Código RE-SST-53

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión 2
Fecha de
9/19/2022
vigencia
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Copia
controlada

Validez del permiso: Eléctrico Alturas

Actividad rutinaria SI NO

Descripción de la tarea a realizar:

Procedimiento de la tarea:

Lugar de la actividad:

Altura aproximada a la cual se va desarrollar la actividad: ____________________________________

CONTRATISTA SI NO Nº PERSONAS QUE EJECUTARÁN LA LABOR

* ID. CONTRATISTA

PERSONAL AUTORIZADO

FIRMA
No NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA CARGO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

T1

T2

T3

T4

T5

T6
T1 T2 T3 T4 T5 T6
CONDICIONES Y REQUERIMIENTOS DE APTITUD
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

Afiliaciónes EPS, AFP, ARP al día

Exámenes médicos (ingreso/periódico) al día

Exámenes médicos específicos al día

Entrenados y capacitados para la tarea

Certificaciones para realizar la tarea

Instruidos en los riesgos de la tarea

Condiciones de salud óptimas

PREPARACION PARA EL TRABAJO
EQUIPO PROTECCIÓN ANTICAIDAS, SISTEMAS DE T1 T2 T3 T4 T5 T6
PREVENCIÓN Y ACCESO CERTIFICADO SEGUN RES.
1409/2012 y 3368/2014 L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

ARNES CUERPO ENTERO

CONECTORES (GANCHOS DE SEGURIDAD,

MOSQUETONES,)5000 LBS

DISPOSITIVO DE ANCLAJE PORTATIL 5000 LBS

ESLINGAS 5000 LBS

FRENO DE SEGURIDAD DE 3.600 LBS DE RESISTENCIA

LINEAS DE VIDA AUTORECTRACTIL 5000 LBS

LINEAS DE VIDA HORIZONTAL Y VERTICAL (FIJAS O

PORTATILES) 5000 LBS

PRETALES

PUNTO DE ANCLAJE FIJO 5000 LBS

SISTEMAS DE ACCESO

T1 T2 T3 T4 T5 T6
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

CASCO DE SEGURIDAD

BARBUQUEJO DE TRES PUNTOS

PROTECCION RESPIRATORIA

BOTAS DE MATERIAL CON PUNTERA

GAFAS DE SEGURIDAD (UV)

PROTECCION AUDITIVA

GUANTE DIELECTRICO

GUANTES DE VAQUETA

DOTACION CAMISA/PANTALON

T1 T2 T3 T4 T5 T6
ASPECTOS Y PRECAUCIONES GENERALES
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

ATS con este permiso de trabajo

Área de trabajo delimitada

Área de trabajo señalizada

Se divulgo procedimiento de trabajo seguro.

Equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado

Equipo de emergencias en buen estado

Sistemas electicos en óptimas condiciones

Delimitación y/o cubrimiento de huecos

Distancia prudente (redes:electrica,gas,agua,etc)

Sistemas de acceso en buen estado

(barandas,escalera,rampas,plataformas)

Condiciones ambientales que permiten el trabajo seguro

Mediciones ambientales (Iluminación, ruido, gases, etc.) cuando

aplique
Material inflamable o explosivo alejado del área

Se verificaron las condiciones del terreno

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NO APLICA LITADO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

Se reviso maquinaria o equipo pesado

El operador esta buenas condiciones de salud

SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO

EQUIPO DE EMERGENCIAS REQUERIDO SISTEMA DE ACCESO/SALIDA REQUERIDO

Extintor Camilla Botiquín Andamio Canastilla Escaleras Elevador Línea de vida.

 VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO
Como supervisor de área: He verificado en campo con el coordinador en alturas la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al personal que realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.

Como coordiandor en alturas: He verificado en campo con el supervisor de área la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.

FECHA VALIDEZ ( HORA) NOMBRE DEL COORDINADOR EN ALTURAS O NOMBRE DEL RESPONSABLE DE
NOMBRE DEL SUPERVISOR FIRMA FIRMA FIRMA
(DD-MM-AA) SST ACTIVAR PLAN DE EMERGENCIA
DESDES HASTA

Se designa un ayudante de seguridad como medida de prevencion dentro del trabjao

NOMBREES Y APELLIDO C.C FIRMA

REVALIDACION DE PRMISO
( CAMBIO DE TURNO DE TRABAJO -CAMBIO DE TRABAJADORES AUTORIZADOS - CAMBIOS DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO)
FECHA NOMBRE DEL COORDINADOR EN
VALIDEZ ( HORA) MOTIVO POR EL QUE SE REVALIDA EL PERMISO NOMBRE DEL SUPERVISOR FIRMA FIRMA
(DD-MM-AA) ALTURAS O SST
DESDE HASTA DESDE HASTA

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR: ________________________________ ____________________________________

INSPECTOR SST
PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: SI NO OBSERVACIONES
EL AREA QUEDA LIMPIA Y SIN DESECHOS
SE PRESENTARON INCONVENIENTES
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO CERRADO

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR EN ALTURAS: _______________________________ ____________________________________

CIERRE PERMISO DE TRABAJO

 SUPERVISOR DE AREA
PERSONALMENTE DECLARO QUE: SI NO OBSERVACIONES
EL TRABAJO SE HA SIDO TERMINADO
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS MATERIALES

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR: ________________________________ ____________________________________

INSPECTOR SST
PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: SI NO OBSERVACIONES
EL AREA QUEDA LIMPIA Y SIN DESECHOS
SE PRESENTARON INCONVENIENTES
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO CERRADO

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR EN ALTURAS:_______________________________ ____________________________________

OBSERVACIONES
 Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión

Fecha de vigencia
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Copia controlada

Objetivo: Verificar las condiciones de equipos y eppc requeridos para labores en alturas.

(Resolución No. 1409 de 2012, Reglamento de seguridad para protección contra caídas, Ministerio de trabajo

INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJO EN ALTURAS

EMPRESA: CIUDAD: FECHA DE INICIO DE TRABAJO ALTURA
FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN HORARIO DE TRABAJO TOTAL HORAS PROMEDIO TIPO DE TAREA

DIA MES AÑO

Día Mes Año Día Mes Año De: Rutinaria

Nombre; Descripción de la tarea a realizar: A: No Rutinaria

Cargo: UBICACION ESPECIFICA DEL SITIO DONDE EJECUTARA

SOLICITANTE DEL PERMISO

Firma:

TRABAJADORES AUTORIZADO PARA REALIXZAR LA LABOR EN ALTURA

FIRMAS
No NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA CARGO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

T1

T2

T3

T4

T5
T6

T1 T2 T3 T4 T5 T6
CONDICIONES Y REQUERIMIENTOS DE APTITUD
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

Afiliaciónes EPS, AFP, ARP al día

Exámenes médicos (ingreso/periódico) al día

Exámenes médicos específicos al día

Entrenados y capacitados para la tarea

Certificaciones para realizar la tarea

Instruidos en los riesgos de la tarea

Condiciones de salud óptimas
PREPARACION PARA EL TRABAJO

EQUIPO PROTECCIÓN ANTICAIDAS, SISTEMAS DE T1 T2 T3 T4 T5 T6

PREVENCIÓN Y ACCESO CERTIFICADO SEGUN RES.
1409/2012 y 3368/2014 L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

ARNES CUERPO ENTERO

CONECTORES (GANCHOS DE SEGURIDAD,

MOSQUETONES,)5000 LBS

DISPOSITIVO DE ANCLAJE PORTATIL 5000 LBS

ESLINGAS 5000 LBS

FRENO DE SEGURIDAD DE 3.600 LBS DE RESISTENCIA

LINEAS DE VIDA AUTORECTRACTIL 5000 LBS

LINEAS DE VIDA HORIZONTAL Y VERTICAL (FIJAS O
PORTATILES) 5000 LBS

PRETALES

PUNTO DE ANCLAJE FIJO 5000 LBS

SISTEMAS DE ACCESO

T1 T2 T3 T4 T5 T6
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

CASCO DE SEGURIDAD

BARBUQUEJO DE TRES PUNTOS

PROTECCION RESPIRATORIA

BOTAS DE MATERIAL CON PUNTERA

GAFAS DE SEGURIDAD (UV)

PROTECCION AUDITIVA

GUANTE DIELECTRICO

GUANTES DE VAQUETA

DOTACION CAMISA/PANTALON

T1 T2 T3 T4 T5 T6
ASPECTOS Y PRECAUCIONES GENERALES
L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S L M M J V S

ATS con este permiso de trabajo

Área de trabajo delimitada

Área de trabajo señalizada

Se divulgo procedimiento de trabajo seguro.

Equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado

Equipo de emergencias en buen estado

Sistemas electicos en óptimas condiciones

Delimitación y/o cubrimiento de huecos

Distancia prudente (redes:electrica,gas,agua,etc)

Sistemas de acceso en buen estado

(barandas,escalera,rampas,plataformas)

Condiciones ambientales que permiten el trabajo seguro

Mediciones ambientales (Iluminación, ruido, gases, etc.) cuando
aplique
Material inflamable o explosivo alejado del área
Se verificaron las condiciones del terreno
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
LITADO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA LA TAREA:
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NO APLICA

Se reviso maquinaria o equipo pesado

El operador esta buenas condiciones de salud

SISTEMA DE ACCESO/ SALIDA REQUERIDO

EQUIPO DE EMERGENCIAS REQUERIDO SISTEMA DE ACCESO/ SISTEMA DE ANCLAJE VERTICAL HORIZONTAL TIPO DE TRABAJO

Extintor Camilla Botiquín Andamio Escaleras Canastilla Elevador Plataforma Fijo o Permanente Temporal o Retractil posecionamiento desplazamiento
EZ DEL PERMISO DE TRABAJO

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OBSERVACIONES
EL AREA QUEDA LIMPIA Y SIN DESECHOS
SE PRESENTARON INCONVENIENTES
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO CERRADO
_______________________________ ____________________________________

OBSERVACIONES