CODIGO FT-SST-059

PERMISO DE TAREAS DE ALTO RIESGO VERSIÓN 02

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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Este Permiso y listas de cheque NO debe tener tachones, enmendaduras o espacios en blanco.

Fecha de diligenciamiento del permiso: DIA MES AÑO PERMISO N°

AM AM
Hora de inicio de la tarea Hora de finalizacion de la tarea
PM PM

LOCALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ALTO RIESGO

OBRA/CENTRO DE COSTO: ÁREA/FRENTE DE TRABAJO:

Lugar especifico: Descripción de la actividad a realizar.

Responsable del área donde se ejecutará el trabajo:

Responsable del equipo ejecutante del trabajo:

Tipo de trabajo a ejecutar:

Certificación vigente

Alturas Espacios confinados

Trabajador
Cuenta con

Reentrenamiento
manifiesta estar

(SI - NO - N/A)
(SI - NO - N/A)

(SI - NO - N/A)

(SI - NO - N/A)
seguridad
Nombres y Apellidos de ejecutantes asignados: C.C. en condiciones Observaciones

Avanzado

Entrante
social Vigente
de salud Aptas

vigía
(SI - NO - N/A)
(SI - NO - N/A)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

DEFINICIÓN DE LAS TAREAS DE ALTO RIESGO (TAR) (Señale con una "X" los tipos de Permisos exigidos para la actividad a autorizar en las casillas "SI" o "NA")

1 2 3 4 5

Excavaciones, con Maquinaria o Ingreso a espacios confinados

Manual. TIPO I y II Izaje de Cargas Trabajo en Caliente
Trabajo en Alturas
SI____N/A____ SI____N/A____ SI____N/A____ SI____N/A____ SI____N/A____
TIPOS DE TRABAJO EN ALTURAS TIPOS DE IZAJE DE CARGAS TIPOS DE TRABAJO EN CALIENTE
TIPOS DE EXCAVACIÓN TIPOS DE ESPACIOS CONFINADOS -Ascensos, descensos y desplazamientos - Torre Grúa. - Pulido y corte de acero.
- Con maquinaría Amarilla -Espacio confinado tipo I por sistemas de accesos o estructuras. - Camión grúa. - Esmerilo.
- Manual. -Espacio Confinado tipo II -Posicionamiento - Pluma grúa - Soldadura o sopletes.
- Zanjas, Brechas. -Grado A. -Restricción - Diferenciales. - Cortes con químicos.
- Caisson de cimentación. -Grado B. -Suspensión - Polipastos. - Corte de concreto.
- Socavones. -Grado C.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROTECCIÓN NECESARIAS PARA LOS CORRESPONDIENTES TRABAJOS

(Señale en la respectiva casilla: “SI” en caso de que todos los ejecutores que realizarán la actividad poseen la medida preventiva y/o de protección en correcto estado que aparece; "NO” en caso de que los ejecutores lo posean en mal
estado, no lo poseen y lo requieren; y “NA” en caso de que el trabajo no requiera dicha medida).
ESLINGA DOBLE CONECTOR CON
CASCO CON BABUQUEJO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 SEÑALIZACIÓN Y DEMARCACIÓN 1 2 3 4 5
ABSORBEDOR
GAFAS DE SEGURIDAD CLARAS 1 2 3 4 5 ESLINGA DE POSICIONAMIENTO 1 2 3 4 5 AYUDANTES DE SEGURIDAD, VIGÍAS. 1 2 3 4 5

GAFAS DE SEGURIDAD OSCURAS 1 2 3 4 5 ESLINGA DE RESTRICCIÓN 1 2 3 4 5 ROTACIÓN DEL PERSONAL. 1 2 3 4 5

GUANTES DE CARNAZA, VAQUETA O LINEA DE VIDA HORIZONTAL O VERTICAL

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 CONTROL DE ACCESOS. 1 2 3 4 5
NILONITRILO. PORTÁTIL
LINEA DE VIDA HORIZONTAL O VERTICAL 1 2 3 4 5
GUANTES DE CAUCHO/NITRILO 1 2 3 4 5 MEDIDORES DE GASES O MATERIAL PARTICULADO. 1 2 3 4 5
FIJAS

GUANTES DIELÉCTRICOS 1 2 3 4 5 ARNÉS DE SEGURIDAD. 1 2 3 4 5 MEDICIONES ATMOSFERICAS. 1 2 3 4 5

PROTECCIÓN AUDITIVA DE INSERCIÓN 1 2 3 4 5 MOSQUETONES DE ACERO O ALUMINIO. 1 2 3 4 5 RADIOS O SISTEMAS DE COMUNICACIÓN. 1 2 3 4 5

PROTECCIÓN AUDITIVA TIPO COPA 1 2 3 4 5 TIE/OFF - CINTAS DE ANCLAJE. 1 2 3 4 5 SISTEMA DE VENTILACIÓN 1 2 3 4 5

BOTAS DE SEGURIDAD. 1 2 3 4 5 FRENO PARA CUERDA O GUAYA. 1 2 3 4 5 SISTEMAS DE RESCATE. 1 2 3 4 5

CUBRE CABEZAS 1 2 3 4 5 EQUIPO DE AUTOCONTENIDO. 1 2 3 4 5 BARANDAS. 1 2 3 4 5

PETO DE CARNAZA/CHAQUETA. 1 2 3 4 5 LINEA DE SUMINISTRO DE AIRE. 1 2 3 4 5 SEÑALEROS. 1 2 3 4 5

DELANTAL IMPERMEABLE 1 2 3 4 5 MASCARILLA FULL FACE. 1 2 3 4 5 OTROS. 1 2 3 4 5

CARETA DE PROTECCIÓN FACIAL O 1 2 3 4 5 MASCARILLA DE MATERIAL PARTICULADO O 1 2 3 4 5

SOLDADURA HUMOS METÁLICOS Altura Aproximada __________MTS.
Trabajador 1. Trabajador 2. Trabajador 3. Trabajador 4. Trabajador 5. Trabajador 6.
Son los puntos de anclaje certificados, se utilizan estructuras como vigas,
columnas que garanticen una resistencia mínima de 5000 lib x persona. SI____NO___ SI____NO___ SI____NO___ SI____NO____ SI____NO____ SI____NO____

SISTEMAS DE ACCESOS
Andamios Tipo de andamio. Escaleras Tipo de Escaleras
Certificado Certificada Anclajes Tipo de Anclajes
Bien Armado Asegurada Certificado
Multidireccional Escalas fijas.
Buen Estado Buen Estado Ok costuras y cintas Anclaje estructural
Carga Escalera de extensión.
Autoestable Bien Inclinada Ok prueba y ensayo Anclaje fijos.
Colgante Escalera tijera.
Nivelado Libre de Óxidos Ok instalación Cintas de Anclaje
Tubular Escalera tipo Avión.
Libre de Óxidos y fracturas. Ok tiempo Caducidad Tie-off
tijera

Cabe anotar que los Permisos de Trabajo en Alturas y las Listas de Chequeo deben ser diligenciadas en el sitio donde se va a realizar el trabajo
Elevadores de Personas. Equipos de Suspensión Herramientas o equipos a utilizar
Otros Sistemas de Accesos.
Tijera elevadora Silla de trabajo
___________________
Manlitf Cuerda de Trabajo.
___________________
Carro canasta Cuerda de vida.
___________________
Macalister Bloqueadores.
Monta cargas Descendedores
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SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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IDENTIFICACIÓN DEPELIGROS Y RIESGOS EN LAS TAREAS DE ALTO RIESGO.
Biológico Físico Químicos Condiciones de seguridad
Biomecánico Fenómenos Naturales
Virus. Polvos orgánicos o Mecánico.
Bacterias. Ruido. inorgánicos. Eléctrico.
Posturas Prolongadas Sismos.
Hongos. Iluminación. Fibras. Locativo.
Mantenidas. Vendaval.
Fluidos o Vibración. Líquidos o nieblas. Tecnológico (Explosión,
Sobreesfuerzos. Inundación.
excremento. Temperaturas Gases y Vapores. derrames, incendio).
Movimientos repetitivos. Derrumbe.
Parásitos. extremas. Humos metálicos Alturas.
Manipulación de cargas. Lluvias.
Otros__________ Radiaciones. No metálicos. Espacios confinados

AUTORIZACIÓN (Se firma solamente después de haber diligenciado y verificado el cumplimiento requerido en el permiso y listas de verificación)
.
Certifico que conozco el trabajo que voy a realizar, he consultado y conozco los procedimientos a emplear, dispongo y se
usar los elementos de protección personal establecidos; he planeado con mis compañeros la forma segura de realizarlo y
Nombres y Apellidos Coordinador de trabajo en alturas Cédula Firma
certifico que mis condiciones de salud no me impiden la realización de estos trabajos en forma segura.
FIRMA DE LOS EJECUTANTES

Nombres y Apellidos supervisor de espacios confinados certificado. Cédula Firma

Trabajador 1

Nombres y Apellidos del responsable de activar plan de Trabajador 2

Cédula Firma
emergencias
Trabajador 3
Certifico que conozco la realización del trabajo dentro de mi área de responsabilidad: (firma responsable del área)
Trabajador 4

Firma
Trabajador 5
Nombres y Apellidos responsable del área Cédula
Trabajador 6
REVALIDACIÓN
DIA DE LA SEMANA HORA DE FIRMA SUPERVISOR DE ESPACIOS
HORA DE INICIO FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁREA FIRMA COORDINADOR DE
FECHA (DD/MM/AAAA) FINALIZACIÓN CONFINADOS
TRABAJO EN ALTURAS,

LUNES HH/MM HH/MM

MARTES HH/MM HH/MM
MIÉRCOLES HH/MM HH/MM
JUEVES HH/MM HH/MM
VIERNES HH/MM HH/MM
SÁBADO HH/MM HH/MM
DOMINGO HH/MM HH/MM
INDICADOR DE ANALISÍS DE TRABAJO (OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO)
Indicador: # De comportamientos positivos *100 # Comportamientos # de personas Plan de acción / Observaciones
Resultado en %
# de personas observadas positivos observadas (este se define para la(s) persona(s) que incumple(n) estándares)

1. ¿ Los trabajadores ejecuta las actividades de acuerdo al

estándar de seguridad?

2. ¿ Los colaboradores realiza desplazamientos y cambios

de dirección de acuerdo al procedimiento de seguridad?

3. ¿ Los colaboradores utiliza equipo de protección

específicos para la tarea?

4. ¿ Los colaboradores aseguran los elementos que tengan

potencial de caída?

5. ¿Los colaboradores utilizan la herramienta y equipos

adecuados y estos se encuentran en buen estado?

El personal que emite los permisos así como el que ejecuta los trabajos, deberán estar debidamente entrenados y conocer el procedimiento especifico para realizar cada tarea de alto riesgo, incluyendo el
procedimiento de rescate establecido para la actividad a ejecutar.
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EMISION DE PERMISOS DE TRABAJOS GENERAL
SI NO N/A OBSERVACIONES
APLICA PARA TODOS LOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO
¿El trabajo que va a ser realizado, se verificó en conjunto con los responsables del área y los ejecutante?
¿El equipo ejecutante tiene y conoce los procedimientos aplicables al respectivo trabajo, en caso tal se aplico el AST-APA?
¿Los Ejecutantes informaron a todos los trabajadores del área sobre la ejecución del respectivo trabajo?
¿El equipo ejecutante tiene debidamente planeada la forma de realizar el respectivo trabajo?
¿Los dispositivos de bloqueo y rotulado de máquinas y servicios, son los necesarios de acuerdo al Plan de Bloqueo?
¿Los ejecutantes disponen de los EPP y EPI necesarios, los saben emplear y están en adecuado estado?
El área donde se ejecutará el trabajo, esta determinada como Área Clasificada de riesgo Eléctrico (Norma RETIE), Presencia de energías peligrosas
de baja, media y alta tensión
¿Las máquinas/equipos y herramientas fueron inspeccionados y están en adecuado estado de funcionamiento, Se garantizan guardas y sistemas de
seguridad?.
La iluminación en el área es suficiente, inclusive por los accesos a las zona de trabajo?
¿Se esta realizando actividades con sustancias químicas peligrosas, en caso de ser necesario se debe anexar las hojas de seguridad al presente
permiso?
¿Se Requiere anexar la respectiva Lista de Chequeo. Lista de chequeo para trabajo seguro en alturas?
¿Se requiere anexar la respectiva Lista de Chequeo XXX Lista de chequeo para trabajo seguro en Espacios confinados y Excavaciones manual o con
maquinaria?
¿Se requiere anexar la respectiva Lista de Chequeo XXX Lista de chequeo para trabajo seguro en Caliente?
¿Se requiere anexar la respectiva Lista de Chequeo XXX Lista de chequeo para trabajo seguro en Izaje de Cargas?
¿Están disponibles los recursos para atención de emergencias (kit de rescate, extintores, botiquín, kit de derrames, radios de comunicación,
medidores de gases, equipos autocontenido, camillas?
Se cuenta con brigada de emergencia, para ejecutar el plan de rescate, en caso de emergencia.
¿El sitio de trabajo está libre de cables de energía, lluvia, tormenta eléctrica, vientos fuertes o cualquier condición adversa?
Cabe anotar que los Permisos de Trabajo en Alturas y las Listas de Chequeo deben ser diligenciadas en el sitio donde se va a realizar el trabajo