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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-305-A-10

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Propofol
X. Viviand
El propofol es un anestsico intravenoso introducido en clnica recientemente. Su estructura qumica es original y slo posee efectos hipnticos. Se caracteriza por un tiempo de adormecimiento rpido y un corto perodo de accin. Sus efectos secundarios son la hipotensin arterial y el dolor provocado por la inyeccin durante la induccin anestsica. La administracin por perfusin continua permite minimizar los efectos secundarios hemodinmicos y ventilatorios. El propofol es el responsable de la renovacin de la anestesia intravenosa total y se adapta perfectamente al medio ambulatorio, debido a la calidad del despertar que procura y a sus efectos antiemticos. Sus propiedades farmacocinticas y sus efectos favorables sobre la hemodinmica cerebral son interesantes en el marco de la neuroanestesia y de la sedacin en reanimacin. Persiste la polmica en cuanto a algunas de sus indicaciones: los nios menores de 3 aos, la mujer embarazada, la utilizacin prehospitalaria y el paciente con el estmago lleno, la sedacin en reanimacin de nios menores de 15 aos. Las consideraciones farmacoeconmicas limitan su utilizacin rutinaria como agente de mantenimiento y como sucesor del tiopental en tanto que arquetipo en la induccin anestsica. Marcar un hito en la historia de la anestesia, ya que es el primer agente que obtiene el beneficio oficial de una nueva tcnica de administracin: la anestesia intravenosa con un objetivo de concentracin (AIVOC).

Introduccin
El propofol es el ltimo de los agentes hipnticos intravenosos (IV) a disposicin de los anestesilogos. Ha sido uno de los factores ligados a la renovacin de la anestesia intravenosa total (AIVT, o TIVA: total intravenous anesthesia para los anglosajones). Sigue siendo un producto innovador, ya que es el primer agente IV que se beneficia de un nuevo modo de administracin: la AIVOC, o anestesia IV con un objetivo de concentracin (en ingls, TCI, target controlled infusion). Este agente posee una bibliografa muy copiosa y fue objeto, en 1994, de una excelente sntesis en francs [27]. El objeto de esta puesta al da es aportar un resumen de los datos que se consideran adquiridos y presentar las novedades de los ltimos aos.

Propiedades fisicoqumicas
El propofol es el 2,6-di-isopropil-fenol (IC 35868) (fig. 1). Su peso molecular es de 178. El propofol puro se presenta bajo la forma de un lquido claro o discretamente amarillo pajizo, muy poco soluble en el agua (coeficiente octanol/agua de 15 para un pH = 7,4) y con un pKa en el agua de 11. Su disolvente es una emulsin lipdica a base de aceite de soja, de fosftidos de huevo y de glicerol (aceite de soja al 10 %). Es entonces isotnico y posee un pH neutro. La formulacin actual posee una concentracin al 1 % (10 mg/ml), pero una concentracin al 2 % est siendo desarrollada. El propofol ha de ser almacenado entre 2 y 25 C. La solucin no contiene ni conservantes ni agentes antimicrobianos. Existe en varias presentaciones: ampolla de 20 ml, frascos de 50 y de 100 ml y jeringas precargadas. Estas ltimas, con una capacidad de 50 ml, poseen un cdigo de reconocimiento automtico y estn destinadas al aparato de perfusin en el marco de una administracin AIVOC.

Resea histrica
El propofol es el resultado de las investigaciones llevadas a cabo a principio de los aos setenta en torno a los derivados alquilos del grupo fenol que haba demostrado una actividad hipntica en animales. Fue seguido por el descubrimiento del 2,6 di-isopropilfenol. La primera publicacin que muestra su utilizacin como agente de induccin en los humanos data de 1977 [72]. No obstante, pronto fueron descritas reacciones anafilactoides debidas al disolvente (Cremophor EL). Fue, pues, necesario adecuar de nuevo la molcula en una emulsin lipdica (1983).

Propiedades farmacocinticas
La farmacocintica del propofol ha sido objeto de numerosos estudios que tenan en cuenta diversos factores de variacin: la dosis, el tipo de administracin (inyeccin por bolo intravenoso, perfusin continua, perfusin con objetivo de concentracin), el terreno y el tipo de ciruga. Adems, los ltimos aos han presenciado la emergencia de nuevos conceptos que explican mejor el comportamiento clnico del propofol administrado en perfusin continua.

Administracin por bolo intravenoso


1 Estructura qumica de la molcula de propofol.
Elsevier, Pars

Xavier VIVIAND: Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation, hpital Nord, chemin des Bourrellys, 13915 Marseille cedex 20.

Despus de una inyeccin por bolo intravenoso, las concentraciones sanguneas de propofol disminuyen rpidamente, debido tanto a fenmenos de distribucin como de eliminacin. La distribucin se hace hacia los compartimientos perifricos superficiales (msculos) y, sobre todo,
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profundos (grasa), a causa de la liposolubilidad de la molcula. La farmacocintica del propofol obedece a un modelo tricompartimental [47]. El propofol est estrechamente ligado a las protenas humanas (97-98 %), en particular a la albmina y a los eritrocitos. Su metabolismo es rpido por glucoroconjugacin y sulfoconjugacin hepticas [135]. Los productos de degradacin son solubles en el agua y excretados por el rin (ms del 88 % de la dosis inyectada). Menos del 1 % de la dosis se elimina sin metabolizar en la orina y el 2 % en las heces. El volumen del compartimiento central (V1) es del orden de 15 a 20 l y el volumen de distribucin en estado de equilibrio (VdSS) est comprendido entre 150 y 700 l. El aclaramiento metablico del propofol es muy elevado, del orden de 25 a 35 mlkg-1min-1. Es superior al flujo sanguneo heptico, lo cual traduce la existencia de otros lugares de biotransformacin, tal como lo han demostrado los estudios farmacocinticos realizados durante la fase anheptica de los trasplantes de hgado [54]. Existe una fijacin pulmonar transitoria que no parece tener consecuencias clnicas notables. Debido a razones ticas evidentes, no es posible medir directamente las concentraciones cerebrales del propofol, y por ello algunos autores han utilizado las modificaciones electroencefalogrficas inducidas por el propofol como reflejo de la evolucin de las concentraciones cerebrales. Gracias a esta tcnica es posible aadir al modelo farmacocintico tradicional un nuevo compartimiento terico, llamado biofase. Son las concentraciones alcanzadas en este espacio las que regulan la intensidad del efecto clnico. La relacin entre la concentracin en la biofase y el efecto observado obedece de manera clsica a una forma sigmoidea. Existe un intervalo para obtener un equilibrio entre las concentraciones sanguneas y las cerebrales. Dicho intervalo se denomina histresis y se resume mediante el parmetro farmacocintico T1/2ke0 (2,9 min). As, tras una inyeccin por bolo intravenoso, el pico de la curva del efecto cerebral se observa entre el segundo y el tercer minuto (fig. 2A).

tinente para prever los intervalos de despertar inmediato sea cual sea la duracin de la administracin del agente IV [65]. Han llamado a dicho parmetro la vida media contextual (context sensitive half-time) (fig. 3). Es igual al intervalo necesario para obtener una disminucin de concentracin del 50 % al parar una perfusin de duracin determinada. En caso de perfusin de corta duracin, la vida media contextual del propofol es del orden de 5 a 10 minutos. Si la duracin de administracin aumenta, la vida media contextual tambin, aunque sin llegar a alcanzar el valor de la T1/2 (fig. 3). El propofol es el hipntico de vida media contextual ms corta.

Factores de variacin de la farmacocintica


Sexo En la mujer, cuando se expresan los parmetros en funcin del peso, el volumen de distribucin est disminuido y el aclaramiento aumentado. La implicacin clnica de estas modificaciones parece nfima, pero podra explicar el despertar ms rpido en relacin con el hombre [52]. Edad La edad es el principal factor de variacin de la farmacocintica del propofol [73]. La disminucin del volumen del compartimiento central V1 y del aclaramiento (20 %) explican que, a dosis idntica, la concentracin medida es ms importante en el anciano que en el joven. La disminucin de la proteinemia provoca igualmente un aumento de la concentracin de propofol libre. Debido a una disminucin del gasto cardaco, los fenmenos de distribucin se ven perturbados. Por el contrario, los parmetros farmacodinmicos no parecen diferentes de los del adulto joven [33]. Obesidad Existe una correlacin positiva entre el peso, el aclaramiento metablico y el VdSS en caso de obesidad mayor [133]. El volumen inicial de distribucin y la vida media de eliminacin final no cambian. Estas modificaciones farmacocinticas explican que la dosis de induccin sea similar a la de un paciente de peso normal, pero que las dosis de mantenimiento deban ser aumentadas. Insuficiencia renal y heptica La farmacocintica del propofol en los pacientes cirrticos [132] y con insuficiencia renal difiere poco de la del adulto sano. Por el contrario, en el alcohlico crnico las dosis de induccin son ms elevadas (2,7 mgkg-1) [38]. Interacciones farmacocinticas con otros agentes de la anestesia En caso de administracin de alfentanilo, la cintica del propofol no parece modificada, pero se observa una disminucin del aclaramiento del derivado morfnico y luego un aumento de los niveles sanguneos de alfentanilo [48]. El propofol no modifica la farmacocintica del fentanilo [29, 49]. El halotano y el isoflurano son responsables de un aumento de las concentraciones de propofol y de una disminucin de su aclaramiento [56]. No parece existir interaccin farmacocintica entre el propofol y el midazolam [141].

Perfusin continua
La farmacocintica del propofol administrado en perfusin continua y con las dosis habitualmente utilizadas es lineal: la meseta de concentracin medida (steady-state) es proporcional al flujo de la perfusin. La concentracin medida tras 2 horas de perfusin continua es alrededor del 85 % del valor de equilibrio. Debido a los fenmenos de histresis anteriormente descritos, el tiempo necesario para observar un equilibrio entre las concentraciones sangunea y cerebral durante una administracin por AIVOC est comprendido entre 10 y 15 minutos (fig. 2B).

Nocin de vida media contextual


Al parar la perfusin, la curva decreciente de las concentraciones sanguneas se caracteriza por dos perodos sucesivos. En primer lugar se observa una disminucin muy pronunciada y rpida de los niveles sanguneos. Esta disminucin es secundaria al paso del propofol desde la sangre a los compartimientos perifricos. Es durante esta fase que se produce, en 5 a 10 minutos, el despertar inmediato del paciente (abre los ojos cuando se le pide). Luego la curva de decrecimiento adquiere una fuerte desviacin descendente. La disminucin de las concentraciones se debe entonces al metabolismo de la molcula y al retorno muy lento del propofol desde el compartimiento profundo hacia la sangre (fig. 2B). Esto explica que la vida media de eliminacin final del propofol sea larga (del orden de 3,5 horas). La discordancia entre la rapidez del despertar clnico y la duracin de la T1/2 ha conducido a Hugues et al a proponer un nuevo parmetro ms perpgina 2

Efectos farmacodinmicos
Los efectos farmacodinmicos descritos en este apartado se observan ante todo en el individuo sano. Los efectos y las consecuencias clnicas en caso de patologa subyacente sern abordados en el apartado correspondiente a la utilizacin clnica del propofol.

Anestesia

PROPOFOL

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Concentracin (g/ml)

Tiempo (min)

Concentracin (g/ml)

Tiempo (min)

A 2 Evolucin de las concentraciones sanguneas (lnea continua) y


cerebrales (lnea de puntos) del propofol. A. Tras inyeccin de un bolo intravenoso de 2 mgkg-1 en 20 segundos, el pico de concentracin cerebral se observa al tercer minuto. B. Se alcanza la concentracin correspondiente al 90 % del valor

B
del pico en 2,5 minutos; AIVOC con una consigna de concentracin de 3 gml-1. Se alcanza la concentracin cerebral correspondiente al 90 % del valor de la concentracin deseada en 9 minutos. El equilibrio entre la concentracin sangunea y la concentracin cerebral necesita entre 10 y 15 minutos.

Tiopental

Midazolam

durante una sedacin con propofol [25]. La existencia de un efecto analgsico en el individuo consciente es un motivo de controversia. Algunos autores demuestran esta propiedad en los modelos paraclnicos (potenciales evocados) [5] o clnicos (dolor de tipo central y no neuroptico) [18]. Para otros, el propofol posee, por el contrario, un efecto hiperlgico similar al descrito en el tiopental [37]. La realidad puede que sea ms compleja, con una evolucin bifsica en funcin de la concentracin sangunea del propofol y del tipo de dolor o del mecanismo que acte [53]. Sea cual sea el efecto final, el inters clnico parece anodino [157]. Efectos sobre la hemodinmica cerebral Aunque el efecto directo sobre la vascularizacin cerebral in vitro parece ser una vasodilatacin, el propofol posee una accin vasoconstrictora in vivo, como lo muestra el aumento de las resistencias vasculares medidas (+50 %) y la disminucin de entre el 21 y el 51 % del gasto sanguneo cerebral (GSC)[106, 147]. El consumo cerebral de oxgeno (CMRO2) disminuye el 36 %, pero el acoplamiento GSC-CMRO2 est conservado. Sigue luego una disminucin de la presin intracraneal (PIC) del orden del 30 %. La autorregulacin cerebral y la reactividad al CO2 se mantienen en el individuo sano [138]. El nivel de presin de perfusin cerebral (PPC) depende del valor de la presin arterial media (PAM). El efecto protector cerebral, aparte del provocado por la disminucin de la CMRO2, es, por el contrario, motivo de controversia. En relacin con una anestesia que asocie el halotano y el protxido de nitrgeno, no hay modificacin de las manifestaciones neuropatolgicas en un modelo experimental de isquemia global. En los modelos de isquemia focal, los resultados son contradictorios: mejor pronstico en relacin con una anestesia que asocie fentanilo y protxido de nitrgeno [74], ausencia de diferencia en caso de utilizacin del halotano [111]. Efectos electrofisiolgicos Los efectos sobre el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados estn en funcin de la propofolemia. Para una posologa responsable de una sedacin clnica con conservacin de la conciencia, el ritmo normal alfa se transforma en un ritmo rpido beta [131]. Durante la prdida de
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Vida media contextual (min)

Propofol

Duracin de la perfusin (horas)

3 Vida media contextual sangunea de distintos agentes anestsicos


IV en funcin de su duracin de administracin. La vida media contextual es el intervalo (en minutos) necesario para observar una disminucin del 50 % de la concentracin del agente anestsico al parar una perfusin de duracin determinada. Dicho intervalo es relacionado con la duracin de perfusin, lo que evidencia la existencia de fenmenos de acumulacin. Sea cual sea la duracin de la perfusin, la vida media contextual del propofol es inferior a la del tiopental y a la del midazolam (segn [65]).

Efectos sobre el sistema nervioso central


Efectos hipnticos y sobre las funciones cerebrales superiores De manera predominante, si no exclusiva, el propofol es un agente hipntico. Interacta en el sitio GABA (gammaaminobutrico), pero a un nivel distinto del de las benzodiacepinas [24]. Tras una inyeccin de un bolo intravenoso de 2,5 mgkg-1 en 20 segundos, la prdida de la conciencia es rpida (intervalo brazo-cerebro de unos 30 segundos) y dura una media de 5 a 10 minutos [50]. Es dos veces ms potente que el tiopental (de 1:1,3 a 1:2,89 en funcin del criterio escogido) [78, 96]. Provoca una marcada amnesia [148, 158] que es, sin embargo, inferior a la que producen las benzodiacepinas para un mismo grado de sedacin [108]. Estos distintos efectos estn relacionados con la propofolemia [79]. Por el contrario, el riesgo de memorizacin implcita persiste

la conciencia aparecen ondas lentas y amplias (ritmo delta), entrecortadas con perodos de silencio elctrico (burst suppression). Como mximo se observa un trazado isoelctrico. La evolucin inversa se produce con la cada de las concentraciones de propofol. Estas modificaciones electroencefalogrficas permiten crear diversos ndices (frecuencia mediana o frecuencia umbral de 95 %, ndice biespectral o BIE) relacionados con la profundidad de la anestesia bajo la accin del propofol [62]. Las alteraciones de los potenciales evocados auditivos de latencia media estn marcadas por un aumento de la latencia de las ondas y una disminucin de sus amplitudes. Dichas alteraciones se relacionan igualmente con la profundidad de la anestesia y con el riesgo de memorizacin peroperatoria [129]. Por el contrario, el propofol administrado en perfusin continua modifica poco los potenciales evocados somestsicos y permite monitorizar de manera fiable la funcin medular durante la ciruga del raquis [15]. Efectos convulsivantes Varios estudios con animales ponen en evidencia que el propofol posee propiedades anticonvulsivantes. Los modelos experimentales son mltiples: administracin de sustancias convulsivantes [59, 82], convulsiones provocadas por un choque elctrico y potenciadas por la inyeccin de lidocana [58]. No obstante, varias manifestaciones clnicas epilpticas han sido sealadas en la literatura mdica bajo forma de casos clnicos, a menudo en pacientes epilpticos conocidos, sin una documentacin electroencefalogrfica indiscutible y con lapsos tras la administracin de propofol de hasta 5 das. La imputabilidad es, por lo tanto, dudosa. De manera inversa, el propofol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de estados de mal epilptico y para la anestesia de sismoterapias. Por el contrario, son frecuentes los movimientos anormales como mioclonas e hipertonas (pudiendo llegar al opisttonos), sobre todo en el nio y durante una induccin lenta (en perfusin continua). Estos fenmenos son observados ms raramente en el momento del despertar. Los registros electroencefalogrficos no demuestran sustrato epilptico en estas manifestaciones [14]. Su origen parece, pues, subcortical, incluso medular, y pondra en juego diversos mecanismos (alteracin de la transmisin de la glicina y del GABA responsable de una disminucin de la actividad inhibidora medular) [112].

menudo hipovolmicos, se han descrito colapsos e incluso paros cardacos durante la induccin anestsica [155]. Por el contrario, la administracin de atropina y la intubacin traqueal disminuyen el riesgo de hipotensin arterial. La evolucin de esta hipotensin es caracterstica, con una nueva subida hasta los valores basales durante los primeros 15 minutos de anestesia, bajo la influencia de la disminucin de las concentraciones sanguneas y la presencia de estmulos anestsicos (intubacin) y quirrgicos (incisin cutnea). Durante el mantenimiento de la anestesia, en comparacin con los otros agentes, la tensin arterial tiene tendencia a ser inferior con el propofol y el nivel de la hipotensin arterial est relacionado con la concentracin sangunea del propofol medida [152]. Mecanismos Varios mecanismos permiten explicar las modificaciones hemodinmicas observadas. En primer lugar, estos efectos son, en parte, la consecuencia de una adaptacin del organismo a la disminucin global del consumo de oxgeno provocada por el estado de anestesia general. No obstante, hay mecanismos ms especficos en juego. El propofol posee un efecto vasodilatador arterial sistmico y pulmonar [120] y aumenta la elasticidad y la resistencia articas [81]. Estas modificaciones son debidas a una simpaticlisis rpida e intensa y a un efecto vasodilatador directo. Dicha simpaticlisis tendra un efecto ms pronunciado en la circulacin venosa que en la arterial [117]. La disminucin de la carga preexistente explicara la mala tolerancia al propofol en los pacientes con trastornos de la relajacin del ventrculo izquierdo. Se suele asimismo invocar un efecto vasodilatador directo, esencialmente durante la utilizacin de altas concentraciones de propofol, pero su mecanismo sigue siendo algo debatido (prostaglandinas, monxido de nitrgeno, efecto bloqueante del calcio, etc.). El componente simptico de la actividad presorreceptora cardaca est alterado [35]. La sensibilidad del barorreflejo est relacionado con las concentraciones sanguneas de propofol, lo cual explica que este efecto sea mximo durante la induccin anestsica. La actividad barorrefleja est disminuida para las posologas de 12 mgkg-1h-1 pero al parecer se conserva en dosis de 6 mgkg-1h-1. El punto de referencia est desplazado hacia la izquierda, lo cual dilucida que la puesta en marcha del barorreflejo slo aparezca con niveles importantes de hipotensin. El componente vagal es evitado y su integridad se traduce por la aparicin de una bradicardia durante un episodio de hipertensin arterial. El efecto inotropo negativo del propofol es un asunto muy debatido. Los resultados de los mltiples estudios experimentales son discordantes en funcin de la especie animal y del modelo utilizado. En relacin con el tiopental y con concentraciones compatibles con una utilizacin clnica, el propofol no desencadena un efecto inotropo negativo notable, tanto en el animal [91, 114] como en el hombre [46]. La existencia de una cardiomiopata hipertrfica no es un factor de riesgo [115]. Por el contrario, una isquemia del miocardio podra descubrir un efecto inotropo negativo [91, 114]. En el mbito coronario, existe una disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (MVO2) y del gasto sanguneo coronario con conservacin de la relacin aportedemanda y una ausencia de produccin de lactato. Se observa in vitro un efecto vasodilatador coronario. En caso de isquemia de reperfusin del miocardio, el propofol presentara un inters contra los radicales libres perxidos coronarios [75]. Esta propiedad est ligada a la estructura fenol del propofol, el cual no parece tener un efecto notable sobre la electrofisiologa cardaca, ya sea en el ndulo sinusal como en la conduccin auriculoventricular [119, 134]. Poseera un efecto protector con respecto al efecto arritmgeno de la adrenalina [68].

Efectos cardiovasculares
Descripcin La repercusin cardiovascular del propofol es bastante pronunciada y asocia clsicamente hipotensin arterial y disminucin de la frecuencia cardaca. Una dosis de induccin del 2 al 2,5 mgkg-1 se acompaa de una cada del 25 al 40 % de la tensin arterial (sistlica, media y diastlica). Este efecto es ms marcado que el del tiopental. La cada del gasto cardaco (15 %) y del volumen de eyeccin sistlica (20 %) es ms moderada. Se observa una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (15 a 25 %) y del ndice de trabajo del ventrculo izquierdo (30 %). En los individuos de menos de 65 aos ASA I-II, y despus de la inyeccin de un bolo intravenoso en 15 segundos, se alcanza el efecto hemodinmico mximo para una dosis de 2 mgkg-1 [11]. La adicin de un derivado morfnico (fentanilo) agrava la disminucin de la tensin arterial sistlica (en torno a 50 mmHg frente a 28 mmHg). Los factores de riesgo de la hipotensin arterial son una edad superior a los 65 aos, la administracin concomitante de derivados morfnicos, la ciruga abdominal y ortopdica, el sexo femenino, la toma de benzodiacepinas y de betabloqueantes y los pacientes ASA III [64]. En los pacientes ASA III-IV, a
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Anestesia

PROPOFOL

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Efectos respiratorios
El propofol tiene un efecto depresor respiratorio ms pronunciado que el que se observa con el tiopental. Tras la inyeccin de un bolo intravenoso de 2,5 mg/kg en el individuo sano, Blouin et al observaron en los 15 primeros minutos una disminucin del volumen corriente en torno al 60 % y un aumento de la frecuencia respiratoria en torno al 40 % [13]. En cuanto a la mecnica ventilatoria, el propofol modifica principalmente el componente abdominal [39]. Pueden surgir apneas transitorias, cuya frecuencia y duracin depende de la dosis administrada, de la velocidad de inyeccin y de las asociaciones medicamentosas (en particular del tipo de la premedicacin y de la adicin de derivados morfnicos). Con concentraciones de propofol del orden de 1 gml-1, correspondiente a una sedacin clnica, es decir, sin prdida de conciencia, los parmetros ventilatorios no se ven alterados de manera significativa. La adicin de un derivado morfnico (alfentanilo) potencia la hipoventilacin alveolar, como da testimonio el aumento del CO2 espirado recogido en la faringe [104]. El propofol y el tiopental disminuyen de manera similar la reduccin de la respuesta al CO2. Este efecto se halla an presente en el paciente ya despierto, puesto que la normalizacin de la respuesta al CO2 necesita alrededor de 20 minutos. La respuesta ventilatoria a la hipoxia se ve disminuida de manera similar a lo que se observa con el halotano [97]. Por el contrario, se mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica, propiedad que es importante en el marco de la ciruga pulmonar [146]. El propofol tiene un efecto favorable sobre la broncomotricidad. En relacin con el tiopental y el etomidato, las resistencias respiratorias y la elasticidad toracoabdominal permanecen estables durante la induccin anestsica en los individuos sanos [22, 34]. El mismo resultado se puede encontrar en los pacientes con hiperreactividad bronquial [10]. El propofol aparece como el agente IV de eleccin para la induccin del paciente asmtico [107]. En las vas respiratorias superiores, el propofol produce una mejor relajacin y una disminucin de la sensibilidad del rea orofarngea en relacin con el tiopental [88]. No obstante, este efecto se acompaa de una disminucin del dimetro anteroposterior de la faringe a nivel del paladar blando, responsable de una disminucin del volumen de la cavidad orofarngea y de un riesgo de apnea obstructiva [87]. Estos efectos pueden ser en parte inhibidos por la administracin de una PEP (presin espiratoria positiva) nasal de 10 cm de H2O. En el marco de la ciruga de las apneas del sueo (uvulopalatofaringoplastia), el propofol ha sido comparado con el isoflurano [61]. Durante la fase de despertar precoz, en el grupo propofol se notaron una mejor ventilacin y una saturacin de oxgeno ms elevada. La incidencia de las apneas postoperatorias era idntica en ambos grupos.

individuos sensibles a la hipertermia maligna o portadores de una miopata [2]. Efectos alrgicos Han sido sealados eritemas cutneos en el 0,2 % de los pacientes [89]. Algunos casos de reacciones anafilcticas verdaderas han sido probados por pruebas paraclnicas. El agente responsable es la molcula del propofol y no el disolvente. Se ha descrito un riesgo alrgico cruzado con los curares no despolarizantes [77]. Efectos digestivos, hepticos y renales El propofol disminuye el reflejo de deglucin, pero la recuperacin es rpida [113]. No disminuye el trnsito digestivo y disminuye de manera modesta las funciones hepticas y renales en el animal [122]. En el hombre, las pruebas hepticas postoperatorias no se ven modificadas [94, 118]. La funcin renal no se altera. Durante las perfusiones de larga duracin, puede aparecer una coloracin verde de la orina, provocada por uno de los metabolitos del propofol (derivado quinol) [4]. Tambin han sido sealadas coloraciones rosadas y blancas [86, 98]. Efectos endocrinos, metablicos, sanguneos y sobre la reproduccin El propofol no provoca inhibicin en la funcin corticosuprarrenal. No modifica las funciones hematolgicas o de la coagulacin, a pesar de su disolvente lipdico. Posee propiedades antioxidantes in vitro [93]. Las implicaciones clnicas parecen poco importantes, puesto que las concentraciones mnimas necesarias para observar este efecto son 10 veces superiores a las utilizadas en la clnica, y puesto que, adems, el aceite de soja inhibe esas propiedades [55]. La literatura mdica muestra que el propofol ha sido utilizado con xito para la induccin y el mantenimiento de la anestesia de varios pacientes portadores de una porfiria heptica asintomtica, y es posible considerar que este agente puede ser utilizado en todo paciente portador de porfiria asintomtica [12]. No obstante, se recomienda dosificar las porfirinas y sus precursores antes y despus de la intervencin. Por ltimo, el propofol no es teratgeno en el animal.

Utilizacin prctica
Riesgos infecciosos [7]
En la literatura mdica se han sealado varios casos de infecciones secundarias al administrar el propofol contaminado. Experimentalmente, la emulsin lipdica favorece la proliferacin bacteriana o fngica. Es preciso, sin embargo, observar un intervalo que vara entre 6 y 16 horas para que aparezca la multiplicacin microbiana. Los casos publicados son muy raros y a veces difcilmente imputables al propofol solo. No obstante, es indispensable aplicar las consignas de asepsia durante la manipulacin del propofol: desinfeccin del cuello de la ampolla con alcohol de 70, preparacin extempornea y utilizacin en el plazo de las 6 horas siguientes. La utilizacin de jeringas precargadas disminuye el riesgo ligado a las manipulaciones del propofol.

Otros efectos
Efectos sobre la presin intraocular (PIO) La administracin de propofol durante la induccin anestsica disminuye el valor de la PIO en el 30-50 % [41]. La intubacin traqueal se acompaa de una nueva elevacin de la PIO, que no sobrepasa, sin embargo, los valores preoperatorios. Efectos musculares El propofol no tiene efecto alguno sobre el electromiograma de superficie o provocado. No existe una potenciacin del efecto muscular de los curares despolarizantes o no despolarizantes. El propofol es utilizable sin restriccin en los

Dolor durante la inyeccin


El dolor provocado por la inyeccin de propofol es sentido de forma muy desagradable por parte del paciente. Su incidencia vara entre el 28 y el 90 %. Este dolor se debe a la
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molcula del propofol y no al disolvente, y parece de origen venoso. La velocidad de inyeccin no modifica ni su frecuencia ni su intensidad, sino la duracin durante la que se siente. La inyeccin en una vena de pequeo calibre y el estado de la circulacin venosa del paciente (antecedentes de quimioterapia) son factores de riesgo. Esta irritacin venosa no se acompaa de un riesgo particular de trombosis. La administracin de lidocana disminuye la incidencia al 13 % [99]. Se han propuesto varias tcnicas de administracin. La inyeccin intravenosa de lidocana puede preceder a la del propofol. La posologa es de 0,5 mgkg-1 y esta modalidad debe acompaarse de una oclusin de dicha vena, distal a su circulacin, durante unos veinte segundos. Una solucin ms simple y ms eficaz consiste en mezclar la lidocana con el propofol en una proporcin de entre 20 y 40 mg de lidocana por 200 mg de propofol. Esta preparacin ha de ser extempornea y utilizada durante los 30 minutos siguientes. Finalmente, una ltima solucin consiste en administrar un derivado morfnico antes del propofol.

Cuadro I. Concentraciones medias recomendadas para la anestesia del adulto de menos de 60 aos.
Concentracin sangunea (gml-1) Induccin Intubacin con curare: sin premedicacin con premedicacin (benzodiacepina) Intubacin sin curare Mantenimiento Protxido de nitrgeno solo* Analgesia por derivado morfnico protxido de nitrgeno Riesgo de memorizacin Despertar 15 ltimos minutos Abertura de los ojos disminuir por pasos de 0,25 1,2 1,5 4-6 3-4 < 2 2,5

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Modos de administracin del propofol


Si bien el bolo intravenoso y la perfusin continua son las tcnicas de administracin ms empleadas actualmente, el propofol es el primer agente anestsico que se beneficia de una autorizacin de comercializacin para AIVOC, gracias a un aparato de perfusin especfica (Diprifusor). En realidad, las tcnicas tradicionales poseen varias desventajas. La inyeccin por bolos intravenosos repetidos es responsable de un perfil de concentracin muy catico, con consecuencias hemodinmicas y respiratorias deletreas. La perfusin continua no permite modificar de manera rpida y fiable las concentraciones sanguneas. Resulta posible, basndose en los parmetros farmacocinticos del propofol, estimar en cualquier momento las dosis necesarias para mantener una concentracin terica constante [150]. El aparato de perfusin es, pues, un dispositivo equivalente al vaporizador de los agentes halogenados. El cuadro I resume las concentraciones sanguneas tericas recomendadas. La principal limitacin actual de la AIVOC es la existencia de una variabilidad farmacocintica y farmacodinmica interindividual. El modelo farmacocintico actualmente incorporado en el aparato de perfusin est adaptado al adulto joven. No obstante, en el futuro sern incorporados modelos farmacocinticos dedicados a pacientes particulares (nios, individuos ancianos) que mejorarn las prestaciones de estos dispositivos.

* En el marco de la ciruga de superficie (ejemplo: biopsia, etc.). El componente analgsico est asegurado por el protxido de nitrgeno. En el paciente de ms de 60 aos o en el paciente ASA III, todas las concentraciones han de ser disminuidas. La induccin se har por grados sucesivos de concentracin (1, luego 2, luego 3 gml-1, etc.) en funcin de la respuesta clnica.

Induccin anestsica y efecto de la premedicacin


Dosis y concentraciones requeridas En el individuo de menos de 60 aos las dosis de induccin son del orden del 2 al 2,5 mgkg-1. Se ha propuesto que sea tenida en cuenta la masa magra o body mass index (BMI) [20, 78]. En la prctica, una posologa estndar basada en un peso terico de 70 kg est adaptada a los pacientes cuyo peso est comprendido entre 60 y 90 kg [130]. La dosis de induccin adecuada en el individuo de ms de 60 aos es de entre 1,6 y 1,7 mgkg-1 [32, 125]. Esta dosis debe ser reducida an en los muy ancianos (del orden de 0,7 mgkg-1) [32]. La existencia de una premedicacin o la administracin concomitante de derivados morfnicos conlleva una disminucin de las posologas de propofol necesarias para la obtencin de la prdida de conciencia. Esta potenciacin, igualmente denominada sinergia, ha sido particularmente estudiada por Vinik et al [149]. As, la dosis necesaria para obtener la prdida de conciencia en el 50 % de los pacientes (DE 50 %) slo es de 0,35 mgkg-1 de propofol, si 0,07 mgkg-1 de midazolam o 0,05 mg/kg de alfentanilo han sido administrados previamente. Por el contrario, la interaccin es aditiva y, de ah,
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menos intensa con la ketamina [66] y el fentanilo [9]. Una dosis de 0,21 mgkg-1 de ketamina disminuye la posologa del propofol a un valor de 0,63 mgkg-1. La administracin de clonidina como premedicacin se acompaa igualmente de una disminucin de la posologa [110]. Se obtienen resultados similares al emplear las concentraciones adecuadas de propofol en el marco de una administracin por AIVOC [136]. En ausencia de premedicacin, la concentracin sangunea que permite obtener la prdida de la conciencia en el 50 % de los pacientes en un intervalo de 3 minutos es de 4 gml-1 [140]. Si se espera entre 10 y 15 minutos para obtener el equilibrio entre las concentraciones sanguneas y cerebrales, la concentracin eficaz en el 95 % de los pacientes es entonces de 4,34 gml-1 [152]. En caso de premedicacin con benzodiacepinas per os (temazepam 20-30 mg o diazepam 10 mg), la concentracin necesaria para obtener una prdida de conciencia en menos de 3 minutos en el 90 % de los pacientes es, por trmino medio, 5 gml-1 [21, 140]. Si se administran 3 mg IV de midazolam durante la induccin, la concentracin necesaria es de 3 gml-1 [145]. Se obtienen los mismos resultados con una inyeccin de alfentanilo de 10 gml-1 [140]. Efectos secundarios Los efectos secundarios durante la induccin anestsica (tos, hipo, agitacin, mioclona) son raros en el adulto y disminuyen con la edad [125]. El principal de ellos es la disminucin de la tensin arterial. Hay varios medios que permiten limitar esta afectacin hemodinmica. El primero consiste en practicar una induccin lenta mediante perfusin continua de propofol a razn de 50 mgmin-1 en los pacientes de ms de 60 aos [105]. Esta tcnica permite adems la disminucin de la incidencia de las bradicardias y de las apneas [137]. La adicin de efedrina al propofol permite mantener la tensin arterial en los individuos ASA I sin que sea sealada taquicardia reactiva [45]. La dosis mnima debe ser de 10 mg. La expansin volmica previa a la induccin anestsica es igualmente eficaz. En el marco de una induccin anestsica que asocie el propofol con la succinilcolina, El-Beheiry et al han comparado la expansin volmica (12 mlkg-1 de solucin parenteral, lactato isotnico) a la administracin de efedrina (70 gkg-1) [36]. La expansin volmica parece ser el mejor medio para prevenir la hipotensin arterial. Despus

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de la intubacin traqueal se ha observado una taquicardia (aumento del 40 % de la frecuencia cardaca) en el grupo de la efedrina. La adicin de derivados morfnicos podra modificar estos resultados. Por ltimo, la asociacin propofol-ketamina parece muy til para mantener la estabilidad hemodinmica [66].

mientos de la cabeza, de laringospasmo y de esfuerzos expulsivos con relacin a la inyeccin de tiopental [124]. La dosis media necesaria es de 2,5 a 3 mg.kg-1, que se ve disminuida por la administracin de alfentanilo y/o de midazolam [31].

Mantenimiento de la anestesia
Han sido propuestos numerosos protocolos posolgicos. El ms utilizado es el preconizado por Roberts et al: bolo intravenoso de 1 mgkg-1h-1 seguido de perfusiones secuenciales de 10 mgkg-1h-1 durante 10 minutos, despus 8 mgkg-1h-1 durante 10 minutos ms y, por ltimo, 6 mgkg-1h-1 hasta el final de la intervencin [116]. Este protocolo permite mantener una concentracin sangunea de propofol comprendida entre 3 y 4 gml-1. Las dosis necesarias deben ser disminuidas en el individuo anciano. Schttler et al, utilizando un mtodo de administracin en circuito cerrado, demuestran que la dosis necesaria es de 6,3 mgkg-1h-1 durante la primera hora de perfusin, de 4,1 mgkg-1h-1 durante la segunda hora y de 3,8 mgkg-1h-1 hasta el final de la intervencin [128]. En el paciente obeso, el protocolo posolgico de mantenimiento tendr en cuenta el peso real y no el ideal [133]. Algunos trabajos recientes se han interesado en las concentraciones sanguneas adecuadas de propofol y de morfnico durante la incisin cutnea [136] y el mantenimiento de la anestesia [153]. De manera comparable al perodo de induccin, existe una potenciacin importante entre el propofol y los derivados morfnicos (fig. 4). Se pueden obtener varias enseanzas clnicas de estos trabajos de farmacodinmica. Primero, que utilizando concentraciones de propofol muy elevadas (del orden de 30 gml-1, es decir, 5 a 10 veces superiores a las recomendadas habitualmente) es posible obtener una ausencia de respuesta a un estmulo doloroso. Por el contrario, las concentraciones elevadas de morfnico sin un hipntico (anestesia analgsica) no permiten obtener un resultado positivo en el 95 % de los pacientes. La adicin de un derivado morfnico permite as disminuir de manera muy importante las concentraciones adecuadas de propofol, lo que significa una potenciacin muy marcada. Segundo, el aporte de altas dosis de morfnico no aumenta de manera clnicamente significativa este efecto de ahorro del propofol. Tercero, las simulaciones farmacocinticas en ordenador ponen en evidencia que las combinaciones que permiten el despertar ms rpido son las situadas en la flexin de la curva (fig. 4). Ese trabajo ilustra la importancia de una tcnica de anestesia equilibrada (o ms equilibrada) cuyos componentes hipntico y analgsico estn asegurados por un agente especfico, nico testimonio de un despertar rpido y de la disminucin de los efectos secundarios. Este efecto sinrgico puede hallarse con los otros derivados morfnicos disponibles, y a otros efectos clnicos (intubacin traqueal, mantenimiento de la anestesia, cierre cutneo). Es particularmente importante conocer estos resultados en el marco de la AIVOC.

Control de las vas respiratorias superiores e intubacin traqueal


Intubacin con propofol solo El propofol es un agente adaptado a las tcnicas de intubacin traqueal sin curare. Con relacin al tiopental, se ha notado que la laringoscopia resulta ms fcil y que las cuerdas vocales son mejor visualizadas [8, 63, 88]. La utilizacin del propofol solo (3,7 mg/kg) permite una intubacin traqueal por va nasal en el 73 % de los pacientes, pero causa tos y movimientos en ms del 90 % de los pacientes [23]. La asociacin de 2,5 mgkg-1 de propofol y de 20 gkg-1 de alfentanilo permite obtener condiciones de intubacin satisfactorias en el 73 % de los pacientes ASA I-II [26]. La adicin de 1 mgkg-1 IV de lidocana disminuye la aparicin de un episodio de tos y aumenta el porcentaje de xito hasta el 93 %. El incremento de las dosis de alfentanilo disminuye la incidencia de la tos y los movimientos perifricos (el 60 % para 30 gkg-1 de alfentanilo, el 16 % para 60 gkg-1) [127]. La administracin de una benzodiacepina durante la premedicacin o la induccin (0,05 mgkg-1 de midazolam) y la realizacin de una anestesia tpica son igualmente factores que aumentan el porcentaje de xito [17, 57, 121]. Esta tcnica sigue siendo objeto de debate. Para algunos autores [30, 127], en trminos de xito y de intervalo de intubacin en pacientes de ciruga programada, se compara favorablemente con la utilizacin de curares. Para otros, la frecuencia de aparicin de los movimientos perifricos o de la tos la convierte en poco recomendable [63]. Sea como sea, esta tcnica no reemplaza evidentemente a la induccin rpida con la succinilcolina en el marco de la anestesia de urgencia en el paciente cuyo estmago se sospecha lleno. Est igualmente contraindicada en el paciente hipovolmico. Repercusin hemodinmica de la intubacin traqueal Las modificaciones hemodinmicas provocadas por la intubacin traqueal se diferencian de las observadas con el tiopental. En la fase que precede la intubacin traqueal, la tensin arterial sistlica es inferior en el grupo del propofol [80]. Por el contrario, se observan menos reacciones hipertensivas tras la laringoscopia y la colocacin de la sonda traqueal. La frecuencia cardaca aumenta ligeramente en un primer tiempo y luego disminuye al final de la induccin y vuelve a aumentar tras la intubacin traqueal. La prolongacin del espacio QT, factor de arritmia, es menos pronunciado con el propofol. La respuesta simptica se caracteriza por un aumento de las concentraciones sanguneas de adrenalina y de noradrenalina en los dos grupos, aunque con un aumento ms limitado de la adrenalina en el grupo del propofol. En conclusin, el propofol asegura mejores condiciones de intubacin que el tiopental. No obstante, nicamente la administracin de un derivado morfnico permite evitar un aumento de la tensin arterial sistlica despus de la intubacin, y este efecto depende de la dosis administrada [11]. Mascarilla larngea El propofol permite una fcil colocacin de la mascarilla larngea debido a sus efectos favorables en el mbito orofarngeo. Esto se traduce en una menor incidencia de movi-

Anestesia ambulatoria, despertar, nuseas y vmitos


Despertar Se obtiene generalmente el despertar inmediato (abertura de los ojos) en menos de 10 minutos. El despertar intermedio (aptitud del paciente para regresar a casa en compaa de alguien) es igualmente rpido. Por el contrario, la recuperacin completa de las pruebas psicomotores que exploran las funciones superiores (aptitud en la calle, conduccin de un automvil) necesita varias horas y est relaciopgina 7

Efectos sobre las nuseas y los vmitos


Movimiento Movimiento +

Propofol (g/ml)

El efecto benfico del propofol con respecto a las nuseas y a los vmitos postoperatorios est probado [144]. Es mximo cuando es administrado a la vez para induccin y mantenimiento de la anestesia y tambin en el caso de la ciruga que conlleva riesgos (ciruga oftalmolgica como en el estrabismo o ginecolgica). Es de notar que este efecto benfico se observa esencialmente durante las primeras horas postoperatorias y disminuye progresivamente. Su mecanismo de accin es an poco conocido.

Casos particulares
Mujer embarazada y fecundacin in vitro (FIV)
En el marco de la anestesia para cesrea y en relacin con el tiopental, el ndice de APGAR de los recin nacidos no se ve alterado en caso de inyeccin nica de propofol durante la induccin anestsica [51]. El propofol atraviesa la barrera placentaria, pero las concentraciones medidas en la sangre del cordn umbilical son dbiles y no parecen tener significacin clnica (relacin F/M de 0,5 a 0,7). El propofol no posee efecto deletreo sobre la contractilidad uterina ni sobre el volumen de las prdidas sanguneas. Los efectos hemodinmicos obedecen a la regla general y el menor efecto hipertensivo postintubacin puede ser benfico en estas pacientes. Con la asociacin de propofol y succinilcolina en el animal grvido, ha sido descrito un riesgo de aparicin de bradicardia. Si el propofol es utilizado como agente de mantenimiento, los despertares maternos y los ndices de comportamiento neonatal son comparables a los obtenidos con el isoflurano [1]. El propofol aparece en la leche materna, aunque en cantidades nfimas. Debe recordarse que el propofol no tiene autorizacin de venta en el mercado para su administracin a la mujer embarazada. Puede ser utilizado para la anestesia de puncin de ovocitos en el marco del las FIV. Aunque sea detectable en el lquido folicular, no se ha observado ningn efecto deletreo sobre la tasa de fertilizacin, de divisin y de embarazo [16].

Fentanilo (ng/ml)

4 Efectos sinrgicos de la asociacin del propofol y de los derivados morfnicos. Este trabajo tena por finalidad determinar las concentraciones de propofol (P) y de fentanilo (F) permitiendo obtener una ausencia de movimientos durante la incisin cutnea en el 50 y el 95 % de los pacientes (CE 50 % y CE 95 %). El CE 50 % es el equivalente de la CAM de los agentes voltiles. Los autores han constatado que existe una infinidad de combinaciones de concentracin P-F con la misma eficacia clnica. A modo de ejemplo, las tres combinaciones siguientes son equivalentes para observar una ausencia de movimientos en la mitad de los pacientes: P: 15 gml-1 - F: 0 ngml-1; P: 0 gml-1 - F: 6 ngml-1; P: 3 gml-1 - F: 2 ngml-1. Si se trasladan estas concentraciones emparejadas a una grfica cuya abscisa representa las concentraciones de fentanilo y cuya ordenada las concentraciones de propofol, se obtiene una curva de forma parablica. La zona circunscrita por el crculo corresponde a las concentraciones ptimas del propofol y del fentanilo para obtener el despertar ms rpido (adaptado de [136]).

Ciruga cardaca
nada con las tasas residuales de propofol [103, 123]. Este despertar es sentido subjetivamente por los pacientes como agradable y con una mente clara. Los efectos subhipnticos del propofol han sido particularmente estudiados. Se han descrito en el animal efectos sobre el apetito [102]. No obstante, en el hombre la demostracin objetiva de un efecto psicolgico secundario a las dosis subanestsicas del propofol es ms controvertida: efecto positivo [100, 158] o neutro [156]. En individuos predispuestos existe un riesgo de toxicomana [40]. Cmo se compara el propofol con los otros agentes? El despertar inmediato es ms rpido al utilizar una tcnica de anestesia total IV con el propofol en relacin con las otras tcnicas totales IV y con las que asocian la induccin con agente IV y mantenimiento por halogenados como el halotano, el enflurano o el isoflurano. La duracin del despertar intermedio y de la estancia en la sala de recuperacin tras la intervencin quirrgica parece a favor de la anestesia total IV con propofol. Con relacin al desflurano, un metaanlisis reciente pone en evidencia tiempos de despertar precoz discretamente ms largos en el grupo del propofol (+0,7 minutos como media) [28]. La duracin del despertar intermedio y de la estancia en sala de recuperacin est a favor del propofol (17 minutos). No existe diferencia entre el propofol y el sevoflurano en cuanto a los intervalos, tanto del despertar precoz como de la aptitud de regreso al domicilio [44].
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La modificacin hemodinmica de la induccin anestsica es uno de los factores que limitan la utilizacin del propofol en ciruga cardaca. No obstante, la disminucin de la tensin arterial no se acompaa de isquemia del miocardio detectada por ECG en los pacientes con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo conservada y que se benefician de un puente aortocoronario. La posibilidad de disminuir los intervalos de despertar parece una ventaja cada vez ms buscada (fast-track recovery) [95]. El propofol ha sido comparado con el midazolam en la ciruga coronaria [69]. El derivado morfnico utilizado era el sufentanilo. En el grupo propofol-sufentanilo, los dos agentes fueron administrados por AIVOC y el propofol fue igualmente el agente de induccin. Los episodios hipotensivos eran ms numerosos en el grupo propofol-sufentanilo y, las hipertensiones, en el grupo midazolam-sufentanilo. La frecuencia de los episodios isqumicos del miocardio detectados por la monitorizacin del segmento ST era idntica en los dos grupos. La puesta en marcha de la circulacin extracorprea se acompaa de modificaciones farmacocinticas importantes. La hemodilucin provoca una cada de las concentraciones del propofol. Esta fase es transitoria y, en un segundo tiempo, se asiste a una nueva subida de los niveles de propofol a causa de la hipotermia. La concentracin sangunea adecuada vara entre 1 y 3 gml-1.

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El propofol permite despertares y extubaciones ms precoces que los otros protocolos de anestesia [95]. Su aporte parece interesante en el marco de la sedacin de corta duracin tras la ciruga cardaca [154]. Las dosis necesarias son del orden de 0,5 a 1 mgkg-1h-1.

Anestesia fuera del quirfano y sedacin


Imgenes por resonancia magntica (RM). Escner. Radioterapia Durante la anestesia ambulatoria del nio para una RM, el propofol permite un despertar y un regreso a su domicilio ms rpido que con las tcnicas basadas en la administracin de barbitricos. A causa del coste de funcionamiento del RM, esta ventaja est justificada desde el punto de vista econmico [70]. Los efectos secundarios, tales como la aparicin de una sedacin demasiado profunda o de una depresin ventilatoria, son ms raros que con el hidrato de cloral [90]. Las dosis recomendadas varan entre 4,5 y 6 mgkg-1h-1 [42]. El propofol puede ser utilizado para la sedacin del nio durante las sesiones de radioterapia o la realizacin de biopsias medulares [126]. En la prctica de estas anestesias, cercanas entre s, no se han puesto en evidencia fenmenos de habituacin, ni tampoco riesgos de toxicidad heptica. Cardioversin y cardiologa intervencionista La modificacin hemodinmica es comparable a la del tiopental, pero superior a la del etomidato. No obstante, la induccin por perfusin lenta permite minimizar estos efectos hemodinmicos [67]. En inyeccin nica, el intervalo que transcurre hasta el despertar es similar al obtenido con el metohexital, pero ms corto que con el midazolam. La utilizacin del propofol no disminuye el porcentaje de xito del choque elctrico externo. El propofol puede ser utilizado para la anestesia de los pacientes que han de pasar una exploracin electrofisiolgica [76, 134]. Endoscopias digestivas El propofol asegura mejores condiciones de examen y un despertar ms rpido que el midazolam [19]. La adicin de un derivado morfnico no es indispensable, lo cual permite mantener ms fcilmente una ventilacin espontnea adecuada. La administracin por AIVOC permite minimizar los efectos hemodinmicos y ventilatorios en esos pacientes, a menudo ancianos y que sufren de un precario estado general [151]. El reflejo de deglucin se ve alterado, pero se recupera con rapidez (21 minutos), lo que permite un retorno precoz a la alimentacin [113]. Sismoterapia El propofol disminuye las convulsiones provocadas por la sismoterapia en relacin con el tiopental y el metohexital [43]. No obstante, el porcentaje de xito de la sismoterapia (definido por la aparicin de una crisis elctrica detectada por la monitorizacin electroencefalogrfica), es equivalente al obtenido por los otros protocolos de anestesia. El propofol permite un mejor control de la reaccin hipertensiva neurovegetativa engendrada por dicha teraputica [6]. Sedacin como complemento de las anestesias locales regionales El propofol puede ser administrado en bolos intravenosos durante la realizacin de bloqueos nerviosos (por ejemplo, en ciruga oftalmolgica), pero tambin como agente complementario en el mantenimiento de la anestesia. La profundidad de la sedacin, ms fcilmente modulable que con el midazolam, permite un mejor mantenimiento del contacto verbal con el paciente. La AIVOC debera ser un aporte apreciable para modular de manera ms precisa la profundidad de sedacin deseada.
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Nios
La farmacocintica del propofol en el nio entre 3 y 11 aos se caracteriza por un aumento del volumen de distribucin y del aclaramiento relacionados con el peso [71]. Estas modificaciones son todava ms marcadas en el nio de menos de 3 aos [92]. La vida media de eliminacin final es similar a la del adulto. Estas particularidades farmacocinticas necesitan el aumento de las posologas en el 50 % para la induccin (2,8 mgkg-1) y entre el 50 y el 100 % para el mantenimiento (10,5 mgkg-1h-1). Su repercusin hemodinmica es comparable a la del adulto, aunque con una mayor incidencia de episodios de bradicardia, en particular en el nio de menos de 3 aos. El propofol administrado como agente nico aparece como un agente poco adaptado a la intubacin traqueal del nio. La colocacin de una mascarilla larngea con el propofol solo, por el contrario, es posible. La dosis necesaria (DE 90 %) es de 5,4 mgkg-1 en los nios no premedicados y de 3,8 mgkg-1 en los que hayan recibido 0,5 mgkg-1 de midazolam por va oral [85]. Con relacin al halotano y en el marco de una ventilacin espontnea, el propofol disminuye el riesgo de obstruccin de las vas respiratorias [84]. Los resultados relativos al despertar son superponibles a los del adulto. Una extensin de la autorizacin de puesta en el mercado para utilizacin en el nio de menos de 3 aos est en perodo de preparacin.

Neurociruga
A causa de sus efectos favorables sobre la hemodinmica cerebral, el propofol est perfectamente adaptado a la neuroanestesia. Todd et al han comparado varias tcnicas de anestesia para la ciruga de lesiones supratentoriales (propofol-fentanilo, tiopental-N2O-isoflurano, tiopental-fentanilo-N2O isoflurano). No ha habido diferencias en el examen clnico postoperatorio con relacin a los dos grupos que recibieron halogenados [142]. No obstante, respecto a la tcnica halogenada, el grupo propofol mostraba una PIC peroperatoria inferior y un despertar ms rpido. Ravussin et al han propuesto una utilizacin particular del propofol en el marco de la ciruga de los aneurismas cerebrales [109]. Se basa en la idea de utilizar el efecto protector cerebral de las dosis altas de propofol durante las fases de clampeo arterial temporal. Para lograr dicho objetivo, la administracin del propofol es guiada por una vigilancia electroencefalogrfica continua con el fin de obtener perodos de silencio elctrico (burst-suppression). En 21 pacientes que se beneficiaron de esta tcnica, no fue notada agravacin alguna del estado neurolgico en postoperatorio en comparacin con el preoperatorio. Esta indicacin exige estudios complementarios antes de una difusin ms amplia. La AIVOC debera facilitar su puesta en marcha. As, el inters principal del propofol est en el despertar rpido, que facilita un examen neurolgico precoz, aun en la mesa de operaciones, y que permite detectar indicaciones de nueva intervencin precoz. Esta ventaja necesita que los efectos deletreos hemodinmicos del propofol sean estrictamente controlados en peroperatorio, con el fin de mantener una presin de perfusin cerebral adecuada.

Algunos autores han propuesto igualmente una autoadministracin del propofol por parte del paciente [101]. Estos pacientes parecen muy satisfechos, pero sern necesarios estudios complementarios con vistas a precisar el puesto que ocupar en el futuro esta modalidad de administracin.

Estmago lleno. Utilizacin prehospitalaria


Los estudios sobre los efectos del propofol sobre el esfnter inferior del esfago (EIE) son experimentales y poco numerosos. La asociacin propofol-succinilcolina posee efectos comparables a la asociacin tiopental-succinilcolina sobre la presin de la barrera del EIE en un modelo experimental de estmago lleno [143]. Si dichos datos fueran confirmados en el hombre, y a causa de la existencia de otras propiedades favorables (rapidez de accin, relajacin orofarngea, efecto antiemtico), el propofol se convertira en el agente de eleccin para la induccin del paciente con el estmago lleno. No obstante, es necesario sealar que el laboratorio Zeneca Pharma no recomienda esta indicacin en la actualidad. La utilizacin del propofol en medicina prehospitalaria es igualmente motivo de debate. La administracin a pacientes hipovolmicos o en estado de choque puede ser responsable de accidentes que terminen incluso en un paro cardaco [155]. Adems, la mencin legal de utilizacin indica que este agente slo puede ser administrado por un anestesilogo, posibilidad poco habitual en la prctica cotidiana de dichas situaciones.

al. Sus efectos cerebrales slo son favorables en el caso de un mantenimiento estricto de la presin arterial sistmica media. El volumen de aceite de soja administrado en perfusin y el coste son los principales lmites para su empleo como agente de sedacin. Para perodos superiores a 3 das y con una dosis media de 2,5 mgkg-1h-1, se constata una elevacin de los triglicridos sanguneos, fuente potencial de un retraso en el despertar. Para sedaciones de menos de 3 das y con dosis inferiores a 2 mgkg-1h-1, no parece existir efecto deletreo sobre el balance lipdico. La utilizacin en el nio de menos de 15 aos est contraindicada, pues han sido sealados efectos secundarios graves y fallecimientos, sin que su imputabilidad sea indiscutible [139]. Sin embargo, asociado a un derivado morfnico con posologas inferiores a 5 mgkg-1 y para sedaciones de corta duracin (duracin media de 35 horas), en un contexto postoperatorio y no sptico, Martin et al no han puesto en evidencia efecto secundario alguno en nueve nios cuya edad media era de 19 meses [83]. Sern necesarios estudios complementarios para confirmar su utilizacin de manera ms amplia [60]. * **
El propofol es el iniciador de la renovacin clnica de las tcnicas de anestesia total intravenosa. Ha permitido igualmente el desarrollo de nuevos conceptos farmacocinticos y farmacodinmicos. Es el sucesor designado del tiopental en tanto que agente de induccin IV de referencia. La rapidez y la calidad del despertar obtenido, asociadas a un efecto antiemtico, hacen de l un agente particularmente adaptado a la prctica ambulatoria y a la anestesia de los pacientes ancianos. La reproducibilidad de la relacin dosis-efecto y la posibilidad de mantener una ventilacin espontnea adecuada son particularmente interesantes para los actos mdicos practicados fuera del quirfano y para la sedacin como complemento de la anestesia local regional. Si no es administrado a pacientes hipovolmicos o con una funcin cardiovascular precaria, sus efectos hemodinmicos pueden ser fcilmente prevenidos o corregidos. Su coste es el freno principal para una utilizacin ms amplia, en particular para la sedacin en reanimacin. Diez aos despus de su comercializacin, el propofol sigue siendo innovador, puesto que es el primer agente anestsico que dispone oficialmente de una nueva tcnica de administracin con porvenir: la AIVOC.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: VIVIAND X. Propofol. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), AnesthsieRanimation, 36-305-A-10, 1998, 12 p.

Utilizacin en reanimacin
La farmacocintica del propofol est muy alterada en los pacientes de reanimacin. Se caracteriza por un enorme aumento de la vida media de eliminacin final (que es del orden de 30 horas) y del VdSS [3]. Sin embargo, dado que las concentraciones sanguneas adecuadas (del orden de 1 gml-1) y las posologas necesarias (de 2 a 3 mgkg-1h-1) son moderadas, los intervalos transcurridos hasta el despertar son rpidos y ms cortos que los que se observan con el midazolam. La tolerancia hemodinmica es satisfactoria, pero debe evitar toda administracin de bolos intravenosos y corregir previamente una hipovolemia. El propofol es uno de los componentes del tratamiento de las crisis de hipertensin intracraneal en el paciente con traumatismo crane-

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