CÓDIGO: FOR-ATS.

01

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

VERSIÓN: 1
LOGO DE LA CONTRATA FECHA: 5/2/2023
PÁGINA: 1 de 1

ZONA DEL TRABAJO: FECHA: HORA DE INICIO: HORA FINAL:

NOMBRE DE EMPRESA QUE
TAREA A REALIZAR: INDUSTRIA DE CROMO DURO S.A.C. PRÓRROGA DE HORA:
REALIZA EL TRABAJO:
ORDEN DE PEDIDO O AVISO: PLANIFICADO: SÍ NO EMERGENCIA NÚMERO DE PETAR*:

TIPO DE TRABAJO* (Marcar con un "X" según aplique lo(s) trabajo(s) a realizar)

____ Trab. Altura ___ Trab. Eléctricos ___ Trab. Caliente ___ Trab. Espacio Confinado ___ Trab. Productos Químicos ____ Trab. Izaje ____ Trab. Excavaciones y Zanjas ___ Otro:___________
PERSONAL EJECUTANTE

# Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma # Nombres y Apellidos Firma

1 4 7

2 5 8

3 6 9

Etapas (Pasos Básicos) Peligros Riesgos S P R=S*P Medidas de Control S P R=S*P

COMENTARIOS / OBSERVACIONES EQUIPOS, HERRAMIENTAS O INSUMOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO

1 1

2 2

3 3

FIRMAS DE AUTORIZACIONES
*Firmar de acuerdo a la responsabilidad en la ejecución del trabajo, caso contrario colocar "No aplica". MATRIZ DE CLASIFICACIÓN DE RIESGO
** Firmar en caso de bloqueo de energía de un equipo, autorización de un punto de conexión eléctrica y/o de uso de tablero eléctrico, caso contrario colocar "No aplica".

SUPERVISOR PDR * Supervisor Solicitante Mtto. Eléctrico** Coordinador SSOMA FIRMA DE CIERRE DEL DIA
PROBABILIDAD
Identificación
Contratista/Ejecutante (Contratista) Cliente (Jefe de área) (Del cliente) (Del cliente) (Sup. Solicitante-Jefe de área del Cliente)
SEVERIDAD IMPROBABLE POCO PROBABLE PROBABLE MUY PROBABLE
(1) (2) (3) (4)
Nombre y Apellido
LEVE (1) TOLERABLE (1) TOLERABLE (2) POCO SIGNIFICATIVO (3) POCO SIGNIFICATIVO (4)

MODERADO (2) TOLERABLE (2) POCO SIGNIFICATIVO (4) POCO SIGNIFICATIVO (6) SIGNIFICATIVO (8)
Firma
GRAVE (3) POCO SIGNIFICATIVO (3) POCO SIGNIFICATIVO (6) SIGNIFICATIVO (9) INTOLERABLE (12)

Hora CATASTRÓFICO (4) POCO SIGNIFICATIVO (4) SIGNIFICATIVO (8) INTOLERABLE (12) INTOLERABLE (16)