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FICHA

MDICA
Por cada participante, se deber presentar esta FICHA MDICA, debidamente llenada, al momento del registro en el evento.

El presente documento se realiza con el fin de tener antecedentes clnicos de importancia de su hija (o), es necesario
que conteste todos los espacios. Esta informacin es confidencial y para uso exclusivo de Servicios Mdicos.
Agradecemos su valiosa colaboracin. Es muy importante que en caso de que su hij@ est bajo
tratamiento mdico nos enven las recetas y los medicamentos que est tomando.
DATOS GENERALES

Apellido paterno

Apellido materno

Fecha de nacimiento

Grupo

Nombre(s)

Provincia

Seccin

Clave nica de Membresa (CUM)

Nombre del padre:

Nombre de la madre:
DOMICILIO

Calle

Nmero

Colonia

Municipio o Delegacin

TELFONOS EN CASO DE URGENCIA

Contacto

Correo electrnico:
SERVICIOS MDICOS

IMSS
OTRO

ISSTE

ISEMYM

PRIVADO

No. de afiliacin:

Ca.:

No. de pliza:

HISTORIA CLNICA

Tipo de sangre:

Rh

Peso:

Kg

Talla:

Lo han operado en alguna ocasin?

SI

NO

Le han puesto sangre?

SI

NO

Tiene algn problema de salud que lo limite?

SI

NO

Se le excluye de alguna actividad fsica?

SI

NO

Utiliza algn aparato ortopdico?

SI

NO

Padece alguna de estas enfermedades?

SI

NO

mts.

Especifique
Especifique
Especifique
Especifique
Especifique

Cardiacas

Hemofilia

Crisis convulsivas

Diabetes

Asma

Migraa

Hipertensin

Otra:
Especifique

Es alrgico a algn medicamento,


alimento o insecto?

SI

NO
TRATAMIENTO

Est tomando actualmente algn medicamento?

SI

NO

Especifique nombre, dsis y horario:


AUTORIZACIN

Autorizo utilizar la informacin proporcionada para los efectos que correspondan, si


ha sido imposible mi localizacin o en caso de urgencia para la atencion de mi hij@
Lugar y fecha:

,a

de

de 2014.

Padre o tutor:
Nombre

Firma

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