Alumna: Angulo Cruzado, M. Antonella.

Tema 1: Meningoencefalitis en la edad pediátrica.

MEC EN PEDIATRÍA:

DESARROLLO
Proceso inflamatorio de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) y encéfalo
DEFINICIÓN
de etiología diversa.
33.200 muertes por MEC neumocócica anualmente según OMS.
80% ocurre en la infancia, especialmente en niños < 10 años.
EPIDEMIOLOGÍA
Ha disminuido la incidencia por Hib y neumococo por la instauración de las
vacunas en carné de vacunación.
- Etiología viral, bacteriana, fúngica y parasitaria.
- Según grupo etario en MEC bacteriana:
1. Neonatos: EGB, E. coli, Listeria monocytogene.
2. 1-3m: EGB, E. coli, Listeria, neumococo, meningococo, Hib.
ETIOLOGÍA
3. 3m-5a: Neumococo, meningococo, Hib, EGB.
4. >5a: Neumococo, meningococo.
- En MEC viral, agente más frecuente: Enterovirus, otros: paraechovirus,
arbovirus, rabia, influenza, etc.
4 pasos esenciales:
1. Colonización del tracto respiratorio, gastrointestinal y genital bajo mediante
evasión de IgA (por proteasa de IgA) y encapsulación (en colonización
nasofaríngea).
2. Invasión del torrente sanguíneo: Por factores del ambiente (infección viral
PATOGENIA previa), huésped (asplenia, deficiencia del complemento o anticuerpos) y
virulencia del agente.
3. Evasión del sistema inmune: Por cápsula de polisacáridos (neumococo,
meningococo, Hib, etc) que es la 1ra línea de defensa, previene la fagocitosis.
4. Invasión meníngea, probablemente por plexo coroideo o por algún defecto
de fístula de LCR, mielomeningocele, etc.
Patógenos llegan al espacio subaracnoideo (SA), sus patrones bacterianos son
reconocidos por la microglía → Lisis bacteriana y activación de células
endoteliales y macrófagos.
La liberación de moléculas proinflamatorias (IL-1, 6, 8, TNFa) conduce a:
FISIOPATOLOGÍA
1. Daño neuronal e hidrocefalia.
2. Edema cerebral: HTE por edema vasogénico, citotóxico e intersticial.
3. Pérdida de la autorregulación neuronal.
4. Isquemia secundaria por estrés oxidativo.
Según grupo etario:
1. Recién nacido: Indistinguible de la sepsis. Inestabilidad térmica, irritabilidad,
letargia, rechazo a las tomas, vómitos, polipnea. Convulsiones, parálisis de
MANIFESTACIONES PC, apnea o fontanela abombada.
CLÍNICAS 2. Lactantes: Fiebre vómitos, rechazo a las tomas, decaimiento, irritabilidad.
Alt. de la conciencia, convulsiones, rigidez de nuca. Kernig y Brudzinzky en
>18m.
3. >1 año: Fiebre, cefalea, vómitos, fotofobia. Convulsiones, signos meníngeos.
 Hemograma con conteo de leucocitos (leucocitosis+neutrofilia).
Hemocultivo, PCR/VSG/procalcitonina. TC cerebral si hay signos de focalización,
EXÁMENES DE
HTE o es un paciente inmunodeprimido.
APOYO AL
Punción lumbar con análisis de LCR (en MEC bacteriana hay presión de apertura
DIAGNÓSTICO
elevada, LCR de aspecto turbio o purulento, hipoglucorraquia con
hiperproteinorraquia, leucocitosis a predominio de PMN, estudio de GRAM (+)).
Medidas generales: CFV c/4h, peso diario, perímetro cefálico diario, BHE,
TRATAMIENTO elevación de la cabecera en 30°.
ESPECÍFICO Y DE Medidas específicas: Antes de la primera dosis de ATB, corticoides VEV en los
SOSTÉN casos indicados, luego antibioticoterapia empírica según grupo etario y factores
de riesgo.
En el estudio de Abate et al, se vio una buena evolución (no desarrollo de
complicaciones al término del tto ATB) en el 66% de los niños con MEC; 27% tuvo
EVOLUCIÓN
complicaciones neurológicas y 7% falleció. A pesar de un diagnóstico adecuado y
un tratamiento oportuno, puede haber complicaciones o muerte.
Se pueden ver hiponatremia por un SIADH, convulsiones, abscesos, hidrocefalia
COMPLICACIONES
aguda, HTE, secuelas auditivas y neurológicas motoras.
 PROCEDIMIENTO DE PUNCIÓN LUMBAR:
PUNCIÓN LUMBAR, puntos clave:
1. Fin diagnóstico:
- Análisis del LCR debiendo diferenciarse de las características normales
en relación con la edad del paciente.
2. Con fines terapéuticos:
INDICACIONES - Administración de quimioterapia en neoplasias.
- Infusión de baclofeno en espasticidad.
- Administración de terapia enzimática en enfermedades metabólicas
(en fases II y III de investigación).
3. Fin diagnóstico y terapéutico: En el caso del pseudotumor cerebri.
Absolutas:
Hipertensión endocraneana grave, deterioro rostrocaudal, datos de
focalización, pacientes con coagulopatía grave y evidencia de sangrado,
CONTRAINDICACIONES infección en el sitio de punción.
Relativas:
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria, alteraciones en la coagulación por
lo que se debe compensar al paciente antes del procedimiento.
1. Vestimenta estéril: guantes, gorro, cubrebocas, campos estériles.
2. Material de asepsia y antisepsia: solución de povidona yodada o
clorhexidina, gasas estériles.
3. Equipo de anestesia local: lidocaína a 1% (10 mg/mL), jeringa de 3 mL,
aguja de 25G.
4. Equipo de recolección de LCR: tubos de ensayo estériles con tapa (3 a 5
MATERIAL NECESARIO
tubos).
5. Agujas espinales: biseladas de 20, 22 o 25G, con estilete. De 1.5 pulgadas
para neonatos y lactantes y de 2.5 pulgadas para escolares y adolescentes.
6. Equipo de raquimanometría: manómetro de agua “pvcmetro” y llave de 3
vías o manómetro digital.
7. Material de curación: apósito oclusor para el sitio de la punción.
1. Pedir consentimiento informado a los padres del menor.
2. Identificar área para colocar la aguja.
3. Colocarse guantes estériles y proceder con la asepsia y antisepsia:
Limpiar el área adyacente con alcohol 70° o yodo povidona.
4. Se inyecta lidocaína al 1%, 3-5ml en tejido subcutáneo, de forma lenta y
de a pocos. Luego de 10min, proceder a la punción lumbar.
5. Aguja de calibre 20-22 se inserta en la línea media entre las 2 apófisis
espinosas de forma lenta. Se debe mantener el bisel de forma horizontal,
paralelo a la dirección de las fibras de la duramadre.
6. Cuando se ingresa al espacio SA se reconoce por una liberación de la
PROCEDIMIENTO resistencia, como un “pop”.
7. Si no aparece líquido, se puede girar la aguja 90-180°. Si aún así no sale
líquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un poco la aguja.
8. Cuando se alcanza el espacio SA, se conecta la aguja a un manómetro
mediante una llave de 3 vías y se mide la presión de apertura.
9. Se deben buscar las oscilaciones normales de la presión del LCR asociadas
al pulso y a las respiraciones. El paciente debe estar tranquilo.
10. Se permite que el LCR gotee en 3 tubos colectores; no se debe retirar con
jeringa.
11. Si las condiciones clínicas del paciente y la presión de apertura lo
permiten, se gira la llave de 3 vías y se toma LCR.
 12. <2 mL en el recién nacido. En preescolares, escolares y adolescentes debe
vigilarse el descenso de la presión de apertura, no permitiendo un
descenso > 20 a 50 mmH20 de la presión inicial.
13. Al terminar la toma de LCR debe tomarse la presión de cierre.
14. Se cierra la salida de LCR girando la llave de 3 vías, se retira el
raquimanómetro, se introduce el estilete y se retira la aguja espinal.
15. Se coloca un parche compresivo sobre el sitio de punción y se coloca al
paciente en decúbito prono.
16. Reposo de al menos tres horas.

1. Piel
2. TCSC
3. Ligamento
supraespinoso.
4. Ligamento
interespinoso.
5. Ligamento
PLANOS A ATRAVESAR
amarillo.
6. Espacio
epidural.
7. Duramadre.
8. Aracnoides.
9. Espacio
subaracnoideo.

CARACTERÍSTICAS DE LCR

TERAPIA CON CORTICOIDES EN MENINGITIS BACTERIANA

Indicaciones En la meningitis por Hib y en la meningitis neumocócica.
Tipo de corticoide Dexametasona.
Dosis 0,6 mg/kg/día cada 6h o 0,8 mg/kg/día cada 12 h.
¿Cuándo? 30 minutos antes del tratamiento antibiótico.
La terapia con corticoides disminuye significativamente incidencia de
Beneficios
secuelas, sobre todo sordera grave en niños.
Su uso  la penetración de vancomicina en el LCR, por lo que se debe
realizar una 2da PL a las 24-48 h para comprobar la esterilización del
Precauciones
líquido, especialmente si el neumococo presenta algún grado de
resistencia a penicilina.