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Petar: Trabajos en Altura

Esta lista no debe poseer tachaduras, borrones ni enmendaduras. Debe ser firmado por los responsables directos. Este permiso de trabajo es válido sólo para la fecha indicada, para las condiciones existentes al momento de su expedición;
expirando el mismo como consecuencia de cambios drásticos en la operación, desacato a las normas de seguridad e incluso la ocurrencia de un accidente de trabajo o cualquier emergencia.

FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN

FECHA DE EXPEDICIÓN: Día:________________ Mes:________________ Año:_______________ Petar:

ADMINISTRACIÓN AMP PROD. HBD MULTI-FRUT

EMPRESA CONTRATISTA (Nombre de la empresa):
COMEDOR APT PROD. POLVO MANTENIMIENTO
BAÑOS/VESTUARIOS ALM. HBD PROD. LÍQUIDOS OTROS

RESPONSABLE DEL TRABAJO: (CONTRATISTA) RESPONSABLE DEL TRABAJO: (FARMAGRO)

COMPAÑERO EN TIERRA: (CONTRATISTA) COMPAÑERO EN TIERRA: (FARMAGRO)

CONDICIONES CLIMATICAS: EXTERIORES DE PLANTA Y/O ALMACÉN

SOL VIENTOS FUERTES LLUVIA/LLOVIZNA N/A TRABAJO A INTERIORES DE PLANTA Y/O ALMACÉN
REALIZAR: TECHOS DE PLANTA Y/O ALMACÉN
En caso de lluvia, vientos fuertes, la tarea no puede realizarse.

ÁREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

TRABAJO A REALIZAR:

TRABAJADORES QUE PARTICIPARAN EN LA TAREA:

NOMBRE DNI/CÓDIGO FIRMA NOMBRE DNI/CÓDIGO FIRMA

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
1 Lista de chequeo Si Cumple No aplica 2 Escalera Si Cumple No aplica

¿Los colaboradores que realizan trabajos en altura, han recibido entrenamiento / instrucción en la materia? ¿Cuenta con ¿El material de cada una de las partes de la escalera se encuentra en buen estado, libre de fisuras, abolladuras y/o
1.1 2.1
certificación para trabajos en altura? desgaste? (Peldaños, zapatas, traba peldaños, sistema de polea, bisagra, rieles, etc.)

1.2 ¿El personal cuenta con el examen de aptitud médica para realizar trabajos en altura? 2.2 ¿Los largueros de la escalera, están constituidos por una sola pieza sin ningún tipo de defecto?

¿Los colaboradores fueron comunicados, previamente al inicio del trabajo, sobre los riesgos asociados a la actividad (trabajos
1.3 2.3 ¿Los peldaños poseen la misma distancia uno de otro?
en altura) ?

1.4 ¿Existe un responsable de esta actividad, para que supervise el desarrollo de todo el trabajo en altura? 2.4 ¿La escalera posee zapatas antideslizante en su parte inferior?

¿El área donde se desarrollan lo trabajos en altura, se encuentra delimitada y señalizada?¿cuenta con un compañero en tierra?
1.5 2.5 ¿Se ha identificado el punto de anclaje y la superficie de apoyo para sujeción de la escalera?
(Conos, malla, carteles)

¿El lugar donde se instalará la escalera se encuentra libre de escombros y/o sustancias resbaladizas, es firme y
1.6 ¿Se han bloqueado las fuentes de energía eléctrica en el lugar de trabajo? 2.6
nivelada?

1.7 ¿Se cuenta con todo el equipo de protección personal adecuado para el trabajo en altura y está en buen estado? 2.7 ¿Se ha definido el compañero en tierra que sostendrá la escalera?

1.8 ¿El personal cuenta con inducción de seguridad vigente? 2.8 ¿La inclinación de la escalera cumple con la comprendida entre 75,5º y 70,5º? (De 1 a 4).

¿Los equipos, herramientas y accesorios a utilizar para el trabajo en altura, han sido verificados, constatando que están en
1.9 2.9 ¿Las bisagras de las escaleras tipo tijera están en buen estado y completamente extendidas?
buen estado sin presentar ningun daño?

1.10 ¿El trabajador posee un portaherramientas y/o un bolso para subir o bajar sus elementos de trabajo? 2.10 ¿La escalera cumple con sobrepasar al menos en 1 mt. el punto de apoyo superior?

1.11 ¿Se realizó la inspección del arnés de seguridad, línea de anclaje, bloque retráctil y línea de vida?( solicitar check list) 2.11 ¿De realizar un trabajo eléctrico, usará una escalera de fibra óptica?

Observaciones:
En caso se usen equipos especiales para elevar a personas (manlift, elevador con canastilla vertical, etc), se
1.12 debe de realizar la inspección previa al equipo mediante el check list y el operador debe de contar con
certificación.

3 Andamios Si Cumple No aplica 4 Techos Si Cumple No aplica

3.1 ¿El armado y desarmado del andamio será efectuado por Personal habilitado? (Considerar el plano de modulación) 4.1 Se tiene identificado (mapeado) zonas inestables, traslúcidos, tejados, bordes ¿Se consultó al área de proyectos?.

3.2 ¿La estructura del andamio se encuentra libre de corrosión, abolladuras, partes rotas, pinturas, y/o fisuras? 4.2 ¿Las escaleras que dirigen a los techos están en buenas condiciones y poseen líneas de vida según sea el caso?

3.3 ¿Los puntos de sujeción de los brazos, diagonales están completos y cuentan con todos los accesorios? 4.3 ¿Para subir al techo, cuenta usted con su arnes de seguridad y linea de anclaje?

3.4 ¿El terreno donde se instalará el andamio está nivelado, es resistente a cargas y se encuentra libre de escombros? 4.4 ¿Se encuentran instaladas las líneas de vida en el frente de trabajo? (cable acerado)

3.5 ¿El andamio cuenta con estabilizadores a partir del cuarto cuerpo? 4.5 ¿Se cuenta con radios / Medio de comunicación entre el personal elevado y a nivel de piso?

Cada parte de la plataforma del andamio cumple con el ancho requerido (30 cm) y la plataforma que da a la escalera interna ¿Los bordes del techo cuenta con guarda física(barandas)? De no contar con barandas no se debera de acercar al
3.6 4.7
con 60 cm de ancho. borde a menos de 1.80 metros de distancia.

Observaciones:
3.7 ¿Los accesos (trampillas) se encuentran asegurados con puertas de cierre?

¿El diseño y estructura del andamio soportará una carga equivalente a cuatro veces la carga que se pretende usar en el
3.8
andamio?
5 Canastilla Metálica Si Cumple No aplica

3.9 ¿Las plataformas instaladas en el andamio cuentan con rodapies en cada cuerpo del andamio, y garruchas con freno aplicado? 5.1 ¿La canastilla se adapta solo a montacargas? (Prohibido el uso con estibador eléctrico).

¿El andamio posee barandas y medias barandas que evite la caída del trabajador y/o herramientas a partir de 2 metros?
3.10 5.2 ¿La Canastilla esta asegurada al montacargas?
(Baranda a 1.05 m y media baranda a 0.54 m).

3.11 ¿El área circundante al andamio se encuentra delimitado y señalizado? 5.3 ¿Se verificó que no se utilizará para trabajos eléctricos?

3.12 ¿El andamio cuenta con la tarjeta de inspección visual que evidencia la operatividad del mismo? (Verde, rojo). 5.4 ¿Se verificó que la puerta de acceso este asegurada o bloqueada? (cerrojos o manijas en buen estado)

3.13 ¿El andamio posee tacos o cuñas de madera o metal? 5.6 ¿Se verificó el peso de las personas o equipos que se van a utilizar? (Max 140kgs)

3.14 ¿Hay algún equipo energizado o línea eléctricas de alta tensión cerca a la zona del andamio ? 5.7 ¿El piso donde se ubicará el montacargas con la canastilla, está nivelado? (estable).

¿Se dio instrucción al trabajador sobre el procedimiento seguro de maniobra dentro de la canastilla? (manos parte
3.15 ¿Los husillos con placa o gatas tienen como máximo de recorrido 0.30 m? 5.8
interna).
Observaciones: Observaciones:
 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
MENCIONE QUE EPPs USARÁ PARA EL TRABAJO EN ALTURA:
Arnés de seguridad Guantes de Seguridad Zapato de Seguridad

Casco de Seguridad y barbiquejo Lentes con sujetador Otros (Especificar)

Línea de enganche con amortiguador (doble
mosquetón) Bloque retráctil

OBSERVACIONES:

IMPORTANTE: EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DEBE PERMANECER VISIBLE EN EL LUGAR DE TRABAJO EN LA FECHA Y HORARIO INDICADO, LA MISMA QUE DEBERÁ PROTEGER DE LOS AGENTES QUE
PUEDAN DAÑARLO(MICA).

_________________________________ ____________________________ _______________________________ __________________________________

RESPONSABLE CONTRATISTA JEFE / SUPERVISOR RESPONSABLE FARMAGRO SSOMA

NOMBRE:____________________________ NOMBRE:____________________________ NOMBRE:____________________________ NOMBRE:____________________________

A. Verificar y cumplir con las disposiciones preventivas
señaladas. Asegurarse de que todo su personal también cumpla
en todo momento con las disposiciones de prevención.
B. Solicitar PETAR y ATS, llenarlo debidamente y colocarlo en
lugar visible.
C. Obtener la conformidad de las condiciones de trabajo
mediante las firmas correspondientes y entregar el original al
RESPONSABLE FARMAGRO al culminar el servicio.
D. Dejar todo limpio y ordenado al finalizar la tarea.
E. Es responsable de que todo su personal se encuentre
correctamente capacitado, tenga sus EMO, cuente con
herramientas y EPP apropiados para su actividad,
asegurandose que esten en buen estado.
A. Habilitar el área donde el tercero realizara el trabajo,
controlando o eliminando cualquier peligro que se
encuentre en la zona.
B. Validar que se hayan tomado las disposiciones
preventivas señaladas en el ATS, caso contrario no
autorizar el trabajo y/o detener el trabajo.
C. Coordinar con el RESPONSABLE
CONTRATISTA y RESPONSABLE FARMAGRO la
realización de los trabajos programados.
A. Valida que se han cumplido con las normas preventivas
A. Recepciona el requerimiento del área solicitante del establecidas.
trabajo.
B. Validar los pre-requisitos para la realización de los
B. Selecciona, solicita y coordina con la empresa contratista trabajos.
las disposiciones preventivas de seguridad.
C. Asegurar que las condiciones del lugar sean C. Comunica las irregularidades a Jefe, supervisor de
seguras, caso contrario no autorizar el trabajo. área y Responsable de Todinno las observaciones
D. Realiza un seguimiento a la empresa contratista antes,
durante y después de la ejecución de los trabajos aplicando durante el recorrido por planta y observación de la
las normas de seguridad y generación de residuos. ejecución de los trabajos.
E. . Inspeccionar equipos,herramientas y EPP's.
F.Se asegura de que las condiciones del área y equipos se (Sabados y domingos: No requiere la firma de SSTMA para iniciar el
mantengan tal como las registra, en buen estado trabajo)

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

La contratista cumplió con lo requerido, dejando el área de trabajo limpia y ordenada SI NO HORA FECHA OBSERVACIÓN

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Responsable Contratista Responsable TODINNO

NOMBRE: ________________________________________ NOMBRE: ___________________________________________