Cdigo :

PERMISO DE TRABAJO Fecha de Emisin:

Revisin: 0

PT PTT Documentos adjuntos al PT: LISTAS DE VERIFICACIN APLICABLES (*) Ver lista de verificacin adicional MONITOREO DE GASES Y ATMSFERA (Trabajos en Caliente, Trabajos en Equipo Elctrico, Excavaciones)
PT: Permiso de Trabajo IPER o Anlisis Seguro de Trabajo (AST) Trabajo en Fro Trabajo de Izaje Trabajo con Radiacin Ionizante (*)
Procedimientos de trabajo
Nombre de persona que monitorea: Firma:
PTT: Permiso de Trabajo Temporal
Otros: Trabajo en Caliente Trabajos en Altura Trabajo en Equipo Elctrico Tipo / marca del equipo: N de Serie: Fecha calibracin:
SOLICITANTE Trabajo de Excavacin Periodicidad del Monitoreo: Permanente: Peridico: Realizar medicin cada
NOMBRE FIRMA
PERIODO DE VALIDEZ
* ACGIH TLV - TWA R E GIS T R O D E LAS ME D IC ION E S
Nivel Mx.
VALIDO DESDE (INICIO) HASTA (FIN) ITEM 1 ______ 2 ______ 3 ______ 4 ______ 5 ______ 6 ______ 7 ______ 8 ______ 9 ______ 10 ______
Permisible
PROYECTO / CLIENTE CARGO
HORA FECHA HORA FECHA
O2 19,5 a 23 %
Oxgeno Volumen
LEL 10%
Lm. Inf. Inflama. (referencia)

REVALIDACIN DESDE HASTA CO 25 ppm*

TRABAJOS A EJECUTAR Monox. Carbono

DESCRIPCIN: LUGAR/ ESTACIN/ DUCTO: H2S 10 ppm*

LAS LISTAS DE VERIFICACIN NO SUSTITUYEN AL ANLISIS DE RIESGO NI A LOS ESTNDARES DE SMS APLICABLES
Ac. Sulhdrico
Hg 25000 ng/m3*
Mercurio

TRABAJO EN FRO
SI N/A SI N/A SI N/A
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL - EPP (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT) PRECAUCIN EN EL REA Equipo/sistema bloqueado y sealizado rea libre de materiales peligrosos Material p/ control derrame

SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A SI N/A Equipo/sistema liberado por la operacin Herramientas son antichispas Contenedores de residuos
Casco de seguridad Chaleco soldador Arns y lnea de vida No existen riesgos por reas cercanas Equipos con conexin a tierra Requiere RAS para
Demarcacin Extintores
manipulacin materiales
Botas de seguridad Mscara p. soldar Proteccin auditiva Sealizacin Vas cerradas La iluminacin es adecuada y suficiente Equipos a prueba de explosin peligrosos
Gafas de seguridad Guantes p. qumicos/HC Guantes de cuero Iluminacin Botiqun 1 auxilios TRABAJO EN CALIENTE
SI N/A SI N/A SI N/A
Antiparras Botas p. qumicos/HC Guantes dielctricos Herramientas y Mq. en buen estado
rea sin material combustible o inflamable Se realiz la medicin de espesores Proteccin, sombra de luz solar
Filtro para polvo Equipo auto contenido Otros: Etiquetas de Advertencia colocadas Alcantarillas y canaletas sin hidrocarburos El equipo de suministro de aire para Verificadas herramientas
arenador dispone de filtro de manuales, automticas,
Filtro p. vapores/humos Lnea de aire asistido Trabajos requieren Bloqueo de Energas? Alcantarillas y canaletas estn protegidas respiracin aprobado mangueras, etc

VERIFICACIN - Personal capacitado en

El equipo/sistema aislado, bloqueado y liberado Se realiz la medicin de atmsfera
combate a fuego
Se tiene disponible mamparas o pantallas Vlvulas cerradas y etiquetadas Resguardo contra incendio
VERIFICADO POR: EMISOR: presente
Existen extintores en buen estado y suficientes Los equipos tienen conexin a tierra
Los cilindros de gas inflamable/comprimidos, oxiacetileno disponen de arresta llamas y valv. check Nombre y Firma:
CARGO FIRMA y FECHA CARGO FIRMA y FECHA TRABAJO EN EQUIPO ELCTRICO
El circuito ha sido desenergizado y bloqueado SI N/A Se elimin riesgo de electr. esttica SI N/A Rescate planificado SI N/A

Fuentes de tensin a tierra y cortocircuito El piso est libre de humedad Herramientas certificadas

RAS - RECOMENDACIONES ADICIONALES DE SEGURIDAD Uso de EPP para trabajos con electricidad Puntos energizados protegidos Ropa de trabajo p/electricidad

Andamios a distancia mnima de la red area Se verific ausencia de tensin Extintor disponible

El personal est calificado para la actividad Si el trabajo es en rea

clasificada, se ha
rea aislada y completamente evacuada Cumple con procedimiento del rea monitoreado la
PERSONAL DE SMS O SUPERVISOR O COORDINADOR DE REA Los ejecutantes poseen tester de tensin explosividad del rea
NOMBRE: FIRMA TRABAJO EN ALTURA
ANDAMIOS SI N/A SI N/A SI N/A

REQUISITOS GENERALES (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT) Estado y capacidad adecuada del andamio rea de trabajo (piso) 100% cubierta EPC verificados
Se cuenta con anlisis de riesgo (IPER O AST) y el mismo es vlido (fecha, alcance)? SI N del IPER O AST: Puntos de apoyo estables y resistentes Seguros, abrazaderas y pasadores Usa porta-herramientas
Las acciones de bloqueo del anlisis de riesgo y/o de la planificacin son cumplidas? SI Se inspeccion el lugar de trabajo? SI Bases (tablones) asegurados Alejado de lneas elctricas Herram. aseguradas

Existen procedimientos aprobados y han sido divulgados a los ejecutantes? SI N/A Se verificaron riesgos por reas cercanas? SI Existen barandas laterales (guarda cuerpo) EPP certificado y bien utilizado ESCALERAS
Lnea de vida anclada a estructura
Se ha verificado la competencia del personal para realizar los trabajos? SI Trabajos comunicados a Sala de Control? SI N/A Superficies secas, seguras, no resbalosas Zapatas de soporte
resistente
SI N/A
Lnea de vida fijada encima del punto
Existe autorizacin escrita p/ desconexin de Sistema de Alarma y/o de Parada de Emergencia emitida por el mximo resp. de la instalacin? Andamio cuenta con roda pies y diagonales Tope se extiende 90 cm.
de trabajo
Andamio cuenta con vas de acceso Uso de doble lnea de vida Peldaos buen estado

Se libero el andamio y se coloco tarjeta de liberado Protector o pasamano

TRABAJO DE EXCAVACIN
SI N/A SI N/A Realiz medicin de SI N/A
CIERRE DEL PT CANCELACIN DEL PT Se ha verificado planos de inst. subterrneas Diseo de excavacin aprobado atmsfera
SOLICITANTE FIRMA FECHA Y HORA DEL CIERRE CANCELADO POR
La calidad del suelo ha sido clasificada Espacio mn. de trabajo p/ persona Excavacin libre de agua
Se ha aislado la circulacin o vibracin
Se apuntal/entib la excavacin (profundidad >1.25 m) cercana (vehculos, equipo pesado)
Vas de acceso/salida
CARGO FIRMA Y FECHA Acciones contra inundacin
MOTIVO DEL CIERRE DEL PT Tierra extrada alejada a por lo menos a 1/2 H Maquinaria y operador certificado
APROBADOR POR: FIRMA Finalizacin del
trabajo
TRABAJO DE IZAJE Y MOVIMIENTO DE CARGAS
Finalizacin del MOTIVO / CAUSA DE LA CANCELACIN SI N/A SI N/A Distancia Mnima a Redes y Cables de Alta Tensin
plazo de validez Cables / eslingas certificados Jaula para personas certificada (Norma Petrobras N-2869)
Substitucin de
Maquinaria y operador certificado rea de izaje aislada Voltaje [KV] Distancia [m] Voltaje [KV] Distancia [m]
Solicitante
Gra aprobada segn Inspecc MP No existe lluvia, ni vientos > 30 Km/h Hasta 50 3,50 201 a 350 6,10

Elementos de izaje certificados Cumple distancia mn. a red elctrica 51 a 200 4,60 351 a 500 7,60
N/A: No Aplicable Original: Solicitante, Copia 1: Aprobado por

SI EXISTEN REQUISITOS DE LAS LISTAS DE VERIFICACIN QUE NO SON ATENDIDOS, EL PT NO PUEDE SER EMITIDO SALVO AUTORIZACIN DE LA GGL O GOP