Psicoterapias

can el desarrollo. La repetición implica algo más que la simple evo-

El psicoanálisis es prácticamente sinónimo de su renombrado
padre fundador, sigmund Frrud (Freud y sus teorías se comentan
en la sección 6 1 ) . También se hace referencia a él como mico-
análisis clásico,, u eortodoxo» para distiriguirlo de otras variantes
más recientes conocidas como psicoterapii~psicoanalitica (que se
cación mental: se trata de una rcpetición emocional dc antiguas
interacciones con individuos significativos dentro de la vida del
paciente. La repetición ticne lugar dentro de un contexto especial
en el que el analista se proyecta como un padre,un objeto fantase-
ado del pasado del paciente, con el que éste reproduce de manera
involuntaria sentimientos y experiencias olvidados y no resueltos
de su infancia. Finalmente, la elaboración es, al mismo tiempo, una
integración afectiva . y cognitiva
- de los recuerdos previamente
reprimidos que han sido traídos al nivel consciente y de los cuales
el Daciente va librándose eradualmente (curación de la neurosis).
w

comentará m8s adelante). El curso analítica puede subdividirse en trcs estadios principales
El psicoanálisis se basa en la teoría de la represión sexual y ras- (tabla35-1.2).
trea los deseos libidinos«s infantiles no satisfecho$ en la memoria
subconsciente del individuo. Se mantiene como un método insupe-
rable vara descubrir el sienificado v la motivación de la conducta.
Indicaciones y contraindicaciones
especialmente de los elementos del subconsciente que conforman En general, todas las denominadaspsiconer~rosispueden someter-
las pensamieulos y sentimientos. se a psicoanálisis. Entre éstas se incluyen los trastornos de ansie-
Tal conio se practica mayoritariamente hoy en día, el trata- dad, los pensamientos obsesivos, las conductas compulsivas, los
miento psicoanalítico abarca un amplio ranga de estrategias para trastornos por conversión; la disfunción sexnal, los estados depre-
sacar a flote dichos elementos. uue se emolean en diferentes era-
dos y combinaciones. A pesar del inevitable difuminado de los
- sivos y muchos otros cuadros no ~sicóticos,comolos trastornos de
persanalidad.Tiene que estar presente un snfrimiento lo suficien-
límites de su aolicación real. la modalidad orieinal del nsicoanáli~ temente importante como para que el paciente esté motivado para
sis clisico y las principales variantes de la psicoterapia psicoana- llevar a cabo el sacrificio de tiempo y recursos económicos que son
lítica (expresiva y de apoyo) se abordan por separado en este necesarios para el psicoanálisis. Los pacientes que se someten al
capítulo (tabla 35-1.1). La práctica analítica en toda su compleji- -
análisis deben tener nn genuino deseo de entenderse a si mismos,
dad reside en un continuo. La ticnica individual es algo en lo que más que un ansia desesperada por aliviar sus síntomas. Deben ser
siempie hay quc hacer hincapié, ya que el lerapeuta dosifica el caoaces de resistir la frustración.la ansiedad v otros estados afecti-
trataniiento de acuerdo con las necesidades y capacidades del vos intensos que surgen durante el análisis, sin esquivarlos ni
paciente en cada momento. ponerlos en práctica de mancra autodestructiva. Deben tener tam-
bién un superyá razonable y maduro, que les permita ser honeslos
con el analista. El nivel de inteligencia debe estar como m'ninio
dentro de la media %por encima de iodo,los pacientes deben tener
nna mentalidad psicoiógica, en el sentido de que deben ser capaces
Proceso psicoanalítico de pensar de manera abstracla y simbólica acerca de los significa-
El proccso psicoanalítico implica traer a la snperficie recuerdos y dos subcanscientcs de su conducta.
sentimientos rcprimidos. mediante un escrupuloso desenmaraña- Muchas contraindicaciones del nsicoanálisis constituven la cara
niiento de significados ocultos dentro de un material verbalizado y opuesta de sus indicaciones. La ausencia de sufrimiento, el mal
en las maneras involuntarias en las que el paciente se protege de control de los impulsos,la incapacidad para tolerar la frustración y
conflictos subyacentes mediante el olvido y la ieoetición defensi- la ansiedad, así como la baia molivación para llegar . a comprender
vos del son, todas ellas, contraindicaciones. La presencia d e una falta
El proceso elobal de anilisis es auuél en el 4ue los conflictos extrema de honestidad o el trastorno antisocial de la personalidad
neuróticos subconscientes son recuperados de La memoria y expre- contraindican el tratamiento analítico. El pensamiento concreto o
sados verbalmente. reexnerimentados durante la transferencia. la falta de predisposición psicológica lambién constituyen otra
reconstiuidos por el analista y. finalmente, resueltos mediante sn contraindicación.Algunospacientesque en condiciones ordinarias
. .
entendiniiento. Freud sc refería a estos procesos como reniemora- mantendrían una mentalidad nsicolóeica.no resultan antos Dara el
constituyen la totalidad del pro- anilisis, al estar atravesando una situación convulsa o una crisis
cióri. revericióri y elal~orociún,~ue
ceso de recordar, revivir y Ilegai a la intiospección. La rernernoro- vital.como la pérdida de un emplee o un divorcio. Las enfermeda-
cióri imnlica la extensión de la niemoria hacia atrás. a los ~rinieros des físicas eraves también pueden interferir en la canacidad de la
u

acontecimientos de la infancia,un punto en el pasado distante enel persona para implicarse en un proceso de tratamiento a largo pla-
que se originó el núcleo de la neurosis. La reconstrucción real dc zo. Los pacientes con un bajo nivel de inteligencia generalmente
estos acontecimientos se produce a través de la reminiscencia, las no comprenden el procedimiento y no pucden cooperar en él. La
asociaciones y la conexiiin autobiográfica con los sucesos que mar^ edad superior a los 40 anos anteriormente se consideró una con-
921

Tabla 35-1.1
Alcance de l a p r á c t i c a psicoanalítica: u n c o n t i n u o clínico*
Característica Psicoanálisis
Frecuencia Regular, cuatro a cinco veces a la
semana; *hora de 50 minm
Duración Largo plazo; generalmente de 3 a
5 o niás años
Situación Paciente fundamentalmente en el
diván, can el analista fuera de
su campo visuai
positivas y negativas; el foro re
Centra inicialmente en el analista
y en los acontecimientos de cada
sesión; se facilita la transierencia de
la neurosis; se favorece la regresión
Papel del Neutralidad absoluta; frustración del
analistalterapeuta paciente, papel de reflectar/espejo
Agentes de cambio Predaniina la introspección en un
~otenciales entorna relativamente desamparado
Población de pacientes Neurosis; psicopatologías leves del
cárácter
Requisitos del paciente Elevada motivación, predisparición
psicalógica; buenas relaciones de
abieta previas; capacid.id para
mántener la n e u r i ~ i sde
transierencia; buena tolerancia
a la frustración
Objetivos básicas R~organizaciónestructurai de ia
personalidad; resolución de
canflictas subconscientes;
intrarpección dentro de
acontecimientos intrapsfquicos;
el alivio de los síntomas es un
resultada indirecto
Técnicas principales Predomina el método de asociación
, r t , "tc,~.rct"c e,",: ni,,,CJ
OI,. cta o c l ~ . c .ontrt r t , ~
(n,~
clarificación y elaboraciónl, can
énfasis en la reconstruccián genética
Tratamiento auxiliar Inicialmente se evita; si se aplica
todos los sienificados
" e
implicaciones positivas y negativos
dehen analizarse con detalle
.Esta división no es categórica; toda la prjrtica se sitúa en un continuo cliriio
35-1 Psicoanálisis y psicoterapia psicoan.ilític.i 925
Psicoterapia psicoanalítica
Moda expresivo Modo de apoyo
Regular, una a tres veces a la semana; Flexible, una ver a la semana o
de 30 min a 1 h roinpleta menos; o según se necesite, de
30 m i n a 1 h completa
A corto o largo plazo; desde varias A corta plazo o a largo plazo
sesiones harta meseí o años intermitentemente; desdc una sola
sesión hasta toda ia vida
E l paciente y el terapeuta cara a cara; El paciente y el terapeut,i cata a cara;
empleo ocasional del diván el diván está contraindicado
acontecimientos interperronales la transferencia está contraindicado
actuales y en la transferencia hacia salva en raras excepciones; se centra
otros fuera de las sesiones; análisis en los acontecimientos externos
de la transferencia negativa; la conscientes; se desaconseja la
transierencia ~ositivase deia sin regresión
limitada
Neutralidad niodilicada; gratificación Neutralidad suspendida; gratificación
implícita del paciente y mayor explícita liinitada, direrridn y
actividad revelación
Introspección en un entorno más Ya auxiliar o suplente como una
empdtica; identiiicación con un sustitución temparai; ambiente de
objeta benevolente apoya; introspección hasta el grado
que sea posible
\..ir.
.* \ * ,
, . 1.' L,>I. p,'.., Je cYrjc-cr
i i t i r i \l.,..I 3 I I I C I I ' C
111i IIi r
. i
lt ., I,I< rn,~, $ir r , ~ . o O I
narcisista y limite
Motivación alta a moderada y Cierto grada de mativación y capacidad
mentalidad psicológica; capacidad para establecer una alianza
de establecer una alianza con el terariéutica
terapeuta; cierta toicrancia 2 la
frustración
Reint~eracióna sí mismo v, canacidad ~~~7 -
de alrontainiento; estab;lización o
restauración del equilibrio
preexistente; lortalecimienta de las
conflictar; introspección dentro de defensas; nieior adaptación a
acontecimientas interpersonales aceptación de la patología; aiivio
actuales; inejaría de l i s relaciones de la sintaniatalagía y
de objeta; la mejoría de los síntomas reertnicturación entoino como
es un ohietivo o el ~ r e l u d i ade una objetivos priniarios
mayor e~ploración
Asociación libre limitada; predoniinan Contraindicación del método de libre
l a confrontación, la clarificación y i I ,. iin I.rciiiiiiiin i 8 \ .~..1 t n
la interpretación parcial, con énfasis C,:P,C ~i 13 1 1 ~ tii i ,>n n !L. ti,,
en la interpretaci6n del aquíy ahora, t . t , i,>niri i t..< -
asícomo una limitada interpretación clarificación y la interpretación en
genética el aquí y ahora son secundarias; la
interpretación genética está
contraindicada
Puede ser necesaria, par ejemplo, A menudo es necesario, por ejenipla,
psicofárinacos coma medida los psicofármacos, la psicoterapia
temooral: si se aolica. deben de rehabilitación hmiiiar a la
hospitaiizatióii; r i r e aplica,
dehe hacerse hincapié en las
'implicacioner poritivas
 Tabla 35-1.2
Estadios del psicoanálisis
Pririier estddi~.El paciente se lamiliariza con los métodos, rutinas y
reouisitos del .inálisis. estableciéndose una alianza teraoéutica realista
rii ir.,.1 .,. i t . c t. , o , . t I >,.e., n r :<o .i,it,: i ~ r . . i..a,~
:,
1 ., ~ O tK~ ,q . r ~ ( . .,~ ,, 1 r .m,,, .t r t , $8.3 LO., rt , , ' 8 ., ,. r *t ,r(,
, I I ., .i [,l. t0.i t r , m , , , 3
y una sensación de seguridad antes de introducirse, ron mayor
profundidad, en el origen de su enfermedad. La motiv~ciónprimaria
del pacientc es el deseo de curarse
Sexundo esradio. Aparece la neurosis de transferencia que sustituye a la
neurosis actual del oaciente v en la oue el deseo de sanar entra en un
analibta. con corolarios regresivos y dependientes de era unión; un
retorno evolutivo a formas dc relación rnái tempranas (a veces
comparado con la relación madre e hijo), y una repetición de los
patrones iniantiles y la evocaci6n de recuerdos traumáticos mediante
la transferencia al analista de los deseos libidinosos no resueltos
Tercer estadio. La fase de terminación viene marcada por la disolución
de la unión analítica a medida qiie el paciente se prepara para la
despedida. La unión irracional hacia el analista en la neurosis de
transferencia ha remitido porque ha sido elaborada, prevaleciendo
aspectos más racionales de la psique, que oirecen un mayor control
y u n a adaptación mis madura a los problemas del paciente. La
iinaliraci6n no es iin acontecimiento duro y abrupta, y el paciente
debe continuar elaborando invariablemente cualouier uroblema fueia
Por cunrrú d r T . Byram Karasu. M D
traindicación, pero hoy en día los analistas reconocen que los
pacientes son maleables y analizables incluso a los 60 o 70 anos.
Una contraindicación linal consiste en la relación personal estre-
cha con el analistn. Los analistas deben evitar analizar a amistades,
familiares o personascon las que tengan algún tipo de implicación.
Requisitos de los pacientes
Los requisitos más importantes por parte de los pacientes para
someterse al psicoanálisis se enumeran en la tabla 35-1.3.
Objetivos
Dicho en términos evolutivos. el psicoanálisis pretende la elimina-
cióu gradual de amnesias ancladas en la iufancia temprana, hasán-
dose en la suuosición de que cuando todos los huecos de la memo-
ria se hayan 1lcnado.el estado mórbido cesará dado que el paciente
ya n o necesitará repetir o permanecer anclado al pasado. El
paciente debe ser más capaz de separarse de antiguos patrones
regresivos y desarrollar otros nuevos y más adaptativos, especial-
mente a medida que va conociendo las razones de su comporta-
miento. Un objetivo relacionado del psicoanálisis consiste en que
el paciente sea capaz de alcanzar algún grado de autoconocimien-
to o de introspección.
Los objetivos psicoanaliticos a menudo se consideran de enor-
me maguitud (D.,. ei..un
,. . cambio de ~ersonalidadtotal).lo que lleva
consigo una reorganización riidical de los viejos patrones evoluti-
vos basados en afectos anteriores y las enraizadas defensas cons-
truidas contra ellos. Los objetivos también pueden ser elusivos, al
estar encuadrados cn términos intrapsíquicos teóricos (p. ej., una
mayor fortaleza del yo) o resultar conceptualniente ambiguos
(resolucion de una neurosis de transferencia). Los criterios de éxi-
to de un osicoanalisis oueden resultar en "
eran medida intaneibles
u v
subjetivos. y se identifican mejor como objetivos de tratamiento
Tabla 35-1.3
Prerrequisitos de los pacientes para el psicoanálisis
1. E l e ~ i l arnotivadón. El
paciente necesita una iuerte motivación para
oersewrar a la vista del rieur la intensidad v la duiación del
I
t . 1 .,,ii:i, aspectos económicos y de tiempo, y soportar la frustración y el dolor
asociados al hecho de sacrificar un alivio rápido de los sintornas a
iavor de una curación futura evitando las ganancias secundarias
de la enfermedad
2. Cap~cidadparaformar una iel~rión.La capacidad de formar y
mantener una relación de obieto fiable. al ieual ,, aue
, ser caoar de
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transitorias que no pueden establecer una conexión viable con otro ser
humano resultan unas malos candidatos para el psicoanálisis
3. Predisposición piicol0gi~dy capacidadde inliospección. Como
oroceso introsoectivo aue es. el osicoanálisis reauiere de la curiosidad
fundamentales en el análisis ni con sus signiiicadoi. La incapacidad
para examinar las propias motivaciones ?conductas limita los
beneficios del método analítico
4. Fortaleza del yo. La fortaleza del yo es la capacidad integradora
de oscilar de manera aorooiada cntre dos modos oouestoi de
reglas analíticas, integrar las interpretaciones, aplazar importantes
decisiones, cambiar perspectivas para llegar a ser un observador de
su propio proceso intrapsíquico, y funcionaidentro de una relación
intemersonal sostenida como un adulto res~onsable
Por conciia de T Byram Kararu, M.D.
conceptuales que posteriormente deben trasladarse a unos térmi-
nos más realistas y prácticos.
En la práctica, los objetivos del psicoanálisis para los distintos
pacientes varían naturalmente. al igual
. que . lo hacen las múltir>les
manifestaciones de las neurosis. La forma en la que torna cuerpo la
neurosis (relaciones sexuales o dc objeto insatisfactorias, incapaci-
dad para disfrutar de la vida, bajo rendimiento y miedo al éxito
laboral o académico. o excesiva ansiedad. sentimiento de culoa o
ideación depresiva) determina el foco de atención y la dirección
general del tratamiento, así como los objetivos específicos. Tales
objetivos pueden cambiar en cualquier momento durante el curso
del psicoanálisis, especialmente cuaudo pueden llevarse muchos
años de tratamiento.
Enfoques y técnicas principales
Estructuralmente,elpsiconnálisis suele hacer referencia a un trata-
. se desarrolla con frccuencia (cua-
miento individual fdiádicol, que
tro o cinco veces a la semana) y a largo plazo (varios años). Las tres
características tienen como precedente al propio Freud.
El contexto diádico es una función directa de la teoría freudia-
na de las neurosis como un fenómeno intrapsíquico, que tiene
lugar dentro de la Dersona a medida que impulsos instintivos tra-
u
tan de deshacerse de él. Como tiene que producirse una reorga-
nización estructural de la personalidad. los conflictos dinámicos
deberán resolverse internamente: por lo que la memoria y las
percepciones del pasado reprimido del sujeto resultarán funda-
mrn tales.
Freud inicialmcntc vcia a sus pacientes 6 días a la semana
durante 1hora cada día. una rutina aue ahora se ha reducido a 4 o
5 sesiones de la clásica hora de 50 min, que da tiempo al analista

para tomar notas v. organizar los oensamientos relevantes antes del
u
próxiino paciente. S e evita q u e se produzcan grandes intervalos
entre sesiones de manera uue n o se oierda el i m ~ u l s oalcanzado e n
el afloramiento del material conflictivo y n o se dé tiempo a las
defensas afrontadas para fortalecerse.
Hov e n día sieue vieente la ooinión d e Freud de uue un osicoa-
nálisis finalizado con éxito siempre conlleva un largo periodo d e
tiempo, debido a q u e los cambios profundos que tienen lugar e n la
mente lo hacen lentamente. E l proceso puede asimilarse a nuestro
sentido del fluir del tiempo.característico d e nuestro procesamien-
to subcoiisciente. Además. ya que el psicoanálisis implica una deta-
llada recapitulación de acontecimientos presentes y pasados, cual-
quier compromiso por cuestión de tiempo representa un riesgo d e
perder el ritmo de la vida mental del paciente.
Entorno psicoanalítico. Como e n muchas otras formas d e psiw-
terapia. CI psicoanálisis tiene lugar e n un entorno profesional, apar-
tado d c las realidades cotidianas del día a día, en el que al paciente
yrevelai sus niás intimos pensamientos a u n interlocutor experto.El
.
se le ofrece un santuario ternnoral e n el a u e aliviar s u dolor osíauiw
A
ámbiente psicoanalítico Se diseña para facilitar la relajación y la
reeresión. E l entorno resulta eeneralmente esoartano v sensorial-
USO DEL DIVAN. El diván tiene varias ventajas clínicas,que resultau a la
vcr reales y simbólicas: 1) la posición reclinada resulta re~ajante,ya que se
asocia con el y asídisminuye el rontiol consciente del
paciente de pensamientos;~) lo influenriaintrusadel analis.
ta, inncccsa,ias;3) per,iiite al hacer observa.
cienes del paciente sin interrupciones,y 4) 1jeBc valor simbólico
, .
puede generar amenaza e incomodidad.ya quc evoca las ansiedades deri-
vadas de la anterior configuración padre-hijo a la que se asemeja fisicamen-
te. También puede traer significados personales: para algunos, un presagio
de iriipnlsos pelierosos
. . o de sumisiijn a nna fienra
. antoiitaria: oaia otros,
una ayuda ante la confrontación con el analista (p. ej.. el miedo a usar el
di.$" v el rechazo a reclinarse pneden reflejar resistencia y. . lo tanto,
. por
necesitar someterse a análisis).A pesar de que el usodel divsn es un requi-
sito de la técnica analítica,no se aplica automáticamente: se va introducien-
do de manera gradual y puede suspendcrse cuando deja de ser necesaria la
regresión adicional o inclnso contraterapéutica.
REGLA FUNDAMENTAL. La regla fundamentaldelalibre asociación exige
que los oacientes cuenten al analista todo aquello aue. .oase .por su cabeza
(sin importar lo de acuerdo que puedan estar, lo poco importante o caren-
te de sentido que les pneda parecer), y que se dejen ir tal y como lo harían
eii unaconversaciónque te llevade ecoles areyes».Decididamente,sedife-
rencia de una conversación ordinaria: en lugar de conectar comentarios
personales con un argumento iacional, al paciente se le pide qne revele
aquellos pensaniien tos y aconteciniientos que son objetables precisamente
. .
ooraue es reacio o hacerlo.
Esta directriz representa un ideal ya que la libre asociación no surge de
maneralibre,sino que es15 ~uiodae inhihida por unagamade fnerzas cans-
cientes y subconscientes.El artalista no solo dehe animar a que se produzca
esa libre asociación a través del contento físico y de nna actitud acntica
hacia las verbalizaciones del paciente, sino que también debe examinar
todos aquellos momentos en los que el flujo de asocianones disminuye o
incluso se detiene (son tan iniooitantes desde el ounto de vista analítico
como el propio contenido de las asociaciones). El analista también tiene
aue estar alerta sobrecómocada vaciente individualutilizadcmaneia ade-
. ~ ~. .
rias tenipranar piofnndamrntr escondidas, la ~eglafundamental refleja la
prioridad analítica focalizadaen la verbalización,mediante la que se tradu-
cen los pensamientos del paciente en palabras qne no pueden canalizarse
de manera física o conductual. Coma consecuenciadirecta de la regla fun-
35-1 Psicoanilisis y psicoterapia psicoanalitica 927
domental. que prohíhe cualquier iicci6n a Pavor de la expresión verbal, se
espera de los pacientes que pospongan el llevar a cabo grandes cambios en
sus vidas, tales como contraer matrimonio o cambiar SUS carreras profesio-
nales. hasta que las discuten y analizan en el contexto del tratamiento.
PRINCIPIO DE LA A T E N C I ~ NSUSPENDIDA. Como contrapartida de la
regla que obliga a los pacientes a comunicar cualquier cosa que se Ics oru-
rre sin someterlo a ninguna critica o selección previa, el principio dc la sus-
~ ~
pensióu de laalención requierc que el analista suspenda su enjuiciamienlo
y ofrezcauna atenciónimparcial a cadadelalle por igual.El método coii3s~
re simplemente en tratar de no hacer el esfuerzo de concentrarse en algo
específico, a la ver que se mantieue una ateución tranquila y ncutra sobre
todo lo que se dice.
EL ANALISTA COMO ESPEIO. Un seeundo . principio
. . consiste en la recci-
mendacion de que el analista resulte impenetrable a ajos del paciente.
como u n espejo
. . en el que sólo se vea reflejadoaquello quc sc muestra.4 10s
analistas se les recomienda qnr se comporten como una pantalla e n blanco
y que no introdnrran su propia personalidad en el tratamiento. Esto signi-
fica que no deben aportar sus propios valores o actitudes a la discusión,o
que no deben compartir reacciones personales o conflictos mutuos con sus
pacientes. aunque a veces puedan sentirse teutados a hacerlo.Traer a cola-
ni>n la realidad y las influencias externas puede interrumpir o sesgar las
REGLA DE LA ABSTINENCIA. La regla fundamental dela abstinencia no se
refiere a nnaforma de abstinencia corporalo sexua1,sino que hace referen-
cia a la frustración de las necesidades emocionales y los deseos que cl
paciente puede experimentar hacia el analistao hacia una partede la trans-
ferencia. Permite que el sentimiento de deseo del paciente sirva como una
do amar la satisfacción dc ese impulso
Limitaciones. E n la actualidad, las limitaciones mas frecuentes
al tratamiento son d e tipo económico, en relación con el elevado
coste e n tiempo y e n dinero, tanto para los pacientes como e n el
oroceso de aorendizaie d e los futuros leraueulas. D e manera adi-
cional, debido a q u e los requisitos clínicos cnfatizan la necesidad
d e una mentalidad osicolóeica. u . una cierta Iiabilidad verbalv
,coeni-
u
tiva, así como una situación vital estable, el psicoanálisis puede
quedar restringido erróneaniente a un grupo poblacional con un
diagnóstico o un nivel socioeconómico o intelectual aventaiado.
Otros aspectos intrínsecos hacen referencia al uso o mal uso d e sus
.
estrictas reelas.. oor lo a u e un exceso d e énfasis en la técnica ouede
L.
interferir w n un auténtico encuentro humano entre e1 analista y el
paciente, o correr el riesgo a largo plazo de n o poner fin al trata-
miento. que s e orolonga - y. acaba uor convertirse e n u n sustituto de
la vida. Mantener de manera rígida la tradición analítica clásica
onede interferir con una aolicación más abierta v flexible de sus
principios con vistas a amoldarse a las necesidades cambiantes.
Tanibién puede obstaculizar una visión w m p l e t a del cnidado del
paciente que incluye una mayor consideración hacia otras modali-
dades c n conjunción con e l psicoanálisis, o bien como alternativa a
éste.
LaSrta,A,una estudiantedemedicinade 25añoselocuente e i n t r a -
pectiva, comenzó a analizarse a causa de un estado crónico de ansiedad
moderada, disforia y un sentimiento de incapacidad, a pesar de tener
masculinos.
Empez6 la fase inicial del análiíis mostrando sus pensamientos de
forma entusiasta.comunicando muchas suenos y fantasías.e idealizan-

du sabremaneia al analista; trataba de complacerle sieudo una paciente
burna y cumplidora,al igualque había sido una buena hijacon su padre
(un profesor de medicina) yendo ala facultadde medicina.
Durante los meses siguientes, fue desamoliando gadualmente una
fuerte dependencia del analista, entrando en una rase de excesiva prco-
. .
cuoación oor CI.Simultáneamente. comenzó a verse con otro osiouiatra
demayur edad, y empezó a quejarse de la frialdad y la faltade respues-
ta de su analista, r incluso se llegó a plantear abandonar el análisis ya
que él no estaba respondiendo a sus demandas.
En la evolución del análisis a través de sucnor y asociaciones,laSrta.
A rememoró recuerdos tempranas sobre su continua competición con-
tra su madre par tratar de obtener la atencióo de su padre, llegando a
d a m cuenta de que,al fracasar en obtener su amor en exclusiva, había
llegado a inlenlar ser como éI.Tamhién fue capaz de ver cómo su inte-
rés creciente por convertirse en psiquiatra (en lugar de su idea original
de ser pediatra), así como su reciente elección del hombre con el que
salía. eran en realidad rrcauitulaciaues del oasado vis-d-vis con el ana-
tis1u.A medidaque se fue reconociendo este patrón repeiido,la pacien-
te comenzó a abandonar su mtensa atracción erótica y su dependencia
del analista,pasandoa considerarle de una forma más realista y comen-
zando a apreciar la manera eu la que su tranquila presencia le r m r d a -
ba a la de su madre.También comemb a sentirse menos turbada por las
similitudrs que compartía con su madre y fue capaz de llegar a desen-
oancharse de su riadre más confoitablemeote. Hacia el quinto aüo de
u unión basada en la dependencia y la confianza. Son, hasta cierto
análisi~estaba felizmente casada con un compaíiero de clasr.se quedó
embarazada y se convirtió en jefa de residentes de pediatría. Su ansie-
dad se vio entonces atcnuada y se centraba en situaciones especificas
(es deeu, ahora se sentia prcocupada
. por su futura maternidad y por la
finalización del análisis).i ~ ocortcsía
r de T. Byram Karasu, M.D.)
PSICOTERAPIA PSICOANAL~TICA
L a psicoterapia psicoanalitica, que se basa en las formulaciones
dinámicas v c n las técnicas fundamentales que derivan del si coa-
nálisis, está disefiada para ampliar su campo de acción. L a psicote-
rapia psicoanalítica, e n su sentido más estricto, consistc en el
empleo de mCtodos orientados exclusivamente hacia la introspec-
ción. Tal y como se aplica hoy en día a un espectro clínico más
amplio. incorpora una mezcla d e medidas para hacer aflorar y
snprimir pensamientos.
Las estraicgias actuales de la psicoterapia psicoanalitica oscilan
desde las técnicas expresivas (orientadas a la introspecrión.de des-
cubrimiento, cvocativas o interpretativas) hasta las de apoyo
(orientadas a la relación. sugestivas, supresivas o represivasj. Aun-
que ambos grupos de mitodos a veces se han considerado como
antitético& sus definiciones precisas y la distincicin entre ellos n o
son para nada absolutas.
L a duración de la psicoterapia psicoanalitica generalmente es
más corta y más variable que la del psicoanálisis. El tratamiento
puede ser brcve. incluso con un acuerdo inicial o un límite sobre el
tiempo, o bien puede extendcrse a lo largo d e un periodo menos
definido de mescs o años. El tratamieuto breve suele utilizarse [un-
damentalmentc para problemas seleccionados o para conflictos
muv enfocados, mientras a u e el tratamiento más ptoloneado - Pue-.
de aplicarse a situaciones m i s crónicas o para episodios intermi-
. .
tentes a u e reauieren una atcnción continua Dara noder tratar un
conflicto generalizado o una descompensación recurrente. Al con-
trario que e n el psicoanálisis, la psicoterapia psicoanalítica rara vez
emolca el diván: e n su lugar. el paciente v el teraoeuta se sitúan
u
cara a cara. Esta postura ayuda a prcvcnir la regresión. va que ani-
ma al paciente a mirar al terapeuta como una persona real de la
que recibe seiíalrs directas, incluso a pcsar de que la transferencia
y la fantasía se manticnen.El diván se cousidera innecesario ya que
rara vez se emplea el método de la libre asociación, excepto cuan-
d o el terapeuta desea obtener acceso a material proveniente de
fantasias o sueños para dar luz a una cuestión e u concreto.
Psicoterapia expresiva
Indicaciones y contraindicaciones. E n términos diagnós-
ticos. la psicoterapia psicoanalítica e n sn vertiente expresiva es
anlicable a un rango de osicopatolo~íase n las que aparece una
debilidad leve a m i d e r a j a dei yo, inclnyendo coiflictos neuróti-
c o ~comnleios
. , d e sintomas.cnadros reactivos v todo el espectro d e
t!;,,i.~n~!. .lcl ;;,r;;.t~r II,! p ~ i c ~ ! lin.Ii~vcn,l~~
i ~ ~ ~ ~ , :tqit~,ll;t\;tlt?r;t
.it>nc, .lc ).~i.,iie auclcn 5cr l;,, iii.i\ l i ~ n \ i l t > r i > \rricn\!, y pr<!iitnil;t~
:n .it;,nld 21 , ~ y x , . t ~.lc~ ~, r ; ~ \ ~ . ~,lel ; ~l;, . ~l . n l c r n i c3~. 1 i ~ t ~ i 1st.i d l r ; t \
t t t r n ~ g \.l: . t m t ~ u ct~n:tc.~,.<~;tv lLt,ilc pcr,c,n~.i,I KI n..!.t.~.t., l . ~ ~ i i -
nicn c. itn,, i1i. 1.). ir;itsmi~~tit,!~ r ~ , d, n i ~ ~ t i i l i ~ri.4r.1
1 d ~It15 o..zicntc\
con trastorno limite de la personalidad, aunque . . puede ser necesa-
rio emplear variantes especiales para ttatar con las caractensticas
asociadas de la personalidad tnrhulenra, los ~rimitivosmecanis-
mos d e defensa, las tendencias hacia los episodios regresivos y la
vinculación irracional con el analista.
Las personas con un mejoi perfil para el abordaje mediante la
psicoterapia expresiva poseen un yo bastante bien integrado, así
como la capacidad tanto dc mantener como d e abandonar una
punto, personas con una mentalidad psicológica, están automoti-
vados y, e n general, son capaces, al menos temporalmente, de tole-
rar ciertas dosis de frustración sin descompensarse. También tie-
nen qne ser capaces de manejar el momento e n el qne resnrjan
sentimientos dolorosos fuera de la hora d e la psicoteraoia sin un
contacto adicional. E s preciso que los pacientes mantengan una
cierta caoacidad d e introsoección v de control de los im~ulsos.v
que sean capaces de reconocer la distinción cognitiva entre fanta-
sía y realidad.
Objetivos. Los objetivos generales de la psicoterapia expresiva
consisten e n incrementar la autoconciencia del oaciente v, meiorar
.,
las relaciones de objeto a travrs de la exploración d e los aconteci-
mientos interpcrsonales actuales y sus percepciones. A l contrario
que en el psicoanálisis, los cambios estructurales principales e n el
funcionamiento y e n las defensas del yo se modifican en virtud de
las limitaciones del oaciente. E l objetivo consiste e n conseeuir
u
un
entendimiento más limitado y, por lo tanto, más selectivo y centra-
d o de los problemas de uno. Más que sacar a la superficie motiva-
ciones profundamente escondidas del oasado v seguirlas hasta sus
origen& e n la iniancia, el objetivo fundamental cónsiste en tratar
con los derivados conscientes o subconscientes de los conflictos a
medida que se ponen de maniiiesto en sus interacciones prcsentes.
A pesar de que se busca la introspección.2sta resulta menos exten-
sa: en vez dc profundizar hasta un nivel gcnEtico.se pone más énfa-
sis en clarificar los patrones dinámicos recientes y las conductas
inadaptadas del presente.
Enfoque principal y técnicas. E l tnodrrs operandi principal
implica el establecimiento de una alianza terapeutica y el recono-
cimiento e interpretación precoces de la transferencia negativa.
Sólo se lleva a cabo una regresión limitada o controlada, y las
manifestaciones con una transferencia positiva se dejan sin explo-
rar. a menos que impidan el progreso terapeutico; iucluso aquí, el
énfasis se centra en arrojar luz sobre los patrones diuámicos y las
defcnsas actuales.
Limitaciones. Una limitación general de la psicoterapia expre-
, " .
siva. al ieual a u e e n el osicoanilisis. consiste e n el oroblema d e la
integración
. emocional dc la consciencia cognitiva.
. No obstante,el
principal peligro para los pacientes que están e n el extremo más
desorganizado del espectro diagnóstico puede estar menos vincu-
 35-1 Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalitica 929

lado con el exceso de intelectualización que en ocasiones se obser- Psicoterapia de apoyo

va e n los pacientes neuróticos, que con la amenaza de la des-
compensación o del pasaje al aclo de interpretaciones profundas
o frecuentes que el paciente n o es capaz de integrar de manera
adecuada.
Algunos terapeutas no son capaces de aceptar las limitaciones
de un abordaje modificado y orientado a la introspección,y acaban
aplicándolo de manera inapropiada para modular las técnicas v
. .
objetivos del psicoanálisis El exceso d e éntasis sobre los suenos
La psicoterapia de apoyo pretende la creación d e una relación
terapéutica a modo d e andamio temporal o puente tendido al
paciente. Está enraizada e n prácticamente cualquier psicoterapia
que reconoce el efecto paliativo del apoyo emocional y de una
atmósfera de atención estable en el cuidado de los oacientes. Como
una actitud inespecífica hacia la enfermedad mental, antecede a la
osiauiatria científica.confundamentos en el tratamiento moral del
A

v las fantasías.el celo e n usar el diván. las inter~retacionesorofun-
das indiscriminadas y el continuo foco sobre el análisis d e la trans-
ferencia pueden tener menos que ver con las necesidades del
paciente que con un terapeuta que no quicrc o n o puede adaptar-
se y ser flexible.
La Sra. B, una mujer divorciada de 34 añasinteligentey con una ade-
cuada capacidad verbal, acudió a la consulta quejándose de no sentirse
apreciada en su trabajo. Siempre enfadada e irritable, habia considera-
do la posibilidad de dejar éste e inclusa abandonar la ciudad. Su vida
social tambien se estaba viendo afectada de manera negativa: su novio
habia amenazado con abandonarla debida a su conducta extremada-
mente hostil y dependiente (la misma rozón que dio suer maridocuan-
da la había abandonada 9 años antes tan sólo 16 meses después de
.-...-
cñsnmej~
En su oasado.se mcluia cierta oromiscuidad v haber ex~erimeniado
cnn divekas drogas, y actualmente bebía muchó los fines 'de semana y,
ocasionalmente, fumaba marihuana. Habia tenido muchos trabajos y
habia vivido en varias ciudades Hija mayor de una familia de tres her-
manas de dase media, venía deun hogar infeliz e inestable: su hermana
había estado entrando y saliendo de hospitales psiquiátricos: su herma-
nasehabia marchado de casa a los 16 años tras quedarse embarazada y
verse forzada a casarse. y sus padres, extremadamente controladores,
habían sometido a sus hijos a abusas psicalógicos (y a veces fisicar),
alternando entre acaloradas discusiones y apasionadas reconciliaciones.
InWalmente,ia Sra. B intentó contencr su ira durante el tratamien-
to,pero con frecuencia afloraba y alternaba con un sentimiento infantil
de impotencia: la paciente interrogaba al analista sobre sus credencia-
les ridiculizaba los conceptos psicodinámicos rebatía constantemente
cualquier afirmación,solicitabaconsejos prácticos que luego rechazaba
o uo ponía en práctica la orientación recibida. El psiquiatra no cayó en
la provocación de su mmportamiento agresivo durante las sesiones y
decidió explorar con ella la necesidad que tenia de relacionarse con el
de manera negativa. Su respuesta consistió en cuestionar y poner a
prueba su preompacibn continua al respecto.
Cuando su novia finalmente la abandonó, ella intentó suicidarse (se
cortó las muñecas superficialmente),fue hospitalizada durante un bre-
ve período de tiempo y,con el alta,se le inició tratamientocon inhibido-
res selectivos de la recaptación de seratonina durante 6 meses debida a
su depresión menor aunque prolongada.El psiquiatra mantuvo la fre-
ouencia regular de sus sesiones a pesar de que la paclente exigía cada
va más. Aun mostrándose conhndida por el sostenido interés de su
terapeuta,poco a poco comervd a sentine más segura y pudo expresar
sus wlnerabilidades.A medida que fueron explorando su falta de com-
promiso consu trabajo,con losamigosvconlapsicoterapia,clla comen-
z6 acomprender el significadode su ira a partir de la temprana relación
abusiva con sus padres, asicomo su tendencia a reproducirla en sus rela-
siglo xviii, cuando a los pacientes se les trató por primera vez con
conocimiento y respeto en un entorno interpersonal y humano
libre de las trabas mecánicas.
La psicoterapia de apoyo ha sido la fornia principal empleada
e n la práctica d e la medicina general y e n la rehabilitación, fre-
cuentemente . para potenciar
. las medidas extraterapéuticas. como
las prescripciones de fármacos para suprimir síntomaael descanso
par; aislar al paciente de una excesiva estimulación, o la hospitali-
zación para ofrecer un ambiente terapéutico estructurado, protec-
ción y control del paciente. Puede aplicarse como un tratamien-
to primario o auxiliar. La perspectiva global d e la psicoterapia de
apoyo ( a menudo formando parte d c un abordaje terapéutico
combinado) coloca su mayor énfasis etiológico e n acontecimientos
externos más que e n cuestiones intrapsíquicas particularmeute e n
el entorno estresaute y e n las influencias interpersonales sobre un
yo gravemente dañado. La tabla 35-1.4 describe la psicoterapia dc
"Poyo'
Indicaciones y contraindicaciones. La psicoterapia de apoyo
generalmente está indicada e n aquellos pacientes para los que el
psicoanálisis clásico o la psicoterapia psicoanalítica orientada a la
introspección generalmente
. están contraindicados (aquellos
. . que
tieneu uua pobre fortaleza del yo y cuyo riesgo d e descompensa-
ción es alto). Los individuos que pueden recibir psicoterapia se
agrupan e n las siguientes áreas principales: 1 ) individuos e n crisis
agudas o e n un estado temporal de desorganización e incapacidad
para suoerarse (incluyendo a aquellos que en otras circunstancias
podrían funcionar no;malment;) cuyas intolerables circunstancias
vitales les han oroducido una ansiedad extrcma o un súbito cstado
d e confusión (p. ej., individuos que están atravesando reacciones
d e duelo, cnfermedad,divorcio. pkrdida del empleo,^ que han sido
victimas d e crímenes, abusos, desastres naturales o accidentes);
2 ) pacientes con patologías crónicas graves con un funcionamiento
i a y a 35-1..4
Psicoterapia d e apoyo
Objetiva Apoyar el principia de realidad
Ofrecer apoyo al yo
Mantener a restablecer el nivel habitual de
funcionamiento
Criterios de selección Pacientes muy saludables que hacen frente a
crisis que les superan
Pacientes con déficit del yo
Duración Día, meses a años, según sea preciso
Técnica Disponibilidad predecible del terapeuta
Uso de la interpretación para iortalecer las
deiensas
FI tpraoeut2 mantiene una relación de trabaio
f.ii13ij3 r , l., ,,<,U . h.,, t . , c.ii < < I P J . i >
,t.,

.iii . i r ~ r i .
>:.m JC poi en]%
ciones contemporáneas Can el apoyo del psiquiatra, también wmenzd .r jrro ,p.,.
a buscartrabajo y a a c a m a r pequeño3 progresos en sus esfuerzos orien- >>nrrtón rrf..vr,.>. s > r ~ , t . < r r 1 ~ 6t .7,
tados a las relaciones. Al final del segundo año de tratamiento, había Fealidad. reestructuración cagnitiva y
decidido permanecer en la ciudad. mantener su emplea y continuar con reafirmación
la psicoterapia.Necesitaba experimentary practicar con su nuevo y algo Narración pricadinámica de la vida
frágil yo, lo que incluía un mayor grada de intimidad en sus relaciones Medicación
un mayor aprendizaje en sus habilidades en el trabajo y un sentimiento
Lir . -,. h' ,I < . - , n L h "1. l., :,.. . r,. i,:.cn
< T , I > 'C , VI <hl.
del yo már cohesionado. (Par cortesía de T. Byram Karasu,M.D.) 1 r , I, I r % 1,ii.r. . n n . . r 2,. .m ,ini..n ? ..
" . - , " 1, '
;ir<..< . r i r . .
d . ' : . , n
del vo fráril o deficiente (v.
u .. ei.,
. aquellos ~ a c i e n t e scon ~sicosis
A
latentes, trastornos del impulso o trastornos prohndos del carác-
ter): .
,. 3,) oacientes cuvos déficit coenitivos v síntomas físicos les
hacen ser particularmente vulnerables y, . uor
. lo tanto. no adecua-
dos para una psicoterapia orientada a la introspección (p. ej.. cier-
tas Dersonas con enfermedades físicas o vsicosomáticas)., v. 1) . indi-
viduos que tienen una falta de motivación psicológica, aunque no
necesariamente resistentes desde un punto de vista caracterológi-
co a un abordaje profundo (p. ej., pacientes que acuden al trata-
miento en respuesta a las exigencias d e sus familiares o institucio-
n e s y que están interesados sólo en un alivio inmediato, o bien
aquellos que necesitan asistencia en áreas d e problemas muy espe-
cíficos de adecuación social como un posible avance d e un trata-
miento posterior más prohndo).
Debido a que el apoyo forma una parte tácita d e toda modali-
dad d e psicoterapia.rara vez está contraindicado como tal. La acti-
tud tíuica considera a los ~ a c i e n t e scon un meior funcionamiento
como no candidatos.no por la posibilidad d e que resulten dañados
por la psicoterapia, sino más bien porque no se beneficien lo sufi-
cienteJc clln. ('on \isili .8 n i ~ ~ \ i n i l l ; ~
potcn-'inl
rc~ Jcl I)ncicntC p;trst
iin crcciriii~~nt6~!
iin c : ~ i l l ~ill~l!orr.~,.~l
~ii~ p~iciitr.r.ipi.idc3pl!<i tien
de a considerarse como relativamente restringida y superficial, por
lo que no se reconiienda como tratamiento d e elección si el pacien-
te está capacitado o le resulta más apropiada una psicoterapia d e
mayor profundidad.
Objetivos. El objetivo general d e la psicoterapia de apoyo con-
siste en la atenuación o el alivio de los síntomas a través de una
reestructuración conductual o del entorno dentro del marco psi-
quico existente.Esto a menudo significa - ayudar al uaciente a adao-
tarse mejor a los problemas, y a vivir más confortablemente con sn
.~ s i c o.~ a t o l o r Para
u
í a . restablecer un estado de euuilibrio relativo en
el paciente desorganizado. frágil o descompensado, el principal
objetivo consiste en supnniir o controlar la sintomatología, y esta-
bilizar al paciente dentro d e una atmósfera benigna - .y urotectora
. bacada sesión remarcando que él no tenia nada dequé hablar.
que le d é seguridad y que se enfrente a las presiones externas e
internas que abruman al oaciente. El fin iiltinio consiste en maxi-
mizar la capacidad integradora o adaptativa. d e manera que el
paciente incremente su habilidad de afrontamiento, a la vez que
disminuye su vulnerabilidad mediante el refuerzo de sus puntos
fuertes y el fortalecimiento d e sus defensas
Enfoque principal y técnicas. L a psicoterapia d e apoyo
emplea diversos métodos, ya sea de manera aislada o en combina^
ción (incluyendo un liderazgo cálido, amistoso y sólido), la gratifi-
cación parcial de la necesidad d e dependencia, el apoyo para el
desarrollo en ultima instancia de una independencia legítinia, la
ayuda en el desarrollo d e actividades placenteras (p. ej., las aficio-
nes). el deseanso y la distracción adecuados la diskinución de La
excesiva presión (cuando sea posible), la hospitalización (cuando
este indicado),la medicaciónpara aliviar los síntomas y la guía y el
conseio . , las cuestiones aue ~~t~ Dsicoteravia
L.mplc;, ,iLnicnsp,;,i i i ~ , i r,,I p,,.,c~tc.xs ~ . n t i r r c ,iccpt,i.
Jii protr.giJ<~..inirii,J~>,
fuera Jt. pt.Ii$r<i !.in .insir.J3J.
Limitaciones. Puede verse como uno forma d e psicoterapia más
prosaica y superficial que los abordajes mas profundos.en la medi-
da en que se aplica mucha psicoterapia d e apoyo en la realidad
práctica cotidiana del día a día y en el manejo del entorno externo
de cada uaciente. Debido a que estos vacientes se ven d e forma
intermitente y con una menor frecuencia, el compromiso interper-
. .
sonal ouedc no lleear a ser tan intenso. tanto oor oarte del oacien-
tecomodel terapeuta. La mayormavedad de la enfermeda'd (y las
. .
posibles psicosis) también hace que pueda llegar a ser un trata-
u . oarte
miento mas errático. exieente v frustrante. L a necesidad DOI
del terapeuta de tratar con otros miembros d e la familia, cuidado-
. EXPERIENCIAEMOCIONAL
res o agentes externos (tratamientos auxiliares, hospitalización)
puede suponer complicaciones adicionales, debido a que el tera-
peuta llega a convertirse en un mediador que negocia con el mun-
d o exterior del Daciente y con sus comuañeros ~rofesionales.Final-
mente, el terapeuta d é apoyo debé ser capaz d e aceptar las
limitaciones oersonales v los limitados recursos osicolóeicos del u
paciente, así como tolerar los esfuerzos a menudo n o recompensa-
dos hasta que se consiguen pequeños logros.
El Sr C. de 50 años,casado v can dos hilos - v. .umoietario
. de una
pequeiia empresa de canrtmcción, fue remitido par su internista. des-
pués de recuperarse de un procesa de cirugíade bypass caronario,aque-
jado de bccuentes e infundadas molestias Físicas. Había estado toman-
do tranquilizantes suaws en dosis crecientes,sin cumplir con su régimen
diario y evitando el contacto sexual can su esposa, habiendo abandona-
do un grupa de psicoterapia para pacientes posquirúrgicos despues de
una única sesión.
I.legó a su primera cita 20 min tarde, despnés de haber *olvidado»
dos citas orevias. Estaba extremadamente ansioso. a menudo se oerdía
.n ,u,pn;p,c,,Fnsam!eiita,\) crt?hoscmideliriintcr z r p 1 . i ~.u'm~jcr
c h. teni.rlcc~acn~di>
i ~ ~ ~- ~ ~ u ~ i r i ~ n d i ~ ~ u e Z ~ i i ~ ~ r > r c f ~ r(iintii
i i i ~ hrebc
n
mentela historia de su vida,que incluía su origen en una familia de cla-
se media muy estricta y trabajadora, pero cariíiosa, y la muerte de su
madre cuando él sólo tenía 11 años. Había entrado en el negoUo de
su padre (al que sucedió en la empresa euando falleció 2 años antes),
can sus das hijas coma asociadaslbs describine como una persona can
éxito tanta en el trabajo como en su matrimonio, proclamaba que ula
Única prueba en la que he fallado es en la pmeba de esfuerza^^.
El Sr. C explicd su falta de seguimiento de las dietas restrictivas
como una falta de voluntad,y su constante contacto con el internistapar
la presencia de problemas Físicos reales que aún no se liabían diagnasti-
cados; recliacaba la idea de acabar desarrollando una adicción a los
tranquilizantesinsistienda en que podía dejarlos en euan la quisiera. No
tenía fantasías en su vida. no recordaba suenos y dejó bien claro que se
sometía al tratamiento s61a par indicación de su internista,y camenza-
Después de sugerir que sólo acudía a Las sesiones para pasar la
uprueba de la corduraw y que no existía ninguna ruán para que se le
encerrara,el psiquiatra le animó a que se aliaracon él pare hatar de des-
cubrir las verdaderas razones de su ansiedad. Las sesiones iniciales se
dedicaran a discutir la situación médica del paciente y a ofrecer infor-
mación sobre el estado actual de su corazón y de la cirugía de revascu-
larización. El terapeuta asacióla situanón del paciente a lade unacasa
vieja a la que se le instala un nueva sistema de tuberías. tratando de
aliviar su temor infundado hacia una muerte inminente.A medida que
In ansiedad del Sr. Cíue disminuyendo, se mostrd menos a la defasiva
y mas accesible desde el punto de vista psicológico. A medida que el
terapeuta comenzó a explorar su dificultad para aceptar ayuda,el Sr. C
h e capaz de hablar sobre su incapacidad para admitir problemas (es
decir. debilidades). El reconocimiento emlfnto . m.arte del twaoeuta
de la fonalcra d d paciente a la hora de'ndmitir su debilidad a-ó a
este último arevelar mas cosas sobre simisuio (eómo se había alegrado
de la muerte de su padre Y su creencia de que su enfermedad quizlí era
un eastigo). El psiquiatra también le animó a habla sobre suculpabili-
dad no wal~rin.yAI misma ricmp,, Ic ayud.i I r<mnc,;cr que l;t%orp~Iia
,<lhrc\u, hijos crri 4 refltyo Je rns pro(nii: Jcii.o%ar<r:ade ru p iJrc y
Je cumplimiriiti,crin sc r z ~ i i n c ntcrapetiiir~i,hcJi..ii .t u n
~ U " CU f ~ l i d
deseo de morir y así expiar su culpa. Después de que se lo recomendase
su miauiatra.el Sr.Cvolvió al trabaio.Accedió avisitarcada mes 41 os¡-
. .
quiatra y a reducir paulatinamente el consumo de trauquüizantes. Inclu-
so accedió a la posibilidad en un futum de visitar a l psiquiatra para un
nanilisis en profundidad»,ya que sy mujer ahora se quejaba bromean-
do con él sobre su seguimiento obsisivo de la dieta,sus invariables regí-
(nenesde ejercicioy sus actindadesseauales programadas con regulari-
dad. (Por cortesía deT. Byram Karasu,M. D.)
CORRECTORA.La relación entre el tera-
peuta y el paciente da al primero la oportnnidad de mostrar una
-mag o m s p [e '.A e!suaiajsue~~ e1 eueiduiai eimeui ?p legj!iuap! Z Z ~ ~ ~ L : ~' MZ ~: E MX ) Z
A i!rníniir~oy>
~

aqap e~nadera,[a ' u e ~ e map eu!ini el u 3 .se>!u>?) >( sol!s!nbaa oJs Ivq!!la v ¿8u!u!ril ?~d~en~oq,dsd
-dsd ~ o ~ A o l ~ ! p u-uo!ien~e*a p!ohe plnoqs
qeuu!sra,old qxqm pue 's!sd~enroqidrd p!om pluoqs siua~iedq , ! q ~ S ~ ! L I ~ A
SOOZ:~UI E E ~ . I3!161e~vau:1~'a1ep
~
'oA!isniisapoine o on!ianlisap Anm owe .ral,!,iiriPIL ~ ~ ~pllo~. ~~ ~ ! < ~ ~ ,p ~ ~ 3
a u s~~~s a g~ayL o ~aBua~is
~ J~ ~ ~ ~
+sed .A 'soyugi3 sa,uel!sedesu! s o q q s~uioiu!s'[oqo~[eap o3!u 'E91-9PI:(z)Z:900Z=!
-913 OSnqe 'seisueisns ap epuapuadap 'o!~!s!~sap sanel: so,ua,u! - p m s ~ ! i n j o i ~ o o ~ í ~ Á s d ~ p a d d ~ J o j r n ~ m o ~ j o u r ~ ~ i n u r . ~ ~ i r ~ sspoqiam
~i~aueoqil.,Lsd~o

lod seplniils;03 ueqelsa o,ua!uieleq le sauo~3e3!pu~elluo3se7 a" O]=! "!"bu! ~v : J % P ~ I *JO~ ~ X I ~ ~ ~ O !PI sc
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oiua!uieleli laP OVx? 13 1103 aiua~aI~e!lehu! eqe'Jo!Je[al as u?!? aqi pue.1uauia4eueui ~r?iiua~ajsueriiaiuno~~uiii~q!~!nbz q i i l e u e a u . g a urlulnqs
-engom apenala e m anb oriuo3ua ue[em-oiua~ureie~i [ap s a l s a la $ 0 0 :~a ~ s ! l q n d3uie!q.>dsd uri!lawv :>U ~ u ~ ~ a u ~[O poq ~ ~ ~ , ~
milodos L sauo13eiardraiur
. . . . e ~aouodsar . . .
'rooeqrnilad .ieilaiam
-uorje emd peppede3 ns 'sa[euo!Joma sou!unal ua seuia[qord sns
. la! i n ~ B u ! i i n i q n d 3 ! ~ ! o v 2 rzn=!iilauvsu
ds~ s P a ' o 9 ~ ~ ~ q q 8 g ' ~ v ~ au d om o do ~ ' s ~

iaiap!suos eled ais? ap sapeppede3 se[ opueu!uilaiap 6 a ~ u a p e d

[ap e!Zoloiedoa!sd o[ a ~ u a m e r e popuenlaAa 's3Iqe)!nau! uepaied
soiZ!lad soiia!~anh sol ua saiuaped e opuezeq3ar'se,nlosqe sauop
-vn!pu!eiiuos ap uo~eu!m!~ae1 uejnpu! o,ua!meieri la ered uelsm
ap ui)!33a[as ap so!ra,!r3 s o 7 .eldera,o3lsd e1 ap sopeipsar sol 01
-oiurnJop'od~nha[ap sorqmalm sol ap oun'ueIem p!Aea.saipuoT

'ZPI-OE1:EOOZPll '"a
q q q n d ~ n ~ ~ : ~ ! ~ ~ d l a p e l ! ~ ! ~ . L d w a y i9!>L?0~0ov3Lr~rl/o
oyrÁrd az?lir~.,2v.L -sps'n
I I V P U Q > I ' ~ 4")1 :u1 u a r p l ! q i ~ oa4uallrqi aqi pur wxou a q i j o arnl a u . 3 eidn8rea
~ ~ E ~ S ~ Z : ( I ) P L ! S0O O( O
Z U O O J ~S !LSS~ ~~P U P U ~ >
i s d bl~lod~aluo;i ur niliuo~ lo
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. . asn aui uo suoilJaliar
Due . . aui0s.r ..iul%aus.)
. -
gpeup) ua ooluanea q!qeH 6 sop!un sope~saua soauj!s ' i ~ ~ l . i , ~ ! ~ ~ ~ ~ z a if (uy~apriap
i o i í ~ L s domi isrd aql Bmmp s!sd[eu~oq>
,atad 'e~~alsl%
"a uu~s l e ~ ~ u jn~~!lduiv
p!nca omoa 'sa~oinesoq3nui iod o p ~ ~ ~ u a n -Asd JO ~ J O I S ![eni>a[laiu!
~ ja!rq v :uo!lul<,~~ pue uo!lnlo"ax dalq'ng
v~nvn~oi~aig

re~![de'aluaui~eniuana'L sauo!~eni!ssaisa ~arauamwed oiua!weivli ap -o.Aodeap e1 e aiuaq (en!sardxa) u o p s a d s o ~ ~ el

u !e e p e i u a ~ oe!d
sopoi?ui sonanu glloireiaa . E ! E U BU"
~ U B ~ I anb ~ S reuos~adeied (sliasnq3
- e s s e ~ uoirua
) ap lalauar) lei!drotl 12 ua eilusuu~euu gpalqeisa uueui
-apuq 3!13 'oduia!i omi!m le !se3 a s ~ e i ~ o d uLi o.r!iuas
~ '~esuadap seui soluamala aua1~,~~auo~souia sioisaiios spua!iadxa eun omo3 osa3
-20, senanu iezueqe alq!,od Ea anb a p saiua!~ed sril e la3uanum 6 opesed -ord aisa ?1q!r3sap iapuexalv meid -auaiad elnag enanu eun uos
lap so3!l~L!mell solua!ui!~aluo3em l ~ d aapl zede~eraiJanm [euopouia e p asiesg!,uap! a ieAall asielap ,asieisn@ ap pep!uniiodo e1 aiua!3ed
-ua!~adxaeun 0 ~ 1 0 3 e!deiew3!sd F I U O J ~ ! ~ ! J~UJ OU J
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LE6 anaiq e>!uieu!po>!sde!delaio3iid z-SF

po,interpretarla e identificar la transferencia negativa.A continua- Tabla 35-2.2
ción, hay que vincular la transferencia a las relaciones de los Criterios de exclusión de Malan y el grupo deTavistock
pacientes con sus padres. Ambos, paciente y terapeuta, deben de- para la psicoterapia focal breve
sear llenar a estar ~rofundamenteim~licadosv soportar la tensión
generada. El terapeuta debe delimifar el focó de atención y una 1. El paciente es inaccesible al contacto terapéritico
, .
fechade fin del tratamiento oor adelantado.veloaciente debe ela-
borar el duelo y la ira por la fmalización. Un terapeuta experimen-
2. El terapeuta anticipa q u e se necesitará u n trabajo prolongado para:
motivación
Generar
Penetrar en defensas rígidas
tado ha de estáblecer "nas ?O sesiones como dur&ión media de la Tratar con aspectos complejos o proiundamente asentados
. . un teraoeuta en formación utilizará unas 30. El Dro-
osicotera~ia: Resolver transferencias desfavorables, intensas, dependientes a de
pio Malan nunca se excedió de las 40 entrevistas con sus pacientes. otro tipo q u e pudieran desarrollarse
Las tablas 35-2.1 y 35-2.2 resumen las técnicas de Malan y los cn- 3. Posibilidad de empcaramiento de u n trastorno depresivo o psicótica
terios de exclusión.
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Psicoterapia a corto plazo , ,r ,
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osto ton-hiann univ&sity)

lames Mann y cols. en la Boston University desarrollaron, a princi-
' Psicoterapia dinámica a corto plazo
Dios de la década de 1970. un modelo terapéutico de exactamente
12 entrevistas, centrándose en un elemento específico básico. A
diferencia de la insistencia de Malan en unos criterios definidos de
selección y exclusión,Mann no ha llegado a ser tan explícito sobre
la idoneidad de los candidatos a la psicoterapia a corto plazo.
Mann consideraba que el mayor énfasis de su teoría debía aplicar-
se en determinar el conflicto central del paciente de una manera
razonablemente correcta y explorar las crisis madurativas de los
jóvenes con múltiples quejas de tipo psicológico y somático. Las
excepciones de Mann,de manera similar a sus criterios de rechazo.
incluían a personas con un trastorno depresivo mayor que interfe-
ría con la aceptación del tratamiento, aquellas personas con esta-
dos psicóticos agudos y los pacientes desesperados que necesitan,
pero no toleran. las relaciones de objeto.
Requisitos y técnicas. Los requisitos técnicos de Mann in-
cluyen una limitación estricta a 12 sesiones, que la transferencia
positiva predomine desde el principio, especificar y adherirse de
manera estricta a un elemento central sobre el que se enfoca la
transferencia, la identificacióu positiva, establecer la separación
como un acontecimienro madurativo para los pacientes, mantener
una perspectiva absoluta sobre la finalización de la psicoterapia
para evitar el desarrollo de dependencia, la clarificación de las
experiencias Dresentes y. nasadas.
. asicomo de las resistencias, tera-
peutas activos que apoyan y animan a los pacientes,~educación de
los ~acientesa t r a d s de la información directa.la reeducación v la
manipulacidn. Los conflictos que probablemente pueden aparlcer
incluyen la dependencia frente a la independencia,la actividad en
vez de la Dasividad, el duelo no resuelto o retrasado. v la autoesti-
ma adecuada frente a la inadecuada. En la tabla 35-2.i se resumen
las características de la psicoterapia a corto plazo dc Mann.
Tabla 35-2.1
Malan y el grupo deTavistock: la psicoterapia focal breve
(McGill-Davanloo University)
La psicoterapia dinámica a corto plazo, llevada a cabo por Davan-
100 en la McGill University, comprende casi todas las variedades
de psicoterapia breve y de intervención en crisis. En las series de
Davanloo. los pacientes se clasifican en aquellos cuyos conflictos
son predominantemente edípicos, aquellos cuyos conflictos no son
edípicos y aquellos cuyos conflictos presentan más de un foco.
Davanloo también ideó una técnica psicoterapéutica especifica
para pacientes con problemas neuróticos graves y de larga evolu-
ción. especificamente aquellos pacientes con trastornos obsesivo-
comniilsivos
- r. - ~~--~- incanncitnnteqv
~
~~~~--. ..~
-..
...,con
.. fnhins
......
L,, de selección de ~~~~~l~~ se centran en evaluar las
funciones del yo de iniportancia fundamental para el trabajo psico-
terapéutico: el establecimiento dc un foco psicotcrapEutico; la
formulación psicodinámica de los problemas psicológicos del
pacientc; la capacidad de interactuar emocionalmcntc con los Eva-
luadores; los antecedeutes de relaciones de contraprestación con
una persona significativa de la vida de los pacientes;la capacidad del
pacienteparaexperimentar y toleraransiedad,culpahilidad y depre-
sión; las motivaciones del paciente para cambiar; la mentalidad psi-
cológica, y la capacidad para responder a la interpretación y para
conectar a los evaluadores con personas del presente y del pasado.
Tanto Malan como Davanloo enfatizaron que las respuestas a la
interpretación de los pacientes constituían un importante criterio de
selección así como un elemento con valor prondstico.
Tabla 35-2.3
Mann: psicoterapia de tiempo limitado
Objetivo Resolución del doiar actuai sufrido de manera
crónica y de la imagen negativa que el
paciente tiene de sí mismo
Criteriix de selección Gran fortaleza del vo

Objetivo Clarificar la naturaleza de la detensa, la ansi~dad

y el impulso la cuestión central
Conectar el presente, el pasado y la transierencia Excluye el trastorno depresiva mayar, las psicosis
Criterios de selección Paciente capaz de pensar e n terminos de agudas y las trastornos límites de la
Sentimientos personalidad
Elevada motivación Duración Doce sesiones de una hora
Buena respuesta a la interpretación de prueba Foco Dolor presente y suirida,dde manera crónica
Duración Hasta 1 año Imagen particular del yo
Media de 20 sesiones
~~ ~ ~~~~ Terminación Última sesión específica predeterminada al
Foco Conflicto interno presente desde !a intaiicia inicio del tratamiento
Terminación Señalar una fecha definitiva desde el iiiicia de 1.1 La finalización es un aspecto fundamentaldel
psicoterapia trabajo terapéutico
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