DOCUMENTACIÓN Y GESTIÓN DEL ALMACEN

HISTORIA CLÍNICA

Son documentos clínicos todos aquellos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la
asistencia prestada a este sobre cualquier soporte. Su conjunto conforma la historia clínica. Se entiende por historia clínica todos
los datos e informaciones en relación con las posibles enfermedades de un paciente, obtenidos ya sea por conversación,
exploración física y exploraciones complementarias.

Se trata del soporte de la información generada por el equipo sanitario y actúa como vehículo de transmisión entre los miembros
del equipo y entre otros equipos sanitarios que puedan prestar asistencia al paciente.

La confección de la historia clínica es un derecho del paciente, reconocido por la Ley general de Sanidad: “EL paciente tiene el
derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como a recibir un informe de alta al finalizar su estancia
hospitalaria y al informe de consulta externa”.

La historia clínica será única para cada paciente, se identificará por un número único y será almacenada de forma centralizada.

El sistema público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la HC, EL paciente tiene derecho a la
confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso. El acceso a la HC sin autorización, en perjuicio de un tercero,
está tipificado como delito grave y está castigado con penas de prisión.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

FUNCIÓN
● Dar cuidados más adecuados a los pacientes
ASISTENCIAL
● Un antecedente clínico para asistencias futuras
● Afirman que una asistencia médica correcta significa

FUNCIÓN DOCENTE Y
● Formación, docencia e investigación clínica
DE INVESTIGACIÓN
● Fuente de continua renovación de saber médico e investigación

FUNCIÓN JURÍDICA Y
● Testimonio documental de la asistencia prestada
LEGAL
● Defensa del personal sanitario y del centro ante reclamaciones

FUNCIÓN
● Estudio de la utilización (gestión) de recursos → fines
ADMINISTRATIVA
administrativos y de gestión
● Elaboración objetiva de estadísticas de hospital y centros sanitarios
● Estadísticas para realizar la planificación

FUNCIÓN
● Para estudios estadísticos
EPIDEMIOLOGICA
● Medicina al servicio de la sociedad

LA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

La historia clínica es una parte de los sistemas de registro de atención primaria. Su misión fundamental es poder ordenar la
información para así facilitar y mejorar la atención al individuo y a la familia tanto en el terreno asistencial como en el preventivo.
La unión entre la atención al paciente enfermo y la prevención es, sin duda, una de las características más sobresaliente de la
atención primaria.

La HCAP es el documento principal en el seguimiento longitudinal, debe ser para todos los profesionales. Integración de la
información. Acceso fácil a la consulta. La asistencia primaria, a diferencia de la hospitalaria, se entiende como integradora de
todas las atenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRONICA O INFORMATIZADA

Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de formación, en relación con asistencia
médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante
sistemas informáticos.

Está conformada por elementos o módulos primarios y secundarios. los elementos primarios serían:

● Datos filiatorios de pacientes: nombre y apellido, sexo, fecha de nacimiento, etc.

● Datos médicos al paciente: antecedentes personales y familiares, motivo de consulta, anamnesis, examen físico,
medicación, etc.

Se consideran módulos secundarios: agenda de turnos, lista telefónica, fichero de datos de colegas, calendario, vademécum,
módulo administrativo, informes de exámenes complementarios y otros datos de interés.

● Práctica clínica diaria

● Su almacenamiento
● La investigación y la docencia
● La tarea asistencial y la de gestión
● La confidencialidad
● Accesibilidad
● Disponibilidad
● Mayor legibilidad, calidad y orden
● Organizar los datos
● Analizar los datos agregados

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) hacen posible la integración de todos esos datos y superar los
conceptos clásicos de modelos tradicionales de historia clínica y obviando, así, sus inconvenientes.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

LEGISTACIÓN SANITARIA

Las normas vigilantes son la Ley General de sanidad, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.

1. El paciente tiene derecho a la información

2. El paciente tiene derecho al consentimiento informado
3. Derecho a sus instrucciones previas
4. Ninguna persona no autorizada carece de ellos
5. Derecho al acceso a la documentación
6. Conservarse un mínimo de 5 años
7. El mantenimiento de la documentación clínica
8. El paciente tiene el deber de facilitar los datos
9. Toma paciencia y tienes derecho a negarse al tratamiento.

Un aspecto importante de esta ley es el que concierne al derecho del paciente al consentimiento informado. Se prestará por
escrito en caso de intervención quirúrgica, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos invasores.

Además de las pruebas habituales del laboratorio, que no requiere un consentimiento informado, sino más bien una información
genérica correcta a la posibilidad de obtener información adicional, existen pruebas o técnicas que requieren un consentimiento
específico.

NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

La regulación en materia de protección de datos de carácter personal se constituye por la ley orgánica 1999 y el decreto 2007.
 1. Propiedad de la historia clínica. Según la Ley General de Sanidad, la HC es propiedad de las instituciones asistenciales,
que tienen el derecho y la obligación de custodiarla. La HC es el producto de trabajo en equipo de varios profesionales.
El derecho del paciente al acceso a la HC también ha sido legislado.

2. Privacidad y confidencialidad de la HC. la ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece como su primer principio básico que la
dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y su intimidad. La privacidad incluye tanto los
datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su
enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento).

DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICO

Para llevar a cabo la asistencia sanitaria del paciente son necesarios unas series de funciones generales no relacionadas
directamente con la clínica (salud y enfermedad), sino con cuestiones administrativas o funcionales. Este grupo de documentos
es tan homogéneo que se hace indispensable para su estudio una clasificación de los mismos.

● Referentes al paciente
● Referentes a la gestión
● Referentes a la comunicación entre los diferentes servicios

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL PACIENTE

En este apartado se hablará sobre documentos del paciente, documentos del servicio de admisión y documentos del servicio de
atención al paciente.

TARJETA SANITARIA

La tarjeta sanitaria es el documento del sistema sanitario público de la Comunidad Autónoma correspondiente a condiciones de
igualdad y acredita el derecho de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

Este último supuesto, derecho a la asistencia sanitaria sin tarjeta sanitaria, depende de la normativa de cada Comunidad
Autónoma.

SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL PACIENTE

Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al hospital.

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA GESTIÓN

Una base de datos hospitalaria es un conjunto de datos clínicos digitalizados que permite su rápida exploración (LOPD). Se trata
de una base de datos con información de los pacientes del área de hospitalización que, por ley, todos los hospitales, públicos o
privados, deben recoger. La ley, además, obliga a recogerla en un formato electrónico normalizado y a enviar la periódicamente
al departamento de sanidad de cada Comunidad Autónoma y, desde éste, al Ministerio de Sanidad. El CMBD consiste en un
registro de cada uno de los pacientes ingresados en una cama de hospitalización y qué pasa, al menos, una noche en el hospital.

Un registro del CMBD contiene una serie de 14 datos. Los diagnósticos y los procedimientos recogidos se codifican siguiendo la
clasificación internacional de enfermedades (CIE-10-ES). Esta codificación es la que permite en última instancia agrupar los
distintos servicios asistenciales atendidos por un hospital en grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Los GRD son un
sistema de clasificación de pacientes.

ACTIVIDADES RELACIONES CON LA COMUNICACIÓN

● Visitas en consultas
● Partes médicos de incapacidad temporal
● Petición de dietas
● Petición de material sanitario al almacén
● Entrega y recepción de material a la central de esterilización
● Petición al servicio de farmacia
 ● Solicitud de ambulancia

DOCUMENTACIÓN RELATIVA AL ALMACÉN

Para poder alcanzar sus objetivos y funcionar correctamente el laboratorio, el servicio o unidad necesita una serie de bienes
materiales y productos.

MATERIALES SANITARIOS

FUNGIBLE INVENTARIABLE
● Uso en un corto periodo ● Largo plazo, se arregla o sustituyen
● Pipetas desechables, jeringas, lancetas, piezas
guantes, … ● Autoclaves, microscopios...
● Duración previsible superior al ejercicio
presupuestario
● No sean bienes consumibles

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL USO Y DURACIÓN DE LOS BIENES

Divide los materiales sanitarios en dos grupos: fungible e inventariable.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL CATÁLOGO DE PRODUCTOS HOSPITALARIOS

La comisión de adquisiciones y homologación de producto del hospital decide qué artículos se colocan. Cada artículo lleva un
código para estudiar el consumo de productos del hospital.

CONTROL DE LOS MATERIALES SANITARIOS ALMACENADOS

Un objetivo fundamental de esta gestión de los almacenes es conocer cuáles y cuántos materiales hay en él, además del
seguimiento minucioso de los productos más peligrosos o delicados. Sin embargo, la mayoría de los productos almacenados no
requieren un cuidado tan especial, por lo que el seguimiento estricto de todos los productos sanitarios no es eficiente ni
rentable.

Una manera de gestionar un pequeño almacén es el sistema de doble cajetín. Una vez que se agote la mercancía del primer
cajetín, es recogida por personal de almacén para su reposición, mientras que el personal sanitario procede con el consumo del
material del segundo cajetín.

FICHAS DE ALMACÉN

Se trata de un instrumento que utiliza los productos para llevar el control de las entradas y salidas de los productos en el
almacén. El dato de las existencias máximas y mínimas tiene un objetivo de control. El seguimiento de las fichas de almacén se
realiza mediante un programa de gestión independiente al SIL.

● Nombre del producto

● Fecha de realización del pedido
● Nombre del proveedor
● Fecha de entrada en el almacén
● Número de factura del material recibido
● Número de unidades compradas
● Precio unitario de compra
● Número de serie o de lote
● Fecha de salida del almacén
● Paciente o servicio a quien se entrega el material
● Existencias restantes en el depósito
INVENTARIOS

Es conveniente que, cada cierto tiempo, se realice un recuento físico del almacén, para así comprobar si realmente se posee lo
que marcan las fichas o registros del almacén. Con el fin de verificar que las existencias registradas se encuentran realmente
almacenadas se elaboran los inventarios.

DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE EXISTENCIAS

Uno de los principales problemas que se presenta en el estudio de los almacenes es determinar el volumen de existencias en el
laboratorio a de tener almacenado para, con el menor coste posible, hacer frente a la demanda de los usuarios.

APLICACIONES INFORMATIVAS

Un módulo completo de gestión de almacén permite llevar el control de proveedores reactivos y materiales fungibles, con la
opción de realizar recuentos de existencias de forma manual y automática. Además debe permitir supervisar en cada momento
el estado general del almacén y obtener alertas sobre las existencias.

La aplicación también gestiona completamente los pedidos, albaranes y facturas, desde su solicitud hasta su recepción, y es
posible editar cualquier tipo de lista.

DOCUMENTACIÓN RELATIVA A LA COMPRAVENTA

El proceso de compras lleva a cabo la adquisición de productos, suministros y equipos necesarios para que el servicio desarrolle
su actividad.

PEDIDO

A esta solicitud se le denomina pedido o propuesta de pedido. Este puede realizarse por teléfono, por carta, por impresión,
mediante representantes comerciales y a través de fórmulas de compra en internet.

ALBARÁN

El albarán es la prueba legal de que ha sido entregada la mercancía vendida y está en poder del comprador. Sirve como soporte
al comprador para la comprobación.

1. Identificación tanto del vendedor como del comprador

2. Fecha de envío y de entrega
3. Lugar de entrega de la mercancía
4. Descripción pormenorizada de la mercancía
5. Número de pedido al que corresponde el albarán
6. Transporte
7. Firma de conformidad del comprador

FACTURA

Es un documento que se deriva de una operación comercial, teniendo en cuenta los datos indicados en la nota del pedido y en el
albarán.

1. Número Y serie de la factura

2. Nombre y apellidos
3. Fecha y lugar de emisión
4. Descripción de la operación y su contraprestación total
5. Base imponible
6. Importe líquido que pagar

APLICACIONES INFORMÁTICAS. BASES DE DATOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES

El sistema de información del laboratorio es un conjunto de hardware y software que da soporte a la actividad de un laboratorio
clínico.

A las bases de datos relaciones se les denomina así porque almacenan los datos en forma de “relaciones” o listas de datos, es
decir, en lo que se llama habitualmente “tablas”.

ESTRUCTURA DE LA INFORMACIÓN

TRAZABILIDAD

Las normas legales y administrativas, así como los sistemas de calidad, obligan a que todo el proceso de laboratorios sea
rastreable, de tal manera que el sistema permite reconstruir todo lo acontecido desde que se realiza la solicitud hasta que se
recibe o visualiza el informe. Esto supone conocer qué persona o instrumento ha llevado a cabo cualquier acción.

Esta enorme calidad de información sirve para delimitar responsabilidades, establecer acciones de mejora y obtener indicadores
de calidad.

OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Los sistemas de información de los laboratorios, tanto de anatomía patológica como clínica, se les debe exigir una serie de
características.

Una buena aplicación informática sanitaria debe ser capaz de adaptarse a situaciones especiales, nuevas formas de diagnóstico y
gestión, a la vez de asegurar el mayor grado de calidad.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y FLUJO DE TRABAJO DE LABORATORIO

La secuencia de estas fases que, de forma agrupada, se suelen denominar fases preanalíticas, fase analítica y fase postanalítica.
FASE PREANALÍTICA

La frase pragmática es la secuencia de acontecimientos que tienen lugar antes de que la muestra convenientemente preparada
sea sometida al proceso de análisis; donde se puede perder más tiempo.

Hasta hace muy pocos años era una fase totalmente manual pero la tendencia actual es la de su información, automatización y
robotización.

SOLICITUD
Las solicitudes se hacen en volantes de papel o electrónicamente. Los de electrónicamente permite hacerlo desde el mismo
puesto y guiar al médico sugiriendo pruebas, avisando de incongruencias, o si se requiere preparación especial...

OBTENCIÓN DE MUESTRAS

Es el volante de solicitud para llevar a cabo la obtención de muestras. Una vez obtenidas las correspondientes muestras se le
colocan etiquetadas con el número de identificación que corresponde a la solicitud. Las etiquetas contienen números texto y
códigos de barras.

• En casos de gran volumen de pacientes ayuda a gestionar la sala de extracción

• Hojas de rutas: extracciones externas

ENTRADA DE DATOS

Es el paso crítico, ya que cualquier error en este nivel va a repercutir directamente en la calidad del resultado. La velocidad de
entrada de estos datos va a condicionar toda la logística del laboratorio, ya que en día no se puede comenzar ningún
procesamiento de las muestras hasta que los datos no estén en el SIL.

RECEPCIÓN, PROCESAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS

Una vez que las muestras llegan al laboratorio se requiere una serie de acciones para prepararlas de la forma correcta antes de
ser enviadas a cada una de las áreas.
DISTRIBUCIÓN DEL TRABAJO

Una vez que la muestra esté preparada adecuadamente en el área o laboratorio que va a realizar los análisis, indiquen que
pruebas se van a realizar en esa área. La información podría contener su nivel de prioridad, datos clínicos y demográficos del
paciente, resultados anteriores de esas mismas pruebas.

FASE ANALÍTICA

Es la fase que obtiene un resultado técnicamente correcto. En los siguientes apartados se comenta la aportación de los SIL.

CONEXIONES CON ANALIZADORES

El mayor número de pruebas de laboratorio se lleva a cabo en analizadores automáticos conectados al SIL. Estos analizadores son
controlados por un ordenador propio y que a su vez se conecta con el SIL.

CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO

Estos se evalúan los resultados de los controles y, en función de diversos algoritmos, forman al usuario de problemas en la
precisión o exactitud. También ofrecen informes periódicos en forma de listado o gráficos sobre la evolución de las prestaciones
de cada técnica en relación con los objetivos. Muchos analizadores incluyen programas de control de calidad.

ENTRADA DE RESULTADOS

La entrada de los resultados de las pruebas al sistema informático puede ser por medio de la conexión directa con el analizador
ya descrito, o bien manualmente. en el caso de entrada manual suele haber utilidades que la facilitan.

VALIDACIÓN TÉCNICA

Cuando el SIL dispone de resultados de la prueba, este se considera un resultado en bruto, ya que puede contener errores
importantes debido a problemas en cualquiera de los elementos ya que intervienen en la realización de la prueba. El personal
técnico suele disponer de un procedimiento que le indica que comprobaciones o acciones deben realizarse en función de
determinados criterios basados normalmente en valores o rangos de resultados, de alarmas de los equipos o de resultados del
control de calidad.

FASE POSTANALÍTICA

La fase postanalítica es hasta que el informe es visto por el médico.

REVISIÓN Y VALIDACIÓN: SISTEMAS EXPERTOS

Una vez que el SIL dispone del resultado y antes de que este dato sea visible fuera del laboratorio, debe ser validado por un
facultativo del laboratorio.

El último en mirar será el médico, muchas veces esto antes de decir al paciente.

CONSULTAS E INFORME: INTERACCIÓN CON EL CLÍNICO

Los informes pueden ser generados directamente por el SIL o bien ser enviados a otros sistemas de información de ámbito
hospitalario o comunitario, y que sean estos los que generen el informe.

● Mayor calidad visual y gráfica

● Visualizar la evolución en el tiempo de la prueba seleccionada
● Enlaces bibliográficos

ARCHIVOS DE MUESTRAS
Debido al gran volumen de muestras al laboratorio le viene bien el SIL.

La plataforma tecnológica del laboratorio debe contener dentro del circuito de la trazabilidad, la localización de las muestras
dentro del archivo del laboratorio.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

PETICIÓN

● Utilizar el sistema de gestión hospitalario convencional (SIH) → Información de parámetros para el buen estudio
anatomopatológico: no de episodios clínicos, historia del paciente...
● Etiqueta identificativa con los datos del paciente

REGISTRO DE MUESTRAS

● Sin soporte en papel → Etiqueta: no de episodio, no de envases, fecha, ...

● Identificación del envase: Enlace entre la muestra y la información digital

MACROSCOPIA

Equipo informático para realizar diversas labores

● Fotografía macroscópica e incorporación automática al documento

● Grabaciones de audio vinculadas automáticamente
● Asignación automática de un código según tejido
● Permite incluir información variada
● Impresión automática de elementos

LABORATORIO

● Cada técnico tiene un código personal

● La función del SIL varía según el área
MICROSCOPIA

● Acceso a la HC
● Diversas funciones sin soporte en papel
● No hay diferencias con el SIL de un laboratorio clínico