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 Electrofisiología cardíaca

Es imposible comprender cómo y por qué late el corazón, sin un

conocimiento somero de las características básicas de la
electrofisiología cardíaca.

Desde este punto de vista podemos simplificar diciendo que el corazón

presenta dos tipos de tejidos:

 Tejido  especializado de éxito-conducción 

 Miocardio contráctil. 

El primero está representado por el nódulo sinusal o de Keith-Flack,

el nódulo auriculo-ventricular o de Aschoff-Tawara, el haz de His,
las ramas Derecha e Izquierdas y la red de Purkinje. 

La diferencia fundamental entre estos dos tejidos, es que en

condiciones normales el automatismo es patrimonio del tejido
especializado de éxito- conducción, careciendo de esta propiedad el
miocardio contráctil, debido a que tienen como característica común, la
propiedad de generar corrientes eléctricas de muy bajo voltaje
como consecuencia de los desplazamientos iónicos debidos
fundamentalmente al Potasio (K+) y al Sodio (Na+), al Cloro (Cl-) y al
Calcio (Ca++) fundamentalmente, y que continuamente se están
produciendo. Estas corrientes iónicas producen un flujo continuo
bidireccional a través de la membrana celular, generando potenciales
eléctricos.
Cuatro son las propiedades fundamentales del corazón:

 Automatismo.
 Conductibilidad.
 Excitabilidad.
 Contractilidad.
Automatismo:
Es la propiedad que tiene el corazón de generar su propio impulso,
de acuerdo a los que acabamos de decir sobre las corrientes iónicas y
los potenciales de acción.  El ritmo cardíaco normal depende del
automatismo del nódulo sinusal. La expresión que se utiliza para
expresar el ritmo cardíaco normal es ritmo sinusal. La frecuencia del
automatismo sinusal oscila entre 60-100 despolarizaciones por minuto. 
Se dice que hay bradicardia sinusal cuando hay una frecuencia menor a
60 latidos por minutos, y taquicardia sinusal cuando hay una frecuencia
de más de 100 latidos por minuto. El automatismo intrínseco del nódulo
AV oscila alrededor de las 45 despolarizaciones por minuto. El sistema
His-Purkinje tiene una frecuencia aún más baja, alrededor de 30 por
minuto. En condiciones de normalidad el automatismo de estos focos no
se hace evidente por la mayor frecuencia del nódulo sinusal.

Conductibilidad:
Es la propiedad del tejido especializado de conducción y del miocardio
contráctil que permite que, un estímulo eléctrico originado en el nódulo
sinusal o en cualquier otro sitio, difunda con rapidez al resto del
corazón. La velocidad de conducción del estímulo varía en función del
tejido considerado. Por ejemplo: el nodo AV tiene una velocidad de
conducción lenta, esta particularidad tiene su razón de ser, en la
necesidad de que se produzca un retraso en la conducción del estímulo
que permita la contracción de ambas aurículas en forma previa a la
contracción ventricular.
 
Excitabilidad:
Es la propiedad de responder a un estímulo originando un potencial de
acción propagado.
 
Contractilidad:
Es la capacidad intrínseca del músculo cardíaco de desarrollar fuerza y
acortarse.
Potenciales de Acción:

Potencial de reposo: 
Existe una diferencia de potencial eléctrico a ambos lados de la membrana de to
das  las células 
cardíacas, que oscila alrededor de -80 a -90 mV. Siendo el interior electronegativ
o con respecto al exterior de la célula para la  mayoría de ellas. 
Este potencial de transmembrana en reposo  es menor (-60mV) en las células 
automáticas del 
nódulo sinusal y del nódulo aurículo-ventricular. Las diferentes concentraciones de 
Na+  y K+ a 
ambos lados de la membrana generan esta diferencia de potencial eléctrico. 
 
Potencial de acción: 
Cuando las células cardíacas son estimuladas se produce un rápido
cambio en la polaridad de la membrana que se conoce como potencial
de acción que se divide en distintas fases. 
 
 Fase 0 de despolarización o activación. 
 Fase 1 repolarización o recuperación rápida. 
 Fase 2  de meseta o plateau. 
 Fase 3 terminación de la repolarización. 
 Fase 4 diastólica. 
El potencial de acción de del nódulo sinusal y A-V tiene una fase 0
de ascenso muy lenta, y las fases 1, 2 y 3 no se diferencian claramente
una de otra. La fase 4 presenta una despolarización diastólica
espontánea que al alcanzar el potencial de acción genera un nuevo
potencial de acción (automatismo). 
Las células del músculo auricular y ventricular, tienen una fase 4 estable
(no tienen automatismo).
El potencial de acción es producido por cambios en la permeabilidad de
la membrana a los distintos iones. De manera simplificada los cambios
más importantes son:

Fase 0:
Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el
interior de la célula predominan los iones K+ mientras que el exterior
está ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de
potencial a ambos lados de la membrana, produciéndose un
predominio de cargas negativas en el interior y de positivas en el
exterior. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarización.
El impulso de excitación generado a partir del marcapasos natural del
corazón (Nódulo Sinusal) se difunde rápidamente por todo el corazón,
provocando cambios súbitos en la permeabilidad iónica, de forma que
el Na+ , el Cl- y el Ca++ penetran en la célula mientras que el K+
inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la
membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en
torno a +30 mV.

Estos intercambios rápidos de iones, se producen a través de unos

canales específicos para cada ión, existentes en todas las membranas
celulares, y cuya integridad es básica para la normalidad de todo el
proceso electro-genético.

Durante esta fase ningún estímulo será capaz de activar un nuevo

Potencial de Acción (Período Refractario Absoluto).

Fase 1:
Se caracteriza por ser la única donde ingresa a la cálula un ion negativo,
el Cloro. Su duracion es breve y sólo se observa adecuadamente en los
potenciales de células que carecen de Automatismo.
 
Fase 2:
Es también conocida como fase de repolarización lenta. En ella
todavía persiste la entrada de iones Na+ y se pone de manifiesto la
entrada de Ca++ a través de otro tipo de canales de flujo mas lento,
mientras que el K+ sale del interior celular.
 
Fase 3:
Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida masiva de K+
al exterior, lo que genera un declive en el Potencial de Acción de forma
paulatina, aumentando progresivamente también la permeabilidad de la
membrana para el Na+.
 
Fase4:
En esta fase también conocida como de "Potencial de Reposo" ó Fase
diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la penetración del
K+, a través de un mecanismo activo conocido como " Bomba de
Sodio-Potasio " restableciéndose el equilibrio inicial, con lo cual el
Potencial de Acción, alcanza su valor de reposo y se prepara para una
nueva acción.
Las células automáticas, poseen un mecanismo por el cual van
haciéndose progresivamente menos electro-negativas, hasta que si
alcanzan el Potencial Umbral, se dispara un nuevo Potencial de Acción.
Esto se denomina Despolarización Diastólica Espontánea.
El Nódulo Sinusal es el que genera y comanda la actividad eléctrica del
corazón. Por lo tanto, esa pequeña estructura, resulta ser la responsable
de que estemos vivos.

 Su Potencial de Reposo es menor.

 Está mas cercano al Potencial Umbral.
 Posee la mayor pendiente de Despolarización Diastólica
Espontánea.

Por lo tanto, alcanza rápidamente la posibilidad de generar un impulso y

transmitirlo.
Le siguen en orden de importancia:
 

 La Unión Aurículo-Ventricular
 Haz de His
 Ramas del Haz de His
 Fibras de Purkinje
Desde el Nódulo Sinusal, la conducción eléctrica se transmite en primer
lugar hacia ambas aurículas.

Alcanzan la Unión A-V y al Nódulo auriculo-ventricular, que se

encuentra localizado en la porción alta del tabique interventricular. La
conducción eléctrica, por tanto, ha de atravesar esta estructura antes de
llegar al miocardio ventricular. En el Nódulo A-V, sufre un retraso
fisiológico de unos 80-100 mseg, antes de continuar su conducción por
el Haz de His.

 Una vez que el estímulo eléctrico consigue pasar a través de

la Unión A-V, su conducción es más rápida. Ésta se lleva a
cabo primeramente por el haz de His, que a su vez se divide
en dos ramas:  
 La rama derecha, que permite la transmisión de los impulsos
eléctricos hacia el ventrículo derecho y La rama izquierda,
que, tras dividirse en dos fascículos (anterior y posterior),
transmite la electricidad al ventrículo izquierdo.

Las ramas derecha e izquierda del haz de His se dividen finalmente en

ramificaciones distales, que constituyen el sistema de Purkinke, y que
transmiten los impulsos eléctricos hacia todas las células musculares
cardíacas.

Tensión arterial y Pulso

La Tensión arterial:
 
Es la resultante de la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de
las arterias cada vez que el corazón se contrae. La tensión arterial es un
índice de diagnóstico importante, en especial de la función circulatoria.
 
Debido a que cada vez que el corazón late, bombea hacia las arterias un
volumen de sangre mayor que el que pueden absorber las arterias
pequeñas, arteriolas y capilares, la presión resultante hacia atrás, se
ejerce contra las arterias mayores.
Por lo tanto, la presión de la sangre es más alta cuando el corazón se
contrae  (Sístole) y mas baja cuando está relajado (Diástole).
 
En las personas sanas la Tensión Arterial normal se suele mantener
dentro de un margen determinado.
El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad
del corazón y de las fibras musculares de las arterias, controlado por los
centros nerviosos cerebroespinal y simpático, permite una amplia
variación local, de la tasa de flujo sanguíneo sin alterar la Tensión
Arterial Sistémica.
La presión se mide en milímetros de mercurio (mmHg), con la ayuda de
un instrumento denominado esfigmomanómetro o tensiómetro, que
consta de un manguito de goma inflable conectado a un manómetro con
un marcador. Con el manguito se rodea el brazo izquierdo y se insufla
apretando una pera de goma conectada a éste por un tubo.
 
El médico ausculta con un estetoscopio aplicado sobre una arteria en el
pliegue del codo.
A medida que el manguito se expande, se comprime la arteria de forma
gradual, y el punto en el que el manguito interrumpe la circulación y las
pulsaciones no son audibles determina la presión sistólica o presión
máxima.
Su lectura habitual se realiza cuando al desinflarlo lentamente, la
circulación se restablece. Entonces, es posible escuchar un sonido
enérgico a medida que la contracción cardiaca impulsa la sangre a
través de las arterias. El primer sonido audible, se corresponde con la
presión máxima.
 
Después, se permite que el manguito se desinfle lentamente, hasta que
el sonido del flujo sanguíneo desaparece. La lectura en este último
sonido, determina la presión diastólica o presión mínima, que se
produce durante la relajación del corazón. Durante un ciclo cardiaco o
latido, la tensión arterial varía desde un máximo durante la sístole a un
mínimo durante la diástole.
Por lo general, ambas determinaciones se describen como una expresión
proporcional del superior sobre el inferior, por ejemplo, 125/80. 
 
Toma adecuada de la presión arterial
 

 El paciente debe estar adecuadamente sentado.

 Los brazos descubiertos, apoyados y a nivel del corazón.
 El paciente no debe haber fumado ni tomado café, 30 minutos
antes de la medición.
 El paciente debe permanecer en reposo al menos cinco minutos
antes de la medición.
 Debe usarse un manguito apropiado (que cubra 80% del brazo).
  Debe usarse esfigmomanómetro de mercurio o aneroide,
calibrados.
 Deben registrarse las presiones sistólica y diastólica.
 Deben promediarse dos o más lecturas, a intervalos de dos
minutos.
 Si las lecturas difieren en más de 5 mm Hg. deben obtenerse más
lecturas
 El médico dará explicaciones sobre el significado de las cifras
halladas y aconsejará sobre mediciones periódicas.

Valores normales de la Tensión Arterial en mayores de 18 años.

CATEGORÍA
Máxima Mínima
PRESIÓN
(mmHg) (mmHg)
ARTERIAL
Óptima <120  < 80
Normal <130  < 85
Normal-Elevada 130-139  85-89
 
 
Pulso:
Cuando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contracción
ventricular, su pared se distiende. Durante la diástole, las arterias
recuperan su diámetro normal, debido a la elasticidad del tejido
conjuntivo y de las fibras musculares de las paredes de las arterias.
 
Esta recuperación del tamaño normal es importante para mantener el
flujo continuo de sangre a través de los capilares durante el periodo de
reposo del corazón. La dilatación y contracción de las paredes arteriales
que se puede percibir a través de la superficie cutánea en todas las
arterias recibe el nombre de pulso.

Oxímetros de Pulso

Los oxímetros de pulso monitorean de forma no invasiva la saturación de oxígeno

(expresada como porcentaje o en decimales) de la hemoglobina arterial midiendo
los cambios de absorción de luz que resultan de las pulsaciones del flujo de la
sangre arterial. Su uso permite el monitoreo continuo e instantáneo de la
oxigenación; la detección temprana de hipoxia antes de que ocurran otros signos
como cianosis, taquicardia o bradicardia; y reducir la frecuencia de punciones
arteriales y el análisis de gases sanguíneos en el laboratorio. Puede ocurrir hipoxia
si se administran involuntariamente mezclas hipóxicas de gases durante la
anestesia general, si las mangueras de gas se obstruyen durante la operación, si
el suministro de oxígeno se interrumpe después de la operación mientras se
transporta al paciente al pabellón de recuperación o si un procedimiento o una
enfermedad (por ej., anestesia espinal, broncoscopia) bloquea las vías
respiratorias u obstaculiza el proceso de respiración; la hipoxia prolongada puede
causar daño cerebral irreversible o la muerte.

La oximetría de pulso puede detectar el descenso de los niveles de saturación de

oxígeno antes de que ocurra daño y, en general, antes de que aparezcan los
signos físicos.

Antes del desarrollo de la oximetría de pulso, los métodos que generalmente se

usaban paraevaluar la oxigenación de los pacientes eran visuales (por ej., se
observaba la palidez o la presencia de cianosis) y el análisis de sangre arterial;
ambos métodos tienen inconvenientes considerables. La observación directa no
es un indicador uniforme ni fidedigno de hipoxia. El análisis de sangre arterial,
aunque exacto, es invasivo, costoso y lento, y la oxigenación del paciente puede
cambiar antes de que se reciban los resultados de laboratorio; además, esta
técnica proporciona solo indicios intermitentes de la saturación de la sangre
arterial. Los oxímetros de pulso son muy fáciles de comprender y usar y, aunque
no han reemplazado el muestreo de sangre arterial, han reducido la frecuencia de
los análisis de gases sanguíneos, con lo cual han eliminado muchos
procedimientos costosos de laboratorio.

Los oxímetros de pulso proporcionan una evaluación espectrofotométrica de la

oxigenación de la hemoglobina (SpO2) al medir la luz transmitida a través de un
lecho capilar, sincronizada con el pulso. El sistema de detección consta de diodos
emisores de luz (LED)de una sola longitud de onda, fotodetectores y
microprocesadores.

Los oxímetros de pulso se basan en el principio de la absorción diferencial de la

luz para determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en
la sangre arterial (SpO2; este valor se denomina SaO2 cuando se determina a
partir de una muestra de sangre arterial).

La sonda del oxímetro de pulso se aplica a una región del cuerpo, por ejemplo, a
un dedo de la mano o del pie, o a la oreja. La sonda transmite dos longitudes de
onda de luz (por ej., 660 nm [roja] y 930 nm [infrarroja]) a través de la piel. Estas
longitudes son absorbidas diferencialmente por la oxihemoglobina, que es roja y
absorbe la luz infrarroja, y la desoxihemoglobina, que es azul y absorbe la luz roja.
La razón entre la luz roja y la infrarroja se usa para derivar la saturación de
oxígeno. El fotodetector al otro lado del tejido transforma la luz transmitida en
señales eléctricasproporcionales a la absorción.

Luego, la señal es procesada por el microprocesador del equipo, que presenta una
lectura y activa una alarma si las condiciones satisfacen los criterios de alarma.

Cada pulso de la sangre arterial hace que el lecho capilar se expanda y se relaje.
Las variaciones cíclicas resultantes en la longitud de la trayectoria de la luz
transmitida permiten al dispositivo distinguir entre la saturación de hemoglobina de
la sangre arterial (pulsante) y la de la sangre venosa, y los componentes tisulares
porque no hay ningún pulso del tejido circundante y el pulso de la sangre venosa
es insignificante. El microprocesador compara la relación entre los valores de
absorción de la sangre arterial pulsátil con los datos almacenados derivados de los
estudios invasivos en seres humanos para calcular y presentar la SpO2. Algunos
equipos sincronizan las mediciones de absorción con la onda R de la señal de
electrocardiograma (ECG) para detectar artefactos de movimiento (esta técnica
impide que las señales extrañas se confundan con las señales de pulso) y algunos
tienen memoria para seguir la tendencia de la SpO2 de un paciente a lo largo del
tiempo. A fin de reducir las pequeñas variaciones de los valores presentados de
saturación de oxígeno y contrarrestar los valores falsos de las formas de onda
resultantes de artefactos, los oxímetros de pulso emplean algoritmos para
promediar los datos y reconocer los artefactos.

La mayoría de los oxímetros de pulso también ofrecen otras características de

representación visual de los datos, incluida frecuencia de pulso, límites de alarma
relativos a la saturación de oxígeno y frecuencia de pulso, pletismogramas,
gráficos de cálculo análogos o de barras que indican la amplitud del pulso, y
diversos mensajes del estado del sistema y de los errores. En los equipos
modulares, esta representación visual de datos forma parte del dispositivo
principal al cual está conectado el equipo.

Las alarmas sonoras generalmente se activan cuando se sobrepasan los límites

de la SpO2 o de la frecuencia del pulso, y a menudo el tono que marca cada pulso
variará conforme a los cambios de la SpO2. La mayoría de las alarmas sonoras
pueden desactivarse manualmente, ya sea momentánea o permanentemente.
Toma de la Tensión Arterial:
Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial
 

 Se evitará el consumo de alcohol, café o tabaco en la hora previa

a la toma de la presión arterial. El individuo habrá vaciado su
vejiga
 No se llevará a cabo la medida hasta que hayan transcurrido unos
minutos de descanso
 El ambiente será tranquilo (sin ruidos y con temperatura
agradable)
 Se coloca el brazo al nivel del corazón
 Se selecciona el tamaño de manguito adecuado, que es aquel cuya
bolsa insuflable cubre dos tercios de la circunferencia y dos tercios
de la longitud del brazo
 Se coloca el manguito 2-3 cm por encima de la flexión del codo
 Se localiza la arteria braquial
 Se insufla el manguito hasta que desaparezca el latido arterial
(presión sistólica por palpación)
 Se desinfla el manguito a una velocidad de descenso de la
columna de mercurio de 2 mm Hg/seg
 La aparición del primer ruido (fase I de Korotkoff) se corresponde
con la presión arterial sistólica, y su desaparición (fase V de
Korotkoff) con la diastólica