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V€rsión 4

si PROCE§O
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ClaE¡ficaoión de la informaciór
Clasifcáde
FORIIATO ENTREGA ALIi'€}ITO§ OE ALTO VALOR I{UTRICIOiIAL A BET{EFICIARIOS
EIENESTAR
FAÍVTILIAR

DEL PUNTO DE ENTREGA O UDS:


LUGAR:
NOMBRE PUNTO DE ENTREGA O UD§:
R€GIONAL:
RESPONSAELE PUNTO DE ENTREGA O UDS: SUPLENTE PUNTO DE INTREGA:
CENTRO ZONAT:
DIRECCIÓN PUNTO DE ENTREGA O UDs:
MUNICIPIO:
CODIGO PUNTO DE ENTREG,{ DE ORIGEN:
MODALIDAD:

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DATOS BENGFIOARIO Bleñelarina Másc Alimento MG y Mt Otro AAVltl QUIEN RECIBE
FECHA II{TREGA Lloulda
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Flrma del Responsable y/o Suplente del punto de entrega o UDsl


Cédula del Responsable y/o Suplente del
punto de entr€ga o UD§:

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LoS DAToS PRoPoRcIoNADoS §ERAN TMTADoS DE ACUERDo A LA POL¡TICA DE TRATAM]ENTO DE DATOS PERSONALE§ DEL ICBF Y A LA I.EY 1581 DE 2012

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