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Psicoterapia psicoanalítica del adolescente

deprimido: principios técnicos


Alejandro Rojas-Urrego1

Resumen

Introducción: Mientras la adolescencia significa, en esencia, “crecimiento”, la depresión, en


cambio, sería lo contrario: la tendencia al desfallecimiento, abatimiento, inhibición, inmovi-
lidad, postración y, en ocasiones, incluso la nada. Desarrollo: A partir de un intento de arti-
culación entre estos dos conceptos y las nociones de historia, estructura y coyuntura, el autor
se propone subrayar la importancia del adecuado manejo psicoterapéutico de la depresión
en la adolescencia. Considera, para comenzar, la multideterminación de este trastorno y, por
consiguiente, los vértices de intervención posibles. Se centra en la psicoterapia psicoanalítica,
apenas una de las modalidades psicoterapéuticas posibles en este contexto. Aborda algunas
generalidades sobre la psicoterapia psicoanalítica y pasa enseguida a tratar tres temas no
suficientemente estudiados en la literatura médica: las entrevistas iniciales, las indicaciones
y, finalmente, la denominada terapia bifocal. Conclusión: En su conclusión, invita al lector
a reflexionar sobre la importancia del encuentro terapéutico con el adolescente deprimido y
sobre la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresión.

Palabras clave: adolescencia, depresión, psicoterapia psicoanalítica.

Title: Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles

Abstract

Introduction: While adolescence in essence means growth, depression on the other hand
would by definition be the opposing “movement”: a tendency towards languor, abatement,
inhibition, immobility, prostration, zero, sometimes even towards nothing. Development: In
an attempt to articulate these two concepts and the notions of history, structure, and juncture,
the author underscores the importance of an appropriate psychotherapeutic management of
adolescent depression. To begin, he takes into account the fact that this disorder is multide-
termined and in consequence, the existence of various vertexes of possible interventions. This
paper focuses on psychoanalytic psychotherapy, one of several possible psychotherapeutic
modalities available in this context. He discusses some of the generalities of psychoanaly-
tic psychotherapy and then goes on to examine three themes not sufficiently explored in

1
Médico psiquiatra y psicoanalista de niños y adolescentes. Miembro titular de la So-
ciedad Colombiana de Psicoanálisis. Didacta y director del Instituto Colombiano de
Psicoanálisis, Bogotá, Colombia.

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the literature: the initial interviews, the indications, and finally, what is known as bifocal
therapy. Conclusion: To conclude, he invites the reader to ponder on the importance of the
therapeutic encounter with the depressed adolescent and on the transcendence of analyzing
and giving meaning to her depression.

Key words: Adolescence, depression, psychoanalytical psychotherapy.

Introducción —y con la finalidad de vincular


territorios tan aparentemente con-
El término adolescencia proviene del tradictorios—, cabría destacar aquí
latín adolescere, que significa crecer. la articulación que estas dos dimen-
En tal sentido, la adolescencia es la siones suponen entre la historia del
edad del cambio, pues crecer implica sujeto, su estructura y la coyuntura,
siempre cambiar. Las transformacio- siguiendo aquí los planteamientos
nes inherentes a dicha metamorfosis de Jeammet (2).
se realizan en múltiples esferas, y el
individuo, al final de la adolescencia La historia se refiere al peso del pa-
—cuando las condiciones interiores sado y de las relaciones establecidas
y del entorno son “suficientemente con el entorno desde siempre y a la
buenas”— puede acceder a una herencia transmitida de múltiples
identidad estable y a unas relaciones formas a través de las generaciones;
afianzadas y diferenciadas consigo la estructura designa a la organi-
mismo y con los otros. zación del aparato psíquico, tal y
como se fue conformando desde la
La depresión, en cambio, es, por primera infancia y que caracteriza
definición, el “movimiento” contra- a un determinado individuo en su
rio: tendencia al desfallecimiento, manera de funcionar, y la coyun-
al abatimiento, a la inhibición, a tura se refiere, en este caso, a la
la inmovilidad, a la postración, al adolescencia, con la doble dimen-
cero, en ocasiones incluso a la nada. sión que la caracteriza (fisiológica
Fijación en la tristeza, ausencia de y psicosocial), que debe incluir allí
deseos, carencia de proyectos y de además toda una serie de eventos
investiduras, desaparición del otro; vitales que puede marcarla (duelos,
la depresión es frecuentemente vi- separaciones, encuentros, y en el
vida como soledad extrema, pérdida tema que nos concierne particular-
de energía, carencia de sentido y, mente depresiones) y, sobre todo,
algunas veces, abandono de la es- la naturaleza y las características
peranza, dolor puro (1). del entorno del adolescente, tanto
familiar como social, y las capaci-
Como al abordar otros campos de dades de este para brindar o no al
la vida psíquica del ser humano adolescente un apoyo eficaz.

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Aunque la historia y la estructura tratamientos de distintos tipos en


determinan en buena medida las forma indiscriminada.
características de la adolescencia,
es un hecho que el potencial trans- Del mismo modo en que, siguiendo
formador de esta última es capaz, los planteamientos de Freud sobre
muchas veces, de modificar de ma- las series complementarias —hoy día
nera significativa a la primera y a la llamadas en este campo etiologías
segunda, en ocasiones para bien, en multifactoriales—, consideramos
otras para mal. Las dimensiones de que el origen de las depresiones en
la depresión y de su eventual ma- la adolescencia es siempre multide-
nejo psicoterapéutico, a las cuales terminado, aprehendemos el trata-
dedico este artículo, pueden ser miento de este tipo de trastornos y
esenciales en todo este proceso. debemos tener en cuenta toda una
serie de medidas terapéuticas de dis-
Psicoterapia psicoanalítica tinto orden que abarca los terrenos
del adolescente deprimido biológico, psicológico y del entorno.

Todo adolescente deprimido ame- Lo anterior no implica, sin embargo,


rita, en principio, una evaluación que situemos las distintas modali-
cuidadosa, una atención específica dades de intervención en un mismo
y, eventualmente, la indicación de plano. En efecto, mientras no todas
un tratamiento apropiado. El abor- las depresiones del adolescente re-
daje terapéutico se organiza según quieren que el psiquiatra prescriba
modalidades y grados de intensidad un tratamiento farmacológico o la
variables, en función de los resul- instrumentación de una acción di-
tados de la evaluación clínica y de recta sobre el entorno, sea este fami-
la reflexión psicopatológica que la liar o escolar, todas las depresiones
debe acompañar siempre. del adolescente necesitan —si no de
una psicoterapia estructurada— in-
En este campo, así como al enfren- tervenciones que incluyan siempre
tar tantas otras perturbaciones psi- una dimensión psicoterapéutica,
cológicas del adolescente, importa incluso en el solo marco de las con-
evitar los dos extremos represen- sultas espaciadas o únicas.
tados, primero, por las posiciones
expectantes y banalizadoras —que La psicoterapia psicoanalítica es,
se suelen abstener por principio de por lo tanto, apenas una de las mo-
cualquier forma de intervención— y, dalidades psicoterapéuticas posibles
segundo, por las actitudes que tien- en este contexto, particularmente
den a volver patológico todo compor- apropiada según nuestro punto
tamiento del adolescente de manera de vista, pero no es la única. Tal y
harto indiferenciada y a prescribir como el título del artículo lo precisa,

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aquí me dedico a tratar sólo el tema modalidades terapéuticas de elec-


de la psicoterapia psicoanalítica y ción en el caso de la adolescencia,
dejo de lado no sólo al psicoanálisis en general (10,11), y del adolescente
propiamente dicho, cuya indicación deprimido, en particular (4).
en pacientes adolescentes genera no
pocas controversias entre las distin- La frecuencia de las sesiones se
tas escuelas —véanse, por ejemplo, sitúa entre una y tres por semana,
las posiciones opuestas sostenidas aunque es ideal el ritmo que propor-
por una parte por Jeammet y Cor- cionan dos sesiones a la semana. A
cos (3), Corcos y cols. (4), Jeammet diferencia del psicoanálisis, se reali-
(5) y Cahn (6) y, por otra parte, por za cara a cara, posición que además
Laufer y Laufer (7) y Ladame (8,9)—, de limitar la regresión, proporciona
sino otras modalidades terapéuticas información muy valiosa sobre el
fundadas en la teoría psicoanalítica: lenguaje paraverbal —de particular
psicoterapia de apoyo, psicoterapia utilidad tanto para la comprensión
breve, psicodrama psicoanalítico, por parte del psicoterapeuta como
etc. para la formulación de las interpre-
taciones—.
El tema de la psicoterapia psicoa-
nalítica del adolescente deprimido Aunque se acude a la herramienta
es, por supuesto, sumamente vas- esencial del psicoanálisis, la inter-
to. Me limito, por consiguiente, a pretación transferencial, de manera
señalar una serie de generalidades puntual y siempre cuidadosa, se
sobre la psicoterapia psicoanalítica, suele otorgar un lugar importan-
para pasar a abordar tres temas te a sus fases preparatorias: la
no suficientemente tratados en la confrontación, la aclaración y la
literatura médica y que considero nominación de los afectos (11-
esenciales. Son ellos: las entrevis- 14). Todas estas intervenciones se
tas iniciales, las indicaciones y la realizan dentro del contexto de la
denominada terapia bifocal. transferencia —cfr. diferencia entre
intervenciones en la transferencia y
En lo que a las generalidades se re- de la transferencia— (15).
fiere, básteme con recordar algunos
elementos básicos de la psicoterapia En este sentido, la transferencia es
psicoanalítica. En primer término, siempre utilizada para comprender
la psicoterapia psicoanalítica se lo que está sucediendo en el aquí y
deriva tanto en su técnica como en ahora en su relación indisociable
su teoría del psicoanálisis (sin ser con la contratransferencia. En tales
psicoanálisis), y cuenta como este intervenciones importa conservar
último con un encuadre y con un una proximidad con el lenguaje del
proceso. Se la considera una de las adolescente, no en el sentido de “ha-

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blar como un adolescente”, sino en En primer término, es necesario


el de prestar a las palabras el mismo proponer un encuadre específico
sentido que el adolescente les otorga para las entrevistas, diferente del
(10). Todo esto con una preocupa- que caracterizará a una eventual
ción constante por la regulación de psicoterapia ulterior. Basta con
la distancia relacional. precisar, tanto al adolescente como
a su familia, el marco espacial y
Finalmente, insisto en el rol más temporal, los objetivos de la evalua-
activo del psicoterapeuta, si lo ción y la manera según la cual se
comparamos con el caso del psi- desarrollará esta fase específica.
coanálisis propiamente dicho o con
las psicoterapias psicoanalíticas en Rara vez se trata de una sola en-
otras etapas de la vida. Este punto trevista y resulta, en principio,
resulta tanto más importante en el preferible considerar un proceso
caso del adolescente deprimido. de evaluación que incluya entre
dos y cuatro encuentros con el
Entrevistas iniciales adolescente y, eventualmente, con
los padres. En efecto, aunque no
El lugar ocupado por las entrevistas todos los terapeutas consideran
iniciales en la psicoterapia psicoa- importante entrevistar largamente
nalítica del adolescente, en general, a los padres, la mayoría piensa que
y del adolescente deprimido, en es esencial tener un contacto inicial
particular, es esencial. Permiten no “suficiente” con ellos. Este “suficien-
solamente evaluar y, por lo tanto, te” es, sin embargo, variable no sólo
indicar eventualmente la psicote- en función de los terapeutas, sino
rapia, sino que además poseen en además de las características tanto
sí mismas una acción terapéutica del adolescente como de su entorno,
y establecen incidentalmente las tal y como será propuesto al tratar
bases de la ulterior relación tera- sobre las indicaciones.
péutica.
En la relación con el adolescente
No me voy a centrar por el momento importa conversar, así como preci-
en aquello que las entrevistas inicia- sar y cuestionar los elementos que
les o preliminares buscan evaluar vayan surgiendo, especialmente
(qué evaluar), pues este aspecto se si se muestran evidentes. Esto se
trata en el apartado de “Indicacio- aplica no sólo a los temas evocados,
nes”. Me limito a evocar algunos sino además, y de manera impor-
aspectos del encuadre formal y del tante, a los afectos involucrados
proceso de las entrevistas, es decir, y que es necesario aclarar en el
al cómo se realiza dicha evaluación curso del proceso de evaluación.
(11,16). La interacción entre el adolescente

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y el entrevistador se ve caracte- esencial, en cambio, que en el curso


rizada desde un comienzo por la de estas entrevistas surja el recono-
intensidad de los afectos en juego. cimiento por parte del entrevistador
del afecto depresivo del adolescente.
No debemos olvidar nunca, en tal Tal reconocimiento suele brindar la
sentido, lo inusual que resulta para posibilidad al interesado de tomar
un adolescente encontrar a un adul- conciencia de este y desencadenar
to con el cual puede establecer un o reanimar la eventualidad de un
diálogo novedoso, capaz de sorpren- trabajo asociativo.
derlo y de sorprenderse, dispuesto
a interesarse genuinamente por En la relación con la familia, durante
sus preocupaciones y preparado esta fase de las entrevistas iniciales
para brindarle la posibilidad de una me limito a subrayar que existen di-
escucha sin juicios de valor y, a la ferentes modalidades en la manera
vez, sin concesiones (10). de abordarla y a señalar que es más
una cuestión de “estilo” del psico-
Ni el silencio sistemático del entre- terapeuta, que de técnica propia-
vistador ni el bombardeo de pre- mente dicha. Algunos prefieren ver
guntas suelen resultar provechosos, a los padres solos en una primera
menos aún cuando se trata de un entrevista; otros, en compañía del
adolescente deprimido. En lo que adolescente. Otros más se limitan a
al primero se refiere, “si al desierto recibirlos unos minutos, con el ado-
responde el silencio” (17), resulta lescente; otros finalmente prefieren
usual ver al adolescente encerrar- no entrevistar a los padres.
se progresivamente en un mundo
donde sólo cabe la desesperanza. Cada una de estas maneras de pro-
Si, por el contrario, las preguntas y ceder tiene sus pros y sus contras, y
las intervenciones del entrevistador no existe en definitiva unanimidad a
surgen en exceso, las vivencias de este respecto. La forma de abordar
intrusión en el adolescente suelen este problema depende, además,
llevarlo a callar, a disimular o, mu- de otros factores, como la edad del
chas veces, a descargar a través de adolescente, y en esto coinciden en
la actuación la excitación inherente cambio los distintos autores: las
a este tipo de interacción, lo que entrevistas suelen ser manejadas
rompe cualquier posibilidad de de distinta manera con adolescen-
contacto. tes menores o mayores de 15 años
de edad.
Estas dos posiciones extremas
ilustran la importancia de la regu- En todo caso, según mi punto de
lación de la distancia relacional con vista, resulta beneficioso a corto,
el adolescente deprimido. Resulta mediano y largo plazos involucrar

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de algún modo a los padres en la la personalidad y de un entorno


definición del marco de intervención, específico.
haciéndolos partícipes de una deci-
sión que en adelante no concernirá Aquí la función de la psicopatolo-
sólo al adolescente, sino a la familia gía es hallar un sentido al episodio
en su conjunto. Esto no implica que depresivo en cuestión, dentro de la
se traicione de forma alguna la con- economía psíquica actual del adoles-
fidencialidad, garantía esencial para cente y habida cuenta de su historia
el adolescente. Por tal motivo, se y su entorno (4,18). En los términos
recomienda —y este es mi punto de planteados con anterioridad, se
vista— evitar los contactos ulterio- requiere una reflexión que incluya
res con los solos padres (personales, la posibilidad de articular los datos
telefónicos y de cualquier otro tipo), provenientes de la evaluación clíni-
en particular si se trata de contactos ca, con los factores inherentes a la
“secretos” que sólo sirven para esta- historia, la estructura y la coyuntu-
blecer alianzas patológicas. ra del sujeto adolescente.

Indicaciones Considero la depresión del adoles-


cente como un síndrome clínico que
De manera esquemática, la indica- tiene múltiples formas de expresión
ción de una psicoterapia psicoanalí- y cuya presentación, significado,
tica para un adolescente deprimido manejo y pronóstico dependen, en
se apoya en cuatro elementos: el gran medida, de la estructura de la
diagnóstico, las características del personalidad en la cual se manifies-
adolescente, las características del ta. A muy grandes rasgos, en lo que
terapeuta y, finalmente, las carac- a la presentación clínica se refiere,
terísticas del entorno. me basta con recordar que la sinto-
matología de la depresión en el ado-
Diagnóstico: lescente suele ser extremadamente
clínica y psicopatología polimorfa, diferente de la forma
clásica hallada en los adultos.
La indicación de una psicoterapia
psicoanalítica supone, en primer Signos básicos como la lentificación
lugar, una evaluación clínica deta- psicomotora, los trastornos fran-
llada, que no se limita a la sola reco- cos del afecto, los signos físicos,
lección de síntomas, y, en segundo las preocupaciones corporales, los
lugar, una reflexión psicopatológica trastornos del comportamiento y
que permita situar la sintomatología los denominados equivalentes de-
depresiva actual en el marco de una presivos se manifiestan con relativa
historia infantil y reciente, de una especificidad y sólo se acercan de
estructura y un funcionamiento de los habitualmente hallados en los

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adultos, en los casos correspondien- grandes rasgos en las depresiones


tes a los adolescentes mayores. clasificadas en los capítulos 1 (Psi-
cosis), 2 (Trastornos neuróticos), 3
Aunque resulta evidente afirmar que (Patologías límite o fronterizas) y,
ninguna clasificación puede suplir algunas veces, en el 4 (Trastornos
al trabajo de reflexión evocado, sí reactivos), siempre y cuando la gra-
permite una herramienta semejante vedad del caso así lo justifique.2
orientar al clínico en este proceso.
Tal es el caso de la Clasificación Las depresiones correspondientes
francesa de los trastornos mentales al capítulo 9 (Variaciones de la
del niño y del adolescente (CFTMNA) normalidad) y algunos de los tras-
(19-22), en su versión revisada del tornos reactivos, en cambio, no
2000 (CFTMEA-R-2000) (23). Esta suelen requerir una psicoterapia
clasificación, apoyada en criterios psicoanalítica propiamente dicha,
clínicos y psicopatológicos, consi- sino algunas veces una psicoterapia
dera a muy grandes rasgos que el de apoyo, y otras, una psicoterapia
síndrome depresivo del adolescente breve. Sin embargo, muchas veces
puede darse en cinco contextos suele bastar una serie de consultas
radicalmente diferentes, distingui- terapéuticas.
dos en función de la estructura de
personalidad subyacente y de la No trato aquí la necesidad de acudir
modalidad de funcionamiento psí- o no a otras modalidades terapéu-
quico predominante: psicosis, tras- ticas —en particular farmacológi-
tornos neuróticos, patologías límite cas, de intervención directa sobre
o fronterizas, trastornos reactivos y el entorno o, finalmente de tipo
variaciones de la normalidad. institucional—, en función de los
diagnósticos evocados.
Sin entrar en detalles (las catego-
rías en cuestión son evocadas en Características del adolescente
el Anexo), resulta fácil suponer que
la clasificación del síndrome depre- La indicación de una psicoterapia
sivo presentado por el adolescente psicoanalítica depende, igualmente,
en una u otra de estas categorías de las características del adolescen-
principales orienta de manera signi- te deprimido. Me refiero a lo que
ficativa la decisión terapéutica. Así, podría denominarse el potencial psi-
por ejemplo, en el campo que nos coterapéutico, que siempre importa
corresponde tratar, la psicoterapia evaluar (11,16). No debemos olvidar
psicoanalítica estaría indicada a que, con muy pocas excepciones,

2
Como ya fue dicho, no discuto en este artículo la indicación de psicoanálisis en el caso
de un adolescente deprimido.

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nada predispone a un adolescente del adolescente y que posibilite la


corriente para comprometerse en un manifestación de una demanda de
trabajo psicoterapéutico que le va ayuda.
demandar innegables esfuerzos, en
múltiples esferas, cuya eficacia no Características del terapeuta
es inmediata, sino diferida; cuyos
resultados benéficos no se obtie- En este texto no entro en la discu-
nen de manera pasiva, sino activa, sión tan actual de si la psicotera-
y cuyos efectos transitorios no son pia psicoanalítica debe o no ser
obligatoriamente tranquilizantes, realizada obligatoriamente por un
sino muchas veces generadores de psicoanalista (15). Considero, por
ansiedad. una parte, que una formación psi-
coanalítica puede facilitar tanto el
El compromiso del adolescente, por aprendizaje de la psicoterapia es-
lo tanto, requiere un mínimo de con- trictamente psicoanalítica como su
diciones, entre las cuales importan diferenciación de la psicoterapia de
una cierta tolerancia a la frustra- apoyo (14); por otra parte, creo que
ción y una motivación que persista en todos los casos la psicoterapia
a lo largo del tiempo necesario. Esta psicoanalítica —que no es de modo
última incluye tres variables esen- alguno un “psicoanálisis de segun-
ciales en el adolescente: da”— supone una formación especí-
fica y suficiente en este campo.
• Una curiosidad suficiente por
su mundo interior. Además de lo anterior, el terapeuta
• Una ansiedad, un malestar psicoanalítico de adolescentes debe
(depresivo) suficientemente tener como características indispen-
importante y generador de do- sables, según mi punto de vista, las
lor y sufrimiento (importa que siguientes:
el adolescente reconozca dicho
malestar como propio). • Un conocimiento suficiente de
• Lasitud frente a la percepción las peculiaridades del funcio-
de que los eventos se repiten (a namiento adolescente, en este
pesar suyo). caso específico de la depresión
en la adolescencia.
Aunque, evidentemente, es poco • La capacidad para realizar un
usual que estas tres variables se constante esfuerzo para “ajus-
encuentren presentes desde la pri- tar” la distancia relacional
mera entrevista, constituye uno de adecuada: ni excesivamente
los resultados exitosos del proceso próximo (se torna intrusivo), ni
de evaluación el que el terapeu- excesivamente distante (genera
ta logre llevarlas a la conciencia sensación de abandono).

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• La disposición para sorprender La descripción de la familia y, muy


al adolescente y para sorpren- particularmente, la comprensión de
derse. su dinámica, donde se identifica tan-
• Un contacto suficiente —gracias to la calidad de las relaciones entre
a la experiencia de un análisis las generaciones (aspectos transge-
personal— con su propia ado- neracionales) como el grado de dife-
lescencia (6,13). renciación entre los miembros de la
familia, son aspectos esenciales que
Todos estos aspectos, que no son ofrecen elementos no sólo diagnósti-
exhaustivos, contribuyen mucho a cos, sino pronósticos. Es bien sabido
posibilitar un constante análisis de que el adolescente, más allá de las
la contratransferencia —o, mejor, apariencias, es extremadamente de-
de la díada indisociable transferen- pendiente de su entorno familiar. En
cia-contratransferencia, uno de los razón de esto, la problemática de la
elementos técnicos esenciales en familia interfiere en la del adolescen-
la psicoterapia psicoanalítica— sin te, y este amenaza frecuentemente
que esto implique que dicho análisis el equilibrio familiar, ya sea con su
se traduzca habitualmente en una adolescencia propiamente dicha, ya
interpretación, como fue subrayado sea con el eventual trastorno psico-
con anterioridad. patológico que presenta.

Características del entorno En el caso de la depresión, el tan


frecuente sentimiento de culpa-
No voy a entrar en detalles a propó- bilidad de los padres frente a los
sito del entorno. Me limito a evocar problemas de sus hijos adolescen-
la importancia de tenerlo en cuenta tes se ve incrementado. En efecto,
—en particular a la familia del ado- la confrontación a la realidad de
lescente— en el marco de la evalua- la depresión del adolescente ataca
ción y en el momento de establecer muchas veces tanto la imagen ideal
la indicación de una psicoterapia que los padres pueden tener de ellos
psicoanalítica. El acuerdo y la adhe- mismos como la que tienen de su
sión de los padres al tratamiento es hijo o hija adolescente.
parte esencial del trabajo que ha de
llevar al terapeuta a indicar una psi- La agresión inherente a la depre-
coterapia psicoanalítica. En efecto, sión se ve así reforzada por esta
resulta evidente que el apoyo de la dimensión narcisista del vínculo.
familia es condición indispensable Importa no olvidar, además, que la
para el inicio, el desarrollo y el final evolución presente de la sociedad
de la psicoterapia. occidental ha llevado cada vez más

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al establecimiento de una mutua particularmente con adolescentes


relación de dependencia, en la cual “difíciles”, en razón de lo que estos
el hijo desempeña frecuentemente autores denominan problemáticas
un rol de complemento narcisista: vinculadas a la dependencia y, por
el hijo sostiene a los padres y los lo tanto, con una clara tendencia a
padres sostienen al hijo (3). la descarga a través de la acción.

En este contexto, cuando la indife- Radica, a grandes rasgos, en pres-


renciación en la familia es impor- cribir al adolescente y a su familia
tante, la depresión del adolescente una serie de parámetros dentro
puede a grandes rasgos, o bien re- del encuadre terapéutico mismo,
forzar los vínculos de dependencia en función de las resistencias más
recíproca, o bien desencadenar o frecuentes de los adolescentes para
precipitar el derrumbe de un equili- el desarrollo de la psicoterapia. Esto
brio familiar extremadamente frágil. limita el riesgo de rupturas brutales
Eventualmente, la indicación de una del tratamiento.
ayuda terapéutica a uno de los pa-
dres, a ambos o a la familia debe ser Desde un punto de vista descriptivo,
evaluada con sumo cuidado. Más la terapia bifocal hace intervenir
adelante evoco en tal sentido el inte- a dos terapeutas, cada uno en un
rés de la llamada terapia bifocal. tiempo y un lugar diferentes. En
general, después de evaluar la na-
En resumen, importa que el te- turaleza del cuadro clínico, de la
rapeuta evalúe cuidadosamente organización de la personalidad y
el contexto familiar, apuntando a del tipo de conflictos, el denominado
crear por lo menos una cierta movi- psiquiatra referente —a saber aquel
lización en los padres y, en el mejor que recibe al potencial paciente y a
de los casos, a obtener de ellos una su familia por primera vez— propo-
colaboración en la organización y ne —conjuntamente y además de su
desarrollo del tratamiento. intervención— la realización de una
psicoterapia psicoanalítica con otra
Terapia bifocal persona: el psicoterapeuta.

La terapia bifocal —propuesta Se trata de asociar la psicoterapia


inicialmente por Jeammet y de- psicoanalítica propiamente dicha
sarrollada en la actualidad por con un seguimiento del adolescen-
Corcos— consiste no en una mo- te —y ocasionalmente de sus pa-
dalidad específica de psicoterapia dres— por parte del psiquiatra que
psicoanalítica del adolescente, los recibe inicialmente. El ritmo, la
sino en la manera de hacer posi- forma y la duración de las consul-
ble la realización de esta última, tas pueden variar y ajustarse a las

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necesidades y a la demanda de cada Ciertamente, este dispositivo se


protagonista. Resulta posible evocar vincula con una disociación entre
con mayor claridad las funciones de estas dos dimensiones (narcisista y
cada uno de los terapeutas confron- objetal), mas no la induce sino que
tándolas en dos columnas, como se la permite.
señala en la Tabla 1.
Se evitan de este modo las investi-
El psiquiatra referente asume un duras en exceso masivas y excitan-
vínculo de continuidad, se presta tes, que son las que acarrean buena
fácilmente a la idealización y se parte de las rupturas tempranas de
convierte de forma rápida en una la psicoterapia. La disociación es
figura de apoyo para el adolescente, así mantenida tanto tiempo como
en particular para su narcisismo. sea necesario. La terapia bifocal
El psicoterapeuta, en cambio, está autoriza, de este modo, una cierta
más abierto y expuesto a la vida difusión de las investiduras, una
pulsional del adolescente y, por relativa escisión de los objetos y una
ende, a un conflicto inevitable (3). conflictualidad más tolerable que se

Tabla 1. Funciones de los terapeutas en la terapia bifocal

Psiquiatra referente Psicoterapeuta

• Toma más en cuenta la realidad externa • Se concentra predominantemente en la


(médica, escolar o social). realidad interna.
• Interviene sobre esta de manera acti- • Interviene sobre esta por medio de la
va. T-CT.
• Se encarga más específicamente de la • Puede concentrarse en el trabajo elabo-
depresión sintomática. rativo de la depresión.
• Prepara, abre o mantiene la posibilidad • El trabajo sobre la realidad psíquica
de un trabajo psicoterapéutico. requiere un apoyo para la realidad ex-
terna.
• Reconoce explícitamente el afecto de-
presivo y lo nombra como tal. • Permite la instalación de un movimiento
depresivo franco.
• Se aparta de la neutralidad y frecuen-
temente toma partido. • Tiende hacia la neutralidad y busca
recuperarla e interpretarla cuando la
• Se encarga de la eventual prescripción pierde.
de antidepresivos.
• No asume ninguna prescripción.
• Interlocutor siempre disponible para los
padres del adolescente. • El espacio de la psicoterapia pertenece
tan sólo al adolescente.
• Interlocutor siempre disponible para el
adolescente cuando existe amenaza de • Las amenazas de ruptura son abordadas
ruptura. en el marco de la psicoterapia.

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va sustentando cada vez más, a pe- biendo una actividad de despla-


queñas dosis, gracias al incremento zamiento y, consiguientemente,
de la tolerancia del adolescente. un trabajo de simbolización.
• La terapia bifocal limita el riesgo
Por otra parte, la diferenciación entre de una ruptura temprana de la
los dos terapeutas, claramente ins- psicoterapia, como ya fue dicho,
crita en la realidad externa, permite gracias a la posibilidad que
sostener una función tercera o de brinda al adolescente de regular
terceridad (13), por lo general míni- la intensidad de la transferen-
ma en estos adolescentes, que evita cia. En otras palabras, esta se
el riesgo del encierro en una relación diluye o se reparte entre los
dual que fácilmente se torna totali- dos terapeutas, mientras pro-
taria y alienante para el adolescente. gresivamente el adolescente va
Para terminar enumero algunas de siendo capaz de integrar las dis-
las condiciones y de las ventajas tintas modalidades relacionales
inherentes a la terapia bifocal: en una sola persona.
• Resulta evidente que esta moda-
• Requiere un trabajo conjunto, lidad de trabajo sólo sea posible
con un mutuo respeto por los si existe una marcada coheren-
espacios y las funciones de cada cia entre el psiquiatra referente
quien. y el psicoterapeuta. Sólo de este
• Permite que ambos terapeu- modo es posible tanto el trabajo
tas piensen conjuntamente conjunto como la elaboración
en el adolescente y se brinden común, que reúne las distin-
apoyo mutuo. Puede incluso tas imágenes que cada uno va
hablarse en estos casos de una teniendo del adolescente. Para
“supervisión recíproca”, nunca esta tarea se impone, por su-
despreciable cuando se trata puesto, el que compartan las
de pacientes que solicitan con mismas referencias teóricas.
tanta intensidad a cada uno de
los terapeutas. A manera de conclusión
• La disociación ya aludida entre
las dos personas que intervie- Más que concluir, quiero subrayar
nen favorece el trabajo de des- dos puntos que pueden invitar a la
plazamiento y de simbolización reflexión. Por una parte, la impor-
en el adolescente. En efecto, tancia del encuentro terapéutico
la existencia en la realidad ex- con el adolescente deprimido; por la
terna de dos lugares y tiempos otra, la trascendencia de analizar y
terapéuticos, separados y dis- de dar sentido a su depresión. De
tantes, permite establecer un la respuesta del psicoterapeuta y
espacio en el cual se irá inscri- de la calidad de su comprensión

90 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008


Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos

van a depender en buena medida 7. Laufer M, Laufer ME. Adolescence


no sólo el presente, sino también el and developmental breakdown: a
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en este período de la vida, sea cual 8. Ladame F. L’adolescence, entre
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Así mismo, hace manifiesta la pre- dico-Chirurgical Psychiatrie. Paris:
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una parte esencial de sí mismo, del B10:5-1989.
propio cuerpo, de los pensamien- 11. Corcos M, Lamas C, Jeammet Ph.
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tos y los deseos propios. No partir En: Encyclopédie Médico-Chirurgical
a la búsqueda de aquello que ha Psychiatrie. Paris: Editions Techni-
sido expulsado puede amputar al ques; 2008 [en prensa].
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adolescente de parte de sus poten- psychothérapie et psychanalyse
cialidades (con frecuencia las más d’adolescents. En: Manzano J, editor.
ricas), pues son las más cargadas L’interprétation en psychothérapie
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de afecto, las más vitales, las más decine et hygiène; 1997. p. 47-58.
creativas, las más pulsionales, más 13. Rojas-Urrego A. Del “allá y ahora
allá de la depresión, más allá de las como aquí y entonces” al “aquí y
apariencias. (entonces) ahora”. Consideraciones
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Recibido para evaluación: 20 de junio de 2008


Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008

Correspondencia
Alejandro Rojas-Urrego
Instituto Colombiano de Psicoanálisis
Cra. 14A Nº 102-52
Bogotá, Colombia
alejandrorojasurrego@gmail.com

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Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos

Anexo
La Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adoles-
cente (CFTMNA) (19), en su versión revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000)
(20), propone los siguientes capítulos, categorías y subcategorías para la
depresión del adolescente:

En el Capítulo 1 (Autismo y psicosis), la categoría 1.4 (Trastornos tímicos)


incluye en 1.41 (Trastornos tímicos del adolescente) distintas formas de
un episodio depresivo (1.411):

• 1.4110 Episodio depresivo actual inscrito en un trastorno afectivo


bipolar.
• 1.4111 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica mani-
fiesta.
• 1.4112 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica manifiesta,
con síntomas psicóticos.
• 1.4113 Episodio depresivo grave con dimensión melancólica.
• 1.4114 Episodio depresivo grave con melancolía delirante.

La categoría 1.5 (Estados depresivos después de un episodio psicótico)


permite clasificar, de manera transitoria, cuadros clínicos relativamente
frecuentes en la adolescencia.

Entre los trastornos neuróticos del Capítulo 2, la subcategoría 2.5 se


denomina depresión neurótica, para un cuadro clínico que responde a los
criterios generales de los trastornos neuróticos y en el cual predomina el
síndrome depresivo.

En el Capítulo 3 (Patologías límite), la subcategoría 3.4 da cabida a las


depresiones vinculadas a una patología límite.

El Capítulo 4 (Trastornos reactivos) considera la depresión reactiva (4.0),


para trastornos de aparición reciente y en los cuales resulta posible
establecer una causa desencadenante precisa, mientras se mantiene la
integridad de la personalidad del sujeto.

Finalmente, el Capítulo 9 (Variaciones de la normalidad) incluye los mo-


mentos depresivos (9.1), para trastornos transitorios que son frecuentes
en la evolución normal del adolescente y pueden corresponder, incluso, a
momentos fecundos del desarrollo.

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