DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Deterioro d la integridad tisular r/c factor mecánico m/p lesión por destrucción tisular
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
fisiológica CLASE: F Facilitación del autocuidado
CLASE: L Integridad INTERVENCIÓN: [1750] Cuidados perineales
tisular
RESULTADO: [1101]
Integridad tisular: piel y
membranas mucosas
Días
1 2 3 4 5
1. [110113] Integridad de 1. Inspeccionar el 1
la piel estado de
2. [110115] Lesiones incisión o
cutáneas desgarro
3. [110102] Sensibilidad 2. Ayudar con la
4. [110105] Pigmentación higiene.
anormal 3. Proporcionar
5. 110106] Transpiración analgésicos
4. instruir al
Indicadores
paciente o a los
allegados, si es
adecuado,
sobre la
inspección del
periné para
detectar signos
patológicos
5. Mantener el Fundamentación
Actividades
periné seco científica
 Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Disfunción sexual r/c Alteración de la estructura corporal m/p Limitación sexual
percibida
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
4 Conocimiento y CLASE: E Fomento de la comodidad física
conducta de salud INTERVENCIÓN: [1410] Manejo del dolor: agudo
CLASE:
S Conocimientos sobre
promoción de la salud
RESULTADO: [1605]
Control del dolor
Fundamentación Días
Indicadores Actividades
científica 1 2 3 4 5
1. Controlar el 1. Las medidas no
1. [183914] Modificación dolor de la invasivas se
de la posición coital paciente. pueden aplicar
para evitar molestia 2. Instruir a la como funciones
2. [183917] Prácticas paciente sobre de enfermería
sexuales seguras los cuidados independientes,
3. 183906] Cambios perineales para mientras que la
emocionales asociados evitar la administración de
al embarazo infección y los analgésicos
4. [183919] Importancia reducir las requiere la
de la anticoncepción molestias. solicitud del
durante el posparto 3. Monitorizar el personal de
inmediato estado atención primaria.
5. [183903] Fisiología de emocional del 2. Las relaciones
la función sexual paciente sexuales no
femenina 4. Comentar la pueden
sexualidad y las reanudarse hasta
opciones que el dolor de la
anticonceptivas. herida se
5. Proporcionar resuelva,
orientación aproximadamente
anticipatoria en 2 a 4
sobre los semanas.
cambios 3. El personal de
fisiológicos y Enfermería debe
psicológicos y observar y valorar
su manejo. los factores de
riesgo y la
aparición de
síntomas y signos
de depresión y
complicaciones
psiquiátricas.
Observar el
estado de ánimo,
interacción con la
 pareja y la familia
y con los
visitantes.
4. El
comportamiento
sexual
responsable
incluye la
prevención de las
enfermedades de
transmisión
sexual, la
prevención de las
gestaciones no
deseadas y la
prevención del
acoso sexual y de
los abusos
sexuales.
5. Los profesionales
de enfermería
pueden ayudar a
los pacientes a
conocer su
anatomía y cómo
funciona su
cuerpo. También
se deben dar
detalles sobre los
cambios
fisiológicos que
se producen.
 Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de caídas r/c estado posoperatorio
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 4 DOMINIO: 4 Seguridad
Conocimiento y conducta CLASE: V Control de riesgos
de salud INTERVENCIÓN: [6490] Prevención de caídas
CLASE: HH Seguridad
RESULTADO: [1909]
Conducta de prevención
de caídas
Días
1 2 3 4 5
1. [20203] Mantiene el 1. Controlar la 1. El profesional
Indicadores
equilibrio al caminar marcha, el de
2. [20211] Postura equilibrio y el enfermería
3. [20206] Mareo cansancio al evalúa la
4. [20205] Tambaleo deambular. marcha a
5. [20208] Tropiezo 2. Sugerir al medida que
paciente el paciente
cambios en la camina en la
marcha. habitación, o
3. Preguntar al le pide que
paciente por su camine una
percepción de distancia de
equilibrio Fundamentación
unos 3
Actividades
4. Ayudar a la científica
metros por un
deambulación pasillo,
de las personas 2. Una
inestables. alineación y
5. Enseñar al una postura
paciente cómo corporales
caer para adecuadas
minimizar el llevan a las
riesgo de distintas
lesiones partes del
cuerpo a una
posición tal
que
promueve el
equilibrio
óptimo y una
función
corporal
máxima
3. Si el paciente
indica un
cambio
reciente de
su patrón o
dificultades
 con la
movilidad, se
necesita una
historia más
detallada.
4. Proporcionar
los
dispositivos
de asistencia
necesarios
para la
movilidad y
transferencia,
siempre que
sea posible, y
enseñar
técnicas
seguras de
transferencia
y ambulación.
5. Comentar las
medidas de
seguridad
para evitar
caídas.

Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Hipertermia r/c sepsis m/p piel caliente al tacto
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
fisiológica CLASE: M Termorregulación
CLASE: I Regulación INTERVENCIÓN: [3740] Tratamiento de la fiebre
metabólica
RESULTADO: [0800]
Termorregulación
Días
1 2 3 4 5
1. [80001] Temperatura 1. Controlar la
cutánea aumentada temperatura y
2. [80007] Cambios de otros signos
coloración cutánea vitales
3. [80006] Somnolencia 2. Observar el
4. [80014] Deshidratación color y la
5. [80003] Cefalea temperatura de
la piel.
3. Administrar
oxígeno
Indicadores 4. Administrar
medicamentos o
líquidos i.v.
5. Controlar la
presencia de
complicaciones
relacionadas
con la fiebre y
de signos y Fundamentación
Actividades
síntomas de la científica
afección
causante de la
fiebre
 Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:

Riesgo de sangrado r/c complicaciones posparto
RESULTADOS
DOMINIO: 6 Salud familiar
CLASE: Z Estado de salud
de los miembros de la familia
NOC: [2511] Estado materno: NIC: [6930] Cuidados posparto
puerperio
Indicadores
1. [251106] Altura del
fondo uterino
2. [251112] Temperatura
corporal
3. [251107] Cantidad de
loquios
4. [251117] Actividad
física
5. [251113] Infección
Escala de medición
Desviación grave del rango
normal
Desviación sustancial del
rango normal
Desviación moderada del
rango normal
Desviación leve del rango
normal
Sin desviación del rango
normal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES
DOMINIO: 5 Familia
CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé
Actividades Fundamentación científica
1. Controlar la 1. Masaje uterino para
localización, altura y estimular la
tono del fondo contracción y vaciar el
uterino, útero de coágulos en
asegurándose de caso de atonía
sostener el segmento uterina.1
uterino inferior 2. Tomar las constantes
durante la palpación. vitales cada 15
minutos hasta que
2. Monitorizar los signos esté estable o
vitales. siguiendo el protocolo
de la institución. Las
3. Vigilar los loquios constantes vitales
para determinar el deben evaluarse en
color, cantidad, olor y relación con el estado
presencia de de salud previo y
coágulos. actual del paciente,
con los resultados de
4. Fomentar una sus constantes vitales
deambulación precoz corrientes (si se
y frecuente, conocen) y con los
ayudando a la estándares normales
paciente cuando sea aceptados.
necesario. 3. La observación de los
loquios, su color y olor,
5. Instruir a la paciente la cantidad o la
1 sobre los cuidados duración de las
perineales para evitar pérdidas es esencial
2 la infección y reducir para identificar la
las molestias. normal involución o la
3 aparición de un
proceso infeccioso.1
4 4. A deambulación
precoz ayuda a
5
prevenir
complicaciones
 Logrado trombóticas por lo que
En vías se
Puntuación de recomienda levantarse
Diana: lograrse las primeras 24 horas
No posparto. 1
logrado
5. Enseñar al paciente y
Evaluación
a su familia cómo
evitar las infecciones.
Enseñar al paciente y
Fecha
a su familia los signos
Calificació y síntomas de la
n infección, y cuándo
Evaluación final: contactar con un
profesional de la salud.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[00205]Riesgo de shock r/c Sangrado
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: I Regulación CLASE: V Control de riesgos
metabólica
NOC: [0802] Signos vitales NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales

Fundamentación
Indicadores Actividades
científica
1. [80201] Temperatura 1. Monitorizar 1. Inspección del color
corporal periódicamente el color, de la piel (se valora
2. [80203] Frecuencia del la temperatura y la mejor con luz natural y
pulso radial humedad de la piel. en áreas no expuestas
3. [80204] Frecuencia al sol). Inspección de
respiratoria 2. Monitorizar el ritmo y la la uniformidad del
4. [80205] Presión arterial frecuencia cardíacos. color de la piel.
sistólica 2. En el adulto, la
5. [80210] Ritmo pérdida de volumen
respiratorio 3. Monitorizar la frecuencia circulatorio determina
y el ritmo respiratorios un ajuste de la
(profundidad y simetría). frecuencia cardíaca
para aumentar la
4. Observar las tendencias presión arterial
y fluctuaciones de la mientras que el
presión arterial. organismo compensa
la pérdida del volumen
sanguíneo.
5. Observar si se producen
3. Observa primero la
esquemas respiratorios
frecuencia,
anormales.
profundidad, ritmo y
calidad de las
respiraciones,
anotando la postura
que el paciente adopta
Escala de medición para respirar.
Desviación grave del rango 1 4. Se relaciona la presión
normal arterial con las demás
Desviación sustancial del 2 constantes vitales, con
rango normal los datos iniciales y
Desviación moderada del 3 con el estado de
rango normal salud. Si los hallazgos
Desviación leve del rango 4 son significativamente
normal
diferentes de los
Sin desviación del rango 5
normal valores anteriores sin
motivos evidentes, se
 Logrado considerarán las
En vías posibles causas. Se
Puntuación de registran los cambios
Diana: lograrse significativos de la
No presión arterial del
logrado
paciente.
Evaluación
5. Normalmente, los
intervalos entre las
respiraciones son
Fecha
uniformes. En
Calificació condiciones normales,
n las respiraciones son
Evaluación final: silenciosas y se hacen
sin esfuerzo.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deambulación r/c dolor m/p dificultad para caminar una distancia
requerida
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 5 Salud DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
percibida CLASE: A Control de actividad y ejercicio
CLASE: V Sintomatología INTERVENCIÓN: [0221] Terapia de ejercicios:
RESULTADO: [2102] ambulación
Nivel del dolor
Días
1 2 3 4 5
1. [210201] Dolor 1. Determinar la
Indicadores
referido aparición,
2. [210206] localización,
Expresiones duración,
faciales de dolor características
3. [210204] Duración , calidad,
de los episodios de intensidad,
dolor patrón,
4. [210217] Gemidos medidas de
y gritos alivio, factores
5. [210208] Inquietud contribuyentes
, efectos en el
paciente y Fundamentació
Actividades
gravedad del n científica
dolor antes de
medicar al
paciente.
2. Monitorizar el
dolor de los
pacientes con
alteraciones
de
comunicación
3. Documentar
todos los
hallazgos de
la observación
del dolor.
4. Establecer
patrones de
comunicación
efectivos entre
el paciente, la
familia y los
cuidadores
para lograr un
manejo
adecuado del
dolor.
 5. Instituir
precauciones
de seguridad
para quienes
reciban
analgésicos
narcóticos

Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deambulación r/c dolor m/p dificultad para caminar una distancia
requerida
RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 5 Salud DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
percibida CLASE: A Control de actividad y ejercicio
CLASE: V Sintomatología INTERVENCIÓN: [0221] Terapia de ejercicios:
RESULTADO: [2102] ambulación
Nivel del dolor
Días
1 2 3 4 5
6. 6. Determinar
Indicadores la

Fundamentación
Actividades
científica
 Escala de medición
Nunca demostrado 1
Raramente demostrado 2
A veces demostrado 3
Frecuentemente 4
demostrado
Siempre demostrado 5

Logrado
En vías
Puntuación de
Diana: lograrse
No
logrado

Evaluación

Fecha
Calificación
Evaluación final:
Deterioro d la integridad tisular r/c factor mecánico m/p lesión por destrucción tisular
Disfunción sexual r/c Alteración de la estructura corporal m/p Limitación sexual percibida
Riesgo de caídas r/c estado posoperatorio
Hipertermia r/c sepsis m/p piel caliente al tacto

Riesgo de sangrado r/c complicaciones posparto

Riesgo de shock r/c Sangrado
Deterioro de la deambulación r/c dolor m/p dificultad para caminar una distancia requerida