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I. PERMISO CONCEDIDO A
Verifique que todo el personal cuente con los EPP necesarios para la operación indicando Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS CERTIFIC
CERTIFICADO RES.4272/2021 ADO
absorbedor de energía
absorbedor de energía
puntera de seguridad y
suela antideslizante
Botas industrial con
Descendedores
Anclaje 3600 lb
Anclaje 5000lb
Anclaje portátil
Eslinga en Y con
posicionamiento
Respiradores
Mosquetones
P. Auditiva
Línea de vida
Eslinga con
Horizontal
Guantes
Eslinga de
Pretales
No. NOMBRE CARGO CEDULA FIRMA
(Tie off)
OTROS
Poleas
Gafas
Freno
SI NO
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= empleado ejecutante)
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
CONCEPTO A EVALUAR OBSERVACIONES
S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N
Certificado de entrenamiento vigente para trabajo en altura?
Le explicaron el procedimiento y se siente capaz de ejecutarlo?
Todos los travesaños están libres de fisuras, están completos, conservan la misma distancia y están encajados
La distancia entre la pared y el pie de la escalera deberá ser por lo menos de 1/4 de longitud de la misma.
Si la escalera es de baranda, esta se encuentra libre de bordes o filos expuestos, oxido, corrosión, abolladuras y las
barandas se encuentran sujetas a la estructura de la escalera
Hay empalme entre sí de dos o mas escaleras
La longitud máxima de la escalera simple será de cinco metros. En ningún caso sobrepasa esta medida.
La distancia máxima entre travesaño será de cuarenta (40) centímetros, deberán estar apoyados mediante
largueros de la escalera y asegurados por medio tornillo
Al subir o bajar la escalera, hágalo de frente a la misma y agarrándose con ambas manos.
En caso de riesgo eléctrico, se determino que el material de la escalera sea en fibra de vidrio
Se han tomado medidas preventivas para tener protegido el andamio de las líneas eléctricas energizadas
LISTA DE CHEQUEO PARA ANDAMIOS COLGANTES SI NO N/A OBSERVACIONES
Los puntos de anclaje hacia la estructura soportan la resistencia de 5.000lb.
Los pescantes o caballetes utilizados se encuentran en buen estado, no presentan oxido ni deformaciones
Las guayas del carrete cuenta con el diámetro no inferior a 1/4 y cuentan con alma de acero.
Las plataformas cuentan con rodapiés y cuñas de sujeción para el anclaje a la estructura del gancho.
Los trabajadores tienen claro sus procedimientos de operación y ejecución para el ingreso y salida del andamio.
Se cuenta con formato pre operacional de andamio colgante para la inspección diaria por parte del trabajador.
OBSERVACIONES GENERALES:
VALIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO
Como responsable de área: He verificado en campo con el Inspector de seguridad la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los
comunicaré al personal que realiza la labor, verificando el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar.
Como Inspector / Residente de Seguridad: He verificado en campo con el supervisor de área la aplicación del procedimiento seguro y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y
considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
FECHA INICIO TAREA FECHA TERMINACION NOMBRE / FIRMA RESIDENTE NOMBRE / FIRMA INSPECTOR SST
VALIDEZ (DD/MM/AAAA) TAREA (DD/MM/AAAA) NOMBRE / FIRMA RESIDENTE DE SEGURIDAD
TECNICO O MAESTRO (PRODESA) (contratista)
FEECHA EJECUCIÓN DE LA
ACTIVIDAD
Certifico que he
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR CÉDULA COORDINADOR DE NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA DEL RESPONSABLE QUE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE
revisado y verificado DE TRABAJO EN ALTURAS TRABAJO EN ALTURAS AUTORIZA EL TRABAJO (CONTRATISTA) ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS
las condiciones en el
sitio de trabajo.
El análisis de la tarea DEBE realizarse antes del desarrollo de TODO Trabajo, y los riesgos deben quedar evaluados en el ATS. El supervisor de Obra y personal HSE DEBEN revisar y validar el diligenciamiento correcto
del ATS. Todas las personas comprometidas en la tarea han analizado y comprendido los peligros y tomado las medidas necesarias para trabajar con seguridad
FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN:
FIRMAS
VALIDACION DIARIA
Nº NOMBRE Y APELLIDO CARGO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
10
Señor (a), le recomendamos leer cuidadosamente estas instrucciones antes de diligenciar el registro
INFORMACION GENERAL
1. PROYECTO: Indique el nombre del Centro de trabajo
2. CONSECUTIVO: Diligencie el numero consecutivo siguiente de acuerdo al anterior permiso. En caso de no existir registros anteriores inicie por el # 1.
3. CIUDAD: Escriba la Ciudad donde se realizara el trabajo en alturas.
4. PERSONA COMPETENTE QUE SUPERVISA LA LABOR: Escriba el nombre del Coordinador de Trabajo en Alturas.
5. UBICACIÓN ESPECIFICA: Registre de manera concreta el área donde se va a realizar el trabajo.
9. FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se da apertura al permiso de trabajo.
10. FECHA INICIO TAREA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se iniciara la actividad.
una semana. En caso de que la actividad dure mas de una semana, se deberá hacer el cierre y nueva apertura de permisos cada semana.
12. ACTIVIDAD A REALIZAR: Describa en forma clara y precisa el trabajo a ejecutar.
13. ACTIVIDAD RUTINARIA: Registre si la actividad que se va a realizar es rutinaria o no, se coloca una equis (X) en la casilla del Si o de No, según corresponda. Una
actividad es rutinaria si cumple con los siguientes características:
- Esta estandarizada. - Esta documentada y - Esta divulgada.
14. CONTRATISTA: Registre si el trabajo es realizado por una empresa contratista o no, se coloca una equis (X). Mencione el nombre del contratista.
15. Nº PERSONAS QUE EJECUTARAN LA LABOR: Registre en número las cantidad total de personas que participaran en la realización del trabajo.
PERMISO CONCEDIDO A
16. NOMBRE: Escriba el nombre(s) y apellido(s) completos de cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) que participaran en el trabajo en alturas.
17. CARGO: Indique el Cargo que desempeña cada trabajador en la Empresa.
18. CEDULA: Escriba el Numero del documento de identidad de cada trabajador.
19. EPP Y EQUIPO DE PROTECCION ANTICAIDAS: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA) según corresponda el EPP usado por cada trabajador.
20. CERTIFICADO: Registre si cada trabajador que participa en el trabajo posee certificado de capacitación o no, según aplique, se coloca una equis (X), en la casilla SI, si
tiene certificado vigente, o equis en la casilla del NO, en caso de no tener certificación vigente para trabajo en alturas.
21. FIRMA: Registrar la firma de cada uno de los trabajadores que participa en el trabajo.
22. CONCEPTO A EVALUAR: Para cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) indique con una equis (X) Si o No, según la respuesta de cada trabajador.
23. CONCEPTO A EVALUAR: Para cada uno de los trabajadores (T1, T2, T3, etc.) indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si cumple cada uno de los conceptos evaluados,
se coloca una equis (X).
27. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si se cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).
28. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.
Señor (a), le recomendamos leer cuidadosamente estas instrucciones antes de diligenciar el registro
Señor (a), le recomendamos leer cuidadosamente estas instrucciones antes de diligenciar el registro
LISTA DE CHEQUEO PARA ANDAMIOS COLGANTES
31. CONCEPTO A EVALUAR: Indique: Si (S), No (N), No aplica (NA). Si se cumple cada uno de los conceptos evaluados, se coloca una equis (X).
32. OBSERVACIONES: Registrar la información relevante sobre cada uno de los aspectos evaluados.
33. OBSERVACIONES GENERALES: Especifique aquí cualquier observación adicional que se tenga con respecto a los aspectos anteriormente evaluados y/o registrados
35. FECHA TERMINACIÓN TAREA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se terminara la actividad, teniendo en cuenta que el permiso solo puede abarcar
una semana. En caso de que la actividad dure mas de una semana, se deberá hacer el cierre y nueva apertura de permisos cada semana.
36. VALIDEZ (horas): Registrar las horas (HH) y minutos (MM) de inicio de la actividad, hasta la terminación de la validez del permiso (HH) y minutos (MM).
37. NOMBRE / FIRMA RESIDENTE TECNICO O MAESTRO (PRODESA): Registrar la firma y nombre del responsable dela ejecución de la actividad por parte de Prodesa.
Puede firmar el residente técnico o el maestro encargado.
38. INSPECTOR SST (contratista): Registrar la firma y nombre del inspector SST de la empresa contratista al momento de emitirse el permiso de trabajo.
39. RESIDENTE DE SEGURIDAD: Registrar la firma y nombre del residente de seguridad al momento de emitirse el permiso de trabajo.
40. COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS: Debe ser leída previamente y firmada por el coordinador de trabajo en alturas, al emitirse el permiso.
41. CEDULA COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS: Escriba el Numero del documento de identidad del coordinador de trabajo en alturas.
42. NOMBRE, APELLIDO Y FIRMA DEL RESPONSABLE QUE AUTORIZA EL TRABAJO (CONTRATISTA): Registrar la firma y nombre con apellido del responsable
dela ejecución de la actividad por parte del Contratista. Puede firmar el contratista o el encargado que él designe para la cuadrilla de trabajo.
43. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS: Registrar la firma y nombre del responsable de activar el plan de
emergencias, en caso de que se genere un accidente en medio de la ejecución de la actividad.
56. NÚMERO DE ATS: Diligencie el numero consecutivo siguiente de acuerdo al numero registrado en el permiso de trabajo.
57.TAREA: Descripción general de la actividad a realizar, ejemplo: Mampostería.
58. ACTIVIDAD A REALIZAR: Descripción especifica de la actividad a realizar, ejemplo: Mampostería muros internos.
59. HERRAMIENTAS A USAR: Descripción de las herramientas que se emplearan en la actividad en alturas.
60. FECHA Y HORA DE EXPEDICIÓN: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se da apertura al permiso de trabajo.
61. FECHA INICIO TAREA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se iniciara la actividad.
62. FECHA TERMINACIÓN TAREA: Indique el día, mes y año (DD, MM, AAAA), en el que se terminara la actividad, teniendo en cuenta que el ATS solo puede abarcar
una semana. En caso de que la actividad dure mas de una semana, se deberá hacer un nuevo ATS cada semana.
Señor (a), le recomendamos leer cuidadosamente estas instrucciones antes de diligenciar el registro
68. VALIDACION DIARIA: Valide que no han cambiado las condiciones inicialmente identificadas, por medio del registro diario de firmas. En caso de que cambien las
condiciones de la actividad, se deberá realizar un nuevo ATS.
69. FIRMA V°B° AREA TECNICA (CONTRATISTA /SUPERVISOR / RESIDENTE TECNICO O MAESTRO): Registrar la firma de la persona del área técnica que autoriza
la actividad.
70. FIRMA V°B° INSPECTOR CONTRATISTA: Registrar la firma del inspector SST de la empresa contratista al momento de hacer la validación diaria del ATS.
71. FIRMA RESIDENTE SST: Registrar la firma del Residente SST del proyecto.
72. OBSERVACIONES GENERALES: Registrar cualquier observación adicional que se tenga con respecto a la actividad o condiciones identificadas en el ATS.