FICHA TÉCNICA DE VALORACIÓN FECHA:

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo: Cédula:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Religión:
Dirección:
Teléfono/ Personal: Hogar:
Email:
Profesión y Oficio:
Contacto de emergencia:
Teléfono: Parentesco:
Motivo de Consulta:
Medicamentos en uso:

ANTECEDENTES:
Familiares:
Quirúrgicos – Patológicos:
Obstétricos – Ginecológicos: Gesta: Parto: Aborto:
Método Anticonceptivo:

EXAMEN FUNCIONAL:
Cardiovascular
Presencia de Varices:
Respiratorio:
Asma: Alergia: Bronquitis: Sinusitis:
Digestivo: Ritmo de Evacuación:
Urinario: Frecuencia Urinaria:
Neurológico – Psíquico:
Depresión: Ansiedad: Dolores de Cabeza:
Metabólico – Endocrino:
Caída del Cabello: Problemas Hormonales:
Ginecológico:
Ciclo Menstrual: Menopausia:

ALTERACIONES INESTÉTICAS:
CORPORAL

Peso Ideal: Peso Actual: Talla:

Medidas:

Estatura:
Ritmo diario de Comida:
Cantidad de Agua Diaria:
Actividad Física:

DECLARACIÓN JURADÁ
Yo mayor de edad, portadora de la C.I:
, Declaro que a todos los datos suministrados en este historial son
verdaderos y exonero de toda responsabilidad a la Esteticista de lo que me pueda
ocurrir, si omito por descuido o intencionalmente, cualquier información necesaria
y esencial, para la realización del tratamiento acordado.

Firma:
C.I.: