UTILIZACION DE LOS PRISMAS EN EL ESTRABISMO

En el estrabismo los prismas pueden ser usados:

- como diagnósticos,
- con fines terapéuticos, o
- con fines curativos.

Al tomar la decisión de utilizarlos es importante tener en cuenta que el paciente haya recibido
tratamiento para reducir su ambliopía.

I.- Prismas utilizados como diagnóstico

El objetivo de usarlos como diagnóstico es doble:

- por un lado permite conocer la verdadera desviación puesto que con ellos se produce una
ortotropia sensorial, y
- por el otro es posible conocer sus relaciones sensoriales.

El examen de diagnóstico con prismas debe hacerse al comienzo de todo tratamiento, aunque se
presente una pequeña ambliopía residual, pues se obtendrá un pronóstico acertado del caso.

Cuando se trata de pacientes en la primera infancia se debe determinar pre quirúrgicamente si el

paciente alcanzará algún estado de fusión después de la cirugía, si es así, existen diferentes alternativas
de tratamiento prequirúrgico que facilitarán la restauración de la función binocular después de la
cirugía.

En el caso de los adultos se debe conocer si hay riesgo de diplopia post operatoria y por lo tanto un test
de adaptación prismática (TAP) es indispensable en el estudio ortóptico.

En pacientes que por su edad, no sea posible corregir una correspondencia retinal anómala, los prismas
permiten:
- confirmar la presencia de esta,
- determinar el tratamiento a seguir, y
- sugerir el protocolo operatorio.

En las CRA se encuentran aumentos iguales del ángulo aún después de volver a colocar la cantidad
exacta de prismas en repetidas ocasiones, fenómeno que se describe en la literatura francesa como
comerse los prismas o fenómenos de huida lo que determina el pronóstico y tratamiento según la edad
del paciente.

El test de adaptación prismática (TAP) es muy útil en este caso, para determinar la conducta a seguir.
Es un método de diagnóstico que se recomienda usar como primera medida en el consultorio, en caso
de que el paciente tenga planificada una cirugía de alineamiento ocular por estrabismo.

Consiste en colocar los prismas equivalentes a la desviación encontrada de lejos (al paciente se le debe
dejar alineado en OT)

De acuerdo a la cantidad, si se tienen, podrán ser usados los prismas de Risley o Fresnell sobre la
montura y enviar al paciente a deambular por el ambiente.
Cada 20 minutos se observan los posibles cambios (∆ C. Test Alt.), procediendo a modificar los valores
si el ángulo de la desviación original ha variado.

Es decir, se debe colocar el monto del valor nuevo en prismas, y nuevamente dejarlo en OT.

Al aumentarse el ángulo objetivo, el paciente puede reportar diplopia o supresión.

La diplopia podrá presentarse homónima o cruzada, solo ante objetos o ante la luz o en ambas (se debe
anotar estos datos).

Es importante tener en cuenta si el paciente se encuentra fusionando o suprimiendo en caso que el

ángulo permanezca igual y para determinarlo, los cristales estriados de Bagolini, las luces de Worth o
los filtros simples pueden ser de gran ayuda.

El Test termina cuando el paciente comienza a mostrar una tendencia o sea evidente que por razones
anatómicas ya no puede desviar más.

II.- Prismas usados como tratamiento terapéutico:

Son muy útiles como manejo de la Amplitud de Fusión en:

- Heteroforias mal compensadas.
- Anomalías motoras oculares no estrabológicas como en la Insuficiencia de la Convergencia que
producen sintomatología marcada.
- Exotropias intermitentes, especialmente en pacientes en la primera infancia.
- Parálisis musculares.
- Desviaciones residuales de pequeño ángulo.

Beneficios de la utilización de prismas en los tratamientos.

- Atacan la diplopia en las paresias.
- Corrigen los torticolis.
- Aumentan el campo visual binocular en las hemianopsias.
- Si se colocan en desviaciones de pequeño ángulo y con CRN pueden hacer desaparecer el
ángulo.
- En endotropias tratadas en la primera infancia pueden corregir la CRA.
- En algunos casos bloquean el nistagmus.
- En exotropias intermitentes corrigen grandes ángulos si son tratadas en la primera infancia.
- En la práctica ortóptica, los prismas como terapia, refuerzan o mejorar la condición funcional de
la visión binocular, favoreciendo estos procesos aunque parezcan incómodos y antiestéticos.

Los factores que favorecen el pronóstico son:

- Edad de inicio de la desviación.
- Edad de comienzo del tratamiento.
- Estado de la fijación.
- Uso o no de la corrección óptica.
- Uso o no de tratamiento quirúrgico.
Prismas y Anteojos. Manejo
Una vez agotados los recursos ortópticos convencionales y ante la necesidad de utilizar correcciones
prismáticas, se debe proceder de la siguiente forma:
- Medir el ángulo de desviación para lejos y cerca.
- Medir la desviación en posición supraversión e infraversión.
- Buscar, de las medidas anteriores, la de menor valor y colocarla en la montura de prueba junto
a la corrección refractiva si la hay.
- Después de esta prueba de adaptación prismática por 15 o 30 minutos se debe medir
nuevamente el paciente en posición primaria de lejos y cerca y en caso de que exista diferencia
entre las dos, se debe promediar.
- Dejar al paciente con valor promediado del prisma, de 30 minutos a una hora y observar: El
ángulo residual, el grado de binocularidad que puede alcanzar el paciente y la tolerancia a la
corrección prismática.
- Una vez el paciente utilice sus prismas se practica una valoración periódica para observar; su
agudeza visual, el ángulo residual a la corrección y practicarle pruebas de visión binocular con
filtro rojo, luces de Worth o test similares.
- A la vez se evalúa el grado de correspondencia sensorial que pueda tener.
- Este tipo de terapia correctiva favorece la estabilidad del ángulo de desviación; el paciente logra
estabilizarlo utilizando sus anteojos con prismas por un tiempo no inferior a 3 0 4 años.
- Se retiran los primas y el oftalmólogo puede hacer una corrección quirúrgica del ángulo,
residual que es muy estable en este momento.
- La prismoterapia ha logrado resultados positivos en el tratamiento de la ambliopía con
fijaciones excéntricas, para-maculares, complementando con oclusión del ojo fijador o usando
filtros de densidad neutra.
- Si se encuentran desviaciones inconcomitantes, especialmente si varían de lejos y cerca es
mejor usar dos pares de anteojos.
- Los prismas en el espacio libre, se comportan mejor en desviaciones concomitantes.
- Es difícil dar reglas generales, pues el comportamiento puede variar en cada caso, pero se
puede decir que si la visión binocular se desarrolla, se deberá disminuir la cantidad del prisma.
- Es preferible usar prismas de Fresnell en la primera parte del tratamiento y posteriormente, de
acuerdo al resultado, utilizar prismas sueltos.
- Si se utilizan prismas sueltos, hay que esperar por lo menos de tres a seis semanas para
indicarlos, tiempo prudencial para evaluar que el ángulo no se modifica.

Objetivo de los prismas

- Colocar al paciente en ortoforia sensorial a todos los test en el espacio y al amblioscopio, y
- Desarrollarle su VB y estereopsis, en presencia de estrabismo.

III.- Prismas como tratamiento o con fines curativos

- El objetivo de los prismas es reducir el estrabismo y se suspenden cuando la desviación ha

desaparecido.
- Por ejemplo, para reducir pequeños ángulos residuales, se usan inmediatamente después de la
intervención quirúrgica, asociados a tratamientos convencionales.
- En general los estrabismos pueden ser manejados con prismas.
 - Solamente se limita su uso, por ángulos de desviación muy grandes o por alteraciones
marcadas musculares que no pueden dar ortoforia sensorial sino en una sola posición de
mirada.

En cuanto a la edad
- Puede iniciarse a los diez meses de edad, lo único que se necesita es que el paciente pueda
usar una montura permanente, lo cual debido al desarrollo de la industria óptica es este
momento ya es posible a esta temprana edad.
- En casos de adultos, a cualquier edad es posible iniciar un tratamiento prismático, puesto que el
único riesgo es encontrar un error fusionis, fenómeno no muy frecuente que se soluciona
suspendiendo el sistema óptico y permitiendo que la supresión aparezca otra vez.

Contraindicaciones
- No es posible colocar prismas en:
- Ángulos mayores de 40 D.
- Incomitancias marcadas.
- Alternancia básica o total.
- Hiperforias alternantes con DVD.

Tratamientos asociados
- Oclusiones por horas o totales, en un comienzo cuando el equilibrio es variable.
- Sectorización ante incomitancias
- Tratamientos ortópticos son necesarios antes y durante el uso de prismas.
- Si el paciente presenta una ortoforia en todas las distancias y en todas las posiciones de mirada
se procede a aumentar reservas de fusión mediante el manejo de la Amplitud de Fusión.

Conclusiones
- El uso de prismas es una gran ayuda diagnóstica y terapéutica sobre todo en estrabismos de
pequeño ángulo y exotropías intermitentes.
- La utilización de prismas convencionales o de Fresnell, depende de cada caso, pero existen
algunos en que solamente se puede decidir por los de Fresnell debido a la calidad de
desviación.
- La prismoterapia ha logrado resultados positivos en el tratamiento de la ambliopía con
fijaciones excéntricas para-maculares complementando con oclusión del ojo fijador o usando
filtros de densidad neutra en el ojo de mejor agudeza visual.
- El prisma favorece que la imagen llegue a un punto central correspondiente a la fóvea para
mejorar la condición central y al tiempo mejorar la agudeza visual.
- No todos los pacientes toleran este tipo de correcciones y más difícil se hace si estas son
combinadas (prismas horizontales y verticales); en pacientes adultos después de un
entrenamiento adecuado y en varias sesiones, se puede lograr un mejor confort; los niños al
usar inicialmente el anteojo pueden ver doble y reportar una ligera distorsión espacial que
desaparece al rato de uso del anteojo.
- Es importante desde el comienzo de la terapia que los pacientes queden en ligera exodesviación
(3.00 a 5.00 dpt. Prismáticas), para favorecer los mecanismos reflejos de la convergencia.
- La prismoterapia se debe seguir usando en los tratamientos para las parálisis motoras o en
cualquier alteración patológica que produzca visión doble en sus pacientes.
- Los pacientes con insuficiencias de divergencia y exceso de divergencia, se deben manejar
corrigiendo el ángulo en su totalidad y luego disminuyendo el valor prismático periódicamente
hasta lograr disminuir la insuficiencia o el exceso.
- En pacientes con nistagmus y forias altas con marcada sintomatología y que no responden al
tratamiento ortóptico, también andan bien con tratamiento prismático.

- No se debe mandar nunca un paciente a cirugía de estrabismo sin haber realizado mínimo una
prueba de adaptación prismática, si la sensorialidad es anómala, especialmente en lo binocular.