,,,

Akefandro Ávila Bpada

Joaq_uín Poch i Bullich (comps.)

Manual de técnicas
de psicoterapia
Un enfoque psicoanalítico
Bachs i Comas y Pere Notó i Brulles
1mina de pronto la con-
:> experimenta». Se dife-
teriormente, se revisa el
proceso del duelo, por
ltades y obstáculos que
os mecanismos defensi-
cia en cuanto resisten-
icamente. El acting out
ción terapéutica negati-
ión de la perspectiva»
tancamiento, son fenó-
un concepto de «nega-
onscientes que amena-
ne una especial impor-
ra magna Fundamentos
deudor en algunos de
referencia básica el li-
sicoanalítica (1987).
Mediterranéennes, núm.
{ Psychonalysis, Nueva
del psicoanálisis, Méxi-
cía, sus aspectos teóricos
el analista, Buenos Ai-
e el lector puede revisar
terapéutica negativa.
15. REGRESIÓN Y ANSIEDADES DE SEPARACIÓN:
FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
JOAQUIM PocH I BULLICH y FRANCESC MAESTRE LORÉN
I. INTRODUCCIÓN
Dos fenómenos clínicos fundamentales en la psicoterapia de orientación psi-
coanalítica son la regresión y las ansiedades de separación. Van a desplegarse
con mayor o menor intensidad en el transcurso del proceso psicoterapéutico,
siendo muy evidente su aparición en la fase final del tratamiento. En esta fa-
se, en la que los logros terapéuticos suelen cuestionarse, resultando de ello
una consolidación o pérdida de los mismos, parece decisivo que el foco de
trabajo del tratamiento tenga muy presente los aspectos regresivos y los que
se vinculan con las ansiedades de separación.
Con el fin de acercar al lector a las facetas más importantes de estos fe-
nómenos clínicos, abordaremos los siguientes puntos. En primer lugar, qué
se entiende por regresión, cuántos tipos de regresión podemos diferenciar y
cuál es su relación con el encuadre psicoterapéutico. Luego, intentaremos
precisar conceptualmente ese sentimiento intrapsíquico de inquietud y ma-
lestar que denominamos ansiedad de separación y cómo debe tratarse en el
marco de una relación terapéutica. Por último, nos centraremos en la finali-
zación del tratamiento y estudiaremos cuándo y cómo es adecuado que fina-
lice un tratamiento psicoterapéutico, los diferentes tipos con los que nos en-
contramos en la práctica clínica y los aspectos clínicos más importantes que
el terapeuta ha de contemplar para trabajar el final del tratamiento.
II. REGRESIÓN Y ENCUADRE
Hay que subrayar que la regresión es un fenómeno natural de la especie hu-
mana que puede observarse en numerosas situaciones. Así por ejemplo, en el
comportamiento del niño pequeño que afronta su primer día de escuela es
frecuente observar la aparición de alguna alteración psicosomática (dolor de
Universidad de Barcelona y Fundación Puigvert de Barcelona.
 334 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén
Regresión y ansiedades de

barriga, vómitos, etc.) o simplemente una rabieta. Podrían entenderse estas

gresión alcanzados
reacciones como comportamientos regresivos que persiguen evitar lo desco-
para contener la ai
nocido refugiándose en lo conocido de la enfermedad. También un adulto,
también podemos
frente a una simple gripe, experimentando la situación de tener que inte-
del nivel de regresi
rrumpir temporalmente su actividad propiamente adulta, puede evocar situa-
ciones infantiles de similar desvalimiento y, de esta forma, comportarse como
lo hiciera antaño, haciéndose llevar la comida a la cama y requiriendo todo
n.2. Regresión tet
tipo de cuidados como podría hacerlo un niño de relativa corta edad.
Si bien las manifestaciones regresivas pueden tener este carácter benigno
Es un fenómeno pi
y característico de las relaciones afectivas entre las personas, también pueden
estar asociadas a estados mentales de intenso sufrimiento y, en ocasiones, de
marco (settingJ * ;;¡
so de tratamiento.
descompensaciÓn.
demanda de ayud~
Es en el seno de la teoría psicoanalítica donde se va a desarrollar teórica-
plo, en la conducta
mente el concepto. Cuando hablamos de regresión nos referimos a un ~
neral por una enft
meno psíquico que se caracteriza: «por el uso de modalidades de funciona-
expresan su desesp
miento psíquico [tipo de relaciones objetales, formas de organización del yo,
sidad de dependen
tipos de satisfacción libidinal, etc.] que no pertenecen al momento evolutivo
énfasis y relevancia
en el que se encuentra el paciente; por el desequilibrio de la estructura de
a una o a verías vec
la personalidad constituida por tres instancias psíquicas [yo, superyó y ello];
, Este tipo de re;
y por el paso de un nivel de expresión y comportamiento a un nivel inferior
con la ayuda del t<
si nos atenemos a su complejidad, estructuración y diferenciación» (Sandler,
hacen sufrir y que
Dare y Holder, 1971). Según Laplanche y Pontalis (1974), los puntos de vista
ayuda. Ahora bien,
genético, tópico y formal, que acabamos de mencionar, engloban las acepcio-
comportamiento de
nes que Freud atribuyó al concepto de regresión a lo largo de su obra. En la
sino un obstáculo p
actualidad, esta visión se completa añadiendo que la regresión también im-
No cabe duda<
plica un estado de desintegración de la personalidad y que, por tanto, puede desvalimiento y, po
estar vinculada a diferentes manifestaciones psicopatológicas (Coderch,
sibilidades de supe1
1987).
saludable es una o
Pero precisemos todavía más lo que se entiende por regresión. De acuer- restaurar la natural
. do con Etchegoyen (1986), si enfocamos el fenómeno regresivo desde las po- miento.
sibilidades técnicas de intervención, podemos diferenciar, fundamentalmen-
En este punto e
te, dos tipos de regresión:
explicar por qué el
nifiesta unas caract<
concibe que duran
111. Regresión psicopatológica mientas importante
tos» se van a organi
Es un fenómeno que se vincula directamente a las características psicopato-
organización de la J
lógicas del paciente. Se entiende que la regresión es _pn_ estad.Q.....d_~ desorgani-
objeto, tipo de def1
zación personal derivado de situaciones de frustración que tienen su origen minantes, etc.). Por
en los propios conflictos intrapsíquicos del paciente o en las presiones y li-
mitaciones externas que éstos han de soportar. Se expresarán unos determi- * La regresión es u
el capítulo 12 a propósi
nados aspectos psicopatológicos y no otros en función de los niveles de re- los comps.]
dlich y Francesc Maestre Lorén
Irían entenderse estas
iguen evitar lo deseo-
. También un adulto,
in de tener que inte-
a, puede evocar situa-
na, comportarse como
1a y requiriendo todo
va corta edad.
este carácter benigno
onas, también pueden
1to y, en ocasiones, de
a a desarrollar teórica-
s referimos a un fenó-
lalidades de funciona- -----
le organización del yo,
al momento evolutivo
io de la estructura de
ts [yo, superyó y ello];
nto a un nivel inferior
:erenciación» (Sandler,
74), los puntos de vista
¡
engloban las acepcio-
rgo de su obra. En la
egresión también im-
que, por tanto, puede
atológicas (Coderch,
r regresión. De acuer-
egresivo desde las po-
iar, fundamentalmen-
acterísticas psicopato-
f estad~d~i-
que tienen su ongen
en las presiones y li-
resarán unos determi-
de los niveles de re-
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 335
gresión alcanzados y de los mecanismos defensivos que se hayan organizado
para contener la ansiedad derivada de dicho estado. Y en el mismo sentido,
también podemos entender la gravedad del cuadro clínico como una función
del nivel de regresión del comportamiento.
11.2. Regresión terapéutica
Es un fenómen~e_g relacl§n asistenci_al que se va a establecer en el
marco (settin~ '/, psicoterapéutico y que se desencadena en el curso del proce-
so de tratamiento. Es decir, cualquier persona encarada a una situación de
demanda de ayuda va a manifestar ciertos fenómenos regresivos. Por ejem-
plo, en la conducta de un paciente que acude a una consulta de medicina ge-
neral por una enfermedad leve podemos observar aspectos regresivos que
expresan su desesperanza, su indefensión y desvalimiento, así como su nece-
sidad de dependencia. Todos estos aspectos podemos observarlos con mayor
énfasis y relevancia en una relación como la psicoterapéutica, ya sea reglada
a una o a verías veces por semana, con o sin tiempo limitado.
Este tipo de regresión será útil en la medida en que el paciente consiga,
con la ayuda del terapeuta, elaborar aquellas dificultades personales que le
hacen sufrir y que, probablemente, le indujeron a hacer una demanda de
ayuda. Ahora bien, si la regresión se extiende de una forma masiva a todo el
comportamiento del paciente su efecto será de signo contrario, no será útil,
sino un obstáculo para el buen curso del tratamiento.
No cabe duda de que un paciente capaz de dejarse cuidar, que acepte su
desvalimiento y, por tanto, que pida ayuda y confíe en recibirla tiene más po-
sibilidades de superar sus conflictos. En el contexto psicológico, la regresión
saludable es una oportunidad para que el paciente, a través de ella, pueda
restaurar la natural tendencia de todo individuo hacia el desarrollo y creci-
miento.
En este punto es necesario que nos refiramos al concepto de__fijación para
explicar por qué el fenómeno regresivo que observamos en un paciente ma-
nifiesta unas características y no otras. Desde la perspectiva psicoanalítica se
concibe que durante el desarrollo van a tener lugar una serie de aconteci-
mientos importantes en la vida de cualquier persona. Alrededor de estos «hi-
tos» se van a organizar las diferentes estructuras psíquicas que determinan la
organización de la personalidad particular de ese sujeto (tipo de relación de
objeto, tipo de defensas preferentes, rasgos caracteriales, ansiedades predo-
minantes, etc.). Por esta razón, las fijaciones psicológicas actuarán como mo-
,, La regresión es uno de los efectos inducidos por el setting Recuérdese lo expuesto en
el capítulo 12 a propósito del contexto y encuadre de la psicoterapia psicoanalítica. [Nota de
los comps.]
336 ]oaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de st

jones en el largo curso del desarrollo vital y se convertirán en los puntos de contención es la re¡
referencia a los que recurrirá el sujeto cuando se encuentre enfrentado a si- fenómenos. Desde e
tuaciones difíciles o desconocidas. Suelen ser situaciones que impiden o difi- sesiones por semarn
cultan una adecuada satisfacción de los deseos y anhelos libidinales debido, sivos en toda suma
fundamentalmente, a la existencia de conflictos intrapsíquicos y/ o importan- de las condiciones ,
tes limitaciones externas. Podemos entender entonces que las fijaciones ac- fenómeno van a es1
túan como factores predisponentes de las regresiones, en el sentido de una sesiones semanales,
marcha atrás en el desarrollo que se instala en esos puntos de fijación. breves o a plazo inc
vas o de insight; psi
peuta, gravedad de 1
CUADRO l. Esquema sobre los conceptos de fijación. Los fenómenos
mient~ a abord:
ción que mantiene e
transferencia!. Es po
individuo la posibili
sentimientos, forma:
conflictivos de su e
7/ 1 constituyen puntos
o A-V estas manifestacionc
una constelación de
nado de relación ol
crecimiento sin el la
debe fomentarse de
Fiijaciones Suceso vital yen (1986), se ha de
unos niveles óptimoi
- ·- La experiencia c
NOTA: La fijación se realizaría durante las fases del desarrollo psicosexual (0: oral, A: anal, F: fálica, E: forma graduada o m
período edípico, L: latencia). Durante la fase adulta o de la vejez (A y A-V}, los diferentes hechos traumá- masiva,-en bloque, d
ticos propios de la vida (sucesos de vida o lije events) podrían condicionar regresiones (expresadas por
las flechas curvas) a los diferentes puntos de fijación establecidos durante el desarrollo psicosexual).
un obstáculo que ur
tenso el paciente pie
(los aspectos más m
Los motivos de estas fijaciones hay que buscarlos en el período del desa- los que le permiten ,
rrollo infantil, en donde según Abraham (1924) y Klein (1940), el bebé y el mental, a la vez que 1
niño pequeño experimentan ansiedades muy intensas: por la pérdida de la
persona que le cuida y alimenta y por el temor a que sus objetos parentales
les hagan sufrir como castigo por sus propias fantasías de ira y odio dirigidas
contra ellos. III. ANSIEDAD DE SJ
En el contexto de un proceso psicoterapéutico el encuadre no sólo actúa
permitiendo que se exprese aquello que ya existía, aunque diseminado por III.1. El concepto dt
una multitud de otras relaciones, sino que contiene las manifestaciones re-
gresivas en la actualidad de la relación terapéutica. A nuestro modo de ver, Es un tipo de ansiec
la organización de un marco de trabajo estable, firme y con capacidad de meros días de la vid:
ullich y Francesc Maestre Lorén
titán en los puntos de
1entre enfrentado a si-
.es que impiden o difi-
:los libidinales debido,
síquicos y/o importan-
que las fijaciones ac-
en el sentido de una
os de fijación.
A-V
so vital
1 (0: oral, A: anal, F: fálica, E:
, los diferentes hechos traumá-
ar regresiones (expresadas por
1 desarrollo psicosexual).
n el período del desa-
1in (1940), el bebé y el
: por la pérdida de la
sus objetos parentales
de ira y odio dirigidas
ncuadre no sólo actúa
nque diseminado por
las manifestaciones re-
nuestro modo de ver,
e y con capacidad de
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 337
contención es la respuesta técnica más racional y válida para afrontar estos
fenómenos. Desde esta perspectiva técnica, un encuadre psicoanalítico de cinco
sesiones por semana va a permitir dicho despliegue de los fenómenos regre-
sivos en toda su magnitud. No ocurre así en la psicoterapia psicoanalítica don-
de las condiciones de trabajo y con ellas las posibilidades de expresión del
fenómeno van a estar condicionadas por multitud de variables: número de
sesiones semanales, duración del tratamiento en su globalidad (psicoterapias
breves o a plazo indefinido), objetivos del tratamiento (psicoterapias expresi-
vas o de insight,· psicoterapias de soporte o de apoyo), experiencia del tera-
peuta, gravedad de la sintomatología del paciente, etcétera.
Los fenómenos regresivos que yayan apareciendo en el curso del trata-
mient~- a abordarse siempre como aspectos de un tipo particular de rela-
ción que mantiene el paciente con el terapeuta y que denominamos relación
transferencial. Es por esto que el adecuado trato de la transferencia ofrece al
individuo la posibilidad de actualizar, en el curso de la psicoterapia, deseos,
sentimientos, formas de relación y fantasías correspondientes a momentos
conflictivos de su desarrollo personal, que porque no pudieron elaborarse
constituyen puntos de fijación. Así pues, el trabajo sistemático sobre todas
estas manifestaciones va a permitir que se movilicen, expresen y elaboren
una constelación de ansiedades y defensas prototípicas de un tipo determi- \
nado de relación objetal y va a hacer posible que el individuo reanude su
1
crecimiento sin el lastre que representaban dichas fijaciones. La regresión no
debe fomentarse de forma indiscriminada. Como bien nos advierte Etchego-
yen (1986), se ha de procurar que la regresión se sitúe siempre dentro de
unos niveles óptimos.
La experiencia clínica nos muestra que la regresión puede producirse de
forma ~aduada o masiva. El riesgo de que la regresión se presente de forma
masiva, en bloque, de forma muy intensa y permanente va a representar más
un obstáculo que una posibilidad de trabajo. En un estado regresivo tan in-
tenso el paciente pierde sus capacidades de autoobservación y organización
(los aspectos más maduros y sanos de su personalidad). Estos aspectos son
los que le permiten comunicar al terapeuta qué ocurre dentro de su espacio
mental, a la vez que mantener y afianzar la relación de trabajo.
III. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN Y PROCESO TERAPÉUTICO
111.1. El concepto de ansiedad de separación
Es un tipo de ansiedad cuyas manifestaciones pueden detectarse en los pri-
meros días de la vida. Por un lado, cabe considerarlas como acontecimientos
338 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de

naturales en el desarrollo de cualquier persona y, en este sentido, podemos aunque sin utiliza
atribuirles un valor promotor de desarrollo. Así es como podemos pensar en Freud, existía una
las primeras separaciones del bebé y su madre, en las del niño en edad de es- o a la pérdida efec
colarización ante las separaciones del hogar, en las de los adolescentes en sus vo en que .se enc1
primeros enamoramientos infructuosos, en la muerte de seres queridos, en connotaciones de ,
las pérdidas de los ideales de la juventud, en los duelos por las pérdidas del
propio cuerpo joven al pasar a la edad madura, etcétera. a. Una reacc
Por otro lado, las ansiedades de separación también cabe considerarlas cuyas manifestacic
como factores que pueden influir negativamente sobre el desarrollo. Será así b. Una reacc
cuando se manifiesten con una intensidad y prevalencia muy importante. Los esté presente, ya q
estudios de Bowlby (1979a, 1979b), centrados en la separación y la ansiedad c. Una reacc
generada por ella como reacción ante la pérdida de la figura de apego (real o el amor de la mad
fantaseada), demuestran el efecto desorganizador que este tipo de ansiedad
puede tener sobre la personalidad. Aunque desde otra perspectiva, las obser- Posteriorment
vaciones de Spitz (1960, 1973) sobre las consecuencias primarias de la frus- como algo específ
tración afectiva 1 (entre las que podemos destacar lo que el autor denomina pranas. Su concep
«el coma del recién nacido», promovido por el rechazo parental de forma in- de alguna manera
mediata y por medio de actitudes pasivas), también serían pruebas a favor de separación o de la
la enorme vulnerabilidad que se experimenta ante unas intensas ansiedades trados por el bebe
de separación y las consecuencias dramáticas que pueden producirse según éonducirán a que
el momento del desarrollo en que esto acontezca. minada y específo
Cuando hablamos de ansiedad de separación nos referimos a un senti- manos de los obj(
miento intrapsíquico de inquietud, malestar, desazón, etc., que experimenta ner un buen obje
el sujeto ante una situación de separación. A la idea de que este sentimiento separación, ansied
está presente a lo largo de la evolución normal del ser humano, cabe añadir con claridad.
que adquiere su punto culminante con el surgimiento de lo que M. Mahler Antes de acab
ha denominado la individualidad, momento del desarrollo en el que el niño pedal las aportad
consolida su capacidad para la diferenciación y discriminación afectiva entre llo normal por la:
el interior y el exterior, entre el sel/ y el no-sel/. mentarse a sí mist
Intentemos ahora dar algunas precisiones sobre el concepto de ansiedad tanto, capaz de to
de separación. Para ello nos basaremos en la excelente revisión de Campo y Mahler son: autís1
Folch (1978) sobre dicho tema. Ya Freud se refirió a este tipo de ansiedad, los demás objeto:
una vaga discrimi
1 En la actualidad continúa teniendo interés la sistematización que realizó Spitz de la pa-
duación (proceso
tología por frustración afectiva. Basándose en sus estudios y observaciones, este autor relacio-
na una serie de actitudes parentales (en especial las maternas) durante el primer año de vida
con una serie de trastornos del niño. Diferencia dos tipos de trastornos:
2 Aunque en su t

a. Psicotóxicos: Vinculados a actitudes de rechazo, disposición ansiosa hacia el cuidado, cha denominación en
hostilidad oculta, fluctuación emocional, oscilaciones del humor ... y que se manifestarían en > Sería prolijo re•
el niño como: el coma del recién nacido, vómitos, cólicos, eczema, hipermotilidad, etcétera. concepto, pero podrí,
b. Defectivos o carenciales: Vinculados a privaciones parciales o totales del apego. Se tenido» de W. Bion (
manifestarían en el niño como depresión anaclítica, infecciones importantes o, incluso, la hesiva» de D. Meltze1
muerte. autística-contigua» de
lullich y Francesc Maestre Lorén
este sentido, podemos
no podemos pensar en
lel niño en edad de es-
los adolescentes en sus
de seres queridos, en
::is por las pérdidas del
L a. Una reacción que es consecuencia del trauma del nac1m1ento y
,ién cabe considerarlas
: el desarrollo. Será así
ia muy importante. Los
paración y la ansiedad
figura de apego (real o
este tipo de ansiedad
. perspectiva, las obser-
1s primarias de la frus-
:iue el autor denomina
::i parental de forma in-
rían pruebas a favor de
1as intensas ansiedades
eden producirse según
s referimos a un senti-
' etc., que experimenta
le que este sentimiento
r humano, cabe añadir
) de lo que M. Mahler
rollo en el que el niño
rninación afectiva entre
1concepto de ansiedad
e revisión de Campo y
este tipo de ansiedad,
n que realizó Spitz de la pa-
:vaciones, este autor relacio-
rante el primer año de vida
,rnos:
ón ansiosa hacia el cuidado,
... y que se manifestarían en
hipermotilidad, etcétera.
ales o totales del apego. Se
s importantes o, incluso, la
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 339
aunque sin utilizar la denominación que utilizamos en la actualidad. Para
Freud, existía una ansiedad vinculada a la amenaza de pérdida de un objeto
o a la pérdida efectiva de dicho objeto y que dependía del momento evoluti-
vo en que se encuentra la persona. En base a esto, podemos discernir tres
connotaciones de este tipo de ansiedad:
cuyas manifestacione_s se observan, fundamentalmente en el plano biológico.
b. Una reacción que es consecuencia de la necesidad de que la madre
esté presente, ya que todavía no constituye un objeto estable para el niño.
c. Una reacción que es consecuencia del sentimiento de haber perdido
el amor de la madre.
Posteriormente, M. Klein tampoco aludirá a la ansiedad de separación
como algo específico 2, sino que relaciona la separación con ansiedades tem-
pranas. Su concepción de cómo se va construyendo el mundo interno pivota,
de alguna manera, sobre este punto, ya que serán los repetidos procesos de
separación o de la madre o figura sustitutiva, y la manera en que serán regis-
trados por el bebé (desde la posición esquizo-paranoide o la depresiva) que
conducirán a que la personalidad del sujeto vaya cristalizando en una· deter-
minada y específica estructura (desde lo paranoide el bebé temería caer en
manos de .los objetos persecutorios y desde lo depresivo temería no mante-
ner un buen objeto interno). En el pensamiento kleiniano los conceptos de
separación, ansiedad y desarrollo de la relación de objeto se interrelacionan
con claridad.
Antes de acabar con este apartado 3 nos parece que tienen un interés es-
pecial las aportaciones de M. Mahler, quien sistematiza las fases del desarro-
llo normal por las que transita toda persona antes de ser capaz de experi-
mentarse a sí mismo como un individuo particular y distinto del resto y, por
tanto, capaz de tolerar las separaciones. Las fases del desarrollo que postula
Mahler son: autística normal (el niño vive realmente como si fuera uno con
los demás objetos), simbiótica (continúa la indiferenciación, pero se inicia
una vaga discriminación afectiva entre él y los demás) y separación-indivi-
duación (proceso intrapsíquico en el que es posible darse cuenta de que se
2 Aunque en su trabajo «Notas sobre algunos mecanismos esquizoides» se encuentra di-
cha denominación en una ocasión, aunque entre paréntesis.
> Sería prolijo resumir aquí las aportaciones que han efectuado otros autores sobre este
concepto, pero podría ser de utilidad citar las siguientes referencias teóricas: «continente-con-
tenido» de W . Bion (1962, 1963, 1965), «segunda piel» de E. Bick (1968), «identificación ad-
hesiva» de D. Meltzer (1975), «posición autística» de F. Tustin (1966, 1981, 1986) y «posición
autística-contigua» de T. Odgen (1989).
340 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de !

está separado de los demás y de que la satisfacción de las necesidades pro- de que puedan adi
vienen del exterior). el natural despliegt:
La ansiedad de separación adquiere con esta autora un sentido particu- Una advertencia
lar al entenderse como un motor que conduce hacia los fines del desarrollo fenómenos clínicos
normal. De la misma forma, el fracaso en la adquisición de la capacidad para vo sería ayudar al I
separarse implicará la aparición de determinados trastornos psicopatológicos. mos adecuado qm
podrían generar ur
miento.
m.2. La ansiedad de separación en el proceso psicoterapéutico Veamos ahora <
so de las diferentes
El setting o marco relacional terapéutico crea las condiciones idóneas para
que las ansiedades de separación se manifiesten en toda su amplitud. El pro- a. Fase inicial:
ceso psicoterapéutico está organizado en torno a unas regularidades de espa- de cuáles son las át
cio y tiempo (sesiones semanales, duración pactada de las sesiones con un mas van a constitu
inicio y un final, vacaciones, etc.), períodos de contactos y ausencia entre pa- adecuada alianza dt
ciente y terapeuta que, por un lado, favorecerán el despliegue de este tipo de estos momentos, la
ansiedades y, por otro lado, deberán ofrecer la contención necesaria para muy limitada (aunq
que puedan comprenderse y elaborarse. ciente), poco sistem
Hay que señalar que este tipo de ansiedad va a surgir en diferentes cial.
momentos del tratamiento y no únicamente al finalizar el mismo como po- Es importante e
dría pensarse. Por el contrario, la realidad de cualquier tratamiento se manifestaciones de
compondrá de múltiples separaciones: de -sesión a sesión, de semana a se- nas razones: a. a n
mana, en las vacaciones y, desde luego, al final del proceso psicoterapéuti- por el paciente ante
co. No obstante, es tan importante como difícil trabajar con este tipo de paciente, por respet
ansiedades, ya que por su propia naturaleza van a expresarse de múltiples miento, la expresiót
maneras, muchas veces difícilmente reconocibles. Así, por ejemplo, es se- sarrollo del tratamie
guro que se cometería un grave error técnico si ante unas inminentes vaca- b. Fase media:
ciones se interpretaran sistemáticamente todas las comunicaciones del pa- miento. En él se abe
ciente como haciendo referencia a la separación. Tampoco sería adecuado tivos del tratamientc
considerar que existe una única forma de vivir las separaciones (con año- yan el entramado <
ranza, enfado, pena, etc.), sino que la experiencia de la separación deberá ansiedades que irán
referirse a la realidad tanto interna como externa del paciente concreto El paciente irá afron
que está en tratamiento. sidad y dependenci2
Sin duda, las características de la personalidad del paciente - relaciones rapéutica. Con ello,
de objeto, ansiedades y defensas predominantes, rasgos caracteriales y psico- concreta y perfilada.
patológicos- y el entorno social real en el que se desenvuelve - pérdidas c. Fase final: E:
recientes de personas significativas, red social de apoyo ...-, influirán en la psicoterapéutico. Pu
expresión e intensidad con que se va a vivir la separación. paciente se ve aboca
Si las separaciones connaturales al ritmo del proceso de tratamiento in- to de su mundo inte
fluyen en el transcurso del mismo y deben ser consideradas y trabajadas ade- interpersonales y su
cuadamente, ¿qué no decir de las interrupciones inesperadas? Por ello, técni- mayor intensidad. Al
camente es imprescindible incluirlas en el trabajo con el paciente con el fin sin que ello le cond
!lich y Francesc Maestre Lorén
las necesidades pro-
a un sentido particu-
,s fines del desarrollo
de la capacidad para
nos psicopatológicos.
IJéutico
ciones idóneas para
su amplitud. El pro-
gularidades de espa-
~ las sesiones con un
y ausencia entre pa-
iegue de este tipo de
nción necesaria para
surgir en diferentes
el mismo como po-
uier tratamiento se
ión, de semana a se-
ceso psicoterapéuti-
jar con este tipo de
resarse de múltiples
por ejemplo, es se-
nas inminentes vaca-
unicaciones del pa-
poco sería adecuado
araciones (con año-
a separación deberá
1 paciente concreto
aciente -relaciones
caracteriales y psico-
envuelve -pérdidas
o... -, influirán en la
so de tratamiento in-
das y trabajadas ade-
adas? Por ello, técni-
1 paciente con el fin
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 341
de que puedan adquirir sentido, ya que de otra forma podrían obstaculizar
el natural despliegue del proceso psicoterapéutico.
Una advertencia: Cualquier tipo de psicoterapia no podrá abordar estos
fenómenos clínicos. Así, en una psicoterapia dinámica de apoyo (cuyo objeti-
vo sería ayudar al paciente a reorganizar su comportamiento) no encontraría-
mos adecuado que se incidiera sobre ' este tipo de ansiedades, ya que se
podrían generar unos efectos que irían contra el propio objetivo del trata-
miento.
Veamos ahora cómo evoluciona la ansiedad de separación en el transcur-
so de las diferentes fases del tratamiento:
a. Fase inicial: En términos generales se caracteriza por la delimitación
de cuáles son las áreas problemáticas en la vida del paciente, de qué proble-
mas van a constituir el objetivo del tratamiento y la consolidación de una
adecuada alianza de trabajo que haga posible el proceso psicoterapéutico. En
estos momentos, las ansiedades de separación pueden tener una expresión
muy limitada (aunque esto siempre dependerá de las características del pa-
ciente), poco sistemática y, frecuentemente, alejada de la relación transferen-
cia!.
Es importante que el terapeuta haga una «recolección» cuidadosa de las
manifestaciones de tal tipo de ansiedad en esta fase del tratamiento. Por va-
rias razones: a. a nivel técnico para poder configurar el «patrón» utilizado
por el paciente ante las separaciones, b. a nivel de la relación personal con el
paciente, por respeto a sus emociones y c. a nivel del propio curso del trata-
miento, la expresión de estas ansiedades y su abordaje facilitarán el buen de-
sarrollo del tratamiento y la vinculación entre sus protagonistas.
b. Fase media: En general suele ser el período más extenso del trata-
miento. En él se abordarán las áreas problemáticas seleccionadas como obje-
tivos del tratamiento, las resistencias, ·las ansiedades y defensas que constitu-
yan el entramado de las dificultades del paciente. Sin duda, un tipo de
ansiedades que irán cobrando sentido para el paciente son las de separación.
El paciente irá afrontando y asumiendo en el transcurso de esta fase la nece- .
sidad y dependencia del terapeuta, irá comprendiendo cuál es la función te-
rapéutica. Con ello, las separaciones adquirirán una plasticidad cada vez más
concreta y perfilada.
c. Fase final· Es éste un momento especialmente delicado del proceso
psicoterapéutico. Pudiendo reconocer el valor de la función terapéutica, el
paciente se ve abocado al desarrollo de una gran sensibilidad perceptiva, tan-
to de su mundo interno como externo, que si bien enriquece sus relaciones
interpersonales y su vida intrapsíquica, también implica sufrir y gozar con
mayor intensidad. Ahora las separaciones van a vivirse en toda su magnitud,
sin que ello le conduzca a un estado mental de desesperación. Esto es así
342 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de s,

gracias a que el paciente ha sido capaz de construir un espacio mental pobla- que iba a tener con
do de nuevas relaciones con un nuevo valor simbólico, que van a pervivir a despedirse. La pacie1
pesar de las ausencias físicas. lo que no pudo hao
de la paciente la llev
En tanto que esto se ha logrado a través de la relación terapéutica, la gra- rapéutico.
T : Usted recuerd,
titud y el afecto hacia el terapeuta también se han profundizado y consolida-
ba que también aquí 1
do, proporcionando al dolor por la pérdida del tratamiento una nueva di- P: Sí, ya lo piense
mensión. da. Mejor pensar qw
La fase final del tratamiento es una oportunidad para reelaborar la forma Todos hemos salido n
como el paciente venía enfrentándose a la-s ansiedades de separación. Una de T: Quizá le duele
las tareas del terapeuta es la de ayudar a los pacientes a que, desde las nuevas el grupo, con la doc1
capacidades desarroliadas en el seno del tratamiento, puedan afrontar la finali- miento de que ha ap
zación del tratamiento y, al fin y al cabo, la pérdida o separación de su tera- mos; sin embargo, tar
peuta al que está unido por un fuerte vínculo afectivo y de reconocimiento. hasta el final de la ter:
A continuación presentaremos un resumen de dos sesiones de psicotera- La paciente cont~
pia breve donde, por diversas circunstancias, las ansiedades de separación se venir». A continuacié
cuando se separó de 1
despliegan de forma muy clara y llegan a constituir el foco del trabajo tera-
En la sesión sigui
péutico 4 •
doctor B. Continúa h
y asesinato aparecidai
Se trata de una paciente de unos cuarenta y tantos años, separada y con dos hijos. sar en el hospital. La
Coincidiendo con la boda de su hija sufrió una descompensación psicótica de tipo rición», puesto que b
maníaco-depresivo por la que ingresó en un hospital psiquiátrico. Tras el alta, fue nir a despedirse. Más
atendida en un Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental donde le ofrecieron que todo ello puede
una terapia de grupo. Al finalizar dicha terapia se le propuso iniciar una psicoterapia tranquilizarse diciend
breve de 36 sesiones de duración, que aceptó. Con ello se pretendía trabajar la gran miento que le supuso
necesidad de la paciente a instalarse en relaciones de dependencia y su frustración P: Con mi maride
intolerable frente a las separaciones. ría, aunque él nunca
A las pocas semanas de comenzada la terapia ocurrió que la psiquiatra (doctora chos años con esto e1
A) que realizaba el seguimiento de la medicación que tomaba la paciente tuvo que pasé muy mal, ahora
dejar el centro, con lo que se le asignó un nuevo psiquiatra (doctor B). De esta for- muy sola con todo est
ma, la paciente se vio envuelta en un proceso de separación que movilizó ansiedades
T: Ahora ha reco
directamente relacionadas con el núcleo de su conflicto. usted estaba dispuest
Veremos algunos momentos de las sesiones de esa época del tratamiento. presaba que no podía
padres, su madre agu2
Cuando la terapeuta va a recibir a la paciente a la sala de espera, ésta se mues- P : Esto nunca lo
tra desorientada y confusa, «tenía hora con el doctor B a las 9, pero no me ha lla- modo, me lo he podic
mado [...]». Y a dentro del despacho, la paciente comprueba en su agenda el día de Continúa explicar
visita con el psiquiatra. «Ay, qué lío, pues de tanto que quiero acordarme de las peuta interpreta esto
cosas, pues toda :.a semana he estado pensando que tenía visita con el doctor B, le hacía tan difícil qm
ahora va y se me olvida. Con tantas cosas al final me hago un lío.» La terapeuta le ' ! O que ingresar, la cm
señala que esto mismo le había pasado con la doctora A en la última entrevista P: Mi marido me
es ahora que veo que
4 Agradecemos a la terapeuta M. Santamaría que nos haya permitido utilizar el material
preocupada, era muy j
que aquí incluimos. Acaba la sesión.
~llich y Francesc Maestre Lorén
espacio mental pobla-
que van a pervivir a
5n terapéutica, la gra-
mdizado y consolida-
íliento una nueva di-
:a reelaborar la forma
le separación. Una de
que, desde las nuevas
~dan afrontar la finali-
;eparación de su tera-
le reconocimiento.
sesiones de psicotera-
ades de separación se
foco del trabajo tera-
parada y con dos hijos.
sación psicótica de tipo
iátrico. Tras el alta, fue
tal donde le ofrecieron
iniciar una psicoterapia
etendía trabajar la gran
dencia y su frustración
e la psiquiatra (doctora
a la paciente tuvo que
(doctor B). De esta for-
ue movilizó ansiedades
poca del tratamiento.
e espera, ésta se mues-
s 9, pero no me ha lla-
en su agenda el día de
iero acordarme de las
visita con el doctor B,
un lío.» La terapeuta le
en la última entrevista
mitido utilizar el material
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 343
que iba a tener con ella por motivo de su despedida, de quien al final no pudo
despedirse. La paciente responde interesándose por la posibilidad de poder hacer
lo que no pudo hacer, lo que «se le olvidó», despedirse. La asociación posterior
de la paciente la lleva a recordar que «me supo mal» cuando se acabó el grupo te-
rapéutico.
T: Usted recuerda situaciones de despedidas que le han sido dolorosas y pensa-
ba que también aquí hemos planteado que acabaremos dentro de cuatro meses.
P: Sí, ya lo pienso, pero mejor no pensarlo mucho porque si no no haríamos na-
da. Mejor pensar que he entendido más cosas en el grupo y que me ha ido bien.
Todos hemos salido mejor del grupo.
T: Quizá le duele y le cuesta pensar que las experiencias que ha tenido aquí con
el grupo, con la doctora A, conmigo, se acaban, aunque también expresa su senti-
miento de que ha aprendido cosas y de que quiere aprovechar el tiempo que tene-
mos; sin embargo, también se quejaría de que siente que no tiene espacio suficiente
hasta el final de la terapia.
La paciente contesta diciendo, «sí que da pena que se acabe, hoy tenía ganas de
venir». A continuación explica lo sola y poco atendida que se sintió por su familia
cuando se separó de su marido. Acaba la sesión.
En la sesión siguiente, al inicio, la paciente explica que viene de la visita con el
doctor B. Continúa hablando de que le han afectado unas noticias de desapariciones
y asesinato aparecidas en la televisión y expresa que por nada quisiera volver a ingre-
sar en el hospital. La terapeuta le señala que ella había vivido también una «desapa-
rición», puesto que la doctora A se había marchado sin que ella hubiera podido ve-
nir a despedirse. Más adelante, la terapeuta le indica que el tratamiento se acabará y
que todo ello puede estar viviéndolo con preocupación. Aunque la paciente intenta
tranquilizarse diciendo que cuando eso ocurra estará el doctor B, asocia con el sufri-
miento que le supuso la separw;ión de su marido.
P: Con mi marido lo pasé .nuy mal, estuve años sin poder superarlo. Yo lo que-
ría, aunque él nunca ha querido a nadie, ni a sus hijos ni a sí mismo ... Estuve mu-
chos años con esto en lr. cabeza y no se puede estar así, no se puede aguantar... Lo
pasé muy mal, ahora es cuando veo que ha sido mejor que nos separáramos. Me vi
muy sola con todo esto. ·
T: Ahora ha recordado lo doloroso que fue la separación de su marido ... y que
usted estaba dispuesta a aguantarlo a pesar de todo ... yo recordaba cómo usted ex-
presaba que no podía entenderse que a pesar de la mala relación que había entre sus
padres, su madre aguantara eso y fuera teniendo más hijos.
P: Esto nunca lo he entendido ... pero es que cuesta mucho separarse. Yo, a mi
modo, me lo he podido sacar de la cabeza ...
Continúa explicando que fue entonces cuando enfermó por primera vez. La tera-
peuta interpreta esto último en el sentido de que tal vez sintió que la separación se
le hacía tan difícil que la enfermó y lo relaciona con la segunda ocasión en la que tu-
·,o que ingresar, la cual coincidió con la boda de su hij.1.
P: Mi marido me enfermó, dun•nte años no me lo he podido sacar de la cabeza,
es ahora que veo que fue lo mejor... Cuando se casó mi hija yo también estaba muy
preocupada, era muy joven, me costó hacerme a la idea.
Acaba la sesión.
344 ]oaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de sepi

Hay que señalar que en la modalidad de psicoterapia breve se plantea la cativas en su infanci
exigencia técnica de trabajar la finalización del tratamiento con suficiente an- terapia.
telación (normalmente desde la fase media del tratamiento). En el caso ex-
puesto, esta exigencia se ve aumentada por las características de la paciente y
por la circunstancia externa a la que ya nos hemos referido.
Podemos observar que a raíz de la pérdida de la relación que mantenía IV. LA FINALIZACIÓ
con la doctora A se suscitan un cúmulo de ansiedades de separación que,
poco a poco, se irán elaborando en el seno de la .relación terapéutica. Esas En este momento de
ansiedades van a desplegarse por los diferentes ámbitos relacionales en los ansiedades de separ2
que suelen expresarse los conflictos (otros del entorno inmediato, otros del paciente, como una
pasado y terapeuta), convirtiéndose de esta forma en el foco clínico del tra- cer suya, en alguna 1
bajo. Resulta de interés revisar en la ségunda sesión la secuencia en que se des mentales de: jui,
presentan -lás diversas manifestaciones de la ansiedad de separación: referen- garse, pararse a pen
cia a la doctora A, al final de tratamiento, a la separación del marido, a la re- señalamos como urn
lación que mantenían los padres, de nuevo al marido, a la primera vez que de carácter desorga1
tuvo que ser ingresada, a la relación entre separación-enfermedad y, final- contener con autona
mente, a los hijos. · esta encrucijada defr
Un aspecto que quisiéramos enfatizar es la conexión que se establece en- coterapia y nos auto
tre separación y enfermedad, probablemente uno de los núcleos de las difi- un~ adecuada frnaliz
cultades de la paciente y que, tal vez, por primera vez ha podido representár- sultados terapéuticrn
selo sin que tuviera que enfermar gracias a la capacidad de contención de frente a la pérdida de
la terapeuta. Por ello, el afror
De forma ya más general, es oportuno considerar que si bien la ansiedad dades del terapeuta
de separación puede aparecer en todo tratamiento, su abordaje y elaboración de aquellos conflicto
será tanto más difícil cuanto más breve sea dicho tratamiento. mos olvidar otra dirr
Reconsiderando lo dicho hasta ahora y siguiendo a Dewald (1969) de que en el terape
debemos considerar que las reacciones del paciente ante el final pueden or- frente a la finalizació
ganizarse en torno a dos patrones: realistas y subjetivos. Entre los primeros se zar a dudar sobre la
incluyen la satisfacción o insatisfacción por la mejoría alcanzada, la preocu- dría reflejar su prop
pación por la solidez de lo logrado o el disgusto que sobreviene del recono- que solicite una con1
cimiento de que perduran determinados síntomas ante los cuales el trata- tiende que se insista
miento se ha mostrado limitado, duelo por la pérdida del terapeuta que ha ciente. A continuaci<
sido una persona real y significativa en el que confluyen agradecimiento y con la fase terminal e
frustración por el hecho de no poder continuar la relación. Entre los segun-
dos, los subjetivos, es decir, los derivados de la relación transferencia!, conta-
rían la frustración de los deseos infantiles de dependencia que explicarían el IV.L Los indicadori
porqué se reactivan los conflictos que motivaron inicialmente la demanda de
tratamiento y cuyo sentido sería un intento de continuar el tratamiento. En Cómo y cuándo es a
ese momento, también puede observarse que las relaciones transferenciales guientes parámetros:
pueden adquirir una especial virulencia, mucho más intensas que al inicio
del tratamiento. a. Finalización
Cuando el paciente ha experimentado pérdidas de personas muy signifi- han convenido dese
ullich y Francesc Maestre Lorén
pía breve se plantea la
~nto con suficiente an-
tiento). En el caso ex-
ísticas de la paciente y
:ido.
relación que mantenía
.es de separación que,
1ción terapéutica. Esas
tos relacionales en los
inmediato, otros del
1 foco clínico del tra-
a secuencia en que se
e separación: referen-
ón del marido, a la re-
a la primera vez que
-enfermedad y, final-
n que se establece en-
os núcleos de las difi-
a podido representár-
ad de contención de
ue si bien la ansiedad
bordaje y elaboración
iento.
do a Dewald (1969)
te el final pueden or-
Entre los primeros se
alcanzada, la preocu-
·obreviene del recono-
te los cuales el trata-
del terapeuta que ha
yen agradecimiento y
ción. Entre los segun-
transferencial, conta-
cia que explicarían el
!mente la demanda de
ar el tratamiento. En
iones transferenciales
intensas que al inicio
personas muy signifi-
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 345
cativas en su infancia puede hacerse extremadamente doloroso el fin de la
terapia.
IV. LA FINALIZACIÓN DEL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
En este momento del tr:atamiento es frecuente observar que la regresión y las-,
ansiedades de separación se expresan de forma intensa. Cabe esperar que el
paciente, como una consecuencia del proceso terapéutico, haya podido ha-
cer suya, en alguna medida, la función terapéutica (en cuanto a las activida-
des mentales de: juicios ajustados a la realidad, definir dificultades, interro-
garse, pararse a pensar, diferenciar e integrar). Vemos que junto a lo que
señalamos como una. mayor virulencia de fenómenos mentales-emocionales
de carácter desorganizador, existen unas capacidades para comprender y
contener con autonomía su propio mundo interno y externo. Pensamos que_
esta encrucijada define claramente el objetivo concreto de esta fase de la psi-
coterapia y nos autoriza a afirmar con énfasis lo importante que es realizar
una adecuada finalización, puesto que en ella se pondrían en «jaque» los re-
sultados terapéuticos obtenidos: la consolidación de los logros terapéuticos
frente a la pérdida de los mismos.
Por ello, d afrontamiento de este momento pondrá a prueba las capaci-
dades del terapeuta y requerirá de él que esté muy atento a la reactivación
de aquellos conflictos por los que el paciente acudió a la consulta. No pode-
mos olvidar otra dimensión que también puede estar presente y es el hecho
de que en el terapeuta también pueden desvelarse ansiedades y conflictos
frente a la finalización del tratamiento. El terapeuta, entonces, puede comen-
zar a dudar sobre la necesidad de que se acabe la terapia. En este estado, po-
dría reflejar su propio deseo de continuar con el paciente, induciéndole a
que solicite una continuación del tratamiento. Desde esta perspectiva, se en-
tiende que se insista en que es necesario abordar el final con el tiempo sufi-
ciente. A continuación vamos a estudiar una serie de aspectos relacionados
con la fase terminal de todo tratamiento.
IV.1. Los indicadores de la finalización
Cómo y cuándo es adecuado que finalice un tratamiento depende de los si-
guientes parámetros:
a. Finalización pactada: Ésta es una situación que paciente y terapeuta
han convenido desde el inicio del tratamiento. Ambos se han puesto de
346 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén
Regresión y ansiedades de s.

acuerdo en que la duración no sobrepasará un límite determinado de tiempo 5. La variació;

(remitimos al lector al capítulo sobre psicoterapias breves donde se explici- fiesto como en el 1:
tan las vicisitudes de esta situación). Una recomendación: Es un hecho fre- lo cual es un indica
cuente que terapeuta y paciente se vean confrontados, al final del tratamien- 6. La capacida
to, con que éste no ha resuelto todas las dificultades del paciente. Esta cional, sexual y soci
situación suele promover en el paciente la petición de que se retrase la fecha 7. La total im¡
de finalización o, en ocasiones, que se adelante («pues ya no tiene sentido péutico propone y la ;
continuar»). Creemos que en estos momentos (suj~tos a intensas ansiedades que el paciente ha~
de separación y comportamientos regresivos como señalábamos anteriormen- su vida psíquica en
te) es muy importante que el terapeuta pueda preservar la fecha tal y como la continuidad de 1
se pactó, que haga comprender al paciente la importancia de que así sea y el tratamiento, ahor
que, en caso necesario, pueda empezar ·otro proceso terapéutico, en el bien
entendido· que el primero terminó. Generalmente r
b. Finalización abierta: Ésta es una situación corriente en el encuadre tema de la finalizac
psicoanalítico y en el de la psicoterapia a largo plazo. La pretensión es finali- que nos servirá par
zar el tratamiento en el momento en el que se hayan resuelto las dificultades al paciente.
que llevaron al paciente a consultar. A continuación, vamos a considerar, si-
guiendo a Etchegoyen (1986) qué indicadores clínicos se utilizan para plan-
tear el fin del tratamiento: IV2. Aspectos técn
l. La modificación de los síntomas por los que el paciente buscó tratamiento IV.2.1. Considerac
(incluidos los rasgos caracteropáticos). La intensidad y la frecuencia con que
aparecen los síntomas en la vida del paciente, así como su actitud frente a ellos, En toda fase de fü
nos guiará en este punto. Una psicoterapia no es un acto quirúrgico y es imposi- una serie de requisit
ble lograr una total erradicación de los síntomas, en realidad se pretende que
los síntomas no graviten de una forma absorbente sobre la vida del paciente. a. Fecha de fin
2. La modificación de las relaciones familiares y sociales. Es obvio conside- no debe ser de día
rar que si el paciente ha podido establecer unas mejores relaciones intrapsí- plazo definido se e)¡
quicas, también será capaz de hacerlo en el conjunto de sus relaciones inter- que finalizara. Una ·
personales. Es interesante señalar que, como consecuencia de un proceso nalización. Hemos ,
psicoterapéutico, algunas de las relaciones que se mantenían pueden modifi- período vacacional,
carse hasta el punto de interrumpirse porque el paciente le otorga un senti- razones, ya señalába
do diferente. Del mismo modo, también podrán establecerse nuevas relacio- Las ansiedades a lai
nes que estén más en armonía con los cambios interiores que se realicen. cuadamente canten:
Mientras haya un conflicto muy manifiesto con el ambiente y que resulte in- alizado hasta ese m
soluble es difícil plantearse una finalización. momento de la fina
3. La disminución de la angustia y la culpa. Un paciente en el transcurso tiempo, como ya he
de un tratamiento ha de hacerse más capaz de afrontar y manejar estos senti- período festivo estai
mientos. tifique vacaciones c<
4. La vivencia frente a las situaciones de pérdida o separación. Un tratamien- Tampoco creem
to efectivo hará más capaces a los pacientes para afrontar las situaciones de bía establecido en e
pérdida inevitables en el transcurso de toda vida humana. nía manteniendo h:
Bullich y Francesc Maestre Lorén
determinado de tiempo
reves donde se explici-
ción: Es un hecho fre-
;, al final del tratamien-
des del paciente. Esta
: que se retrase la fecha
1es ya no tiene sentido
s a intensas ansiedades
ialábamos anteriormen-
var la fecha tal y como
tancia de que así sea y
terapéutico, en el bien
,rriente en el encuadre
La pretensión es finali-
resuelto las dificultades
vamos a considerar, si-
>s se utilizan para plan-
ciente buscó tratamiento
y la frecuencia con que
su actitud frente a ellos,
quirúrgico y es imposi-
ealidad se pretende que
la vida del paciente.
tales. Es obvio conside-
res relaciones intrapsí-
de sus relaciones inter-
uencia de un proceso
ntenían pueden modifi-
ente le otorga un senti-
lecerse nuevas relacio-
eriores que se realicen.
biente y que resulte in-
aciente en el transcurso
r y manejar estos senti-
eparación. Un tratamien-
ontar las situaciones de
ana.
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 347
5. La variación del contenido de los sueños. Tanto en su contenido mani-
fiesto como en el latente, los sueños se modifican a lo largo del tratamiento,
lo cual es un indicador de la estructura mental del individuo.
6. La capacidad para obtener satisfacciones en las esferas de su vida emo-
cional, sexual y social, y el desbloqueo de las capacidades yoicas.
7. La total implicación en la relación de trabajo que el tratamiento psicotera-
péutico propone y la incorporación de la función terapéutica. Es importante valorar
que el paciente haya .desarrollado la capacidad de autoobservarse y asumir
su vida psíquica en los aspectos conscientes e inconscientes. Ello garantizará
la continuidad de la función de contención y de cura que le proporcionaba
el tratamiento, ahora que va a terminar.
Generalmente no nos basaremos en un único indicador para plantear el
tema de la finalización, sino que va a ser la conjunción de varios de éstos lo
que nos servirá para valorar lo adecuado del final y, por tanto, planteárselo
al paciente.
rv.2. Aspectos técnicos de la finalización
rv.2.1. Consideraciones generales
En toda fase de finalización de una psicoterapia deben tenerse en cuenta
una serie de requisitos:
a. Fecha de finalización. Debe precisarse con suficiente antelación, que
no debe ser de días sino de meses. Normalmente, en una psicoterapia sin
plazo definido se explorará con el paciente cuándo cree que sería pertinente
que finalizara. Una vez acordado este" tiempo, se fijará el día exacto de la fi-
nalización. Hemos de resaltar que es conveniente que no coincida con un
período vacacional, sino que sea en plena época de trabajo. Todo ello tiene sus
razones, ya señalábamos que el final es un momento crucial del tratamiento.
Las ansiedades a las que hemos aludido son tan intensas que si no son ade-
cuadamente contenidas y abordadas podrían dar al traste con el trabajo re-
alizado hasta ese momento. Por ello hay que ser muy cautos en acordar el
momento de la finalización. De ahí se deduce que haya que abordarlo con
tiempo, como ya hemos señalado. La precaución de que no coincida con un
período festivo estaría al servicio de evitar que en el futuro el paciente iden-
tifique vacaciones con una separación significativa.
Tampoco creemos conveniente modificar la pauta de relación que se ha-
bía establecido en el sentido de ir diluyendo el vínculo relacional que se ve-
nía manteniendo hasta ese momento. Con todo, habrá de estudiarse cada
348 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de s,

caso particular en relación a la cualidad del proceso terapéutico establecido. centrado en la asoc
No es lo mismo distanciar las sesiones con el fin de que el paciente pueda ir con su asistencia a
verificando sus nuevas capacidades, que distanciarlas con el fin de hacerlo tratamiento.
más fácil en el sentido de sentir menos la separación. Volviendo al te
el paciente marche
b. La disponibilidad en el futuro por parte del terapeuta. Ante la finalización, zación en el tiempc
uno de los elementos que debe quedar muy claro para el paciente es que el siones, otras de un
terapeuta estará dispuesto a volver a atenderle si éste lo necesitase. Esto es ción de ansiedadé
así por varias razones: abigarradas y de di:
muy intensos o raci
Para que el paciente pueda entender que las vicisitudes de la vida pue- gado a abordar en
den ponerlo en situación de requerir de nuevo ayuda y ello no debe vivirse perder su rol. Insis
como un fra:caso. abierta» al paciente.
Para que el paciente no sienta que acabar implica un no poderse ver Una forma sutil
nunca más, como si el final significara cortar definitivamente la relación. empieza a pensar y
Para que pueda volver, no con la intención de pedir ayuda, sino para tiene todo visto»; p,
constatar su agradecimiento. ya no puede ofrece
toda relación siemp
También es importante dejar bien claro que no está obligado a vólver si fo;nte a una situac
no lo desea, pues no tiene por qué rendir cuentas. verdaderos motivos
Hasta ahora nos hemos referido a los finales naturales dentro de un pro- esta razón, se consi,
ceso psicoterapéutico a plazo indefinido, -a continuación vamos a comentar en que se experimenta
situaciones particulares que, por otro lado, no son tan infrecuentes. Algunos indicie
una interrupción s<
constantes de una s
IV.2.2. Situaciones de finalización particulares falta de colaboraci
tiempo y centrar el
Lo que sería deseable, que el proceso psicoterapéutico se desplegara total- jo y, con ella, la con
mente hasta su final natural, no siempre es posible por motivos diversos, a
veces los procesos se detienen antes de ese final natural. Veamos algunas de b. Interrupcion
estas situaciones: las situaciones men,
la realidad externa
a. Interrupción. No es infrecuente que un paciente plantee la interrup- nómicas, situaciom
ción de una forma más o menos brusca. Ésta es una situación técnica de difí- muy diferentes y ¡
cil manejo. El terapeuta puede sentir fácilmente que se pone en entredicho pues el terapeuta 1
su labor, su identidad e incluso, por qué no, sus intereses económicos. Una que se vive penosar
advertencia: la experiencia nos ha demostrado que la única salvaguarda para Sin embargo, no pl
el terapeuta delante de estas situaciones es recordar que el paciente llegó un se hayan instrumen
día libremente a nosotros y con la misma libertad puede separarse. En defi- si así fuera, sería im
nitiva, recordar que la libertad del paciente es un ingrediente esencial del es- ponible.
pacio terapéutico, pues no sólo será el paciente quien tome la iniciativa de En definitiva, e1
consultar, quien después decidirá comprometerse con el trabajo terapéutico la interrupción: si s,
/ich y Francesc Maestre Lorén
apéutico establecido.
el paciente pueda ir
on el fin de hacerlo
Ante la finalización,
i.
el paciente es que el
o necesitase. Esto es
udes de la vida pue-
, ello no debe vivirse
t un no poderse ver
~nte la relación.
·dir ayuda, sino para
obligado a volver si
es dentro de un pro-
n vamos a comentar
ecuentes.
se desplegara total-
motivos diversos, a
. Veamos algunas de
plantee la interrup-
ación técnica de difí-
pone en entredicho
ses económicos. Una
ica salvaguarda para
el paciente llegó un
' e separarse. En defi-
' iente esencial del es-
orne la iniciativa de
1 trabajo terapéutico
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 349
centrado en la asociación de ideas, sino que también decidirá la continuidad
con su asistencia a las sesiones y, por supuesto, decidirá la finalización del
tratamiento.
Volviendo al tema de las interrupciones, si somos capaces de tolerar que
el paciente marche precipitadamente, podremos ayudarle trabajando la finali-
zación en el tiempo que nos sea posible. A veces se tratará de unas pocas se-
siones, otras de una sola sesión. La situación es difícil porque la condensa-
ción de ansiedades ,y defensas que se ponen de manifiesto son muy
abigarradas y de diferente procedencia: actuaciones, mecanismos proyectivos
muy intensos o racionalizaciones aplastantes, etc. El profesional se verá obli-
gado a abordar en un brevísimo espacio de tiempo toda esta situación sin
perder su rol. Insistamos en que el terapeuta debe dejar siempre «la puerta
abierta» al paciente.
Una forma sutil de interrupción sería un momento en el que el paciente
empieza a pensar y expresar que el tratamiento ya no le es útil porque «ya lo
tiene todo visto»; porque ha tenido un «insight definitivo»; que el tratamiento
ya no puede ofrecer «nada nuevo», etc. Partimos de la consideración de que
toda relación siempre está abierta a la posibilidad de algo nuevo y, por tanto,
frente a una situación de este tipo siempre sería necesario pensar q4e los
verdaderos motivos por los que se desea acabar el tratamiento son otros. Por
esta razón, se considera que un tratamiento ha de llegar a su fin en un momento
en que se experimenta como plenamente útil.
Algunos indicios que harían pensar al terapeuta que puede producirse
una interrupción serían éstos: faltar reiteradamente a las sesiones, cambios
constantes de una sesión a otra, modificaciones en el horario de las sesiones,
falta de colaboración para hablar sobre sus conflictos, etc. Detectarlos a
tiempo y centrar el trabajo sobre ellos puede consolidar la relación de traba-
jo y, con ella, la continuidad del proceso de tratamiento posterior.
b. Interrupciones por acontecimientos vitales (lije events). Deben distinguirse
las situaciones mencionadas anteriormente de una interrupción impuesta por
la realidad externa (por ejemplo, un trabajo en otra ciudad, dificultades eco-
nómicas, situaciones familiares particulares, etc.). Éstas son circunstancias
muy diferentes y generalmente pueden abordarse más satisfactoriamente,
pues el terapeuta y paciente se ven enfrentados a una situación inevitable
que se vive penosamente por los dos protagonistas de la relación terapéutica.
Sin embargo, no puede descartarse inmediatamente que estas circunstancias
se hayan instrumentalizado para precipitar la finalización del tratamiento, y,
si así fuera, sería importante que se pudiera trabajar en el tiempo todavía dis-
ponible.
En definitiva, en este tipo de situaciones debemos dilucidar el sentido de
la interrupción: si se trata de una detención del proceso de comprensión de
350 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén Regresión y ansiedades de se¡

sí mismo o un cambio beneficioso para la vida del paciente. En el primer diferente. Habrá de
caso, el comportamiento del paciente suele manifestar contenidos de carác- el tratamiento con e
ter más regresivo y defensivo. En el segundo caso, el comportamiento del pa- hacia adelante, pero
ciente expresará una preocupación real por encontrar una forma de conti- rio fijar una fecha d
nuar el tratamiento, ya sea solicitando que se le ayude a encontrar otro muy largo plazo (¡qu
terapeuta o asegurándose la posibilidad de continuar el tratamiento con el go y difícil. El pacie
mismo terapeuta en el futuro. proporcionar suficie
te que se trabaje ce
c. Finalización e interrupción en una psicoterapia breve. Cuando la finaliza- cuando lo necesita~
ción se produce en el marco de una psicoterapia breve hemos de tener en obstáculo si en el fu1
cuenta que el momento del final es un elemento del setting (las condiciones Ante una situac
de trabajo), lo cual implica variaciones en cuanto al significado del final y en terapeuta supervise
cuanto a cómo debe trabajarse técnicamente. No profundizaremos en esto estrategia del tratarr
porque en este mismo manual se incluye un capítulo sobre psicoterapias bre- usar la finalización d
ves en donde se trata con cierto detalle todo esto. No obstante, es posible
también que en el marco de una psicoterapia breve se plantee una interrup-
ción, si bien en estos casos deberá abordarse técnicamente con los mismos IV.2.3. El seguimie
criterios expuestos más arriba. Hay que recordar que el ingrediente de un
plazo prefijado y acordado conjuntamente con el paciente le da una nueva Este aspecto ya lo ]
dimensión. Evidentemente, el paciente deberá enfrentarse con el incumpli- del · terapeuta para 1
miento de su compromiso contractual y de las razones ·conscientes e incons- dos posturas. La pri
cientes de ello. No tanto para culpabilizarle, sino para que pueda asumir ta- decisión del pacient
les razones. Al fin y al cabo se trata de hacer consciente lo inconsciente. cuentros en una sen
La diversidad d{
d Finalización e interrupción en una psicoterapia de apoyo. Las característi- tamos hacia una me
cas de esta modalidad terapéutica hacen que el trabajo en profundidad de que interrumpir poi
las interrupciones o separaciones no esté indicado. Esto no significa que no miento pautado con
se haya de trabajar el final o la interrupción, sino que técnicamente parece En el caso de una fi
más indicado centrarnos en reforzar las ganancias del tratamiento que es po- no pautado dejandc
ner de manifiesto las ansiedades hasta aquí descritas. reencuentro con el t
institución con unas
e. Impasse. Ésta es una situación de estancamiento prolongado del trata- pauta de cómo se h:
miento. Ante ella el terapeuta habrá de decidir la finalización del tratamiento ma de investigación
unilateralmente. Nos podemos encontrar con diferentes situaciones, que el fijados por los objeti
tratamiento hasta este momento haya sido exitoso parcialmente o que no. En
la primera situación será relativamente fácil plantear el final, entendiendo '' Las características
que el propósito por el que se inició el tratamiento ya se ha conseguido y rior. [Nota de los comps.
5 Freud en su traba:
que el paciente ya no se encuentra con disponibilidad de ir más allá. Desde fijación del final y las c;
el punto de vista de los límites del tratamiento, es importante identificar sentido, también puede :
estos momentos, ya que en caso contrario el tratamiento podría ser más per- ble e interminable» de Sign
judicial que beneficioso. ''* Se abordará esta
En el caso en que no pueda identificarse ningún beneficio, la cuestión es comps.]

:ul/ich y Francesc Maestre Lorén
,aciente. En el primer
: contenidos de carác-
)mportamiento del pa-
r una forma de conti-
ude a encontrar otro
el tratamiento con el
e. Cuando la finaliza-
e hemos de tener en
etting (las condiciones
ificado del final y en
fundizaremos en esto
bre psicoterapias bre-
o obstante, es posible
plantee una interrup-
ente con los mismos
el ingrediente de un
ente le da una nueva
arse con el incumplí-
conscientes e incons-
que pueda asumir ta-
lo inconsciente.
,poyo. Las característi-
.o en profundidad de
o no significa que no
técnicamente parece
atamiento que es po-
prolongado del trata-
ación del tratamiento
es situaciones, que el
almente o que no. En
el final, entendiendo
a se ha conseguido y
de ir más allá. Desde
mportante identificar
o podría ser más per-
neficio, la cuestión es
Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 351
diferente. Habrá de plantearse abiertamente la situación en que se encuentra
el tratamiento con el paciente. Es posible que así se movilice el tratamiento
hacia adelante, pero en caso de que no se produzca este efecto sería necesa-
rio fijar una fecha de finalización, que la experiencia muestra que debe ser a
muy largo plazo (¡quizá un año!). El trabajo de abordaje de un impasse '' es lar-
go y difícil. El paciente tardará en aceptar la interrupción, y se le tendrá que
proporcionar suficiente tiempo. En el transcurso de este tiempo es importan-
te que se trabaje con , el paciente la experiencia de haber solicitado ayuda
cuando lo necesitaba, con el fin de que ese tratamiento no represente un
obstáculo si en el futuro sintiera que es necesario volver a pedir ayuda.
Ante una situación terapéutica de impasse lo más conveniente es que el
terapeuta supervise el caso con un terapeuta experto, a fin de replantear la
estrategia del tratamiento. Es en este momento cuando se puede pensar en
usar la finalización dd tratamiento como recurso terapéutico 5.
IV.2.3. El seguimiento de los tratamientos
Este aspecto ya lo hemos tratado cuando hablábamos de la disponibilidad
del terapeuta para nuevos encuentros. A este respecto podemos identificar
dos posturas. La primera es partidaria de dejar esta cuestión totalmente a la
decisión deL paciente y la otra postura es más partidaria de pautar unos en-
cuentros en una secuencia temporal (por ejemplo, 3, 6 y 12 meses).
La diversidad de situaciones particulares de cada paciente debería orien-
tarnos hacia una modalidad u otra. Así, en un tratamiento que se ha tenido
que interrumpir por un impasse, quizá sería preferible un modelo de segui-
miento pautado con el fin de seguir dando algún tipo de soporte al paciente.
En el caso de una finalización satisfactoria nos inclinaríamos por un modelo
no pautado dejando que fuera el paciente quien decidiera libremente un
reencuentro con el terapeuta. El que el tratamiento se haya realizado en una
institución con unas normas de seguimiento de los pacientes, establecerá la
pauta de cómo se ha de realizar dicho seguimiento. Asimismo, en un progra-
ma de investigación ocurre que los criterios para el seguimiento pueden estar
fijados por los objetivos que son motivo de estudio '"*.
'' Las características del estancamiento o impasse han sido revisadas en el capítulo ante-
rior. [Nota de los comps.]
5 Freud en su trabajo de 1936, «Análisis terminable e interminable», analiza el uso de la
fijación del final y las consecuencias del mismo sobre la efectividad del tratamiento. En este
sentido, también puede tener interés remitir al lector al libro Estudio sobre el <<Análisis termina-
ble e interminable» de Sigmund Freud, cuyo compilador es Sandler.
** Se abordará esta cuestión de nuevo en el capítulo 26 de este Manual. [Nota de los
comps.]
 Regresión y ansiedades de
352 Joaquim Poch i Bullich y Francesc Maestre Lorén
Y por último, rec

RESUMEN Etchegoyen (1986)

Amorrortu.
En este capítulo se abordan los conceptos que permiten culminar esta expo- Como una refere
sición introductoria del proceso y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. en algunos de los cor
En primer lugar se revisa un fenómeno clínico fundamental: la regresión. Se
describe qué se entiende por regresión, y se diferencia entre regresión psico-
patológica y terapéutica y su relación con el encuadre psicoterapéutico. En
una segunda parte se estudia el concepto de «ansiedad de separación» y a
través de un material clínico se revisa la importancia que las ansidedades de
separación tienen en la dinámica psicológica y a lo largo de todo el proceso
terapéutico, pero de especial incidencia en la fase de finalización del trata-
miento, an~lizándose cuándo y cómo es adecuado que finalice un tratamien-
to psicoterapéutico, revisándose los diferentes tipos con los que nos encon-
tramos en la práctica clínica (finalización pactáda, abierta, y situaciones
especiales como las interrupciones por acontecimientos vitales o · por situa-
ciones de impasse terapéutico). Se concluye resaltando los aspectos clínicos
más importantes que el terapeuta ha de tener en cuenta para resolver el tra-
tamiento de forma exitosa.

LECTURAS RECOMENDADAS

Los textos que recomendamos precisan de una aclaración. No vamos a indi-

car unos textos que se refieren específicamente a los temas tratados en este
trabajo, sino que creemos más conveniente remitir al lector a dos libros en
los que los conceptos trabajados se incluyen como aspectos englobados den-
tro del proceso psicoterapéutico, y que complementan a las tres obras de re-
ferencia que se han fijado para la segunda parte de este Manual. La razón de
esta elección es que entendemos que es la única forma como adquiere senti-
do el estudio teórico y clínico de dichos fenómenos. Así, citaremos los de:

Dewald, P. A (1969), Psicoterapia: Un enfoque dinámico, Barcelona, Toray-Mas-

son, 1972.
Escogido por su carácter eminentemente clínico y por su clarificador análisis de
las vicisitudes por las que atraviesa el proceso psicoterapéutico.

Sandler, J.; Dare, C., y Holder, H. (1972), El paciente y el analista, Buenos Ai-
res, Paidós.
Escogido por su clara sistematización de conceptos psicoanalíticos, siendo su
principal virtud la construcción de definiciones sintéticas e integradoras.
 Regresión y ansiedades de separación: finalización del tratamiento 353

llich y Francesc Maestre Lorén

Y por último, recordaremos de nuevo la obra ya citada de

Etchegoyen (1986), Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Buenos Aires,

Amorrortu.
n culminar esta expo- Como una referencia obligada para aquellos que quieran o necesiten profundizar
terapia psicoanalítica. en algunos de los conceptos mencionados en este capítulo.
ental: la regresión. Se
entre regresión psico-
psicoterapéutico. En
d de separación» y a
ue las ansidedades de
o de todo el proceso
finalización del trata-
finalice un tratamien-
n los que nos encon-
abierta, y situaciones
s vitales o· por situa-
' los aspectos clínicos
a para resolver el tra-

ión. No vamos a indi-

emas tratados en este
lector a dos libros en
ctos englobados den-
a las tres obras de re-
;e Manual. La razón de
como adquiere senti-
í, citaremos los de:

Barcelona, Toray-Mas-

u clarificador análisis de
co.

el analista, Buenos Ai-

sicoanalíticos, siendo su
tegradoras.