IDENTIFICACIO

N DE UNA
HISTORIA
CLINICA
QUE ES UNA HISTORIA CLINICA
1. La historia clínica se puede definir como un
documento donde se recoge la información
que procede de la práctica clínica relativa a
un paciente, y donde se mencionan todos
los procesos a los que ha sido sometido 1.
Este documento forma parte importante en
la atención adecuada e integral del
paciente. Es un documento médico-legal
que avala la actuación del personal médico.
La correcta administración y gestión de las historias
clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención
de los pacientes. Además, ayuda a la recolección de
datos para estudios de investigación, elaboración de
estadísticas y sirve de enseñanza para estudiantes y
profesionales2.
1. Existe una relación directa entre la calidad de la
atención prestada y la calidad de las historias
clínicas, permitiendo el análisis retrospectivo del
desempeño de los profesionales sanitarios. Estos
registros constituyen la base para la toma de
decisiones médicas en el diagnóstico y tratamiento,
y permiten la evaluación de los diferentes
problemas de salud. Sin embargo, la ausencia de
datos en las historias clínicas es un error frecuente 3.
 Un problema frecuente en las historias clínicas es la
ausencia de datos del paciente y la ilegibilidad de la letra,
lo que dificulta conocer la situación de salud del paciente.
Esto puede generar que el médico no tenga información
suficiente sobre la evolución clínica y el tratamiento
previo del paciente.
.
 Así mismo la evolución y el
tratamiento son datos importantes
para valorar si hay o no respuesta
clínica adecuada.
Con frecuencia los datos ausentes
en la historia clínica son:
antecedentes patológicos,
exámenes auxiliares, procedencia,
prioridad de atención, y fecha y
hora de ingreso de los pacientes.
 La historia clínica es un instrumento
utilizado tanto por el personal médico como
por enfermeras, nutricionistas, psicólogos,
como por otros profesionales de la salud. La
enfermera cumple un papel importante al
efectuar las indicaciones médicas escritas en
la historia clínica, por lo tanto, la ilegibilidad
de la letra, así como el uso de un lenguaje
médico inadecuado puede generar
dificultades en el cumplimiento de estas
indicaciones.
 ELEMENTOS
• Su nombre, fecha de nacimiento,
tipo de sangre y contacto de
emergencia
• Fecha de su último examen físico
• Fechas y resultados de las pruebas
y estudios
• Enfermedades más importantes y
cirugías, con fechas
• Una lista de las medicinas que
toma, sus dosis y durante cuánto
tiempo las ha tomado
• Cualquier tipo de alergia
• Cualquier enfermedad crónica
• Cualquier antecedente de
enfermedades en su familia
PRINCIPIOS A LOS QUE SE DEVE SUJETARSE
UNA HISTORIA CLINICA

INTEGRIDAD UNICIDAD INVIOLABILIDA CONFIDENCIALIDA

D D
 INTEGRIDAD
La historia clínica es un documento de
elaboración progresiva y de carácter
complejo, integrado por los
consentimientos informados, las hojas de
indicaciones médicas, las plantillas de
enfermería, los protocolos quirúrgicos,
las prescripciones dietarias, los estudios y
prácticas realizadas o abandonadas,
registradas mediante asientos efectuados
con un breve sumario del acto de
agregación y desglose autorizado con
constancia de fecha, firma y sello del
profesional actuante.
UNICIDAD

La historia clínica tiene carácter

único dentro de cada
establecimiento asistencial
público o privado y debe
identificar al paciente por medio
de una “clave uniforme”, la que
deberá serle comunicada.
INVIOLAVILIDAD
La historia clínica es
inviolable, los
establecimientos
asistenciales y los
profesionales de la Salud,
titulares de consultorios
privados, tienen a su cargo
su guarda y custodia,
asumiendo el carácter de
depositarios de ella.
 INVIOLAVILIDAD
Estrechamente vinculado con el principio de
inviolabilidad, el principio de confidencialidad
impone a los centros y profesionales de la Salud
adoptar las medidas que pudieran resultar
necesarias para evitar que personas no
autorizadas accedan al contenido de la historia
clínica, al tiempo que impone al personal
autorizado el deber de no divulgarlo. Si bien la
normativa vigente exige que se obtenga el
consentimiento del paciente para que un
profesional distinto del que lo trata pueda acceder
a la información de su historia clínica, es práctica
habitual en los establecimientos sanitarios
argentinos que el documento sea consultado por
otros médicos del mismo establecimiento que se
ocupen del seguimiento o del tratamiento del
paciente alcanzados por el deber de
confidencialidad
BENEFICIOS
La función principal de la historia clínica
es facilitar el trabajo de los profesionales
de la salud que tengan que tratar a un
paciente, conociendo de primera mano y
de forma inmediata toda la información
relativa a su salud.
IMPORTANCIA

La historia clínica es una de las

formas de registro del acto
médico, cuyas cuatro
características principales se
encuentran involucradas en su
elaboración y son: profesionalidad,
ejecución típica, objetivo y licitud.
GRACIAS