos resultados funcionales; sin embargo, los pacientes de edad avanzada
corren un riesgo particular de deterioro funcional.5
REPORTE DE UN CASO
Un agricultor de 67 años acudió al servicio de urgencias (SU) con
dolor abdominal intenso, que había comenzado como un dolor tipo
cólico leve en el cuadrante inferior izquierdo. Durante un período de
siete días, el dolor se intensificó haciéndose más difuso y asociado con
fiebres subjetivas intermitentes que llevaron al paciente a buscar
atención médica. Negó náuseas, vómitos, hemorragia digestiva,
estreñimiento y obstipación. No tenía antecedentes médicos ni
quirúrgicos crónicos significativos. El examen físico fue significativo
para un abdomen rígido, difusamente sensible, un tacto rectal normal
y ruidos intestinales normales. El paciente estaba afebril y angustiado
con una saturación de oxígeno normal. Sus signos vitales incluían una
presión arterial de 140/90 milímetros de mercurio, frecuencia cardíaca
de 84 latidos por minuto y frecuencia respiratoria normal. Los análisis
de laboratorio mostraron hemograma completo, electrolitos séricos y
análisis de orina, amilasa y lipasa séricas normales. El
electrocardiograma y la radiografía de tórax fueron normales. Se
ordenó ecografía de abdomen. El paciente ingresó con un diagnóstico
provisional de peritonitis aguda.
La ecografía abdominal fue normal sin evidencia de colección de
líquido intraperitoneal o engrosamiento omental. Posteriormente, se
realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con
contraste intravenoso (IV) después de que los síntomas del paciente
no mejoraran. La TC fue significativa para nefrolitiasis bilateral pero
sin hallazgos sugestivos de peritonitis, incluyendo ascitis y
engrosamiento o engrosamiento mesentérico/omental.6El paciente
inició tratamiento conservador con líquidos intravenosos, analgésicos
y agentes antimicrobianos de amplio espectro.
Durante las siguientes 24 horas, el paciente desarrolló opistótonos
que confirmaron el diagnóstico clínico de tétanos. La historia dirigida
adicional obtenida de la esposa del paciente reveló que había sufrido una
laceración contaminada en la cabeza aproximadamente 45 días antes de
su presentación en el servicio de urgencias. La herida se manejó en una
tienda médica local sin ninguna vacuna profiláctica contra el tétanos
después de la exposición. Un examen cuidadoso del cuero cabelludo del
paciente reveló una herida en proceso de curación. Poco tiempo después,
desarrolló un espasmo laríngeo que requirió ventilación mecánica y fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Su tratamiento incluyó
inmunoglobulinas antitetánicas humanas, antibióticos de amplio
espectro, relajantes musculares que comprenden diazepam y baclofeno,
hidratación intravenosa y nutrición parenteral. El paciente
Práctica Clínica y Casos en Medicina de Urgencias
Thakur et al.
Cápsula CPC-EM
¿Qué sabemos ya de esta entidad
clínica?
El tétanos es causado por esporas deClostridium tetani,
causando deterioro de las neuronas motoras, afectando
particularmente a personas en países de bajos a medianos
ingresos (LMIC).
¿Qué hace que esta presentación de la enfermedad sea
notificable?
Describimos un caso raro de tétanos que se presentó como un
abdomen agudo que podría haber llevado a un diagnóstico
erróneo si se hubiera pasado por alto la historia pertinente.
¿Cuál es el principal punto de aprendizaje?
En LMIC, los pacientes que se presentan como abdomen
agudo y con antecedentes de heridas contaminadas deben
indicar al médico que considere el tétanos como diferencial.
¿Cómo podría esto mejorar la práctica de la medicina de
emergencia?
Este caso refuerza la importancia de la vacuna profiláctica
con toxoide tetánico. especialmente en los ancianos.
fue desconectado con éxito del ventilador después de un curso
de dos semanas. Luego fue trasladado a una sala general y dado
de alta del hospital una semana después. No sufrió mayores
secuelas tras ser dado de alta.
DISCUSIÓN
Como se demostró en este caso, el tétanos que se presenta como dolor
abdominal agudo presenta muchos desafíos porque es poco común, engañoso
y no específico del tétanos. La rigidez generalizada con trismus es el síntoma
más comúnmente informado al inicio en aproximadamente el 75% de los casos.
Si bien es poco común, varios autores informaron sobre el tétanos que se
7
presenta como un abdomen agudo en el servicio de urgencias durante el
último siglo.7-10
Un paciente que presenta un abdomen agudo se encuentra con
frecuencia en el servicio de urgencias y los diagnósticos diferenciales
típicos no intraperitoneales incluyen distensión muscular, hematoma de la
vaina del recto y herpes zóster. Este caso proporciona evidencia de que el
tétanos también debe incluirse en el diagnóstico diferencial del abdomen
agudo que se origina en la pared abdominal en pacientes de LMIC. El perfil
epidemiológico de nuestro paciente se ajusta a esta descripción con una
probabilidad relativamente alta de adquirir una infección por tétanos.
Factores de riesgo
600 Volumen IV, núm. 4: noviembre 2020
Thakur et al.
incluyen género masculino, >65 años de edad, profesión de agricultor,
presentación tardía sin signos de infección de la herida y falta de vacuna
profiláctica con toxoide tetánico posterior a la exposición.11
La rigidez abdominal también se ha demostrado como un
primer signo sugestivo de tétanos en niños mayores y adultos.2
La rigidez abdominal en tabla se atribuye al espasmo de los músculos
abdominales.12La rigidez abdominal también puede ser un síntoma de
tétanos localizado cuando la pared abdominal está involucrada como
sitio de lesión. En una situación de emergencia, es difícil distinguir el
dolor abdominal de la rigidez (que es específica de las enfermedades
neuromusculares como el tétanos) y el dolor de los procesos
intraperitoneales. Después de que las imágenes descartan causas
graves de abdomen agudo, como perforación de vísceras,
obstrucción intestinal aguda, disección aórtica e isquemia
mesentérica, se debe considerar una historia adicional de lesiones
traumáticas, heridas o infección en un paciente que presenta rigidez
abdominal. Además, es difícil distinguir la rigidez abdominal de la
protección abdominal (contracciones involuntarias secundarias al
dolor), que se puede superar haciendo que el paciente relaje los
músculos a propósito.13
La mayoría de los casos de tétanos ocurren en individuos y adultos no
vacunados.2Los estudios muestran que los pacientes mayores de 60 años con
inmunidad inadecuada tienen anticuerpos por debajo del 49-66% del nivel de
protección necesario.4Además de proporcionar vacunación con toxoide tetánico
posterior a la exposición en el entorno de atención de emergencia a pacientes
con heridas abiertas y sin vacunación en los 10 años anteriores, recomendamos
una dosis de refuerzo cada 10 años. El curso completo del régimen de
vacunación proporciona inmunidad contra el tétanos durante 10 años en el 95%
de los casos.14Los programas de inmunización de muchos países en desarrollo
aún no cuentan con un programa de inmunización de recuperación o de
refuerzo dirigido a los ancianos. Los proveedores que ejercen en dichos
entornos no deben perder la oportunidad de vacunar a las personas de 65 años
o más con la vacuna combinada contra el tétanos, la difteria y la tos ferina
acelular (Tdap) en un entorno que no sea de emergencia.15Recomendamos la
inmunización de refuerzo con Tdap porque es inmunogénica en población de
65 años o más y tiene un buen perfil de seguridad.
CONCLUSIÓN
El tétanos es una enfermedad prevenible mediante vacunación que
aún prevalece en muchos países de ingresos bajos y medianos, aunque es
poco común en países de ingresos altos..los el diagnóstico diferencial en
niños mayores no inmunizados y adultos con rigidez abdominal debe
incluir tétanos generalizado.La concientización y el alto índice de sospecha
en los países en desarrollo son cruciales para el diagnóstico temprano y el
pronto inicio del tratamiento adecuadopara evitar intervenciones y
procedimientos innecesarios.
Se ha obtenido y archivado el consentimiento del paciente para la publicación de
este informe de caso.
Volumen IV, núm. 4: noviembre 2020
Tétanos disfrazado de abdomen agudo
Dirección para la correspondencia: Sabin Nepal, MD, Nepalgunj Medical
College and Teaching Hospital, Department of Radiology, Kohalpur Banke,
Nepal. Correo electrónico: sabinnepal03@gmail.com.
Conflictos de interés: Por elCPC-MEacuerdo de presentación del
artículo, todos los autores deben revelar todas las afiliaciones, fuentes
de financiación y relaciones financieras o de gestión que podrían
percibirse como posibles fuentes de sesgo. Los autores no revelaron
ninguno.
Derechos de autor: © 2020 Thakur et al. Este es un artículo de acceso
abierto distribuido de acuerdo con los términos de Creative Commons
Attribution (CC POR 4.0 ) Licencia. Ver:http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/
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Práctica Clínica y Casos en Medicina de Urgencias
Thakur et al.
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602 Volumen IV, núm. 4: noviembre 2020