CASO CLINICO
Carcinomatosis meníngea, a propósito de un caso
Jerez, Juan; Di Rienzo, Angelo; Mogollón, Fátima
Motivo de consulta:
“Movimientos involuntarios y alteración de
la conciencia”
Enfermedad actual:
Masculino de 42 años de edad, natural de
Calderas Municipio Bolívar del Estado
Barinas y procedente de la localidad, sin
antecedentes personales de importancia;
quien familiar refiere cuadro clínico de un
mes de evolución (5/7/21) caracterizado por
cefalea holocraneana de inicio insidioso,
moderada intensidad, carácter opresivo con
irradiación a región cervical, sin atenuantes.
El 3/8/21 se asocia emesis en cuatro
oportunidades de contenido de alimento y
posteriormente bilioso, abundante cantidad,
astenia e hiporexia. El 8/8/21 se suma
pérdida súbita del nivel de conciencia,
concomitante movimientos clónicos con
posturas tónicas, supraversión ocular y
relajación de esfínter vesical, en una
oportunidad con recuperación espontánea al
minuto, presentando somnolencia, alteración
del lenguaje y sialorrea, motivo por el cual
acude al Hospital Dr. Luís Razetti, donde se
evalúa y se ingresa.
Antecedentes quirúrgicos:
- Apendicectomía (2000).
Antecedentes familiares:
- Madre y padre vivos con hipertensión
arterial sistémica.
Hábitos psicobiológicos:
- Consumo de café, tres tazas diarias.
Al examen físico, presión arterial
120/65mmHg, frecuencia cardíaca 110 por
minuto, frecuencia respiratoria 18 por
minuto y oximetría de pulso en 94%;
regulares condiciones, moderada palidez
cutaneomucosa, elasticidad y turgencia
disminuida con signo del pliegue positivo;
neurológico: Somnoliento, bradipsiquia,
alteración del par craneal III (pupilas
midriáticas hiporreactivas a la luz),
hiporreflexia osteotendinosa, reflejo plantar
bilateral indiferente.
Se ingresa con los diagnósticos
presuntivos de:
1. Neuroinfección en estudio.
2. Deshidratación moderada.
Se reciben estudios de laboratorio del
8/8/21 que reportan:
 Hemograma:
- Hemoglobina: 15,1g/dl.
- Hematocrito: 45%.
- Leucocitos: 18.000 cel/mm3.
- Neutrófilos 73%.
- Linfocitos 22%.
- Plaquetas: 274 cel/mm3.
 Bioquímica sanguínea:
- Glicemia: 115 mg/dl.
- Urea: 76,6 mg/dl.
- Creatinina: 0,52 mg/dl.
 - Sodio: 129,9 mEq/L.
- Cloro: 100,7 mEq/L.
- Potasio: 2,99 mEq/L.
- Calcio: 10,7 mg/dl.
- Magnesio: 2,15 mg/dl.
- Fosforo: 4,7mg/dl.
 Serología:
- HIV: No reactivo.
- VDRL: No reactivo.
- IgM Toxoplasma: Negativo.
Debido a los hallazgos obtenidos, se
asocia diagnóstico de:
3. Desequilibrio hidroelectrolítico:
3.1. Hiponatremia moderada.
3.2. Hipokalemia moderada.
Se inicia plan de trabajo: Hidratación
parenteral con corrección de electrolitos,
difernilhidantoína 100mg EV c/8h,
antibioticoterapia (Ceftriaxone y
Vancomicina a dosis meníngea) debido a
leucocitosis con desviación a la izquierda,
Diazepam 10mg EV (SOS convulsión) y
evaluación por servicio de neurología.
Paciente evaluado por neurólogo del
servicio, quien en vista de clínica dada por
cefalea y convulsiones, sugiere diagnóstico
de: Encefalitis de probable etiología
bacteriana vs. LOE metastásico en región
frontal a descartar; asocia al tratamiento
Haloperidol 5mg EV (SOS agitación
psicomotriz) y solicita: Tomografía de
cráneo simple y preparación para punción
lumbar.
Se realiza punción lumbar, en la que se
aprecia presión de apertura de 55cmH 2O;
culminando procedimiento sin
complicaciones y recolectando muestra de
líquido cefalorraquídeo del barómetro para
citoquímico, citología, cultivo y
antibiograma.
Se reciben estudios de líquido
cefalorraquídeo, constatando los siguientes
resultados:
 Citoquímico:
a) Estudio macroscópico:
- Volumen: 7,5ml.
- Aspecto: Ligeramente turbio.
- Color: Xantocrómico.
- Coagulo de fibrina: No presenta.
- Densidad: 1.010.
- pH: 7,0.
b) Estudio microscópico:
- Leucocitos: 1-2 xC.
- Eritrocitos: 0-1 xC.
- Levaduras: 0-1 xC.
c) Contaje celular:
- Glóbulos blancos: 15 cél/mm3.
- Polimorfonucleares: 4%.
- Mononucleares: 96%.
d) Estudio químico:
- Glucosa: 51 mg/dl.
- Proteinas totales: 45mg/dl.
- LDH: 393 uL.
- Pandy: Positivo.
 Examen directo GRAM:
- Polimorfonucleares 0-1 xC.
- Linfocitos: 7-1 xC.
- No se observó morfología bacteriana.
 Tinta china:
- No se observó Cryptococcus spp.
 Baciloscopia:
- No se observaron bacilos ácido alcohol
resistente en cien campos
microscópicos examinados.
 Cultivo:
- Sin desarrollo bacteriano hasta las 72
horas de incubación.
 IgM Epstein Barr: Negativo.
 IgM Citomegalovirus: Negativo.
 Antígeno Cryptococcus: Negativo.
 Citología:
- Hallazgos compatibles con proceso
neoplásico maligno de estirpe linfoide.
Figura 1: Frotis citológico de fondo limpio,
hipercelular. Células inmaduras de estirpe
linfoide con núcleos basófilos irregulares,
disposición central y otros excéntricos, bien
definidos. Moderado citoplasma, algunos
con gránulos eosinófilos.
Se comentan hallazgos de líquido
cefalorraquídeo con especialista neurólogo,
quien replantea diagnóstico a:
Carcinomatosis meníngea secundaria a
proceso hemato-oncológico; sugiere: Omitir
antibioticoterapia, hematología especial e
interconsulta con hematología.
 Hematología especial:
- Hemoglobina: 12,1 g/dl.
- Hematocrito: 38%.
- Leucocitos: 14.750 cél/mm3.
- Segmentados: 53%.
- Linfocitos: 43%.
- Monocitos: 3%.
- Plaquetas: 381.000 cél/mm3.
- Reticulocitos: 0,2%.
- Observaciones:
Microcitos, dianocitos,
estomatocitos, leucocitosis,
segmentación de neutrófilos,
linfocitos reactivos con vacuolas.
Se presenta caso a especialista
hematólogo quien indica estudio de aspirado
y biopsia de médula ósea, con análisis por
citometría de flujo y marcadores
monoclonales.
Durante la evolución, existían periodos
de somnolencia alternados con agitación
psicomotriz, escala de Glasgow 13/15 puntos
(Respuesta ocular: 3/4 puntos; respuesta
verbal: 4/5 puntos; respuesta motora: 6/6
puntos), desorientación alopsíquica y
autopsíquica, rigidez cervical ausente, signo
de kernig y brudzinski negativos e
hiporreflexia global.
A partir del décimo día de estancia, se
comienza el esquema decalante de
difenilhidantoína y se inicia la
administración oral de carbamazepina. El día
14 de hospitalización, el paciente fallece.