FICHA DE INGRESO INFANTIL Y RECEPCIÓN

ESTA INFORMACIÓN ES PRIVADA NOMBRE DEL CONSULTANTE: SEBASTIÀN

SOLIS REYNE
ADULTO RESPONSABLE: Nicole Reyne
Espinoza
TELÉFONO: 985976188
CORREO-ELECTRÓNICO:
Nicolereiyne@gmail.com
R.U.T.:18.809.017-6 / 22.881.650-7
FECHA DE NACIMIENTO: 02/02/08
DOMICILIO: Caleuche #140, Villa Huáscar
Concepción
ESCOLARIDAD: 8° básico 14 años
ACTIVIDAD: estudiante
FECHA ENTREVISTA: 31/08/22

CASO DERIVADO DESDE – HORARIO ATENCIÓN:

Viernes 14:00 hrs. en adelante

DOCENTE Y ASIGNATURA

Paola González, Práctica profesional

TIPO DE INTERVENCIÓN

Entrevista clínica psicológica

MOTIVO DE CONSULTA (Según Institución que deriva el caso)

Se realiza derivación del estudiante debido a algunas dificultades de convivencia que

ha presentado, observándose una escasa conciencia de los inadecuado de las
conductas presentadas y baja empatía hacia los demás.
En entrevista realizada con Sebastián logra problematizar un bajo control de impulsos,
en especial asociado al enojo lo que se produciría con frecuencia. Además, reconoce
que mantiene una actitud displicente y, en ocasiones, poco colaboradora con los
profesores.
Sebastián manifiesta que no mantiene ninguna relación de confianza por lo que tiende a
guardarse lo que siente y piensa. A pesar de lo anterior, indica que mantiene una buena
relación con su madre, sin embargo, reconoce algunas tensiones en la misma
originadas por su conducta.
Sebastián vive con su madre, dos tías de 19 y 21 años respectivamente y sus dos
hermanas de 12 y 8 años. Con el padre mantiene una relación ocasional, la cual
caracteriza con buena. En cuanto a la relación que establece con sus hermanas esta es
conflictiva ya que tiende a tener poca paciencia con ellas o se generan conflictos por el
desarrollo de actividades que son bruscas.
En entrevista realizada con la madre indica que Sebastián mantiene reacciones
impulsivas no logrando darse cuenta de las consecuencias o lo inadecuado de las
mismas. Además, señala que no controla ni es consciente de su fuerza o de sus
conductas en espacios lúdicos, en especial con sus hermanas lo que genera tensión
entre ellos. La madre caracteriza su conducta como de rebeldía, tiende a contestar de
manera inadecuada, sin embargo, se muestra colaborador con las actividades
domésticas. Por otra parte, indica que mantiene una baja motivación escolar lo que
afecta su rendimiento académico.
La madre comenta que las dificultades en la regulación emocional de Sebastián
comienzan en 3º básico, ya que durante ese tiempo sufre episodios de agresiones por
parte de un compañero por lo que finalmente hace que reaccione de manera agresiva.

MOTIVO DE CONSULTA (Según Adulto responsable)

La madre comenta que el motivo por el que lleva a Sebastián es por la derivación que
hace el colegio y esta de acuerdo para que cambie su conducta impulsiva y obtenga
herramientas para respetar las normas del colegio y con sus familiares o tener más
autocontrol verbal, ser menos retraído en casa, le gustaría que le contara sus cosas y
hablara más con ella. Es decir, le gustaría saber además porque se comporta así y
poder adaptar su comportamiento.

MOTIVO DE CONSULTA (Según niño, niña o adolescente)

Según comenta el paciente quiere tener herramientas para un mayor control de

impulsos y “estar más tranquilo” es decir no tener tantas discusiones y saber regular su
emocionalidad en algunas ocasiones, en que se siente bajo de ánimo y sin ganas y en
otras situaciones se enoja con mucha facilidad.

ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES – Identificar a cada integrante de la familia

con la que vive. Indicar: PARENTESCO – NOMBRE COMPLETO – EDAD –
ESCOLARIDAD/OCUPACIÓN – ANTECEDENTES DE SALUD (Consumo alcohol,
drogas, tratamientos salud mental, etc.) – PROBLEM…

El paciente Sebastián Solís vive actualmente con su madre Nicole Reyne, la

madre del paciente (abuela) Alicia, dos hermanas de la madre, Paulina de 22 años
que trabaja y macarena de 19 que estudia en la universidad y las hermanas de
Sebastián, Fernanda de 12 años y Laura de 8, las dos son estudiantes, no existen
enfermedades psicológicas en la familia, la madre del paciente asiste a atención
psicológica, pero no asiste hace un año y la intervención duró más o menos dos
años y no da más detalles respecto a eso, además de lo anterior no se reportan
mas antecedentes de consumo de drogas ni tratamientos de salud mental.

GENOGRAMA (PUEDE ADJUNTAR COMO ARCHIVO PDF-JPG-WORD)

 alicia
Reyne

2000 2003
22 19

Solís Nicole paulina Macarena

Reyne Reyne Reyne

2008 2010 2014

14 12 8

Sebastián Fernanda Laura

Solís Reyne Reyne
Reyne

PATRÓN DE RELACIONES INTRAFAMILIARES: RELACIÓN ENTRE MIEMBROS DE

LA FAMILIA, ESTILOS DE CRIANZA, VIF, AGRESIONES SEXUALES, FORTALEZAS
FAMILIARES, ETC. CASTIGOS: ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DE LA DISCIPLINA?
CASTIGOS QUE UTILIZA FRECUENTEMENTE.

En cuanto a la relación familiar se informa que hay un estilo de crianza basado en

la disciplina donde la madre es quien es responsable de Sebastián, se utilizan
ocasionalmente castigos físicos no graves, y otros castigos que incluyen el quitar
cosas que al paciente le gustan como su celular, esto según la madre por el
comportamiento del paciente, existe una comunicación distante con los otros
familiares, sin embargo no hay agresiones mayores que sean objeto de violencia
intrafamiliar descrita en la entrevista, tampoco hay agresiones sexuales. Se
reporta agresiones verbales y comportamiento brusco de parte de Sebastián
hacia sus familiares (hermanas menores) y compañeros de curso. El paciente
cuenta que se lleva bien con su padre, aunque no viva con el y le gusta pasar los
fines de semana con él. La madre del paciente comenta que no hay conflictos con
el padre de su hijo y viven sus vidas independientes.

MAPA DE LA RED SOCIAL: REGISTRAR REDES FAMILIARES, COMUNITARIAS E

INSTITUCIONALES DE APOYO

En cuanto a las redes de apoyo se considera a la abuela de Sebastián, que lo

cuida a él y a sus hermanas cuando su madre no esta, además de las hermanas
de Nicole también se hacen cargo del cuidado de sus sobrinos, además Nicole
tiene unas tías que van a buscar y dejar a sus hijos al colegio. La madre de
Sebastián trabaja en el día y estudia en la noche por lo que pasa poco tiempo en
casa.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: EMBARAZO, PARTO Y DESTETE

En Cuanto al desarrollo del embarazo, la madre de Sebastián lo tiene a los 13

años, hubo complicaciones postparto por ingesta de líquido amniótico por parte
de Sebastián lo que lo hizo estar en observación clínica durante 4 días, pero en la
actualidad no presenta dificultad respecto a esto. El destete empieza al año ya
que estuvo en observación y consumió relleno durante los siguientes meses.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: INDICAR POSIBLES RETRASOS EN LA

ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE, APRENDER A CAMINAR, CONTROL DE ESFÍNTER,
ETC.

En cuanto a la adquisición del lenguaje hubo retrasos y se decide llevar a una

escuela de lenguaje durante dos años, por lo que pasa directamente a kínder, fue
 diagnosticado con TEL (trastorno especifico del lenguaje transitorio). Al año
empieza a caminar y al año y medio empieza a controlar esfínter, más allá no hay
ninguna complicación del desarrollo

ANTECEDENTES DE SALUD: INDICAR ENFERMEDADES RELEVANTES,

ACCIDENTES, HOSPITALIZACIONES, TRAUMATISMOS ENCEFÁLICOS, ETC.

No existen enfermedades relevantes, más que las mencionadas anteriormente en

cuanto a las hospitalizaciones cuando era bebé, además de eso no existen
traumatismos encefálicos, ni golpes en la cabeza. Se menciona que cuando era
pequeño con la vacuna para la influenza estuvo un día completo en el hospital ya
que le hizo mal, pero nada más grave.

ANTECEDENTES DE SALUD: SALUD ACTUAL, ALIMENTACIÓN, SUEÑO, GRADO

DE AUTONOMÍA, MEDICAMENTOS ACTUALES

En cuanto a su conducta alimentaria no se observa ningún tipo de anomalía, ni

criterios para TCA, come a sus horas y a veces, después de acostarse, se levanta
a comer, sin embargo, el sueño es normal (de lunes a jueves se acuestan máximo
a las 21:00 Hhrs y el fin de semana hasta las 23:00hrs aprox), tiene un horario
definido y estructurado acorde a su edad. En cuanto al grado de autonomía se
puede decir que es acorde a su edad. No toma medicamentos, pero sí vitaminas
para proteger su inmunidad.

ANTECEDENTES ESCOLARES DE RENDIMIENTO: Indicar promedio actual de notas,

repitencias, asignaturas con mayor y menor dificultad. Intereses, tipo de jornada.

El promedio actual de notas de Sebastián es de 5.6 y cursa 5° básico el cual cursa

 por segunda vez, comenta que no sentía motivación para ir al colegio, no tenía
energía física ni emocional por aprender o socializar con alguien el colegio, la
materia que menos le gusta es ingles y le gusta matemáticas, (no tiene dificultad
y aprende los ejercicios) tiene jornada completa

ANTECEDENTES ESCOLARES DE COMPORTAMIENTO: Indicar características de

socialización con pares y profesores, adecuación a normas escolares,
suspensiones, riñas, pasividad excesiva, retraimiento, etc. Impresión de los amigos

Sebastián es alguien de pocos amigos, cerca de su casa vive gente de mayor

edad. En el colegio es algo impulsivo y mantiene una conducta desafiante a las
normas de convivencia de su colegio, no colabora con los profesores y según la
madre es “contestador” pasando a llevar a sus mayores, tiene amigos en él
colegio y generalmente no llega a los golpes, ha tenido dos suspensiones, una
suspensión reciente hace dos semanas, por el motivo de derivación del
establecimiento escolar. Al paciente le gusta jugar futbol (arquero o defensa) en
los recreos con sus compañeros, sin embargo, en su casa se retrae por estar
usando el celular, lo que mas le gusta es jugar futbol en el colegio.

INTERESES Y PASATIEMPOS: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? ¿Qué hace

cuando esta solo? ¿Qué no le gusta hacer? ¿Qué programas de TV mira?

Al paciente le gusta jugar futbol, es uno de sus mayores pasatiempos en el

colegio y en sus tiempos libres le gusta usar su celular y jugar juegos en línea
con sus amigos, a veces le gusta cambiar de ambiente y si tuviera más amigos
saldría todos los días, no hace muchas cosas en su casa porque son todos
mayores , reconoce que es impulsivo o se enojaba rápido , “cuando lo
molestan”, también dice que en el momento no piensa y después siente
arrepentimiento por lo que dice o hace (llegar a golpes), le gusta las películas de
Marvel pero no ve mucha tv ni series, le gusta más estar haciendo cosas que
impliquen hacer deporte , jugando a la pelota y salir algunas veces a la casa de
sus compañeros o ir a caminar. A veces le gusta dibujar.
OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES NO CONSIGNADOS EN PUNTOS
PRECEDENTES

SI HAY FAMILIARES QUE HAN SIDO ATENDIDOS EN CAPS: Indicar nombre,

número de ficha, parentesco, terapeuta u otros)

No hay familiares que hayan asistido a CAPS

IMPRESIÓN CLÍNICA CUALITATIVA

Sebastián de 14 años es una persona que le gusta el deporte, mas en específico

el futbol y se considera una persona extrovertida y divertida, sin embargo, en su
casa es retraído, no tiene muchos amigos cercanos y tiene dificultad para
controlar su impulso y/o agresiones verbales y físicas con sus pares y familiares,
en cuanto a su ánimo, el paciente comenta que se enoja fácilmente y otras veces
se siente desanimado y desmotivado en cuanto a lo académico y social

I. DIAGNÓSTICO DSM V (tr. Mentales, tr. De personalidad, discapacidad cognitiva y

condiciones médicas) (antes Eje I, II y III del DSM – IV)

Eje I: no presenta
Eje II: Nivel cognitivo dentro del rango normal
Eje III: Síndrome de aspiración de meconio

II. FACTORES ESTRESANTES, PSICOSOCIALES (antes Eje IV, DSM IV: otras
condiciones que pueden ser objeto de Atención Clínica)
Eje VI: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social

III. AFECTACIÓN DE FUNCIONAMIENTO (antes Eje V) (WHODAS 2.0)

Eje V: 80 EEAG

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE I

XX Sin trastornos psiquiátricos clínicos

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE II

F80.1 trastorno de la exor4esin del lenguaje (transitorio)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE III

XX nivel intelectual dentro del rango normal

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE IV

XX ausencia

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE V

1 Relaciones intrafamiliares anormales

7 factores estresantes sociales
8 estrés crónico interpersonal asociados con el colegio

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA CIE – EJE VI

3. discapacidad social moderada

NOMBRE Y APELLIDOS DE ENTREVISTADOR

Camilo Torres Sagredo

INGRESO

 CUMPLE CON CRITERIOS DE INGRESO X

 NO CUMPLE CON CRITERIOS DE INGRESO