UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. PEDRO EMILIO CARRILLO”.

POSTGRADO: PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

Monografía:

PACIENTES PEDIATRICOS CON ABSCESO HEPÁTICO

AUTOR:

Dr. Ray David Molina Linares

Residente de primer año.

TUTOR:

Dr. Rafael J. Santiago P.

Gastroenterólogo Pediatra.

VALERA, ENERO DE 2022

 ÍNDICE

RESUMEN ................................................................................................................3

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................4

DESARROLLO .... ....................................................................................................5

Definición........................................................................................................5

Clasificación ...................................................................................................5

Epidemiología .................................................................................................5

Etiología ..........................................................................................................6

Microbiología....................................................................................................6

Características clínicas.....................................................................................7

Datos de laboratorio..........................................................................................7

Anatomía patológica.........................................................................................8

Diagnóstico complementario.............................................................................8

Tratamiento......................................................................................................8

Complicaciones................................................................................................9

Pronóstico .......................................................................................................9

CONCLUSIONES ....................................................................................................10

REFERENCIAS .......................................................................................................11

ANEXOS.................................................................................................................. 12
 RESUMEN

El absceso hepático (AH), entidad infrecuente en niños, es una patología bien

establecida en esta población, donde el diagnóstico y tratamiento precoz evita las
complicaciones eventuales que pueden presentarse. Se describe la predisposición
de desarrollar la enfermedad en la población pediatrica, en aquellos pacientes que
presenten una comorbilidad importante como desnutrición y/o parasitosis, alguna
enfermedad inmusupresora, neumonía e infección de piel y partes blandas. Los
microorganismos identificados productores de este cuadro infeccioso depende de la
epidemiología local, del foco infeccioso primario y del estado de inmunidad del
paciente. Dentro de las características clínicas del AH se identifica a la fiebre como el
síntoma cardinal acompañado de dolor abdominal en hipocondrio derecho. La
leucocitosis se registra en casi todos los enfermos, aunque en algunos casos el
contaje de globulos blancos es normal. El ultrasonido abdominal tiene el gran valor
diagnóstico en aproximandamente 95%, siendo superado por la tomografía axial
computarizada. Aunque su incidencia no ha variado a lo largo de los años, sigue
siendo un problema de salud pública por la elevada mortalidad que posee, incluso sin
variación con las nuevas terapias antimicrobianas. El manejo del AH dependerá de
su etiología. En el caso de los abscesos piógenos, el tratamiento antibiótico empírico
debe hacerse con antibióticos de amplio espectro. El manejo debe incluir el drenaje
del absceso, pudiendose realizar con drenaje percutáneo guiado por ecografía o
tomografía, drenaje quirúrgico o drenaje por colangiopancreatografía retrógrada
(CPRE). Sin embargo, para abscesos con diametros superiores a 5cm algunos
sugieren la intervención quirúrgica.

Faltó Palabras Clave.

 INTRODUCCIÓN

El AH es una enfermedad frecuente en aquellos países en vías de desarrollo, con

especial importancia en zonas tropicales y subtropicales. Se ha vueto relativamente
raro en paises desarrollodos como Estados Unidos, Canadá o Francia. Revisiones de
la literatura sugieren que el Staphylococcus aureus es el organismo causal más
común, aunque puede variar de acuerdo a las características de cada región,
seguido del protozoo Entamoeba histolytica y en muy escasos casos, la presentación
de AH fúngico, con Candida spp como su agente causal. Aunque actualmente, la
etiopatogenia y la terapéutica de ésta enfermedad ha avanzado, el tratamiento
correcto sigue en discusión, porque no existe la demostración de superioridad de
elegir entre el tratamiento médico o quirúrgico, sin embargo en conjunto, ayuda a un
buen pronóstico. Las tendencias clínico – epidemiológicas del AH en pacientes
pediátricos suele cambiar según la localidad, sin embargo estudiar sobre sus
características nos hará conocer más sobre esta entidad.
 DESARROLLO

Definición:

El absceso hepático (AH) es una enfermedad infecciosa grave, definida como un

proceso focal supurativo del parénquima hepático con potencial amenaza de muerte.
Sin embargo a pesar de los grandes avances para el diagnóstico y el tratamiento,
todavía se acompaña de potenciales complicaciones, causando una elevada
mortalidad (1). En Venezuela son escasas las investigaciones y publicaciones
respecto a esta patología.

Clasificación:

El AH suele clasificarse según su agente etiológico: piógeno, amebiano, mixto por

sobreinfección de un absceso hepático amebiano y fúngico (2). De éstos, en el 80%
de los casos, el absceso hepático piógeno constituye la mayoría de los casos en
pediatría (3).

Epidemiología:

La incidencia del AH piógeno es de 2,3 casos por cada 1.000.000 de habitantes al

año, siendo los pacientes sometidos a transplante, en situaciones de
inmunisupresión y diabéticos, la población más afectada en niños (2). Por el
contrario, el AH amebiano, es de 0,1 casos por 100.000 habitantes al año. Teniendo
en cuenta la gran cantidad de infecciones que potencialmente pueden causar un AH,
llama la atención la baja frecuencia de nuevos casos. Aunque existen estudios en la
población adulta que describen al sexo masculino como factor de riesgo para el AH
(2), en la población pediatrica se desconoce tal factor. En paises en vías de
desarrollo, como Venezuela, la prevalencia es aún mayor por las condiciones
sociales, y ambientales que favorecen la transmisión del agente etiológico. En niños
se encuentran especialmente en las zonas tropicales y subtropicales (1).

.
Etiología:

Dentro de las causas más comunes para que se produzca un AH están: colangitis
ascendente (abscesos colangíticos), procesos infecciosos abdominales como
apendicitis, diverticulitis, perforación de colon, infecciones pélvicas, abscesos
pancreáticos, tromboflebitis hemorroidales, y abscesos esplénicos, además de
infecciones sistémicas como endocarditis (4). Por otra parte existen causas
iatrogénicas como la manipulación de cuerpos extraños en vias digestivas
complicadas con perforación intestinal (5). En otras oportunidades, la causa del AH
no es clara, a los cuales se denominan, abscesos criptogenéticos o ideopáticos (6).
En el caso de los AH amebianos se deben a colonización de Entamoeba histolytica
por medio de la circulación portal (5). Se enumeran en el gráfico 1.

Existen registros en la literatura de la aparición de AH atípicos, como en

adolescentes previamente sanos, y en manifestación primaria de enfermedades
invasivas por microorganismos no productores de esta enfermedad como el
Streptococcus pneumoniae (7). Por otra parte se identifica que los abscesos pueden
aparecer secundariamente a traumatismos provocados por una herida penetrante
(directa) o por la presencia de un cuerpo extraño en el hígado, pudiendo
desvitalizarse el tejido hepático y los microorganismos ya existentes en el higado
multiplicarse con el desarrollo de la supuración y formación del absceso (5).

Microbiología:

Los microorganismos identificados productores de este cuadro infeccioso depende

de la epidemiología local, del foco infeccioso primario y del estado de inmunidad del
paciente (1). En el caso de los pacientes pediátricos, el absceso hepático piógeno, es
causado por Staphylococcus aureus y bacilos grammnegativos entéricos como:
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., represntando hasta el 80% de los
casos (3). Se especifícan en el gráfico 2.

Existen reportes que indican los AH parasitarios no solo están limitados a Entamoeba
histolytica, sino tambien se describe a Ascaris lumbricoides, Toxocara canis, entre
otros. Aunque en nuestro medio, toma real relevancia E. Histolytica, debido a que
según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que la
amebosis intestinal causa alrededor de 500 millones de infecciones con 100.000
muertes por año, debido a sus complicaciones donde se incluye el absceso hepático
amebiano (8). Los de origen micótico, representan menos del 2% y su incidencia es
desconocida, aunque se reporta a Candida spp., como el agente más común y se ha
demostrado que son de presentación tipica en niños inmunocomprometidos
neutropénicos (1).

Características Clínicas:

Dentro de las características clínicas del AH se identifica a la fiebre como el síntoma

cardinal acompañado de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, aunque
en numerosas ocasiones de forma difusa y por otra parte, en menos frecuencia
aunque con importancia, se describen signos y sintomas como escalosfríos,
nauseas, vómitos, ictericia, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia,
hepatomegalia, ascitis, eritema y edema de la pared abdominal y en algunos casos,
en menor frecuencia los pacientes refieren sintomatología respiratoria, presentando
disnea, tos seca, taquipnea y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho (5). Se
enumeran de acuerdo a su frecuencia en el gráfico 3.

Datos de laboratorio:

En cuanto a los datos de laboratorio, la leucocitosis se registra en casi todos los

enfermos, aunque en algunos casos el contaje de globulos blancos es normal, siendo
la mayoria de ellos polimorfonucleares (6). El hallazgo más frecuente y que orienta a
una patología que ocupa espacio en el hígado es la fosfatasa alcalina, sus valores se
encuantran elevados con mayor frecuencia en los abscesos hepáticos múltiples
secundarios a procesos biliares y en caso de los abscesos únicos, su valor suele ser
menor, ocurriendo algo similar con la billirubina total. La anemia aunque leve, suele
producirse en la mayoría de los enfermos (9).

.
Anatomía Patológica:

Muchos AH piógenos son únicos, sin embargo se han descrito que los abscesos
únicos asistan cinco veces más frecuentemente en el lóbulo derecho que en el
izquierdo, y por lo general se encuentran situados cerca de la cúpula hepática (5). Es
probable que muchos AH grandes y únicos se inicien como lesiones múltiples que
aumentan de tamaño para formar una gran cavidad abscedal. ¿Referencia?

Diagnóstico complementario:

El diagnóstico complementario o las técnicas de imagen utilizados para el

diagnóstico de esta entidad, suele abarcar ciertas técnicas radiológicas que no se
enfocan solo en el abdomen. En el caso de pacientes con manifestación respiratoria,
se debe indicar una radiografía de tórax buscando cambios en el hemidiafragma
derecho, especialmente elevación del mismo cuando el absceso está ubicado en la
cara anterosuperior del hígado. La radiografía de abdomen es de especial utilidad
sobretodo en abscesos producidos por microorganismos productores de gas,
observandose imagenes con niveles hidroaereos en el hipocondrio derecho (6).

El ultrasonido es el único método diagnóstico que suele diferenciar con claridad las
masas sólidas de las quísticas, características de gran ayuda en el diagnóstico de los
AH. El ultrasonido abdominal tiene el gran valor diagnóstico en aproximandamente
95% de los casos en los que se sospeche de absceso hepático, siendo superado por
la tomografía axial computarizada, debido a que tiene una sensibilidad que se estima
en 95%-100% y es útil para identificar además otras patologías intraabdominales (5).

Tratamiento:

A pesar del avance científico en el campo de la terapia antimicrobiana, no se observa

disminución en la incidencia de los AH, ni en la cifra de mortalidad (10). El manejo
del absceso hepático dependerá de su etiología. En el caso de los abscesos
piógenos, el tratamiento antibiótico empírico debe hacerse con antibióticos de amplio
espectro, de preferencia con tres tipos de estos, donde comunmente se usa un
betalactámico, un aminoglucosido y metronidazol (5), pues son efectivos contra los
microorganismos más comunes, del tipo E. coli, K. pneumoniae, y estreptococos
anaerobios. La vía a utilizar es la parenteral con un duración de dos a cuatro
semanas, dependiendo de la evolución y los resultados del cultivo y antibiograma.

El manejo debe incluir el drenaje del absceso, pudiendose realizar con drenaje
percutáneo guiado por ecografía o tomografía, drenaje quirúrgico o drenaje por
colangiopancreatografía retrógrada (CPRE). Sin embargo, para abscesos con
diametros superiores a 5cm algunos sugieren la intervención quirúrgica (11).

En el caso de los AH de origen amebiano, el tratamiento se basa en la administración

de metronidazol a dosis de 60mg/kg/día inicial y luego 7,5mg/kg cada 6 horas con un
aproximado de duración de 5 a 10 días, o en el caso de no existir éste medicamento
se deberá usar el tinidazol a dosis de 60mg/kg/dia dosis unica diaria por 3-5 días (6).

Complicaciones:

Las complicaciones de los AH se observan en aproximadamente 25% de los

pacientes y en general dependen de su tamaño y localización. La importancia de
éstas radica en la realidad de que aumentan la mortalidad de los pacientes de 30% al
90%. Por lo general, dichas complicaciones se producen por extensión o ruptura de
los abscesos (5). La complicación más frecuente es la pleuropulmonar,
observandose aproximandamente en el 15% de los pacientes. En segundo lugar, la
complicación peritoneal sucede en menos proporción, produciendose por ruptura del
absceso directamente en la cavidad peritoneal, provocando peritonitis y abscesos
intrabdominales (6). Se enumeran en el gráfico 4.

Pronóstico:

En los AH el pronóstico depende de muchos factores, dentro de los cuales se

describen en el gráfico 5 (6). Aunque no existen estadísticas de pronóstico en la
población pediátrica, se cree que gracias al avance en la terapia antimicrobiana, el
numero de curaciones de los AH, es eficazmente aceptable, sobre todo en los AH
múltiples. Se debe hacer énfasis en que el fallo en el diagnóstico es a menudo la
causa de la elevada mortalidad en los AH
 CONCLUSION

El AH tiene una evolución en condiciones generales subaguda, que hace más difícil
su diagnóstico y al ser una enfermedad grave, justifica su dianóstico temprano y su
tratamiento inmediato. La comprensión de los factores de riesgo en pediatría, su
etiopatogenia, presentación clínica, los avances en la exactitud diagnóstica y por tal
motivo, su pronóstico hace que se deba trabajar de manera conjunta para evitar
complicaciones en esta patología. Recordar que el AH todavía sigue siendo común
en países en desarrollo, y por tal motivo no subestimar su incidencia. El AH debe
sospecharse en todo paciente con fiebre, especialmente en fiebre intermitente de
larga data, asociado a dolor abdominal en región de hipocondrio derecho, sin dejar a
un lado síntomas generales o inespecíficos y haciendo énfasis en las condiciones
socio-sanitarias del paciente, como las condiciones del hogar. Por tal motivo se debe
promover e implementar protocolos de manejo este cuadro patológico, estudiar a
profundidad las causas de los fallos terapéuticos, la incidencia de gérmenes
multidrogorresistente, las comorbilidades asociadas más frecuentemente y el
pronóstico actual de la enfermedad.
 REFERENCIAS

1. Li L, WanjunCh, Xiaoye L, Changqing Z. Pyogenic liver abscess. A

retrospective study of 105 cases in an emergency department from east Chine.
J Emerg Med. 2017; 52(4): 409-416.
2. Sánchez JA, Castellote M, Vadillo J. Capítulo XVII: Abscesos hepáticos e
infecciones de la vía biliar.1 ed. España: Sociedad Española de Medicina
Interna;2008 [actualizado 17 sep 2016; citado 06 jun 2019] Disponible en:
http://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/capitulo-
17.pdf
3. Waghmare M, Shan H, Tiwari C, Khedkar K, Gandhi S. Management of liver
abscess in children: our experience. Euroasian J Hepato-Gastroenterol 2017;
7(1): 23-26.
4. Moreira VF, Garrido E. Abscesos Hepáticos. RevEspEnfermDig. 2018; 116
(5):359.
5. Cantor David S, Groszmann Roberto J. Tratado de Gastroenterología y
Hepatología. Primera Edición. Edit. Salvat. Barcelona 1982, 889p
6. Smith Ned J, Lee Kyo R. Principios básicos de gastroenterología. Segunda
Edición. Edit. Salvat. Barcelona 1971, 244p
7. Gilardi L, Dellepiane ME. Absceso hepático como presentación inicial de la
enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae. RevChilInfect 2011;
28(4):381 ¿Una sola página?
8. WHO/PAHO/UNESCO. A consultation with experts on amoebiasis. Mexico.
Epidem Bull PAHO. 1997; 18:13-14.
9. Locke GR. Enfoque biopsicosocial para las enfermedades digestivas.
Enfermedades digestivas y hepáticas, fisiopatología y tratamiento. Madrid:
Elsevier. 2008; 8(1):2857-62.
10. Carballo C, Cazes C, Matsuda M, Praino L, Rivas N, López E. Absceso
hepático piógeno en pediatría: experiencia en un centro de referencia.
RevChilInfect 2017; 34(2): 128-132.
11. Kaldas F, Hong J. The mangement of hepatic abscess. 11va Ed. Philadelphia:
Editorial Elsevier; 2014. ¿Es un libro?
 ANEXOS

CAUSAS DE ABSCESO HEPÁTICO

Colangitis
Infecciones Intraabdominales
Iatrogénicos
Endocarditis
Infección por E. Histolytica
Ideopático

Gráfico 1. Causas más comunes en abscesos hepáticos.

MICROORGANISMOS CAUSALES DE
ABSCESO HEPÁTICO
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Streptococcus fecalis
Streptococcus viridians
Acinetobacter baumanii
Proteus vulgaris
Pseudomona aeruginosa
Diplococcus pneumoniae
Aerobacter aerogenes
Entamoeba histolytica
Ascaris lumbricoides

Gráfico 2. Microorganismos causales de Absceso Hepático

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN
ORDEN DE FRECUENCIA
Fiebre intermitente
Dolor abdominal
Sudoración nocturna
Anorexia
Pérdida de peso
Hepatomegalia
Vómitos

Gráfico 3. Signos y síntomas

COMPLICACIONES
Absceso Subfrénico
Empiema pulmonar derecho
Neumonía
Peritonitis
Adherencias diafragmáticas
Abscesos intraabdominales

Gráfico 4. Complicaciones
 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Multiplicidad de la lesiones
Tamaño de la lesión
Microorganismo causal y la sensibilidad
o resistencia a los antibióticos
Asociación con pileflebitis
Presencia o ausencia de comorbilidades
Carácter de la reacción postoperatoria
inmediata.

Gráfico 5. Factores de mal pronóstico