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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y DE

ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
TEC LEVE MODERADO.

DOCENTE

LIC. DORA MUOZ.

INTERNA

GIULLIANNA SOLARI ORMEO.

CICLO

Lima Per
2015

Proceso de Atencin de Enfermera

ESTUDIO DE CASO
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E

EDAD: 80 aos.

SEXO: Masculino.

FECHA DE NACIMIENTO: 05-02-1935.

ESTADO CIVIL: Casado.

2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto mayor de sexo masculino con iniciales C.A.E ingresa al servicio de emergencia
del hospital de la Fuerza Area del Per tras sufrir cada y golpe en regin occipital, refiere
que sufri desmayo y no recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve Moderado, durante la
entrevista paciente se muestra colaborador pero refiere dolor en regin occipital y se muestra
preocupado por hospitalizacin.
Al examen fsico paciente ventila espontneamente, se ausculta murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente plidas e hidratadas, se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta
leve hematoma en regin occipital y leve dolor a la palpacin, presenta va perifrica recibiendo
ClNa al 9% en va Ev de mano Izquierda y para tratamiento farmacolgico, abdomen blando
depresible, no doloroso a la palpacin, miembros inferiores sin edema.
Signos vitales:
P: 69 x

FR: 18 x

PA: 130/ 70 mm/hg

3. DIANOGTICO MEDICO:
Tec Leve - Moderado.
Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 2

T: 36. C.

Proceso de Atencin de Enfermera


4. EXAMENES COMPLEMENTARIO:
Se le realizo Tomografa
5. TRATAMIENTO MEDICO:

ClNa 9%
Dimenhidrinato 50 mg V.E
Ketoprofeno 100mg/2ml E.V.
Diazepan 10 mg. E.V.
Fenitoina 100 mg. V.O. 1TAB. c/24h.
Dieta NPO.
Intervencin Neurolgica.

6. DIANOSTICOS DE ENFERMERIA:

Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y manifestaciones verbales.
(00132)
DOMINIO 12: Confort.
CLASE 1: Confort Fsico.

Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral


(00201)
DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Ansiedad R/C hospitalizacin y estado de salud E/P facies de preocupacin y


manifestaciones verbales.
(00146)
DOMINIO 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrs.
CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 3

Proceso de Atencin de Enfermera

Riesgo de patrn respiratorio ineficaz R/C presin del centro respiratorio por hematoma
intracraneal.
(00032)
DOMINIO 4: Actividad / Reposo.
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares /Pulmonares.

Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor, disminucin de la fuerza muscular y temor a


cadas e/p dificultad para realizar movimientos.
(00085)
DOMINIO 4: Actividad / Reposo.
CLASE 2: Actividad / Ejercicio.

Riesgo a cadas R/C edad: 80 aos y disminucin de la fuerza muscular.


(00155)
DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin.
CLASE 2: Lesin Fsica.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 4

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA

OBJETIVO
S

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

EVALUACIN

Dolor
agudo
R/C
agente
lesivo
fsico
(cada)
e/p
facies
y
manifestaciones
verbales.
(00132)
DOMINIO 12:
Confort.
CLASE
1:
Confort Fsico.

Disminuir
el dolor del
paciente
durante el
turno.

1. Valorar intensidad del dolor,

1. Las escalas de valoracin es un instrumento que se

a travs de escalas del dolor o

utiliza para medir el grado de intensidad del dolor

Paciente logra
disminuir
el
grado del dolor
y
manifiesta
alivio.

con la escala del dolor del


rostro.

consta de una enumeracin del 1 al 10 lo cual indica si


el valor leve o ligero, moderado, intenso y muy
intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el
dolor.
2.
Los signos vitales son manifestaciones externas

2. Valorar signos vitales.

del equilibrio de biolgico y psicolgico de nuestro


cuerpo, por ello su control nos permite detectar
cualquier alteracin de este.
3.
Las tcnicas de relajacin permiten liberar la
de

tensin muscular, minimiza la fatiga, conserva la

relajacin como respiracin y

energa y reduce el dolor, promueve la liberacin de

3.

Ensear

distractores

tcnicas
como

peridicos, revistas, etc.

leer

endorfinas.
4.

El apoyo emocional es indispensable para

reducir el temor y la ansiedad; estos incrementan la

Proceso de Atencin de Enfermera


percepcin del dolor.
5.
Antiinflamatorio,
4.

Proporcionar

apoyo

emocional y tranquilizar al
paciente.
5.

Administrar

un

analgsico, segn grado de


dolor.

(KETOPROFENO

100mg/2ml.)

6. Realizar la anotacin de
enfermera.

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 6

analgsico

antipirtico

acta sobre el dolor reduciendo la sntesis de


prostaglandinas

proinflamatorias

al

inhibir

la

actividad de la prostaglandina sintetasa.


6.
Los registros de enfermera son documentos
que avalan legalmente al accionar del profesional y
favorecer en la continuidad del tratamiento.

Proceso de Atencin de Enfermera

DIAGNSTICO
DE ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Riesgo
de
perfusin
tisular cerebral
ineficaz
r/c
hematoma
cerebral
(00201)
DOMINIO
4:
Actividad/Repos
o.
CLASE
4:
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares.

Mantener la 1. Evaluar
el
estado
perfusin
neurolgico de la paciente
tisular
con frecuencia (Escala de
cerebral
coma de Glasgow).
eficaz.
2. Mantener la cabeza y
cuello en lnea media o
posicin neutra.

1.
Permite detectar cambios y alteraciones que
ponen en peligro la vida del paciente con patologa
endocraneal.

3. Control y valoracin de
signos vitales.

3. En un TEC con frecuencia hay tensin arterial normal


y taquicardia. Ante signos de Shock hipovolmico
como hipotensin y taquicardia suele deberse a una
lesin en otro lugar, por ejemplo hemorragia
torcica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de
hipotensin, bradicardia y buen llenado capilar hay
que sospechar lesin medular (shock medular).
As tambin la fiebre puede reflejar una lesin en el
hipotlamo.

4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,

4. La posicin y movimiento de los ojos ayudan a


identificar el rea cerebral afectada

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 7

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA.

2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas


yugulares e inhibe el drenaje venoso cerebral

EVALUACI
N

Paciente
mantiene
buena
perfusin
tisular
cerebral.

Proceso de Atencin de Enfermera


observando
si
se
encuentran en posicin
media o desviados lateral
o inferiormente.
5. Evaluar
las
pupilas,
observando su tamao,
forma
uniformidad
y
sensibilidad a la luz.

5. Las reacciones pupilares estn reguladas por el


nervio ptico oculomotor y son tiles para comprobar
si es tronco enceflico est intacto.

6. Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos (por
ej,
parpadear,
toser,
nusea)

6. La alteracin en los reflejos indican una lesin en el


mesencfalo o tronco enceflico y tiene implicancias
directas para la seguridad de la paciente.

7. Controlar balance hdrico.

7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es


una parte integral de la perfusin de los tejidos. El
lquido absorbido debe ser eliminado. La eliminacin
urinaria debe incrementarse durante los primeros
das. Consecuentemente para disminuir el edema
cerebral y evitar el aumento de la PIC.

8. Proporcionar periodos de
reposo
entre
las
actividades.

8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un


efecto estimulante acumulativo.

9. Animar a los allegados a

9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos

Enfermera en Salud del Adulto I

Pgina 8

Proceso de Atencin de Enfermera


hablar con la paciente.

10. Registrar.

DIAGNSTICO
DE ENFERMERA

OBJETIVOS

10.
Los registros de enfermera son documentos que
avalan legalmente al accionar del profesional y
favorecer en la continuidad del tratamiento.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Ansiedad
R/C Disminuir el 1. Valorar el grado de
hospitalizacin
grado
de ansiedad: Estado de alerta,
y
estado
de ansiedad.
capacidad para entender,
salud E/P facies
respuesta ante la situacin.
de preocupacin
y
manifestaciones
verbales.
2. Entablar una relacin
(00146)
emptica y comunicacin
DOMINIO
9:
horizontal con la paciente.
Afrontamiento/
Tolerancia
al
Estrs.

Enfermera en Salud del Adulto I

pacientes en coma y puede reducir la PIC.

Pgina 9

BASE CIENTFICA
1. Una

respuesta

emocional

engloba:

EVALUACIN
aspectos

subjetivos o cognitivos, se caracteriza por un alto


grado

de

aspectos

activacin

del

observables

sistema
que

perifrico,
implican

comportamientos poco adaptativos.

2. La relacin emptica que se establece entre 2


personas, significa ponerse en el lugar del otro,
comprendiendo

sus

pensamientos,

dudas

inquietudes. Ayudar a la enfermera a que el


paciente le tenga confianza y a que esta se pueda

Paciente
reducir
estado
ansiedad.

logra
su
de

Proceso de Atencin de Enfermera


CLASE
2:
Respuestas de
afrontamiento.

expresar sin ningn reparo.


3. Debe existir relacin entre los vocablos y gestos
al hablar, valorar esto ayudara a la enfermera a
3. Valorar gestos y / o
vocablos

del

paciente

durante la entrevista, que


indiquen ansiedad y su nivel.
4.

Ensear

tcnicas

y distractores como leer


peridicos, revistas, etc.
5. Brindar apoyo emocional
al paciente.
que

el

paciente

exprese sus sentimientos y


dudas
7.Valorar la relacin con sus
familiares.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 10

no.
4. Las tcnicas de relajacin permiten combatir
sntomas de ansiedad y estrs.

de

relajacin como respiracin

6.Dejar

darse cuenta si el paciente est siendo sincero o

5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro,


protegido.
6. Favorece la confianza y facilita la comunicacin
enfermera. Paciente.
7. Las relaciones sociales son de suma importancia
sobre todo las familiares, el cnyuge es un
soporte emocional importante, el cual puede
ayudar o empeorar la recuperacin del paciente,
de acuerdo a su apoyo.
8. Los registros de enfermera son documentos que
avalan legalmente al accionar del profesional y

Proceso de Atencin de Enfermera


favorecer en la continuidad del tratamiento.

8.Resgistrar.

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Riesgo
de
patrn
respiratorio
ineficaz
R/C
presin
del
centro
respiratorio
por
hematoma
intracraneal.
(00032)
DOMINIO
4:
Actividad
/
Reposo.
CLASE
4:
Respuestas
Cardiovasculare
s /Pulmonares.

OBJETIVOS

Paciente
mantendr
patrn
respiratorio
eficaz

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA.

1.Valorar el patrn respiratorio:


Frecuencia, ritmo, profundidad,
observando irregularidades.

2.

Levantar la cabecera a 30

1. Los cambios pueden indicar el inicio de

Paciente
mantiene
su
complicaciones
pulmonares
(frecuentes
patrn
despus de la lesin cerebral) y nos alertan respiratorio
efectivamente.
a un posible paro respiratorio.

2. Facilita la expansin torcica y ventilacin


pulmonar.

3.

Evaluar

presencia

de

secreciones y aspirar si es
necesario.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 11

EVALUACIN

3. Las

secreciones

obstruyen

las

vas

respiratorias, dificultando la oxigenacin. Es


necesario
limpia.

mantener

la

va

respiratoria

Proceso de Atencin de Enfermera

4.

Controlar

frmacos

el

depresores

uso

de

de

la

4. Pueden

aumentar

la

dificultad

las

complicaciones respiratorias.

respiracin como por ejemplo


sedantes.
5.

Controlar la oximetra de

pulso y valorar el AGA

6.

Revisar la radiografa de

torax.

5. Determina la suficiencia respiratoria, el


equilibrio acido bsico y las necesidades
teraputicas.

6. Revela el estado respiratorio y los signos de


las complicaciones como fracturas.

7. Maximiza la oxigenacin cerebral y ayuda a


7.

Administrar

oxigenoterapia si es necesario
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 12

prevenir la hipoxia cerebral. Si es centro


respiratorio

est

deprimido,

puede

precisarse ventilacin mecnica.


FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA

EVALUACIN

Proceso de Atencin de Enfermera


Deterioro de la
movilidad fsica
R/C
dolor,
disminucin de
la
fuerza
muscular
y
temor a cadas
e/p dificultad
para
realizar
movimientos.
(00085)
DOMINIO
4:
Actividad
/
Reposo.
CLASE
2:
Actividad
/
Ejercicio.

Paciente
1. Evaluar el nivel de participacin
recuperar la
del paciente en cada actividad
movilidad
de autocuidado.
fsica y no
presentar
cadas.
2. Tratar de reducir al mximo los
factores
que
impiden
la
movilidad de la paciente: dolor,
inflamacin, temor, etc.

3. Brindar al paciente un ambiente


confortable y seguro.

4. Brindar ayuda en los cambios de


posicin
y
actividades
de
movilizacin que se requieran.
Riesgo a cadas
R/C edad: 80
aos
y
disminucin de
la
fuerza
muscular

5. Ensear
y
supervisar
los
ejercicios pasivos en miembros
superiores e inferiores.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 13

1. Nos permitir evaluar el grado de


dependencia de la paciente para sus
medidas de autocuidado.

2. Al eliminar estos factores la paciente


tendr mayor predisposicin a movilizarse.

3. Permite ir disminuyendo el grado de


dependencia y darle seguridad a la paciente
para que poco a poco inicie la movilizacin.

4. Alienta la participacin de la paciente y


previene la tensin.

5. Fortalecen los msculos de flexin y


extensin necesarios para recuperar la
movilidad. Estimulan el tono muscular,
circulacin y el sentimiento de bienestar;

Paciente queda
an en proceso
de adaptacin a
la movilidad.

Proceso de Atencin de Enfermera


(00155)
DOMINIO 11:
Seguridad
/
Proteccin.
CLASE
2:
Lesin Fsica.

ayudan tambin a prevenir contracturas.

6. Proporcionar
protectores

dispositivos
durante

actividades o de ambulacin.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 14

las

6. Los dispositivos protectores permiten la


movilidad mientras proporcionan proteccin
de cadas a la paciente.

SOAPIE:
FECHA: 07/07/15

HORA: 8:00a.m.

1 turno

S: Paciente refiere dolor en regin occipital y se muestra preocupado por


hospitalizacin.
O: Paciente adulto mayor de 80 aos de edad de sexo masculino, sufre cada y
golpe en regin occipital.
Al examen fsico paciente ventila espontneamente, se ausculta murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares, SpO2: 96%, piel y mucosas ligeramente plidas e
hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de
Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en regin occipital y leve
dolor a la palpacin, presenta va perifrica recibiendo ClNa al 9% en va Ev de
mano Izquierda y para la administracin tratamiento farmacolgico,

abdomen

blando depresible, no doloroso a la palpacin, miembros inferiores sin edema.


P: 69 x

FR: 18 x

PA: 130/ 70 mm/hg

T: 36. C.

A: Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y manifestaciones
verbales.
P: Disminuir el dolor del paciente.
I:
7:45am: Reporte de enfermera.
Ronda de enfermera.
8:00am: realizar lavado de mano.
Valorar con la escala del dolor del 1 al 10 o con la escala del rostro del dolor.

15

Proceso de Atencin de Enfermera

Se le administra ketoprofenode 100mg/2ml E.V.


Se le administra fenitoina de 100mg 1 tab. v.o.
Se le brinda comodidad y confort.
10:00am: se controla funciones vitales.
P.A: 130/70

FR: 18 x

FC: 69 x

T: 36C

SpO2:96%

Ensear tcnicas de relajacin como respiracin y distractores como leer


peridicos, revistas, etc.
11:30m: Se reevala el dolor al paciente.
Se cambia de posicin al paciente
12:45m: paciente sin molestias
1:00pm: paciente queda en su unidad en observacin.
Diuresis: 350cc

deposicin: 0

E: Paciente refiere que el dolor disminuyo y su fascie ya no expresa dolor.

Solari.
Interna de Enfermera.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 16

Proceso de Atencin de Enfermera

FENITOINA:
La fenitona pertenece al grupo de los medicamentos antiepilpticos; estos
frmacos se utilizan habitualmente para tratar la epilepsia y prevenir o tratar las
convulsiones.
La fenitona se utiliza para controlar distintos tipos de epilepsia, para controlar o
prevenir convulsiones durante o despus de intervenciones quirrgicas en el
cerebro o traumatismos craneoenceflicos graves. Esta medicina tambin se utiliza
para tratar una enfermedad denominada neuralgia del trigmino, que causa un
intenso dolor facial.
TENGA ESPECIAL CUIDADO CON FENITONA:
No todos los medicamentos son adecuados para cualquier paciente. Antes de tomar
fenitona, es preciso que su mdico sepa si usted ha tenido con anterioridad o
sufre en la actualidad:
Alguna enfermedad del hgado.
Porfiria, una enfermedad hereditaria que afecta a la sntesis de la hemoglobina.
Un reducido nmero de pacientes que toman fenitona u otros antiepilpticos
tienen pensamientos suicidas o de autolesionarse. Si usted experimenta en algn
momento tales pensamientos, contacte de inmediato con su mdico.
MECANISMO DE ACCIN:
Inhibe la propagacin de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral:
estabiliza el umbral promoviendo la difusin de sodio desde las neuronas. Tambin
es antiarrtmico, al estabilizar las clulas del miocardio.
CUIDADO DE ENFERMERIA:

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 17

Proceso de Atencin de Enfermera


No debe mezclarse con dextrosa; si contamos con una sola va lavar con agua dest.
antes y despus de su administracin; nunca administrarla va IM porque se
cristaliza en el msculo.
Lavar el perfus luego de administrarlo. Lavar con SF porque se cristaliza con
glucosados.
Valorar pulso y ECG: disrritmias, pulso irregular. Valorar caractersticas del pulso.
Puede producir hipotensin: control de TA.

DIAZEPAM:
Propiedades: Ansioltico, antineurtico, sedante, miorrelajante, anticonvulsionante
y potenciador de anestsicos y analgsicos.
Indicaciones: Sedacin consciente, premeditacin, induccin anestsica.
Efectos secundarios: Somnolencia, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad
muscular, amnesia.
Interacciones: Altera la accin de la Fenitona. Aumenta la accin de la Digoxina.
Efecto sedante aumentado con el Alcohol, la Cimetidina y el Etanol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas, Miastenia gravis,
Sndrome de Apnea del sueo, Insuficiencia respiratoria severa, Glaucoma.
CUIDADO DE ENFERMERIA:
Ver y controlar la aparicin de efectos colaterales.
Observar actividad gstrica y respiratoria, efectos de RAM.

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 18

Proceso de Atencin de Enfermera

KETOPROFENO:
El ketoprofeno es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo. Tiene una potente
actividad analgsica.
Sirve para el tratamiento de enfermedades reumticas, traumatologas y procesos
inflamatorios en general. Puede administrarse parenteral (100mg intramuscular y
Endovenoso). El ketoprofeno es un derivado del cido fenil-propanoico.
Accin Teraputica: Antiinflamatorio. Antirreumtico. Analgsico.
Indicaciones: Artritis reumatoidea. Osteoartritis; dolor leve a moderado.
Dismenorrea.
Propiedades: Ketoprofeno es un analgsico antiinflamatorio, no esteroide derivado
del cido propininico relacionado con el diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y el
cido tiaprofnico. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa para provocar
una disminucin de la formacin de precursores de las prostaglandinas y de los
tromboxanos a partir del cido araquidnico.
Contraindicaciones: Anemia, asma, funcin cardaca comprometida, hipertensin,
disfuncin heptica, lcera heptica, disfuncin renal.
Precauciones: El alcohol y el uso de otros AINEs pueden aumentar efectos
secundarios

gastrointestinales

como

nuseas,

irritacin

gastrointestinal,

constipacin. El uso de paracetamol en forma simultnea puede aumentar el riesgo


de efectos renales adversos. Se recomienda precaucin con el uso de nifedipina o
verapamilo porque el ketoprofeno puede aumentar las concentraciones plasmticas
de una u otra droga.
CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 19

Proceso de Atencin de Enfermera


Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito, observar si se
producen signos de hemorragia, por ejemplo, buscar sangre en heces y drenaje
nasogstrico, Observar al paciente durante un periodo determinado despus de la
administracin de la medicacin.

DIMENHIDRINATO:
Antihistamnico, anticolinrgico, antivertiginoso y antiemtico
Mecanismo de accin: La difenhidramina, la parte activa de la molcula de
dimenhidrinato,

tiene

propiedades

antihistamnicas,

anticolinrgicas,

antimuscarnicas, antiemticas y anestsicas locales. Tambin muestra efectos


depresores sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinrgicos inhiben
la estimulacin vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en el
vrtigo. Los efectos antimuscarnicos son los responsables de la sedacin
Efectos

secundarios:

Taquicardia, palpitaciones, otras arritmias cardiacas;

somnolencia, sedacin, cefalea, vrtigo, mareo; glaucoma, trastornos de la visin


(midriasis, visin borrosa, diplopa); aumento de la viscosidad de secreciones
bronquiales; nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, dolor epigstrico, anorexia,
sequedad

de

boca;

retencin

urinaria,

impotencia

sexual;

reacciones

de

hipersensibilidad y fotosensibilidad; ataques agudos de porfiria; hipotensin, HTA.


Cuidados

de

enfermera:

vigilar

tensin

administracin de medicamento

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 20

arterial

antes

despus

de

Proceso de Atencin de Enfermera

EL DOLOR:
La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona perifrica
y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado tambin a nivel
perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar y edema.
Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de
valores entre las cuales encontramos la escala numrica, la cual consiste en asignar
un valor numrico a su dolor en funcin del grado de intensidad que considere.
Generalmente la numeracin va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en funcin del
grado de discriminacin que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el
10 o el 100 el mximo dolor imaginable; aunque la paciente estudio refiere que la
intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje de 4 puntos, vemos que es de
intensidad leve, pero se encuentra presente. Por lo cual de acuerdo a la bibliografa
y los datos obtenidos de mi paciente concluyo: Dolor agudo R/C agente lesivo
fsico (cada) e/p facies y manifestaciones verbales.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u
otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema de
salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin
contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,
enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 21

Proceso de Atencin de Enfermera


En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la estructura sea, o
incluso de su rgano interno, el cerebro. Adems, los sntomas pueden presentarse
tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o
incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin del cerebro, sin que
exista dao en el crneo.
El desarrollo de los diferentes tipos de lesin cerebral tiene mucho que ver con la
forma como se alteran el crneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las
fuerzas que se producen; la fuerza dinmica es la que sufre la cabeza con mayor
frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas
por aceleracin (translacin, rotacin y angulacin) que van a afectar el cerebro y
los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presin que
dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presin intracraneana y altera la barrera
hematoenceflica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones
neurales observadas durante la conmocin cerebral, que pueden ser de diferente
intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma.
Asimismo cualquier dao a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de
dao al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las clulas del cerebro.
El sistema inmunolgico del cuerpo puede reparar el dao a los pequeos vasos
sanguneos, pero el dao a los vasos mayores puede resultar en complicaciones
graves. El dao a una de las principales arterias que conducen al cerebro puede
causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la arteria (ataque
cerebral hemorrgico) o a travs de la formacin de un cogulo en el lugar de la
lesin, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo sanguneo al cerebro
(ataque

cerebral

isqumico).

Los

cogulos

sanguneos

tambin

pueden

desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los sntomas incluyen dolor de cabeza,


vmitos, convulsiones, parlisis de un lado del cuerpo y un estado de semiconciencia que se desarrolla dentro de algunos das de la lesin a la cabeza, lo que
puede estar causado por un cogulo sanguneo que se forma en el tejido de alguno
de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades adyacentes al cerebro.

Los

ataques isqumicos trombticos son tratados con anticoagulantes, mientras que la


ciruga es el tratamiento de preferencia para los ataques hemorrgicos.

Otros

tipos de lesiones vasculares incluyen el espasmo vascular y la formacin de


aneurismas.
Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localizacin as como
de las complicaciones que puedan surgir. En terminos generales, las secuelas de un
TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las reas siguientes:

Fsicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva

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Cognitivas, con inclusin de las alteraciones de memoria, atencin y juicio

Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta


inadecuada.

Comunicativas, con las alteraciones de expresin y comprensin del lenguaje

Afectacin de esfnteres

La alteracin en la barrera hematoenceflica, altera la autoregulacin cerebral y


por lo tanto el flujo sanguneo cerebral, con aumento de la presin intracraneana y
disminucin de la presin de perfusin cerebral, con disminucin del flujo sanguneo
cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, producindose en los casos
severos un dao isqumico secundario, lo cual se manifiesta con una Escala de coma
de Glasgow con bajo puntaje. En la paciente en estudio vemos que presenta una
ECG en puntaje normal de 15 puntos lo que indica que no hay dao cerebral, pero
aun as el riesgo est presente por lo que concluyo en el siguiente diagnstico:
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u
otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo. TCE representa un grave problema de salud
y es la causa ms comn de muerte y discapacidad.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,
enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la estructura sea, o
incluso de su rgano interno, el cerebro. Adems, los sntomas pueden presentarse
tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de unos horas, o
incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin del cerebro, sin que
exista dao en el crneo.
Se debe prevenir una segunda lesin causada por hipotensin, hipoxia y otras
lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Ms de tres cuartas
partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoenceflico presentan
dao cerebral por isquemia.
El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoenceflico y la edad
pueden determinar el tipo de lesin cerebral, que vara segn sta; los pacientes
menores de 30 aos, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor
tendencia a presentar un cuadro de dao difuso, mientras que los pacientes
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Proceso de Atencin de Enfermera


mayores de 60 aos lesionados en cadas, tienen mayor tendencia a presentar
hematomas, como es el caso de la paciente en estudio.

Estos pacientes son muy

susceptibles a la hipoxia, por prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo


cerebral y vasoespasmo focal.
El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de manifestar
alteracin respiratoria, puesto que la PIC aumenta notablemente lo que provoca
compresin del bulbo raqudeo, centro regulador de la respiracin, lo que puede
conllevar a una parada respiratoria repentina.
Aunque en la paciente observamos que su patrn respiratorio no presenta
alteraciones, el riesgo est presente por lo que concluyo en el siguiente
diagnstico: Riesgo de patrn respiratorio ineficaz

R/C presin del centro

respiratorio por hematoma intracraneal.

ESCALA DE GLASGOW
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del
paciente.
2.- DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente
en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora.

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Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se
punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas
independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando
los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

3.- PRECAUCIONES
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.
4.-VALORACION
-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:

De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica


que los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos.
Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. Puntuacin 4.

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A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instruccin.


Puntuacin 3

Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del


esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presin
supraorbitaria). Puntuacin 2.

Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.

-Respuesta verbal. El paciente est:

Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que
ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.

Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin habitual,


pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo primero que se
pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona.
Puntuacin 4.

Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida; reniega


y grita. Puntuacin 3.

Sonidos incomprensibles: emite


reconocibles. Puntuacin 2.

Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.

lamentos

quejidos

sin

palabras

-Respuesta motora. El paciente:

Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)


Puntuacin 6.

Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento


deliberado o intencionado. Puntuacin 5. o Retirada al dolor: a la aplicacin
del estmulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. Puntuacin

4.

Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin


de las extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos.
Puntuacin 3.

Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de


las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del
brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2. o Sin respuesta:
Puntuacin 1.

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