Tema 3. Etapa de Valoración.

3.1.2. La observación
Desde que el paciente entra por la puerta de la consulta de enfermería, o desde el
momento en que la enfermera entra por la puerta de una habitación de un
paciente, la enfermera comienza a recoger datos provenientes de la observación.
Datos provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción de
ambos. Lógicamente, éstos tendrán que ser confirmados o descartados a
posteriori.

3.1.3. La exploración física

Es el conjunto de procedimientos que realizamos las enfermeras tras realizar la
entrevista clínica, con el fin de recoger una serie de datos objetivos o signos, que
corroboren o desmientan los datos subjetivos o síntomas que refiere el paciente.
Las principales técnicas que realizamos las enfermeras durante la exploración
física son:

 La Inspección. Es el examen visual y global del paciente que tiene como

objetivo valorar la respuesta del paciente ante su estado de salud,
discriminando las respuestas anormales en relación a las normales. En
ocasiones, para realizar este examen visual es necesario contar con
instrumental especializado.
Esta técnica sirve para valorar el color, tamaño, forma del cuerpo, aspecto,
movimiento, simetría, e incluso las estructuras corporales. Un ejemplo es la
otoscopia.

 La Palpación. Consiste en el examen corporal mediante la utilización del

sentido del tacto, utilizando las terminaciones nerviosas de las yemas de los
dedos. Primero se realizará una palpación ligera para detectar la textura,
forma, temperatura, vibraciones, y humedad de la piel, así como la
movilidad de las distintas partes del cuerpo.
Posteriormente con una o dos manos se realizará una palpación profunda.
La enfermera extenderá la mano que guíe la exploración, y colocará los
dedos de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones
interfalángicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante. La
palpación profunda servirá para determinar la posición, tamaño, distensión y
movilidad de órganos abdominales. También será útil para detectar la
presencia de pulsos periféricos, y determinar la presencia o ausencia de
dolor.

 La Percusión. Es un método de exploración mediante la cual se golpea la

superficie corporal con la intención de provocar sonidos audibles o
vibraciones perceptibles. La percusión se podrá realizar directamente con
 los dedos sobre la piel, o indirectamente golpeando un objeto que se
encuentra en contacto con la piel. Los tipos de sonidos que se pueden
apreciar son:
- Mates o sordos: aparecen en tejidos muy densos como el músculo o el
hueso.
- Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos denso como el
corazón, hígado, o bazo.
- Claro o resonante: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal
lleno de aire. En pulmones enfisematosos, se puede producir lo que se
denomina una hiperresonancia.
- Timpánicos: es un sonido parecido al de un tambor. Se encuentra al
percutir el estómago lleno de aire, o un carrillo de la cara.

 La Auscultación. La auscultación es un método de exploración que consiste

en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo. La
auscultación puede ser directa, poniendo el oído sobre el cuerpo, o indirecta
utilizando un fonendoscopio. Se valorará el tono, la intensidad, la duración,
y el timbre del sonido.

Además de estas técnicas se suele realizar un examen general que incluye la

determinación del aspecto del paciente y su estado mental, la medición de los
principales signos vitales, y la determinación del peso y la talla.

Aunque las conclusiones serán idénticas, la realización del examen físico se podrá
realizar en base a diferentes criterios:

 Desde la cabeza a los pies. El examen físico comienza por la cabeza y

termina de forma sistemática y simétrica en los pies.

 Por aparatos o sistemas corporales. El examen se centrará en los órganos

afectados.

 Patrones funcionales de salud. La valoración se realizará en base a los 11

patrones funcionales determinados por Marjory Gordon.

 Necesidades básicas. La valoración se realizará mediante las 14

necesidades básicas de Virginia Henderson.

3.2. Validación de los datos

La validación consiste en confirmar que los datos que se han obtenidos son
verdaderos. Esta validación se realiza de manera sencilla con los datos objetivos,
ya que simplemente con la repetición de la medición tendremos el dato validado.
En el caso de los datos subjetivos, es necesario comprobar la veracidad de los
datos preguntando a familiares o amigos, o mediante la reformulación de las
preguntas más relevantes, evitando así interpretaciones erróneas de la
información.

3.3. Organización de los datos

En esta fase la información recogida será agrupada, de tal manera que se facilite y
oriente la etapa de diagnosis. Igual que en la recogida de datos, existen diferentes
maneras de organizar la información. Los sistemas más habituales para organizar
la información, y que serán explicados en el siguiente apartado, son:

 Los Patrones Funcionales de salud de Marjory Gordon.

 Las Necesidades básicas de Virginia Henderson.

La organización de los datos nos ayudará a ver qué datos son verdaderamente
relevantes, y cuáles no.

3.4. Registro de la valoración

Los objetivos de un registro correcto de la valoración son:

 El registro es necesario como sistema de comunicación entre el personal

sanitario.

 Al comparar la valoración inicial con los resultados obtenidos, se puede

determinar la efectividad de los cuidados aplicados. Este hecho facilita la
labor investigadora de las enfermeras, así como la correcta formación
continua y universitaria.

 En caso de necesidad, el registro de la valoración y de todo el P.A.E.,

servirá como testimonio legal.

Para realizar un correcto registro de la valoración de enfermería, es recomendable

seguir las siguientes normas:

 Los datos debe estar reflejados de manera objetiva, sin realizar inferencias.
En caso de incluir comentarios subjetivos del paciente, familia, comunidad o
nuestros, esta información deberá ir entre comillas.

 Las interpretaciones que procedan de datos objetivos, deben estar basadas

en pruebas específicas y concretas.

 Evitar utilizar términos generalistas como; mucho, poco, normal, regular,

etc.

 Utilizar términos muy claros y concretos, describiendo de manera

meticulosa los datos registrados.

 Los datos deberán ser registrados de manera permanente en un medio

informático o escrito.

 Utilizar solamente las abreviaturas de uso común.

 Evitar cometer errores ortográficos.

4. PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Los Patrones Funcionales son una serie de comportamientos comunes a la
mayoría de las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida, y al logro de
su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del
tiempo.

La ventaja que tienen estos patrones de salud para realizar la valoración del
paciente, es que pueden ser usados con independencia del modelo o teoría de
enfermería elegida.

El manejo de los Patrones Funcionales permite una valoración enfermera

sistemática y planificada, con la que se obtiene gran cantidad de datos relevantes
del paciente (físicos, psíquicos, sociales y espirituales) de una manera clara y
organizada, lo que facilita el análisis y la selección de los diagnósticos
subyacentes.
La valoración entendida por Marjory Gordon se centra en 11 patrones
independientes, pero interrelacionados. Los 11 Patrones Funcionales son:

Patrón 1. Percepción y manejo de la salud.

Percepción por el propio individuo de la salud y del bienestar, así como el manejo
de todo lo relacionado con su salud respecto a su mantenimiento o recuperación.
Preguntas a realizar:

 ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera sano o

enfermo?
 ¿Tiene hábitos perjudiciales para su salud? ¿Bebe alcohol en exceso?
¿Fuma o consume drogas?
 ¿Es alérgico a algún medicamento o a algún alimento?
 ¿Toma medicación habitualmente?
 ¿Le han operado en alguna ocasión?
 ¿Se ausenta habitualmente de sus responsabilidades laborales por
problemas de salud?
 ¿Ha sufrido algún accidente importante?
 ¿Realiza acciones preventivas relacionadas para su edad o sexo?
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales
sanitarios?
 ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
 ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?

Patrón 2. Nutricional y metabólico.

Determinación de las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación
con las necesidades metabólicas del individuo y las posibilidades de disponibilidad
de estos.
Preguntas a realizar:
  ¿Cuál es la ingesta habitual de alimentos diaria?
 ¿Cuál es el número de ingestas diarias y distribución horaria?
 ¿Cuál es el aporte diario de líquidos?
 ¿Necesita suplementos nutricionales por alguna enfermedad?
 ¿El apetito ha disminuido o aumentado últimamente?
 ¿Ha disminuido o aumentado su peso últimamente?
 ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos?
 ¿Tiene prótesis dentarias?
 ¿Padece vómitos, náuseas o regurgitaciones?
 ¿Qué temperatura corporal tiene?
 ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas?
 ¿Qué características tiene su piel?
 ¿Existen lesiones en ellas?

Patrón 3. Eliminación
Descripción de la función excretora (intestinal, urinaria y cutánea).
Preguntas a realizar:

 ¿Cuál es la frecuencia de las defecaciones?

 ¿Cuáles son las características externas de sus heces?
 ¿Existen molestias al defecar?
 ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria?
 ¿Tiene dificultades para orinar?
 ¿Existen problemas de incontinencia?
 ¿Cómo es la sudoración?
 ¿El paciente es portador de una colostomía, ileostomía o sonda?

Patrón 4. Actividad y ejercicio.

Capacitación para la movilidad autónoma y la actividad.
Preguntas a realizar:

 ¿Tiene energía suficiente para afrontar las actividades cotidianas de la vida

diaria?
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio con regularidad?
 ¿Utiliza algún dispositivo para desplazarse?
 ¿Tiene independencia para el autocuidado en la alimentación, baño, aseo y
acicalamiento, W.C., vestido, movilidad en cama y movilidad general?
 ¿Realiza actividades de ocio?
 ¿La respiración es normal?
 ¿Cómo son sus cifras de tensión arterial?
 ¿Es portador de escayolas?

Patrón 5. Sueño y descanso.

Descripción de los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día.
Preguntas a realizar:
  ¿Cuántas horas duerme diariamente?
 ¿Es buena la calidad del sueño?
 ¿El entorno es el adecuado para para descansar y dormir?
 ¿Cuándo se levanta por la mañana lo hace descansado?
 ¿Tiene periodos de sueño durante el día?
 ¿Toma alguna sustancia para dormir?

Patrón 6. Cognitivo y perceptual.

Adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas, así
como la existencia o no de dolor. Capacitación cognitiva relativa a la toma de
decisiones, la memoria y el lenguaje.
Preguntas a realizar:

 ¿Posee dificultades para oír, ver o hablar correctamente?

 ¿Utiliza audífono o gafas?
 ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, del olfato o en las
sensaciones táctiles?
 ¿Tiene dificultad para concentrarse?
 ¿Tiene pérdidas habituales de memoria?
 ¿Le cuesta tomar decisiones?
 ¿Siente dolor o malestar físico?

Patrón 7. Autopercepción y autoconcepto.

Determinación del autoconcepto y las percepciones de uno de sí mismo.
Preguntas a realizar:

 ¿Cómo se ve a sí mismo?
 ¿Está satisfecho consigo mismo?
 Si se han producido cambios en su cuerpo, ¿cómo los ha asumido?
 ¿Se enfada frecuentemente?
 ¿Suele estar aburrido, con miedo, ansioso o depresivo?
 ¿Tiene periodos de desesperanza?

Patrón 8. Rol y relaciones.

Descripción del papel o rol social.
Preguntas a realizar:

 ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?

 ¿La familia depende del paciente para su sustento?
 ¿Existen problemas en las relaciones familiares?
 ¿En su entorno laboral hay problemas de relación?
 ¿Se sienta satisfecho con la labor desempeñada en su trabajo?
 ¿Tiene amigos?
 ¿Cómo se relaciona con ellos?
 ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
Patrón 9. Sexualidad y reproducción.
Satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y descripción del patrón
reproductivo.
Preguntas a realizar:

 ¿A qué edad tuvo la primera regla?

 ¿A qué edad comenzó la menopausia?
 ¿Su periodo menstrual es regular?
 ¿Ha estado embarazada?
 ¿Ha habido abortos?
 ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
 ¿Utiliza métodos anticonceptivos?

Patrón 10. Adaptación y tolerancia al estrés.

Capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de
manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad
percibida para controlar y manejar las situaciones.
Preguntas a realizar:

 ¿Se ha producido algún cambio vital y lo ha vivido como si fuese una crisis?
 Cuando tiene problemas, ¿se escuda en el uso de alguna sustancia o droga
para escapar de ellos?
 ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza?
¿Lo hace cuando es necesario?
 Cuándo tiene un problema ¿lo afronta o escapa de él?

Patrón 11. Valores y creencias.

Descripción de valores, objetivos y creencias, incluidas las espirituales, que guían
las decisiones y opciones vitales del individuo.
Preguntas a realizar:

 ¿La religión es importante en su vida?

 ¿Qué religión practica?
 ¿Su estado de salud actual modifica alguna práctica religiosa que desearía
realizar?
 ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica
sanitaria habitual o en el curso de su salud en general?
 ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?

5. NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson centra su trabajo en la definición de la enfermería y su
situación jurídica. Define las funciones y actividades que son responsabilidad de la
enfermería, determinando donde hasta dónde debe llegar la enfermera.
Virginia Henderson se ve influenciada por los conceptos fisiológicos y psicológicos
del ser humano, lo que le hace que tenga una visión diferente a otros modelos.
La función principal de la enfermería se define como “ayudar tanto al individuo
sano como al enfermo, a desarrollar las actividades que él mismo realizaría si
tuviera fuerzas, voluntad o los conocimientos necesarios, ayudándole a conseguir
su independencia lo más rápidamente posible”.
Como se puede apreciar, tanta importancia tiene el individuo sano como el
enfermo. También, se introducen las características religiosas y culturales que
tiene el paciente. Para Virginia Henderson el individuo no es solo un ente físico,
sino también psicológico y espiritual, donde tiene especial importancia su entorno
personal y laboral.

Por lo tanto, la enfermera cuida al paciente para mantener o recuperar la salud. En

caso de ser estas dos opciones imposibles de alcanzar, tendremos que cuidar al
paciente para que éste tenga una muerte digna; no sólo cuidando al individuo
mediante la eliminación del sufrimiento o proporcionándole apoyo, sino también
cuidando a la familia, mediante la facilitación del duelo.
Henderson identifica 14 necesidades básicas que el individuo tiene que cubrir para
poder alcanzar su independencia o máximo nivel de salud. La enfermería debe
ayudar a cubrir esas necesidades, a veces supliendo, otras veces educando, para
que el individuo alcance esas necesidades y así logre su independencia.
A continuación, se presentan las 14 necesidades que pueden ser valoradas, así
como su definición.

1. Respirar normalmente.
Describe la función vital mediante la cual el organismo absorbe oxígeno y elimina
dióxido de carbono.
Se valorará:

 El estado del patrón respiratorio.

 La influencia del entorno ambiental en la respiración.
 Los conocimientos de la persona sobre cómo realizar una correcta
respiración.

2. Comer y beber adecuadamente.

Valora la necesidad del cuerpo para nutrirse e hidratarse correctamente, con el fin
de poder realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Las necesidades de alimentación e hidratación requeridas se determinarán en
función de las características personales del paciente.
Se valorará:

 El patrón individual de consumo de alimentos y líquidos.

 Las medidas antropométricas.
  Los aspectos psicológicos de la alimentación.

3. Eliminación de los desechos del organismo.

Se valora el conjunto de procesos fisiológicos que permiten que los productos de
desecho del organismo abandonen el cuerpo. Los métodos más habituales son la
eliminación urinaria, fecal, y la sudoración.
Se valorará:

 El patrón de eliminación fecal.

 El patrón de eliminación urinaria.
 El patrón de eliminación a través de la piel (sudor).
 El patrón de eliminación pulmonar.
 La menstruación.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

La dinámica del cuerpo define el grado de independencia de cada persona para
realizar las actividades básicas de la vida diaria. Los diferentes grados de
limitación del movimiento, además de disminuir el nivel de independencia, pueden
provocar alteraciones significativas sobre la salud.
Se valorará:

 Las actividades básicas de la vida diaria.

 El ejercicio físico.
 Las limitaciones y deformidades corporales.

5. Descansar y dormir.
El sueño y el descanso son necesidades básicas de nuestro organismo que
favorecen una adecuada adaptación de la persona a las actividades que realiza
durante todo el día.
Se valorará:

 El patrón de sueño y descanso.

 Los problemas para conciliar el sueño.

6.Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse.

La elección de la ropa adecuada para las circunstancias ambientales del entorno
indica el grado de independencia del paciente.
Se valorará:

 Las habilidades para vestirse y desvestirse

 La limpieza de la vestimenta.
 La elección personal de la ropa diaria.
7. Mantener la temperatura corporal.
Aunque la temperatura corporal puede variar en función de una serie de factores
externos e internos, el organismo debe ser capaz de mantenerse entre los 36,5º C
y los 37º C, independientemente del entorno ambiental en el que se encuentre.
Se valorará:

 La temperatura corporal.
 Las condiciones ambientales.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Mantener una higiene corporal es un indicador indirecto del estado de salud del
paciente fundamentalmente relacionado con su grado de independencia. En la
valoración de esta necesidad también se tendrá en cuenta la integridad de la piel y
mucosas.
Se valorará:

 Los hábitos higiénicos.

 La independencia para autorrealizarse la higiene corporal.
 La integridad de la piel y membranas mucosas.

9. Evitar los peligros del entorno.

Determina la capacidad del paciente para reconocer los peligros y riesgos
asociados al entorno, con el fin de evitar sufrir un accidente relacionado con estos
peligros.
Se valorará:

 La evaluación de las situaciones de riesgo.

 Los conocimientos sobre las principales medidas de prevención.
 La implementación en su entorno de las medidas de prevención necesarias
en función de los riesgos.

10. Comunicación y relación con los demás.

Se tendrá en cuenta la capacidad del paciente para expresar emociones,
necesidades, miedos y opiniones. Las enfermeras debemos prestar especial
interés a la esfera social del paciente.
Se valorará:

 El establecimiento de relaciones sociales.

 Las relaciones familiares y de pareja.
 Las relaciones laborales.
 La capacidad de expresión.
 El grado de soledad.
 La integridad de los órganos de los sentidos.
11. Valores y Creencias.
Las decisiones personales y la adaptación personal a la enfermedad están
influenciada en muchos casos por los valores, creencias o religiones de cada
paciente.
Se valorará:

 Los objetivos de su vida.

 La actitud ante la muerte.
 La pugna del paciente con sus valores y creencias.

12. Autorrealización.
Las personas tendemos a sentirnos útiles o autorrealizadas cuando desarrollamos
una labor relacionada con la productividad y el reconocimiento social.
Se valorará:

 La autoestima y autoimagen de la persona.

 El rol laboral.
 La situación laboral.

13. Entretenimiento y ocio.

El entretenimiento favorece la salud física y psicológica de las personas.
Se valorará:

 El patrón de actividades recreativas.

14. Aprendizaje.
La educación sobre cuestiones sanitarias mejora la capacidad de la persona para
prevenir y adaptarse a la enfermedad.
Se valorará:

 Las capacidades y conocimientos de la persona.

 Las limitaciones de aprendizaje.

Los nuevos conceptos que incluye Virginia Henderson en la enfermería son:

 El Individuo. No solo entendido como un ente físico, sino también tiene en

cuenta su esfera psicológica, social y cultural.

 El Entorno. El entorno interfiere con el individuo, por lo tanto es necesario

controlar y prevenir los peligros que puedan intervenir en la salud del
paciente. También incluye a la familia, teniendo en cuenta el binomio
 individuo-familia como una unidad.

 La Salud. Capacidad del paciente para cubrir sus necesidades básicas

logrando su independencia.

En ocasiones, para poder cuidar adecuadamente es necesario contar con la

intervención de otros profesionales. Así, define la relación independiente, como la
relación enfermera-paciente, la relación dependiente, que es la relación enfermera-
médico, y la relación interdependiente, que es la relación enfermera-grupo
sanitario.

BIBLIOGRAFIA.

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Elsevier; 2003.
 Instituto Superior de Investigación para la Calidad Sanitaria (ISICS).
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 Observatorio de metodología enfermera [sede Web]. Madrid: FUDEN; 2012
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[acceso 11 de marzo de 2012]. Disponible en: http://www.rae.es/rae.html
 Rodríguez Sánchez, P. Necesidades básicas de Virginia Henderson.
[monografía en Internet]. Zaragoza: Sanidad by suite; 2010 [acceso 11 de
marzo de 2012]. Disponible en: http://patricia-rodriguez-
sanchez.suite101.net/necesidades-bsicas-de-virginia-henderson-a16566
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