Código: F-001-2022

Versión: 001
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: JUNIO 18 DE 2022
Página: 1 de 2
1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Ciudad: Proyecto: Área / proceso:

Lugar de trabajo: Ubicación donde se realizará la actividad:

Permiso valido desde Fecha: Hora: Hasta Fecha: Hora:

EJECUTORES
CONSTANCIA DE CAPACITACIÓN O
CERTIFICADO DE COMPETENCIA LABORAL
CEDULA NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FECHA DEL CERTIFICADO FIRMA
PARA TRABAJO EN ALTURAS
SI/NO

2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipo de trabajo en alturas a realizar (Descripción breve de la tarea):

Herramientas a utilizar:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: mts.
3. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

Sistemas de acceso a utilizar: Andamio Escalera Elevador Espacios confinados Trabajo en caliente Energias peligrosas
Otros (¿Cuáles?): Otros (¿Cuáles?):
Elementos de protección personal, sistemas de protección contra caídas, medidas de prevención

LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS, DEBERÁN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE SEGÚN CORRESPONDA SI, NO, N/A)

CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA CON ABSORBEDOR DE IMPACTO KIT DE RESCATE

GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO AUTORRETRACTIL

GUANTES DE SEGURIDAD MOSQUETON DE CIERRE AUTOMATICO SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL (TIE OFF) LÍNEA DE VIDA VERTICAL

PROTECCIÓN RESPIRATORIA LINEA DE VIDA PORTATIL LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

CALZADO DE SEGURIDAD PRETALES SISTEMAS DE ANCLAJE

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO (MULTIPROPÓSITO O

SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA DESCENDEDORES
DIELÉCTRICO, SEGÚN APLIQUE)

Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuales?)

Código: F-001-2022
Versión: 001
FORMATO PERMISO TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: JUNIO 18 DE 2022
Página: 1 de 2

4. VERIFICACIÓN
ÍTEM SI NO NA ÍTEM SI NO NA

Se realizó el permiso de analisis de trabajo seguro (ATS) Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su manipulación

Se cuenta con ayudadente de seguridad Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo

Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de ser
Los trabajadores a ejecutar la actividad cuentan con examen medico vigente
necesario
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura
Los trabajadores cuentan con seguridad social (EPS, AFP, CCF, ARL), vigente
donde el trabajador pueda asegurarse
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y
Los trabajadores se encuentran en optimas condiciones de salud para ejecutar la labor
rescate
Fueron inspeccionados los equipos de protección contra caídas, se encuetran en buenas
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios
condiciones

Los equipos de protección contra caídas se encuentran con inspección anual vigente Están operando los frenos de las ruedas de los andamios

El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm del andamio

Los elementos de protección personal se encuentran en buenas condiciones para ser

Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la herramienta
utilizados en la labor

El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos o anclado

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir el paso de Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio colgante, se
vehículos o personas encuentran en buen estado y aseguradas en forma correcta

Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas Las cuerdas se encuentran libres de nudos y desgaste

Cuentan con eslinga de posicionamiento y/o restricción Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas

En caso de trabajar en espacios confinados (cerrados) o trabajos en caliente (trabajos

Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea de vida donde se emite chispas o fuego), se realizan las consultas preventivas respectivas,
incluyendo otros permisos con requerimientos especiales

Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores

Los conectores o mosquetones son de doble seguro

Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución establecidas en la

evaluación de riesgos
4. RENOVACIÓN
(Se renueva el permiso unicamente cuando las condiciones laborales, de la actividad y ambientales se mantienen)

EJECUTORES
(me ha sido socializado el análisis de riesgos, comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo
las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño
DÍA SEMANA / FECHA de equipos o incidentes y/o accidentes presentados) AUTORIZACIÓN RESIDENTE SST

Trabajador 1 Trabajador 2 Trabajador 3 Trabajador 4 Trabajador 5

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

5. AUTORIZACIONES

Nombre, apellido y firma de quien autoriza la actividad (Coordinador de alrturas) Nombre, apellido y firma de quien autoriza la actividad (jefe inmediato) Fecha

Nombre y firma de quien suspende

Cierre / suspensión del permiso Fecha y hora de cierre Nombre y firma de quien cierra el permiso Fecha y hora de suspensión
el permiso

Suspensión Si No Cierre Si No

OBSERVACIONES

El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco
eléctrico, entre otros)
 FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
APROBACIÓN
1 Agosto 19 de 2011 Creación del documento

Inclusión de evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas. Inclusión de la casilla: permiso concedido a los trabajadores y
2 Marzo 12 de 2014 sistemas de protección contra caídas. Casilla para ingresar las herramientas a utilizar y observaciones de los trabajadores. Inclusión
de casillas para la firma de los ejecutores, observaciones y firmas del supervisor y/o jefe.

Actualización del documento de acuerdo con el Artículo 17 de la Resolución No 1409/2012 y con la integración de análisis de
riesgos a este formato. Cambio de la orientación y distribución del formato. Modificación de las casillas "lugar donde se ejecutará el
trabajo", "firma de los trabajadores" y "firma del supervisor y/o jefe". Inclusión de las casillas "tipo de trabajo", "Nombre", "Cargo",
"Unidad", "EPS", "AFP" y "ARL" en el cuadro de permiso concedido a los trabajadores. Reemplazo de "actividad a ejecutar" por
3 Abril 8 de 2015 "descripción y procedimiento de la tarea" y "Evaluación de riesgos y controles para trabajo en alturas" por "Análisis de trabajo
seguro ATS". Inclusión de la palabra "permiso" en la casilla "válido desde". Modificación de las casillas en el campo "Preparación
del área" y del campo de las observaciones tanto de los trabajadores como del jefe y/o supervisor. Eliminación de las indicaciones en
los campos donde deben firmar los jefes y/o supervisores. Adición de las casillas Nombre, Firma y Cédula en los campos "Firma de
los trabajadores" y "Firma del supervisor y/o jefe".