MICROBIOLOGIA INTEGRADA II-2019

III SEMESTRE
FACULTAD DE ENFERMERIA-UNIVERSIDAD EL BOSQUE
CASOS CLINICOS: COCOS GRAM POSITIVOS

CASO CLINICO 1

Paciente masculino de 25 años que acude a Urgencias por presentar desde hace 3 días lumbalgia y
malestar general. Refiere que unas horas antes de acudir al hospital tenía fiebre de hasta 40°C con
escalofrios. No aquejaba cefalea, náuseas ni vómitos ni ningún otro síntoma de interés. En la
exploración física se apreció rigidez de nuca y signos meníngeos positivos. Presentó taquicardia (110
l.p.m.), pero el resto de la exploración fue normal. En cuanto a las pruebas complementarias
destacamos: en suero, glucosa de 110mg/dl, recuento de leucocitos de 23,400/mm3, linfocitos 4,0%,
neutrófilos 94%, proteína C reactiva de 21,13mg/dl; en líquido cefalorraquídeo (LCR), proteínas de
135mg/dl, glucosa de 53mg/dl, recuento de leucocitos de 1,840/mm3 (96% de neutrófilos). El resto
de analítica y pruebas complementarias fueron normales. Con sospecha de meningitis bacteriana
aguda como motivo de ingreso, el paciente quedó hospitalizado y se le administró tratamiento
antibiótico con vancomicina (1g/12h por vía intravenosa [i.v.]) y ceftriaxona (2g/12h por vía i.v.).
Además se le administraron analgésicos y corticoides durante los primeros días debido a cefalea
intensa. Pocas horas después de la extracción de los hemocultivos se informó desde el laboratorio
de Microbiología de la observación de cocos Gram positivos con perfil de resistencia antimicrobiana
SARM. En la tinción de Gram del LCR se visualizaron numerosos leucocitos polimorfonucleares y
cocos Gram positivos. El tratamiento se mantuvo, dada la buena evolución del paciente. A las 72h
de comenzar el tratamiento se extrajeron nuevos hemocultivos, que fueron nuevamente positivos
para el mismo microorganismo. Ante este hallazgo, se añadió rifampicina (600mg/24h por vía oral).
A las 72h del cambio de tratamiento los nuevos hemocultivos fueron ya negativos.
El perfil de resistencia del aislado de SARM solamente incluía a la tetracicilina (además de la
oxacilina), siendo sensible al resto de antimicrobianos evaluados (macrólidos, quinolonas,
aminoglucósidos, glucopéptidos, ácido fusídico y mupirocina). La concentración mínima inhibitoria
de vancomicina fue ⩽2mg/l, con microdilución mediante paneles comercializados MicroScan (Dade
Behring Inc., West Sacramento, CA) 1,0mg/l con microdilución (Vitek II [bioMérieux, Marcy lʹEtoile,
Francia]) y 1,5mg/l con difusión en agar mediante E-test (BioDisk, Sölna, Suecia). Esta sensibilidad le
confería características de un posible SARM-co, hecho reforzado cuando se confirmó que el aislado
era productor de leucocidina de Panton Valentine (LPV). Ante este hallazgo, se realizó al paciente
una serie de frotis nasales y cutáneos para averiguar una probable colonización previa, siendo
positiva en la localización nasal e inguinal (y negativo el frotis axilar). Se trató al paciente con
mupirocina nasal y lavados de clorhexidina, y los frotis de control fueron negativos. Además, se instó
a la familia conviviente con el paciente (4 adultos con relación de parentesco) a acudir al hospital
para la toma de hisopados nasales, de los cuales ninguno fue positivo.

Teniendo en cuenta el caso clínico anterior conteste las siguientes preguntas:

1. Cuál es el posible diagnóstico del paciente y agente causal involucrado? Justifique su respuesta.
a. Neumonía por Streptococcus pneumoniae
b. Meningitis por Streptococcus pyogenes
c. Neumonía por Enterococcus faecalis
d. Meningitis por Staphylococcus aureus
2. Qué exámenes de laboratorio le podrían ayudar a diferenciar si el agente causal de la
sintomatología del paciente es un Staphylococcus spp o un Streptococcus spp?. Justifique su
respuesta.

3. Qué significa que en el paciente se haya identificado un coco Gram positivo con perfil de
resistencia antimicrobiana SARM y productor de LVP?
CASO CLINICO 2

Niña de 1 año de edad que acudió al servicio de urgencias con un cuadro de fiebre de 39°C y vómitos.
Desde hace 4 días presenta un proceso gripal, habiendo recibido 48 horas antes del ingreso una
dosis de ceftriaxona i.m., 50 mg/kg. Los antecedentes personales y familiares carecían de interés,
con un desarrollo psicomotor normal y correctamente vacunada. Exploración. Peso: 9.300 g (P50),
talla: 75 cm (P50), temperatura: 39 °C, TA: 85/45 mmHg. Regular estado general, postrada, pálida,
con aceptable perfusión periférica y bien hidratada. No exantema ni púrpura. En la exploración
neurológica presentaba signos meníngeos positivos, sin signos de focalidad y fondo de ojo normal.
Resto de la exploración normal. Analítica. Hemoglobina: 9,6 g/dl, hematocrito: 29,4%; leucocitos:
21.400/mm3 (neutrófilos: 74%, cayados: 12%, linfocitos: 12%, monocitos: 2%), plaquetas:
437.000/mm3, VSG: 115 mm/h, PCR: 99,5 mg/L. Gasometría, iones, bioquímica y coagulación:
normales. Líquido cefalorraquídeo (LCR): 2.600 células/mm3 (polimorfonucleares: 85%). Glucosa: 93
mg/dl, albúmina: 27 mg/dl. Tinción de Gram: cocos Gram positivos. Hemocultivos: se aislaron
neumococos. Radiografía de tórax: normal. Evolución. Se inició tratamiento con cefotaxima i.v. (200
mg/kg/día) y dexametasona i.v. (0,6 mg/kg/día), ambos cada 6 horas. A las 48 horas se realizó
control del LCR donde se seguían observando gran cantidad de cocos Gram positivos. Al 5º día la
paciente continuaba febril, con mayor deterioro clínico y en el LCR su citología mostraba un
aumento de la pleocitosis con persistencia de cocos Gram positivos, lo cual hizo sospechar una
resistencia del neumococo a la cefotaxima, por lo que se decidió el cambio de antibiótico a
vancomicina i.v. (60 mg/kg/día) y rifampicina i.v. (20 mg/kg/día). Los estudios de inmunidad humoral
y celular fueron normales. A posteriori se confirmó bacteriológicamente la resistencia a penicilina,
con una concentración inhibitoria mínima (CIM) > 4 μg/ml y a cefotaxima = 2 μg/ml. Dos semanas
más tarde la paciente estaba clínicamente curada, con un LCR normal. A los 6 meses de evolución
la niña está asintomática y el electroencefalograma es normal.

Teniendo en cuenta el caso clínico anterior conteste las siguientes preguntas:

1. Cuál es el posible diagnóstico del paciente y agente causal involucrado? Justifique su respuesta
a. Neumonía por Streptococcus pneumoniae
b. Meningitis por Streptococcus pyogenes
c. Neumonía por Enterococcus faecalis
d. Meningitis por Staphylococcus aureus

2. Desde el punto de vista microbiológico, que pruebas adicionales de laboratorio se podrían haber
solicitado para confirmar el diagnóstico de la paciente?. Explique claramente.

3. Qué parámetros encuentra alterados en el cuadro hemático de la paciente?. Explique cada uno.

4. Cuáles son las características físicas, bioquímicas y microbiológicas de un LCR normal y que se
encontró alterado en el LCR de esta paciente? Discuta cada parámetro alterado.
CASO CLINICO 3

Paciente masculino de 41 años de edad, con carga genética para diabetes mellitus, alergia a
penicilina y sin otro antecedente de importancia. Inició su síntomas 48 horas antes de su ingreso,
con dermatosis dolorosa, localizada en la base del cuarto dedo de la mano izquierda, sin
antecedente de inoculación o de traumatismo; 24 horas después se agregó fiebre de 40°C, asociada
con náusea y vómito, así como aumento de volumen en la mano izquierda. Acudió al servicio de
Urgencias donde se le encontró con presión arterial de 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca de 86
latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 19 rpm y temperatura de 37°C. En la mano izquierda
tenía edema a tensión y ampollas en el dorso. Se encontraron también pulsos radial y cubital no
perceptibles, cianosis distal e hipotermia en la segunda a la quinta falanges y linfangitis del brazo
izquierdo. La radiografía de la mano evidenció edema de tejidos blandos y gas en el dorso, por lo
que se realizó ultrasonido Doppler que corroboró la isquemia distal de las falanges. Se solicitaron
exámenes de laboratorio y se concluyeron los diagnósticos de: insuficiencia renal aguda, choque
séptico, fascitis necrosante y síndrome compartamental. Se realizó descompresión quirúrgica del
miembro superior izquierdo y fasciotomías en el antebrazo, la palma, el dorso y las caras laterales
de la segunda a la quinta falanges. La tinción de Gram de la secreción reveló cocos Gram positivos
en cadena, catalasa negativos; en el cultivo se aisló una colonia β-hemolítica. Se inició tratamiento
con dopamina, imipenem, amikacina y vancomicina, se aplicó toxoide tetánico y sesión de cámara
hiperbárica. El paciente cursó las primeras 24 horas postquirúrgicas con requerimientos altos de
dopamina, se agregó vasopresina, y se inició la administración de proteína C reactiva intravenosa.
Presento datos de insuficiencia multiorgánica, anemia, coagulopatía, elevación de bilirrubinas y
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Se tomaron biopsias de tejidos blandos y de músculo
estriado que reportaron necrosis fibrinoide, infiltrado neutrofílico y perivasculitis. La evolución fue
tórpida, por lo que se decidió realizar manejo quirúrgico con amputación infracondílea del miembro
torácico izquierdo, y se agregaron al tratamiento: inmunoglobulina IV, 2 g/kg, soporte
hemodinámico y respiratorio y nutrición parenteral. Posterior a la cirugía, el paciente evolucionó
satisfactoriamente con reducción paulatina de los requerimientos de aminas hasta su suspensión,
sin linfagitis en el brazo y con corrección de la insuficiencia multiorgánica.

1. Cuál es el posible diagnóstico del paciente? Justifique su respuesta

a. Piodermia estreptocócica
b. Síndrome de choque tóxico estreptocócico
c. Síndrome de choque tóxico estafilocócico
d. Glomerulonefritis posestreptococcica

2. Cuál es el posible agente causal de la sintomatología que refiere el paciente? Justifique su

respuesta
a. Streptococcus pyogenes
b. Streptococcus pneumoniae
c. Staphylococcus aureus
d. Streptococcus agalactiae

3. Qué es y que provoca el síndrome de choque tóxico estreptocócico? Justifique su respuesta