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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) -

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TRABAJOS EN ALTURA
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I. INFORMACIÓN GENERAL

EMPRESA: ÁREA:

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

OBRA: LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO:

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR

9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL

1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVACIONES
Cuenta Con: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Exámenes médicos especificos para la actividad

Entrenamiento y Capacitación en Trabajo en altura

Arnés, línea de vida/absorvedor, eslinga o punto de anclaje

Equipos de delimitación y señalización

Trabajará En:
Escalera extensible

Pasos de escalamiento

Andamio

Grúa / Brazo Hidraulico

IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

F1-PR-007-PRL - Formato Charla 5 minutos Otros

EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.

2. Utilizar correctamente el arnés con linea de vida y eslinga o punto de anclaje.
3. Revisar minuciosamente las estructuras en las que se trabajará o postes (concreto, madera o metal) en caso se realice escalamiento.
4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el AST.
5. Respetar lo indicado en el procedimiento y/o estándar de Trabajos en Altura.
6. Tener colocado el casco de seguridad y barbiquejo en todo momento asi como todos los EPP´s necesarios para realizar la labor.
7. No realizar ninguna labor si es que la estructura, escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantias del caso.
8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones fisicas o de salud no sean las adecuadas.

OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO :

FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE:

DNI: